Проект

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)
ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ С КАРИЕСОМ ЗУБОВ

Клинические рекомендации (Протокол лечения) по ведению больных детей "Кариес зубов" разработан Московским Государственным медико-стоматологическим университетомим.А.И.Евдокимова, кафедрой детской стоматологии

Кисельникова Л.П., Зуева Т.Е., Бояркина Е.С., Седойкин А.Г., Шевченко М.А., Маслак Е.Е., Яновская М.Л., Любомирская Е.О., Маланчук И.И.

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол ведения больных детей "Кариес зубов" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:

• Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. № 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
• Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. № 1194 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5322).
• Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. Утверждена Минздравсоцразвития России 12.07.2004 г. - М., 2004. - 211 с.
• Протоколы "Ведения детей, страдающих стоматологическимизаболеваниями", утвержденные приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации30 декабря 2003 г.N 620
• методические рекомендации по КГС от 20.12.2012 № 14-6/10/2/-5305
• ГОСТ Р 1.5-2012 Стандартизация в Российской Федерации. Стандарты национальные. Правила построения, изложения, оформления и обозначения
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 ноября 2012 г. № 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями»

III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных детей "Кариес зубов" разработан для решения следующих задач:

• установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных детей с кариесом зубов;
• унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страховании и оптимизация медицинской помощи больным детям с кариесом зубов;
• обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациентам детского возраста в медицинском учреждении.

Область распространения настоящего протокола - лечебно-профилактические учреждения всех уровней и организационно-правовых форм, оказывающих медицинскую стоматологическую помощь детскому населению, включая специализированные отделения и кабинеты любых форм собственности.

В настоящем документе используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарственного средства, материала, метода, технологии.
E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство, метод, методику из рекомендаций.

IV. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение Протокола "Кариес зубов" осуществляется Московским государственным медико-стоматологическим университетом им.А.И.Евдокимова. Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета со всеми заинтересованными организациями.

V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Кариес зубов (К02 по МКБ-10) - неспецифическое инфекционное заболевание зубов, возникающее из-за нарушения гомеостаза во рту в сторону процессов бактериальной кислотопродукции и проявляющееся в виде очагов деминерализации эмали или полостей на зубах.

В настоящее время кариес зубов является наиболее распространенным заболеванием зубочелюстной системы у детей. Уже у трехлетних детей отмечается поражение зубов кариесом, распространенность данного заболевания достигает 32%. По данным, полученным в разных городах России, распространенность кариеса у детей в возрасте 6-7 лет увеличивается до 65%, при этом у 55,7% детей отмечается кариес постоянных зубов. Кариес фиссур у детей в шестилетнем возрасте возникает примерно в 50% случаев.В дальнейшем с увеличением возраста ситуация ухудшается. У 12-летних детейкариозные поражения регистрируются у 73%, а среди 15-летних детей поражение зубов кариесом достигает 80,2 %.

Кариес зубов при несвоевременном или неправильном лечении может стать причиной развития воспалительных заболеваний пульпы и периодонта, потери зубов, формирования аномалий прикуса, развития воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Кариес зубов - это потенциальные очаги интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.

Около 50% случаев всех обращений детского населения за амбулаторно-поликлинической помощью связано со стоматологическими заболеваниями и в основном с кариесом зубов и его осложнениямиво всех возрастных группах. Потребность в санации у детей 12-15 лет в некоторых регионах России достигает 100%.

Кариес зубов непосредственным образом влияет на здоровье и качество жизни детей, также при этом страдает качество жизни членов их семей. Поражение зубов кариесом приводит к нарушениям не только в функциональном состоянии зубочелюстной системы, страдает также эмоциональная сфера жизни ребенка и его социальная адаптация в коллективе сверстников.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Кариес (К02 по МКБ-10) - процесс многофакторный. Непосредственной причиной деминерализации эмали и образования кариозного очага являются органические кислоты (в основном молочная), которые образуются в процессе ферментации углеводов микроорганизмами зубного налета.

У детей кариозный процесс протекает более агрессивно, что связано с незаконченными процессами минерализации твердых тканей зубов в течение нескольких лет после их прорезывания.

В этиопатогенезе кариеса раннего детского возраста ведущим фактором является неправильный режим питания, с частым и длительным употреблением легкоферментируемых углеводов и сахаров, особенно в ночное время. Данный процесс, протекает на фоне ранней сенсибилизации Streptococcusmutans и незаконченной минерализации твердых тканей временных зубов.

Микроорганизмы рта, характер и режим питания, резистентность эмали, количество и качество смешанной слюны, общее состояние организма, экзогенные воздействия на организм, содержание фторидов в питьевой воде влияют на возникновение очага деминерализация эмали временных и постоянных зубов, течение кариозного процесса и возможность его стабилизации у детей более старшего возраста.

Постоянные зубы прорезываются с незаконченными процессами минерализации и с этим связана поражаемость фиссур первых постоянных моляров.В период минерализации твердых тканей постоянных зубов отмечается наибольшая восприимчивость зубов к кариесу, что сопровождается самой низкой кислотоустойчивостью эмали.

Начальные стадии кариозного поражения формируются на фоне недостаточного гигиенического ухода и нерационального употребления углеводистой пищи. При этом на поверхности эмали зуба происходит формирование зубной бляшки, содержащей кариесогенные микроорганизмы. В результате ферментативной деятельности бактерий зубной бляшки происходит образование органических кислот, локальное изменениеpH в кислую сторону, развивается очаговая деминерализация, появляютсямикродефекты подповерхностных слоев эмали. На этом этапе процесс обратим. В дальнейшем нарушаются микроскопические связи и появляются щели вдоль эмалевых призм, затем происходит образование полости и вовлечение нижележащих слоев и тканей зуба.

Стабилизация данного процесса возможна у детей школьного возраста, при этом клинически может отмечаться образованиемпигментированного пятна в области эмали, существующего годами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЗУБОВ

Клиническая картина кариеса зубов у детей характеризуется многообразием и зависит от возраста ребенка.

При кариесе раннего детского возраста временные зубы поражаются практически сразу после их прорезывания, кариозный процесс характеризуется быстротой течения, множественным поражением зубов в порядке их прорезывания. Первые кариозные поражения выявляются на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти в пришеечной области.Как правило, процесс протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Нарезца верхней челюсти в пришеечной области появляются участки меловидного цвета (очаговая деминерализация). Эти очаги очень быстро (2-3 месяца) приобретают светло-желтый цвет, на этом фоне возникают кариозные дефекты.В области резцов и клыков преобладает циркулярный кариес, приводящий к отлому коронок (в области резцов). На молярах встречается поражение как гладких, так и окклюзионныхповерхностей. Апроксимальный кариес моляров встречается в этом возрасте редко.Кариозные полости быстро распространяются в ширину (плоскостной кариес), имеют неровные края нависающей эмали, стенки и дно полостей грязно-серые или желтоватые, дентин размягчен и легко удаляется экскаватором.

Особенности течения кариеса временных зубов у детей старше 3 лет следующие: отмечается поражение кариозным процессом апроксимальныхповерхностей и фиссурный кариес временных моляров, поражаются апроксимальные поверхности передней группы зубов. Характерен менее агрессивный кариозный процесс, чем в раннем детском возрасте, возможна компенсация, в том числе формирование заместительного дентина. Чаще отмечается бессимптомное течение, поэтому выявление кариозных поражений происходит на более поздних стадиях, и наиболее часто диагностируемой формой кариеса у детей данной возрастной группы является кариес дентина, для которого характерно расположение полости в поверхностных и средних слоев дентина (средний кариес). Кариозные полости можно охарактеризовать как «типичные»: маленькое входное отверстие в кариозную полость, нависающие края эмали, дентин разной плотности (в зависимости от активности процесса), характерна тенденция к ограничению патологического процесса.

Кариес дентина, характеризующийся кариозными поражениями, распространяющимися в глубокие слои дентина (глубокий кариес) во временных зубах встречается редко, что обусловлено особенностями строения (небольшая толщина твердых тканей, большой объем полости зуба, выступающие рога пульпы, широкие и короткие дентинные канальцы).

Кариозный процесс в прорезывающихся постоянных зубах протекает на фоне низкой минерализации фиссур и пришеечной области. Так как период созревания твердых тканейдлительный, возможно возникновение кариеса на стадии прорезывания зубов. Характерно быстрое течение кариозного процесса. Кариозные полости без признаков пигментации, эмаль и дентин светлые, мягкие, легко убираются экскаватором. Нет тенденции к ограничению патологического процесса.

С увеличением глубины кариозной полости больные ощущают повышенную чувствительность к химическим, температурным и механическим раздражителям. Боль от раздражителей кратковременна, после устранения раздражителя быстро проходит. Возможно отсутствие болевой реакции. Кариозное поражение жевательных зубов обусловливает нарушения функции жевания, больные жалуются на болевые ощущения при приеме пищи и нарушения эстетики.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра (МКБ-10) кариес выделен в отдельную рубрикацию.

К02.0 Кариес эмали. Стадия "белого (мелового) пятна" [начальный кариес]
K02.1 Кариес дентина
К02.2 Кариес цемента
К02.3 Приостановившийся кариес зубов
К02.4 Одонтоклазия
К02.8 Другой кариес зубов
К02.9 Кариес зубов неуточненный

Топографическая классификация кариеса

Кариес встадии пятна (maculacariosa)

Поверхностный кариес (cariessuperficialis)

Средний кариес (cariesmedia)

Глубокий кариес (cariesprofunda)

Модифицированная классификация кариозных поражений по локализации (по Блеку)

Класс I - полости, локализующиеся в области фиссур и естественных углублений резцов, клыков, моляров и премоляров.
Класс II - полости, расположенные на контактной поверхности моляров и премоляров.
Класс III - полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края.
Класс IV - полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края.
Класс V - полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.
Класс VI - полости, расположенные на буграх моляров и премоляров и режущих краях резцов и клыков.

Стадия пятна соответствует коду по МКБ-С К02.0 - "Кариес эмали. Стадия "белого (матового) пятна" [начальный кариес]". Кариес в стадии пятна характеризуется возникшими вследствие деминерализации изменениями цвета (матовая поверхность), а затем и текстуры (шероховатость) эмали при отсутствии кариозной полости, или наличии мелких дефектов эмали, не распространяющихся за пределы эмалево-дентинного соединения (поверхностный кариес).

Стадия кариес дентина (средний и глубокий кариес) соответствует коду по МКБ-С К02.1 и характеризуется деструктивными изменениями эмали и дентина с переходом эмалево-дентинногосоединения, однако пульпа закрыта большим или меньшим слоем сохраненного дентина и без признаков гиперемии.

Стадия кариес цемента соответствует коду по МКБ-С К02.2 и характеризуется поражением обнаженной поверхности корня зуба в пришеечной области.

Стадия приостановившейся кариес соответствует коду по МКБ-С К02.3 и характеризуется наличием темного пигментированного пятна в пределах эмали (очаговая деминерализацией эмали).

1 МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

Диагностика кариеса зубов производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра и дополнительных методов обследования:

• зондирование (не острым зондом)позволяет оценить состояние поверхности эмали (при кариесе в стадии пятна эмаль гладкая, при поверхностном кариеса эмаль шероховатая), обнаружить кариозную полость и определить болезненность в области эмалево-дентинного соединения (при среднихпоражениях) и/или дна полости (при глубоких поражениях),
• витальное окрашивания эмали (красители кариес-детекторы)проводится после очищения от налета и помогает выявить участки деминерализованной эмали и дентина,
• временная сепарация – повышает возможности визуальной диагностики кариозных поражений контактных поверхностей зубов,
• рентгенография помогает выявить скрытые кариозные полости на апроксимальныхповерхностях,
• трансиллюминация, люминистентнаястоматоскопия, лазерная флуоресценция, оптическая конгерентная томография, сочетание фототермальной радиометрии и люминесценции, светодиодные и другие технологии позволяют улучшить диагностику кариеса зубов, особенно в случаях скрытых кариозных поражений,
• электроодонтодиагностика (ЭОД)в детском возрасте применяетсяограниченно, только на постоянных зубах;при использовании метода у детей с постоянными несформированными зубами необходимо учитывать, что чувствительность пульпы в таких зубах может быть ниже (значения ЭОД выше), поэтому для получения достоверных данных надо сравнивать показатель с аналогичным зубом противоположной стороны челюсти,
• определение индексов кп и КПУ, прироста кариеса в течение последнего года помогает оценить активность кариозного процесса у детей.

Главная задача при диагностике заключается в выявлении кариеса, определении стадии развития патологического процесса и выбора соответствующего метода лечения. Диагностика проводиться для каждого зуба отдельно.

В процессе обследования детей необходимо также выявлять факторы, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:

• наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
• сопутствующие заболевания, отягощающие лечение;
• неадекватное психоэмоциональное состояние ребенка перед лечением, необходимость использования анестезиологического пособия;
• острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ;
• острые воспалительные заболевания органов и тканей рта;
• угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, развившиеся менее чем за 6 мес до момента обращения за данной стоматологической помощью;
• заболевания тканей пародонта в стадии обострения;
• неудовлетворительное гигиеническое состояние рта;
• отказ от лечения ребенка старше 15 лет или родителей ребенка младше 15 лет.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ КАРИЕСА ЗУБОВ

Принципы лечения больных детей с кариесом зубов предусматривают одновременное решение нескольких задач:

• устранение факторов, обусловливающих процесс деминерализации;
• предупреждение дальнейшего развития патологического кариозного процесса;
• сохранение и восстановление анатомической формы пораженного кариесом зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
• предупреждение развития патологических процессов и осложнений;
• повышение качества жизни детей.

Лечение кариеса может включать:

• устранение микроорганизмов с поверхности зубов (профгигиена);
• реминерализирующую терапию;
• фторирование твердых тканей зубов;
• сохранение по мере возможности здоровых твердых тканей зуба, при необходимости иссечение патологически измененных тканей с последующим восстановлением коронки зуба.

Процесс лечения завершается рекомендациями по срокам повторного обращения и профилактике.

Лечение проводится для каждого пораженного кариесом зуба независимо от степени поражения и проведенного лечения других зубов.

При лечении кариеса зубов применяются только те стоматологические материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С КАРИЕСОМ ЗУБОВ

Лечение пациентов с кариесом зубов проводится в детской стоматологической поликлинике (отделении), стоматологическом отделении детской поликлиники (отделения), стоматологическом кабинете образовательной организации, а также в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь детям со стоматологическими заболеваниями.Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Перечень стоматологических материалов и инструментов, необходимых для работы врача, представлен в Приложении 1.

Оказание помощи больным с кариесом зубов осуществляется врачами-стоматологамидетскими, врачами-стоматологами, зубными врачами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, включая гигиенистов стоматологических.

VI. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ

6.1. Модель пациента

Нозологическая форма: кариес эмали
Стадия: стадия "белого (мелового) пятна" (начальный кариес)
Фаза: любая
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ-10: К02.0

6.1.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Дети с временными зубами.

• Зуб без видимых разрушений и кариозных полостей.
• Зуб со здоровой пульпой и периодонтом.
• Очаговая деминерализация эмали без образования полости, имеются очаги деминерализации - белые матовые пятна. При зондировании определяется гладкая или шероховатая поверхность эмали зуба без нарушения эмалево-дентинного соединения.
• Здоровый пародонт и слизистая оболочка рта.

6.1.1.2 Порядок включения пациента в Протокол

Состояние ребенка, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.1.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

6.1.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью всем больным детям обязательно производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют у родителей наличие жалоб на боль от химических и температурных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.

Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, застревание пищи, изменение внешнего вида зуба, сроки появления жалоб.

Выясняют, осуществляется ли надлежащий гигиенический уход за полостью рта, регионы рождения ребенка и проживания (эндемические районы флюороза).

При наличии кариеса в стадии пятна на временных зубах у ребенка в возрасте до 3 лет обращают внимание на характер питания, особенно на употребление углеводсодержащих напитков и смесей в ночное время.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр с помощью дополнительных инструментов

При осмотре оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на интенсивность кариеса (наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов твердых тканей зубов, количество удаленных зубов). Определяют состояние слизистой оболочки, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами. Детально обследуют все поверхности каждого зуба, обращают внимание на цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, дефектов.

Обращают внимание на наличие белых матовых пятен на видимых поверхностях зубов, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степени выраженности изменений и скорости развития процесса, динамики заболевания.

Проводят дифференциальную диагностику с некариозными поражениями. Для подтверждения диагноза может применяться люминесцентнаястоматоскопия и другие дополнительные методы обследования (при необходимости).

Витальное окрашивание твердых тканей зубовпроводят для дифференциальной диагностики с некариозными поражениями. При получении отрицательного результата проводят соответствующее лечение (другая модель пациента).

Индексы гигиены определяют до лечения и после обучения гигиене рта, с целью контроля. У детей с временными зубами используется индекс гигиены по Федорову-Володкиной, в раннем возрасте – индекс Э.М. Кузьминой (см. Прил. по определению индексов).

6.1.1.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

6.1.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная помощь направлена на обеспечение адекватной гигиены полости рта с целью предупреждения развития и прогрессирования кариозного процесса, включает три основных компонента: обучение гигиене полости рта, контролируемая чистка зубов и профессиональная гигиена полости рта и зубов (См. Приложение 2).

Профессиональная гигиена полости рта включает удаление с поверхности зуба зубных отложений и позволяет предотвратить развитие кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств А).

Алгоритм обучения гигиене полости рта описан в Приложении 3, методики сошлифовывания твердых тканей зубов и запечатывания фиссургерметиком – в Приложении 4.

6.1.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

6.1.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Основными методами лечения кариеса эмали в стадии пятна является реминерализирующая терапия и фторирование (уровень убедительности доказательств В).

У детей с временными зубами при начальных формах кариеса возможно применение методики импрегнации очага поражения препаратами, содержащими соединения серебра (метод серебрения).

Алгоритмы реминерализующей терапии, применения фторсодержащих препаратов и методики серебрения описаны в Приложении 5.

6.1.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Дети с кариесом эмали временных зубов в стадии пятна должны посещать специалиста один раз в три месяца для наблюдения, проведения повторных курсов лечения.

6.1.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Родителям рекомендуют приводить детей на прием к врачу-стоматологу минимум один раз в полгода (оптимально один раз в три месяца) для проведения профилактических осмотров, гигиенических мероприятий и профилактических процедур.

6.1.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

После завершения каждой лечебной процедуры рекомендуется не принимать пищу и не полоскать рот в течение 2 ч (если нет иных рекомендаций в инструкции к применяемому препарату).

Ограничение потребления пищевых продуктов и напитков с низкими значениями рН (соки, газированные напитки), уменьшение частоты потребления продуктов и напитков, содержащих легкоусвояемые углеводы, тщательное полоскание рта после их приема.У детей в возрасте до 3 лет особенно важно исключить употребление сахаросодержащих напитков и продуктов (молочные смеси, йогурт, кефир) в ночное время.

Ограничение пребывания углеводов в полости рта (исключить сосательные, жевательные конфеты).

6.1.1.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

См. Приложение 7.

6.1.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение 8.

6.1.1.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требований Протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, ребенок переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками кариеса эмали, медицинская помощь ребенку оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению кариеса эмали;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

6.1.1.15. Возможные исходы и их характеристики

6.1.1.16. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.1. 2. Модель пациента

Нозологическая форма: кариес эмали
Стадия: стадия "белого (мелового) пятна" (начальный кариес)
Фаза: любая
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ-10: К02.0

6.1.2.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Дети с постоянными зубами.

• Зуб без видимых разрушений и кариозных полостей.
• Зуб со здоровой пульпой и периодонтом.
• Очаговая деминерализация эмали без образования полости, имеются очаги деминерализации - белые матовые пятна. При зондировании определяется гладкая или шероховатая поверхность эмали зуба без нарушения эмалево-дентинного соединения.
• Здоровый пародонт и слизистая оболочка рта.

6.1.2.2 Порядок включения пациента в Протокол

Состояние ребенка, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.1.2.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

6.1.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью всем больным детям обязательно производят сбор анамнеза, осмотр полости рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют у ребенка и родителей наличие жалоб на боль от химических и температурных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.

Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, на застревание пищи, изменение внешнего вида зуба, сроки появления жалоб.

Выясняют, осуществляется ли надлежащий гигиенический уход за полостью рта, регионы рождения ребенка и проживания (эндемические районы флюороза).

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на интенсивность кариеса (наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов твердых тканей зубов). Определяют состояние слизистой оболочки полости рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами. Детально обследуют все поверхности каждого зуба, обращают внимание на цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, дефектов.

Обращают внимание на наличие белых матовых пятен на видимых поверхностях зубов, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степени выраженности изменений и скорости развития процесса, динамики заболевания.

Проводят дифференциальную диагностику с некариозными поражениями. Для подтверждения диагноза может применяться люминесцентнаястоматоскопия и другие дополнительные методы обследования (при необходимости).

Витальное окрашивание твердых тканей зубовпроводят для дифференциальной диагностики с некариозными поражениями. При получении отрицательного результата проводят соответствующее лечение (другая модель пациента).

Индексы гигиены полости рта определяют до лечения и после обучения гигиене полости рта, с целью контроля. У детей с постоянными зубами используется индекс гигиены по Грин-Вермилиону – OHI-S.

6.1.2.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

6.1.2.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная помощь направлена на обеспечение адекватной гигиены полости рта с целью предупреждения развития и прогрессирование кариозного процесса, включает три основных компонента: обучение гигиене полости рта, контролируемая чистка зубов и профессиональная гигиена полости рта и зубов.

С целью выработки навыков чистки зубов и максимально эффективного удаления мягкого зубного налета обучают детей и их родителей приемам гигиены полости рта. Технику чистки зубов демонстрируют на моделях.

Индивидуально подбирают средства гигиены полости рта, с учетом возраста. Обучение навыкам гигиены полости рта способствует предупреждению развития кариеса зубов (уровень убедительности доказательств В).

Под контролируемой чисткой зубов подразумевается чистка, которую ребенок осуществляет самостоятельно в присутствии специалиста (врач-стоматолог детский, врач-стоматолог, гигиенист стоматологический) в стоматологическом кабинете или комнате гигиены полости рта, при наличии необходимых средств гигиены и наглядных пособий. Цель данного мероприятия - контроль эффективности чистки зубов ребенком, коррекция недостатков техники чистки зубов. Контролируемая чистка зубов позволяет добиться эффективного поддержания уровня гигиены полости рта (уровень убедительности доказательств В).

Профессиональная гигиена полости рта включает удаление с поверхности зуба зубных отложений и позволяет предотвратить развитие кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств А).

Алгоритм обучения гигиене полости рта

Первое посещение

Врач или гигиенист стоматологический определяет гигиенический индекс, затем демонстрирует ребенку технику чистки зубов зубной щеткой и зубными нитями, используя модели зубных рядов, или другие демонстрационные средства.

Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти.

Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступательными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзубные промежутки. Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной поверхности ручку щетки располагать перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.

Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен, справа налево. Длительность чистки составляет 3 мин.

Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать зубные нити.

Индивидуальный подбор средств гигиены полости рта осуществляется с учетом стоматологического статуса ребенка (состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта, наличия зубочелюстных аномалий, съемных и несъемных ортодонтических конструкций) (Приложение 2).

Следующее посещение

С целью закрепления полученных навыков проводится контролируемая чистка зубов.

Алгоритм контролируемой чистки зубов

Первое посещение

• Обработка зубов ребенка окрашивающим средством, определение гигиенического индекса, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
• Чистка зубов ребенком в его обычной манере.
• Повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация ребенку с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.
• Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации ребенку по коррекции недостатков гигиенического ухода за полостью рта, использованию зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специальных зубных щеток, зубных ершиков, монопучковых щеток, ирригаторов - по показаниям).

Следующее посещение

Определение гигиенического индекса, при неудовлетворительном уровне гигиены полости рта - повторение процедуры.

Родителей и ребенка инструктируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу не реже 1 раза в полгода

Алгоритм профессиональной гигиены полости рта и зубов

Этапы профессиональной гигиены:

• выявление зубных отложений;
• обучение ребенка и родителей индивидуальной гигиене полости рта;
• удаление зубных отложений;
• полировка поверхностей зубов;
• устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета;
• реминерализирующая и фторидсодержащая терапия;
• мотивация ребенка и родителей к профилактике и лечению стоматологических заболеваний.

Процедура проводится в одно посещение. У детей с постоянными зубами удаление зубных отложений проводится с использованием вращающихся щеточек и полировочных паст, а также с использованием ультразвуковых аппараты.

Для удаления налета и полировки гладких поверхностей зубов рекомендуется использовать резиновые колпачки, жевательных поверхностей - вращающиеся щеточки, контактных поверхностей - флоссы и абразивныештрипсы.

Необходимо устранять факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалять нависающие края пломб, проводить повторную полировку пломб.

Периодичность проведения профессиональной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса ребенка (гигиенического состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры).

Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены - 2 раза в год.

Сошлифовывание твердых тканей зубов

Сошлифовывание проводят перед началом курса реминерализирующей терапии при наличии шероховатых поверхностей.

Запечатывание фиссуры зуба герметиком

Герметизация, или запечатывание фиссур, является основным этиотропным методом профилактики фиссурного кариеса. Этот метод заключается в обтурациифиссур и других анатомических углублений здоровых зубов адгезивными материалами с целью создания барьера для внешних кариесогенных факторов (микроорганизмов и углеводов), наряду с этим снижается общий риск возникновения кариеса зубов, происходит ускорение минерализации эмали в области фиссур при применении стеклоиономерных цементов и компомерныхгерметиков.

Неинвазивная (простая герметизация) — изоляция фиссур герметиками с целью ограничения реальных зон риска от действия кариесогенных факторов полости рта.

Показания:

• прорезывающиеся и находящиеся на стадии созревания моляры и премоляры с высоким исходным уровнем минерализации фиссур;
• прорезывающиеся и находящиеся на стадии созревания моляры и премоляры со средним исходным уровнем минерализации фиссур после курса местной реминерализирующей и фторсодержащей профилактики, направленной на ускорение процессов созревания эмали;
• постоянные моляры и премоляры у детей с прогнозируемым высоким риском кариеса перед фиксацией несъемной ортодонтической техники;
• постоянные моляры и премоляры у детей 14-18 лет старшего возраста при риске возникновения кариесогенной ситуации в полости рта;
• верхние первые постоянные моляры нередко прорезываются с добавочными небными буграми, фиссуры, окаймляющие небный бугор, также подлежат герметизации; кроме того, герметизация подлежат и щечные ямки прорезывающихся нижних первых постоянных моляров и небные ямки верхних боковых резцов.

Методика проведения (применение светоотверждаемого герметика):

• Механическая очистка зуба с помощью механической щетки и полировочной пасты.
• Изоляция зуба от ротовой жидкости и протравливание 30-37% раствором либо жидкотекучим гелем низкой вязкости фосфорной кислоты в течение 60 секунд.
• Удаление протравочного агента с помощью струи воды в течение 40-60 секунд. Высушивание зуба.
• Внесение герметика с помощью зонда, канюли. Материал тщательно распределяется зондом или кисточкой канюли во избежание образования пор. Герметик размещается только в ямки и фиссуры, нельзя покрывать материалом скаты бугров. Избыточное нанесение материала приводит к нарушениям окклюзии. При этом кусочки герметика скалываются, а по краям отломов создаются новые ретенционные участки для скопления бактериального зубного налета.
• Верхние первые постоянные моляры нередко прорезываются с добавочными небными буграми, фиссуры, окаймляющие небный бугор, также подлежат герметизации. Кроме того, герметизации подлежат и щечные ямки прорезывающихся нижних первых постоянных моляров и небные ямки верхних боковых резцов.
• Фотополимеризация в течение 60 секунд.
• Контроль окклюзии. При правильном нанесении герметика контроля окклюзии не требуется, если требуется коррекция герметика – используются алмазные боры, финиры и полиры.
• Местное фторирование.

Если у ребенка прорезывающиеся постоянные моляры и премоляры со средним и низким исходным уровнем минерализации фиссур предпочтительнее использовать для герметизации стеклоиономерныу герметики икомпомерные герметики.

Особенности проведения технологии.

При работе со стеклоиономерными герметиками не проводится этап протравливания с применением фосфорной кислоты. Перед нанесением стеклоиономерного герметика возможно применение дентин-кондиционеров (при хороших условиях работы).

Все компомерные герметики используются с самопротравливающими адгезивными системами. После их нанесения не требуется их смывание и высушивание. Они наносятся на очищенную жевательную поверхность зуба, далее наносится герметик, затем осуществляется полимеризация.

При невозможности полноценной изоляции от ротовой жидкости прорезывающихся моляров и премоляров, для герметизации фиссур у детей можно использовать стеклоиономерные цементы.

Методика проведения:

• Механическая очистка зуба с помощью механической щетки и полировочной пасты.
• Изоляция зуба от ротовой жидкости.
• Высушивание зуба.
• Внесение стеклоиономерного цемента с помощью зонда, канюли. Материал тщательно распределяется зондом или кисточкой канюли во избежание образования пор. Герметик размещается только в ямки и фиссуры, нельзя покрывать материалом скаты бугров. Избыточное нанесение материала приводит к нарушениям окклюзии. При этом кусочки герметика скалываются, а по краям отломов создаются новые ретенционные участки для скопления бактериального зубного налета.Распределение материала по фиссурам возможно с помощью пальцевого прижатия стеклоиономерного цемента (60 сек.)
• Фотополимеризация в течение 60 секунд.при использовании гибридного стеклоиономерного цемента.
• Контроль окклюзии. При правильном нанесении герметика контроля окклюзии не требуется, если требуется коррекция герметика – используются алмазные боры, финиры и полиры.
• Местное фторирование (фторидный лак играет роль изолирующего покрытия).

Инвазивная герметизация – герметизация с предварительным расширением наиболее глубоких, узких фиссур, а также фиссур с начальным кариозным поражением эмали.

Показания:

• начальный фиссурный кариес;
• труднодоступные узкие и глубокие фиссуры в зубах на стадиях созревания эмали.

Методика проведения:

При проведении инвазивной герметизации чаще используются композиционные герметики. После очистки зуба расширяется вход в фиссуру с помощью алмазных копьевидных или небольших фиссупных и шаровидных боров путем снятия твердых тканей в области стенок фиссур. После расшлифовки дно и стенки фиссуры должны быть доступны для осмотра, а твердые ткани – плотными при зондировании.

При проведении инвазивной герметизации рекомендовано использование композиционных герметиков либо жидкотекучих композитов, при невозможности хорошей изоляции от ротовой жидкости показано применение стеклоиономерных цементов.

6.1.2.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

6.1.2.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Основными методами лечения кариеса эмали в стадии пятна является реминерализирующая терапия и фторирование (уровень убедительности доказательств В).

У детей с постоянными зубами при начальных формах кариеса возможно применение методики инфильтрации кариеса.

Реминерализующая терапия

Проводится с применением препаратов кальция и фосфатов (гели, растворы, кремы)

Перед началом лечения при наличии шероховатых поверхностей проводят их сошлифовывание. Приступают к курсу реминерализирующей терапии.

Реминерализирующее средство наносится на поверхности всех зубов после чистки зубов утром и вечером, а также в течение дня. При активном течении кариеса аппликации препаратов проводят 3-4 раза в день в течение месяца.

После проведения процедуры ребенку рекомендуется не принимать пищу в течение 1-2 ч.

Через месяц после начала реминерализирующей терапии обязательно необходимо провести стоматологическое обследование ребенка для оценки достигнутого результата.

Критерием эффективности курса реминерализующейтерапии является уменьшение размера очага деминерализации вплоть до его исчезновения, восстановление блеска эмали или менее интенсивное окрашивание очага деминерализации (по 10-балльной шкале окрашивания эмали) красителем, улучшение показателей других дополнительных методов диагностики (флуоресцентный метод и др.).

Фторирование твердых тканей зубов

Нанесение на зубы фторидсодержащихлаков, осуществляется до, в процессе и после окончания курса реминерализирующей терапии. После аппликации ребенкудаются рекомендации в соответсвии с инструкцией к препарату. Курс применения фторидсодержащиго лака на участки деминерализации составляет 2-3 процедуры в течение недели, повторение курса – через 1-2 месяца.

Метод инфильтрации

Передлечением необходимо очиститьобрабатываемыйзубисоседниезубы, полостьртапрополоскатьводой, наложитькофердам. При работе на апроксимальных поверхностях зубов – ввести клин для создания пространства между зубами.

Затем с помощьюспециальных насадок осторожно наносят протравливающий гель снебольшимизлишкомна местопоражения (на2 мм вокруг участка деминерализации) иоставитьвоздействоватьна 2 минуты.Чрезмерные излишкипротравливающего материала, принеобходимости, удалить. Приналичиибольшихбелыхпятен, какнапример, послеснятиябрекетов, всявестибулярнаяповерхность, поусмотрениюврача, протравливаетсяиобрабатывается. Через 2 минуты протравливающий гель необходимо удалить,поверхность промыть водойвтечение30 сек. Затемпросушитьсухимвоздухомизбезмасляногокомпрессора. Нанести спиртосодержащую жидкость наместопораженияиоставитьвоздействоватьна 30 сек. для удаления остатков влаги из области деминерализации, снова просушить.Затем с помощью насадокнаносятснебольшимизлишкомнапротравленнуюповерхностькариес-инфильтрирующий компонент иоставляютвоздействоватьна 3 минуты. Удаляют чрезмерные излишкиматериала. Нельзя наносить материалнафронтальныезубыподпрямымсветомдентальногосветильника. Полимеризуюткариес-инфильтрирующий компонентсовсехсторон, всеговтечениенеменее 40 сек. Затем наносятматериалво второйраз, иоставляютвоздействоватьна 1 минуту, убирают излишки, отсвечиваютвтечение40 сек. Снимаюткоффердам. Проводят полировку поверхности, например, спомощьюполировальныхполосок.

После проведения методики инфильтрации обязательно необходимо назначить реминерализирующую терапию в домашних условиях в течение месяца.

6.1.2.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Дети с кариесом эмалипостоянных зубов в стадии пятна должны посещать специалиста один раз в полгода для наблюдения и проведения повторных курсов лечения. Дети с высокой и очень высокой степенью развития кариеса должны посещать стоматолога один раз в 3 месяца (4 раза в год) (ВОЗ, 1997).

6.1.2.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Родителям рекомендуют приводить детей на прием к врачу-стоматологу минимум один раз в полгода(оптимально 1 раз в 3 месяца) для проведения профилактических осмотров, гигиенических мероприятий и профилактических процедур.

6.1.2.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

После завершения каждой лечебной процедуры рекомендуется не принимать пищу и не полоскать рот в течение 2 ч, если нет иных рекомендаций в инструкции к применению препарата.

Ограничение потребления пищевых продуктов и напитков с низкими значениями рН (соки, газированные напитки), уменьшение частоты потребления продуктов и напитков, содержащих легко усвояемые углеводы,и тщательное полоскание рта после их приема.

Ограничение пребывания углеводов в полости рта (исключить сосательные, жевательные конфеты).

6.1.2.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

См. Приложение 7.

6.1.2.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение 8.

6.1.2.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требований Протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, ребенок переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками кариеса эмали, медицинская помощь ребенку оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению кариеса эмали;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

6.1.2.15. Возможные исходы и их характеристики

6.1.2.16. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.2. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: кариес дентина
Стадия: любая
Фаза: любая
Осложнения: без осложнений
Код по МКБ-10: К02.1

6.2.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Дети с временными зубами.

• Наличие полости с переходом эмалево-дентинного соединения.
• Зуб со здоровой пульпой и периодонтом.
• Наличие размягченного дентина.
• При зондировании кариозной полости возможна кратковременная болезненность.
• Боли от температурных, химических и механических раздражителей, исчезающие после прекращения раздражения.
• Здоровые пародонт и слизистая оболочка рта.
• Отсутствие самопроизвольных болей на момент осмотра и в анамнезе.
• Отсутствие болезненности при перкуссии зуба.
• Отсутствие некариозных поражений твердых тканей зуба.

6.2.1.2. Порядок включения детей в Протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.2.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

6.2.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью всем детям обязательно производят сбор анамнеза, осмотр полости рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза проводят опрос родителей. Выясняют наличие жалоб на боль от раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, на застревание пищи, как давно они появились, когда пациент обратил внимание на них. Особое внимание обращают на выяснение характера жалоб. Выясняют как осуществляется гигиенический уход за полостью рта и время последнего посещения врача-стоматолога.

Визуальное исследование, осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов твердых тканей зубов, количество удаленных зубов. Определяют интенсивность кариеса (индекс «кп» - кариес, пломба), индекс гигиены (индекс гигиены по Федорову-Володкиной, Грин-Вермильону). Обращают внимание на состояние слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений. Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Обследуют все поверхности каждого зуба, обращают внимание на цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, дефектов.

Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и степень однородности поверхности.

Обращать внимание на то, чтобы зондирование проводилось без сильного давления. По возможности, необходимо избегать болезненных манипуляций, чтобы не вызвать у ребенка развития стоматофобии.

Обращают внимание на наличие пятен на видимых поверхностях зубов, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степени выраженности заболевания и скорости развития процесса, динамики заболевания. Проводят дифференциальную диагностику с некариозными поражениями.

При зондировании выявленной кариозной полости обращают внимание на ее форму, локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, изменение его цвета, болезненность или наоборот отсутствие болевой чувствительности. Перкуссия используется для исключения осложнений кариеса.

Для подтверждения диагноза при наличии полости на апроксимальнойповерхности проводят рентгенографию. Проводится.

У детей с временными зубами не применяют такие дополнительные методы диагностики как электроодонтометрия и термодиагностика из-за отсутствия адекватной реакции ребенка на исследование.

6.2.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

6.2.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная помощь направлена на предупреждение развития и прогрессирования кариозного процесса и включает три основных компонента: обеспечение надлежащей гигиены полости рта, пломбирование кариозного дефекта и при необходимости протезирование.

Лечение кариеса независимо от локализации кариозной полости включает: премедикацию (при необходимости), обезболивание (при необходимости), раскрытие кариозной полости, удаление патологически измененного дентина, формирование, финирование, промывание и пломбирование полости (по показаниям) или протезирование коронками (по показаниям).

Показания к реставрации стандартными коронками

1. обширный кариозный процесс, затрагивающий несколько поверхностей зуба;

2. кариозные полостирасположенных по II классу Блэк, при распространении дефекта до уровня и ниже уровня края свободной десны.

3. Реставрация дефектов временных зубов после эндодонтического лечения - пульпотомии и пульпэктомии

Лечение кариеса дентина пломбированием и, при необходимости, протезированием позволяет добиться компенсации функции и стабилизации процесса (уровень убедительности доказательств А).

Алгоритм обучения гигиене полости рта

Первое посещение

Врач или гигиенист стоматологический определяет гигиенический индекс, затем демонстрирует родителям и ребенку технику чистки зубов зубной щеткой и зубными нитями, используя модели зубных рядов, или другие демонстрационные средства.

Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти.

Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступательными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзубные промежутки. Вестибулярную поверхность передней группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной поверхности ручку щетки располагать перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.

Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен, справа налево. Длительность чистки составляет 3 мин.

Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать зубные нити.

Индивидуальный подбор средств гигиены полости рта осуществляется с учетом стоматологического статуса ребенка (Приложение 2).

Следующее посещение

С целью закрепления полученных навыков проводится контролируемая чистка зубов.

Алгоритм контролируемой чистки зубов

Первое посещение

• Обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индекса, демонстрация родителям и ребенку с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
• Чистка зубов ребенком в его обычной манере.
• Повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация родителям и ребенку с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.
• Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации по коррекции недостатков гигиенического ухода за полостью рта.

Следующее посещение

Определение гигиенического индекса, при неудовлетворительном уровне гигиены полости рта - повторение процедуры.

Родителей и ребенка инструктируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу не реже 1 раза в полгода.

Алгоритм профессиональной гигиены полости рта и зубов

Этапы профессиональной гигиены:

• выявление зубных отложений;
• обучение ребенка и родителей индивидуальной гигиене полости рта;
• удаление зубных отложений;
• полировка поверхностей зубов;
• устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета;
• реминерализирующая терапия;
• мотивация ребенка и родителей к профилактике и лечению стоматологических заболеваний.

Процедура проводится в одно посещение. У детей с временными зубами удаление зубных отложений проводится с использованием вращающихся щеточек и полировочных паст.

Ультразвуковые аппараты не следует использовать у младшей возрастной группы.

Фторидсодержащие полировочные пасты не рекомендуется использовать у детей младшей возрастной группы и перед проведением герметизации фиссур.

Необходимо устранять факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалять нависающие края пломб, проводить повторную полировку пломб.

Периодичность проведения профессиональной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса ребенка.

Алгоритм и особенности препарирования и пломбирования

При кариесе дентина временных зубов пломбирование проводят в одно посещение. После диагностических исследований и принятия решения о лечении на том же приеме приступают к лечению.

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая). Перед проведением инфильтрационной и проводниковой анестезии место вколаиглы обрабатывается аппликационным анестетиком.

Особенности применения анестезии у детей с временными зубами

• Используются анестетики на основе артикаина с низким содержанием вазоконстриктора или без вазоконстриктора
• Для лечения кариеса временных моляров нижней челюсти используют инфильтрационную анестезию, так как ее применение позволяет достичь адекватного обезболивания.
• Перед проведением инъекции желательно применение средств для аппликационной анестезии в виде гелей.
• Если местная анестезия проводится впервые необходимо дать понятные объяснения ребенку по поводу будущих ощущений (что онемение тканей будет временным и не представляет для него опасности), так как дети часто пугаются непривычных ощущений.
• Необходимо дать рекомендации родителям по поведению после лечения для предотвращения травматических повреждений слизистой оболочки полости рта.

Общие требования к препарированию полостей:

• обезболивание;
• "раскрытие" кариозной полости;
• удаление патологически измененных тканей зуба;
• возможно полное сохранение интактных тканей зуба;
• иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина (по показаниям);
• формирование полости.

У детей раннего возраста, детей с низким уровнем сотрудничества, предпочтительно проводить ручное препарирование щадящими методами: по технологии ART (атравматичная реставрационная терапия) или химико-механического препарирования. Щадящие методы препарирования, как правило, не требуют обезболивания.

Пломбирование кариозных полостей во временных зубаху детей предпочтительно проводить стеклоиономерными цементами и компомерами. При использовании композитных материалов необходимо использовать самопротравливающиебондинговые системы. При пломбировании данными группами материалов допускается щадящее препарирование полостей (уровень убедительности доказательств В).

При лечении кариеса дентина временных зубов возможно применение отсроченного метода лечения: временное пломбирование кариозной полости лечебной пломбой (цинкоксидэвгеноловый цемент и др.) на 1-3 месяца с целью стимулирования реминерализации дентина о образования заместительного дентина. Во второе посещение проводят окончательное препарирование и пломбирование кариозной полости.

Особенности препарирования и пломбирования полостей различной локализации

Полости класса I

Следует стремиться максимально сохранять бугры на окклюзионной поверхности, препарирование по возможности проводят в контурах естественных фиссур.

Далее проводят формирование полости. Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса.

Полости класса II

Перед началом препарирования определяют виды доступа. Проводят формирование полости. Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса.

При пломбировании необходимо использовать матричные системы, матрицы, межзубные клинья. При кровоточивости десневого межзубного сосочка, необходимо использование ретракционных нитей (работа с компомерами) или кровоостанавливающих препаратов (работа со стеклоиономерными цементами).

Следует обращать внимание на формирование плотного контакта между пломбой и соседним зубом, предотвращение избыточного введения материала в область десневой стенки полости (создания "нависающего края"), обеспечение оптимального прилегания материала к десневой стенке.

Полости класса III

При препарировании важно определить оптимальный доступ. Прямой доступ возможен в случае отсутствия рядом стоящего зуба или при наличии отпрепарированной полости на смежной контактной поверхности соседнего зуба. Предпочтительны язычный и небный доступы, так как это позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий функциональный эстетический уровень восстановления зуба. Формируют полость, удаляя эмаль, лишенную подлежащего дентина. Допускается сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежащего дентина, если она не имеет трещин и признаков деминерализации.

Полости класса IV

При препарировании предпочтительно создание ретенционной формы, так как адгезии пломбировочных материалов часто бывает недостаточно.

При пломбировании обращать внимание на правильное формирование контактного пункта.

При пломбировании предпочтительнее использовать композитные материалы восстановление.

Полости класса V

Форма полости должна быть округлой. Если полость очень мала, допустимо щадящее препарирование шаровидными борами без создания ретенционных зон.

У детей с ранним детским кариесом рекомендуется использовать стеклоиономерные цементы, обеспечивающие долговременное фторирование тканей зуба после пломбирования и обладающие приемлемыми эстетическими характеристиками. Так же возможно использование компомеров.

Клиническая последовательность восстановления дефектов зубов стандартными защитными коронками

1. Препарирование зуба с апроксимальных поверхностей.

Как правило, препарирование зуба выполняется под аппликационной анестезией, если зуб ранее депульпирован, или под инфильтрационной анестезией при витальном зубе. Сошлифовывание контактных пунктов производится алмазными борами турбинного наконечника с воздушно-водным охлаждением. Подходящая форма боров, согласно номенклатуре ISO - TF,TR Series, с синей маркировкой. Апроксимальные поверхности препарируются с особенной аккуратностью, с применением воздушного и водного охлаждения. Необходимо избегать образования уступов, и острых краев. Дополнительные выступы – участки гиперплазии эмали, или выраженный мезиальноязычный бугорок Карабелли необходимо также сошлифовать.

2. Препарирование зуба с окклюзионной поверхности.

Препарирование окклюзионной поверхности выполняется алмазными борами турбинного наконечника с воздушно-водным охлаждением. Подходящая форма боров, согласно номенклатуре ISO - TF, FO BR Series, с синей маркировкой. С окклюзионной поверхности рекомендуется убрать твердые ткани не более 1,5 мм. Острые углы, образующиеся на переходе горизонтальной жевательной поверхности в вертикальные – апроксимальные, вестибулярную и оральную стенки, необходимо сгладить теми же борами.

3. Примерка и припасовка стандартных коронок по ширине и длине клинической коронки.

Припасовка по ширине клинической коронки зуба выполняется путем подбора необходимого формо-размера стандартной коронки. Если временные зубы плотно стоят в зубном ряду, то необходимо выбрать тот размер стандартной коронки, который создаст соответствующие контактные пункты. Припасовка стандартной коронки по высоте клинической коронки зуба, заключается в удалении лишней длины краев коронки специальными ножницами для резки металла. Нужную длину стандартной коронки врач определяет клинически, ориентируясь на такие признаки, как – побледнение или кровоточивость десны в области края коронки. Таким образом, выполняется необходимая коррекция краев коронки, до тех пор, пока края последней разместятся в десневой бороздке, не травмируя круговую связку десны. На этом этапе определяется окклюзионная коррекция, для этого пациента просят сомкнуть зубы в привычной окклюзии. При правильно припасованной стандартной коронке по ширине и высоте клинической коронки зуба наблюдается плотный фиссурно-бугорковый контакт зубов антагонистов по всей окклюзионной плоскости.

4. Финишная обработка стандартной коронки

Заключается в адаптации краев коронки к пришеечной части клинической коронки зуба. Проводится с использованием крампонных щипцов специальной конфигурации, путем подгибания краев коронки.Далее необходимо отшлифовать края коронки, удалить неровности металла, образующиеся в ходе коррекции. Для этого используются карборундовые или полимерные полиры. Стандартная коронка после финишной обработки должна фиксироваться на зуб с характерным «щелчком», и плотно охватывать шейку зуба. На этом этапе рекомендуется провести прицельную рентгенографию, с целью выявления нависающих краев аппроксимальных участков коронки. На рентгенограмме края правильно установленной коронки должны плотно прилегать к шейке зуба. При наличии нависающих краев ССК, необходимо их подогнуть щипцами, как было указано выше.

Этап 5. Фиксация стандартной коронки

Готовую коронку перед фиксацией следует обработать 96% спиртом, и высушить. Культевую часть зуба обработать смесью воды и воздуха из пустера, высушить. Готовую цементную смесь помещают в коронку и фиксируют на культевую часть зуба со стороны наиболее выраженного экватора. Пациента просят сомкнуть зубы, после полимеризации цемента, его излишки удаляют зондом. После фиксации, как правило, наблюдается ишемия (побледнение) свободного края десны за счет сдавливания последней краями коронки, эти изменения обратимы, через 20-30 мин десна приобретает исходный цвет.Для фиксации коронок рекомендуется применять обычные и гибридные цементы.

6.2.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

6.2.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Витамины

Применяются при травме слизистой рта - аппликации на пораженные участки масляным раствором ретинола - 2-3 раза в день по 10-15 мин. 3-5 дней (уровень убедительности доказательств С).

Аппликации на пораженные участки маслом облепихи - 2-3 раза в день по 10-15 минут (уровень убедительности доказательств С).

Местные анестетики

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям. Перед проведением инфильтрационной и проводниковой анестезии место вкола иглы обрабатывается местными анестетиками.

6.2.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Дети с кариесом дентина временных зубов должны посещать специалиста один раз в полгода для наблюдения. При раннем детском кариесе и активном течении процесса рекомендуется посещать стоматолога раз в три месяца.

6.2.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Родителям рекомендуют приводить ребенка на прием к врачу-стоматологу минимум один раз в полгода для проведения профилактических осмотров, гигиенических мероприятий и профилактических процедур.

6.2.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Ограничение потребления пищевых продуктов и напитков с низкими значениями рН (соки, газированные напитки), уменьшение частоты потребления продуктов и напитков, содержащих легкоусвояемые углеводыи тщательное полоскание рта после их приема. У детей в возрасте до 3 лет особенно важно исключить употребление сахаросодержащих напитков и продуктов (молочные смеси, йогурт, кефир) в ночное время.

Ограничение пребывания углеводов в полости рта (исключить сосательные, жевательные конфеты).

6.2.1.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

См. Приложение 7.

6.2.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение 8.

6.2.1.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требований Протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, ребенок переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками кариеса эмали, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению кариеса эмали;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

6.2.1.15. Возможные исходы и их характеристики

6.2.1.16. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.2.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Дети с постоянными зубами.

• Наличие полости с переходом эмалево-дентинного соединения.
• Зуб со здоровой пульпой и периодонтом.
• Наличие размягченного дентина.
• При зондировании кариозной полости возможна кратковременная болезненность.
• Боли от температурных, химических и механических раздражителей, исчезающие после прекращения раздражения.
• Здоровые пародонт и слизистая оболочка рта.
• Отсутствие самопроизвольных болей на момент осмотра и в анамнезе.
• Отсутствие болезненности при перкуссии зуба.
• Отсутствие некариозных поражений твердых тканей зуба.

6.2.2.2. Порядок включения пациентов в Протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.2.2.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

6.2.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью всем детям обязательно производят сбор анамнеза, осмотр полости рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза проводят опрос ребенка и родителей. Выясняют наличие жалоб на боль от раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, застревание пищи, как давно они появились. Особое внимание обращают на выяснение характера жалоб. Выясняют как осуществляется гигиенический уход за полостью рта и время последнего посещения врача-стоматолога.

Сбор анамнеза жизни. Течение беременности, родов, характер вскармливания, перенесенные заболевания ребенка, наличие аллергических реакций.

Анамнез данного заболевания. Жалобы больного, время обнаружения патологических изменений в полости рта. Динамика патологического процесса в полости рта со слов родителей. Проведенные лечебные мероприятия или их отсутствие.

Визуальное исследование, осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов твердых тканей зубов, количество удаленных зубов. Определяют интенсивность кариеса (индекс «КПУ» - кариес, пломба, удаленный), индекс гигиены (индекс гигиены OHI-S). Обращают внимание на состояние слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений. Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Обследуют все поверхности каждого зуба, обращают внимание на цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, дефектов.

Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и степень однородности поверхности.

Обращать внимание на то, чтобы зондирование проводилось без сильного давления. По возможности, необходимо избегать болезненных манипуляций, чтобы не вызвать у ребенка развития стоматофобии.

Обращают внимание на наличие пятен на видимых поверхностях зубов, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степени выраженности заболевания и скорости развития процесса, динамики заболевания, а также дифференциальной диагностики с некариозными поражениями.

При зондировании выявленной кариозной полости обращают внимание на ее форму, локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, изменение его цвета, болезненность или наоборот отсутствие болевой чувствительности. Перкуссия используется для исключения осложнений кариеса.

Дополнительные методы диагностики кариеса постоянных зубов у детей включают:

• Рентгенологический метод (диагностика кариеса на контактных поверхностях)
• Флуоресцентный метод исследования степени минрализации твердых тканей с применением аппаратов.. Данный метод проводится до проведения механической и медикаментозной обработки твердых тканей постоянных и временных зубов у детей и после проведения механической и медикаментозной обработки. Снижение показателей аппарата служит критерием удаления деминерализовааной эмали (дентина)
• Дентальная объемная томография или конусная лучевая томография. Данный метод исследования применяется для исследования кариеса в постоянных зубах у детей, измерение плотностых характеристик твердых тканей, которое служит маркером для проведения лечебно профилактических мероприятий.
• Электроодонтодиагностика (ЭОД). При использовании данного метода у детей с постоянными несформированными зубами необходимо учитывать, что чувствительность пульпы в таких зубах может быть ниже (цифры ЭОД выше), поэтому для получения достоверных данных надо сравнивать показатель с аналогичным зубом противоположной стороны челюсти.

Главная задача при диагностике заключается в определении стадии развития кариозного процесса и выбора соответствующего метода лечения.

6.2.2.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

6.2.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная помощь направлена на предупреждение развития и прогрессирования кариозного процесса и включает три основных компонента: обеспечение надлежащей гигиены полости рта, пломбирование кариозного дефекта и, при необходимости, протезирование.

Лечение кариеса независимо от локализации кариозной полости включает: премедикацию (при необходимости), обезболивание, раскрытие кариозной полости, удаление размягченного и пигментированного дентина, формирование, финирование, промывание и пломбирование полости (по показаниям) или протезирование коронками (по показаниям).

Показаниями к протезированию являются:поражение твердых тканей коронковой части постоянного зуба после препарирования: для группы жевательных зубов при индексе разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) > 0,4 показано изготовление вкладок, ИРОПЗ > 0,6 - показано изготовление искусственных коронок, ИРОПЗ > 0,8-показано применение штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок.

Лечение кариеса дентина пломбированием и, при необходимости, протезированием позволяет добиться компенсации функции и стабилизации процесса (уровень убедительности доказательств А).

При лечении кариеса дентина в постоянных зубах с незрелой эмалью у детей применяется как метод выбора консервативная адгезивная реставрация (ConservativeAdhesiveRestoration, CAR) илипрофилактическое пломбирование.Данные методы относятся к профилактическому лечению, включают препарирование на жевательной поверхности моляров и премоляров небольшой кариозной полости (до 2 мм в диаметре), непосредственное ее пломбирование с помощью различных пломбировочных материалов и последующее нанесение герметика на поверхность пломбы и прилегающих к ней здоровых ямок и фиссур.

Использование метода отсроченного пломбирования показано при активном течении кариеса в постоянных зубах с незрелой эмалью и при глубоком кариесе, особенно если существует угроза вскрытия полости зуба в процессе удаления инфицированного размягченного дентина на дне кариозной полости.

Алгоритм обучения гигиене полости рта

Первое посещение

Врач или гигиенист стоматологический определяет гигиенический индекс, затем демонстрирует родителям и ребенку технику чистки зубов зубной щеткой и зубными нитями, используя модели зубных рядов, или другие демонстрационные средства.

Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти.

Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступательными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзубные промежутки. Вестибулярную поверхность передней группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной поверхности ручку щетки располагать перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.

Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен, справа налево. Длительность чистки составляет 3 мин.

Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать зубные нити.

Индивидуальный подбор средств гигиены полости рта осуществляется с учетом стоматологического статуса ребенка (Приложение 2).

Второе посещение

С целью закрепления полученных навыков проводится контролируемая чистка зубов.

Алгоритм контролируемой чистки зубов

Первое посещение

• обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индекса, демонстрация родителям и ребенку с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
• Чистка зубов ребенком в его обычной манере.
• Повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация родителям и ребенку с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.
• Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации по коррекции недостатков гигиенического ухода за полостью рта.

Следующее посещение

Определение гигиенического индекса, при неудовлетворительном уровне гигиены полости рта - повторение процедуры.

Родителей и ребенка инструктируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу не реже 1 раза в полгода.

Алгоритм профессиональной гигиены полости рта и зубов

Этапы профессиональной гигиены:

• выявление зубных отложений
• обучение ребенка и родителей индивидуальной гигиене полости рта;
• удаление зубных отложений;
• полировка поверхностей зубов;
• устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета;
• реминерализирующая терапия;
• мотивация ребенка и родителей к профилактике и лечению стоматологических заболеваний.

Процедура проводится в одно посещение. У детей с постоянными зубами удаление зубных отложений проводится с использованием ультразвуковых аппаратов, вращающихся щеточек и полировочных паст.

Необходимо устранять факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалять нависающие края пломб, проводить повторную полировку пломб.

Периодичность проведения профессиональной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса ребенка.

Метод профилактического пломбирования (консервативной адгезивной реставрации)

Консервативная адгезивная реставрация, профилактическое пломбирование — это профилактическое лечение, включающее препарирование на жевательной поверхности моляров и премоляров небольшой кариозной полости (до 2 мм в диаметре), непосредственное ее пломбирование с помощью различных пломбировочных материалов и последующее нанесение герметика на поверхность пломбы и прилегающих к ней здоровых ямок и фиссур. Профилактическое покрытие обеспечивает дополнительную микромеханическую фиксацию пломбировочной массы на жевательной поверхности зуба, существенно снижает риск вторичного кариеса и защищает от кариеса здоровые ямки и фиссуры. При проведении данной методики с успехом применяются сочетания различных типов пломбировочных материалов и герметиков.

Показания:мелкие кариозные полости (не более 2 мм в диаметре), локализующиеся на жевательной поверхности моляров и премоляров.

Кариозные полости обрабатываются конусовидными и небольшими шаровидными борами, удаляются только деминерализованные ткани. А в качестве профилактических пломб можно использовать различные пломбировочные материалы (стеклоиономерные цементы, компомеры, композиты).

Выбор пломбировочных материалов зависит от глубины кариозной полости, уровня минерализации твердых тканей зуба и характера течения кариозного процесса.

При лечении кариеса дентина в области фиссур (фиссурный кариес) в зубах с незрелой эмалью, учитывая имеющуюся исходную гипоминерализацию твердых тканей прорезывающихся зубов, активное течение кариозного процесса в качестве профилактической пломбы используют стеклоиономерные цементы или жидкотекучие компомеры и компомерные, либо композитные герметики. В качестве адгезивных систем перед внесением компомеров используются щадящие самопротравливающие системы.

Методика проведения профилактического пломбирования при лечении фиссурного кариеса (кариес дентина, средний кариес) в зубах с незрелой эмалью:

1. Тщательная очистка жевательной поверхности с помощью абразивных паст и осуществление этапа диагностики состояния фиссур.

2. Кариозные полости препарируются конусовидными и небольшими шаровидными борами, удаляются только деминерализованные ткани.

3. Изоляция зуба от ротовой жидкости

4. Медикаментозная обработка полости.

5. Пломба изстеклоиономерного цемента (пломбировочный материал размещается чуть ниже краев кариозной полости).

5. Этап протравливания эмали всей жевательной поверхности.

6. Удаление протравочного агента с помощью струи воды. Высушивание зуба.

7. На область пломбы и прилегающие фиссуры наносится слой композиционного наполненного герметика и фотополимеризуется.

8. Коррекция окклюзии.

В дальнейшем следует обращать пристальное внимание на целостность краевого прилегания герметика к твердым тканям зуба, т.к. ее при нарушении создаются условия для проникновения влаги, микроорганизмов, что ведет к возникновению кариеса под покрытием композиционного герметика. Рентгенологическая диагностика после выполненного лечения проводится каждые 6 месяцев.

Алгоритм и особенности пломбирования

При кариесе дентина постоянных зубов пломбирование проводят в одно посещение. После диагностических исследований и принятия решения о лечении на том же приеме приступают к лечению.

Мероприятия при лечении кариеса дентина в постоянных зубах у детей направлены на повышения степени минерализации твердых тканей: удаление деминерализованного дентина, медикаментозная обработка и пломбирование кариозной полости (эмали, дентина). Также в комплекс лечебно-профилактических мероприятий включают проведение профессиональной гигиены полости рта, подбор индивидуальных средств гигиены, назначение реминерализирующей терапии, диспансерное наблюдение.

Перед проведением лечебно –профилактических мероприятий возможно проведениедиагностики степени минерализации дентина с использованием флуоресцентного анализа. Определение плотности околопульпарного дентина с помощью метода денситометрии. Для определения плотности околопульпарного дентина применение программы дентального компьютерного томографа.

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая). Перед проведением инфильтрационной и проводниковой анестезии место вкола иглы обрабатывается аппликационными анестетиками.

Общие требования к препарированию полостей:

• обезболивание;
• "раскрытие" кариозной полости;
• удаление патологически измененных тканей зуба;
• измерение степени минерализации дентина в постоянных зубах с применением технологии лазерной флуоресценции
• возможно полное сохранение интактных тканей зуба;
• иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина (по показаниям);
• формирование полости.

После удаления деминерализованного дентина и проведения медикаментозной обработки кариозной полости, в постоянных зубах с незаконченными процессами минерализации твердых тканей проводится повторное измерение степени минерализации дентина флуоресцентными методами (контроль полноты удаления деминерализованного дентина). Клинически критериями удаления деминерализованного дентина являются: повышение плотности и блеска дентина, снижение болезненности при зондировании, положительный симптом скольжения зонда.

При опасности вскрытия полости зуба применяют отсроченное пломбирование.

Возможно проведение озонирования кариозной полости и наложение на дно и стенки кариозной полости до эмалево-дентинного соединения твердеющегокальций-содержащего препарата и временное пломбирование с использованием стеклоиономерного цемента. Динамическое наблюдение в течение 2-3 месяцев, затем окончательное препарирование и пломбирование.

Выбор пломбировочного материала.

У детей с высокой активностью кариозного процесса (ВОЗ,1997), несформированными корнями, недостаточной минерализацией твердых тканей зубов для пломбирование кариозных полостей в постоянных зубах необходимо применять профилактические материалы, в состав которых входят фториды, кальций и фосфатионы.

Традиционно для пломбирования таких зубов применяют стеклоиономерные цементы и компомеры, однако следует учитывать их более низкие прочностные свойства по сравнению с амальгамой и композитами.

У детей с низкой активностью кариозного процесса (ВОЗ 1997), сформированными корнями зубов, зрелыми и хорошо минерализованными твердыми тканями зубов выбор пломбировочного материала обусловлен локализацией поражения. В области жевательной поверхности моляров и премоляров для пломбирования кариозных полостей предпочтительнее использовать композиты повышенной прочности и амальгамму. В передней группе зубов для пломбирования кариозных полостей в постоянных зубах отдают предпочтение пломбировочным материалам, обладающим высокими эстетическими свойствами (композиты).

Особенности препарирования и пломбирования полостей

Полости класса I

Следует стремиться максимально сохранять бугры на окклюзионной поверхности, препарирование по возможности проводят в контурах естественных фиссур.

Далее проводят формирование полости. Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса.

Полости класса II

Перед началом препарирования определяют виды доступа. Проводят формирование полости. Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса.

При пломбировании необходимо использовать матричные системы, матрицы, межзубные клинья. При кровоточивости десневого межзубного сосочка, необходимо использование ретракционных нитей или кровоостанавливающих препаратов.

Следует обращать внимание на формирование плотного контакта между пломбой и соседним зубом, предотвращение избыточного введения материала в область десневой стенки полости (создания "нависающего края"), обеспечение оптимального прилегания материала к десневой стенке.

Полости класса III

При препарировании важно определить оптимальный доступ. Прямой доступ возможен в случае отсутствия рядом стоящего зуба или при наличии отпрепарированной полости на смежной контактной поверхности соседнего зуба. Предпочтительны язычный и небный доступы, так как это позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий функциональный эстетический уровень восстановления зуба. Формируют полость, удаляя эмаль, лишенную подлежащего дентина. Допускается сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежащего дентина, если она не имеет трещин и признаков деминерализации.

Полости класса IV

При препарировании предпочтительно создание ретенционной формы, так как адгезии пломбировочных материалов часто бывает недостаточно.

При пломбировании обращать внимание на правильное формирование контактного пункта.

При пломбировании предпочтительнее использовать композитные материалыдля восстановления эстетики.

Полости класса V

Форма полости должна быть округлой. Если полость очень мала, допустимо щадящее препарирование шаровидными борами без создания ретенционных зон.

У детей с активным кариесом рекомендуется использовать стеклоиономерные цементы, обеспечивающие долговременное фторирование тканей зуба после пломбирования и обладающие приемлемыми эстетическими характеристиками.

Метод отсроченного пломбирования

Показания:

• У детей с высокой степенью активности кариеса в постоянных зубах с незрелой эмалью
• глубокий кариес, особенно если существует угроза вскрытия полости зуба в процессе удаления инфицированного размягченного дентина на дне кариозной полости.

Отсроченный метод пломбирования предусматривает поэтапное удаление инфицированного дентина и полное восстановление деминерализованного дентина.

В первое посещение, после раскрытия кариозной полости и частичной или полной механической обработки на дно кариозной полости наносят твердеющую кальцийсодержащую пасту («Dycal», «Life», «Septocalcin» и др.) под пломбу из стеклоиономерного цемента. Через 3-6 месяцев, после рентгенологического контроля и определения показаний ЭОД, пломбу из стеклоиономерного цемента полностью удаляют, проводят окончательную механическую обработку кариозной полости. Во время окончания пломбирования глубоких кариозных полостей на дно в области рогов пульпы накладывают лечебную прокладку и восстанавливают анатомическую форму зуба постоянным пломбировочным материалом.

6.2.2.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

6.2.2.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Витамины

Применяются при травме слизистой рта аппликации на пораженные участки масляным раствором ретинола - 2-3 раза в день по 10-15 мин. 3-5 дней (уровень убедительности доказательств С).

Аппликации на пораженные участки маслом облепихи - 2-3 раза в день по 10-15 минут (уровень убедительности доказательств С).

Местные анестетики

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям. Перед проведением инфильтрационной и проводниковой анестезии место вкола иглы обрабатывается местными анестетиками.

6.2.2.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Дети с кариесом дентина постоянных зубов должны посещать специалиста один раз в полгода для наблюдения, при высоком риске кариеса – раз в 3 месяца..

6.2.2.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Родителям рекомендуют приводить ребенка на прием к врачу-стоматологу минимум один раз в полгода для проведения профилактических осмотров, гигиенических мероприятий и профилактических процедур.

6.2.2.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Ограничение потребления пищевых продуктов и напитков с низкими значениями рН (соки, газированные напитки), уменьшение частоты потребления продуктов и напитков, содержащих легкоусвояемые углеводы и тщательное полоскание рта после их приема.

Ограничение пребывания углеводов в полости рта (исключить сосательные, жевательные конфеты).

6.2.2.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

См. Приложение 7.

6.2.2.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение 8.

6.2.2.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требований Протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, ребенок переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками кариеса эмали, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела данных клинических рекомендаций ведения больных, соответствующего ведению кариеса эмали;
б) клинических рекомендацийведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

6.2.2.15. Возможные исходы и их характеристики

6.2.2.16. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

VII. ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Не требуется.

VIII. МОНИТОРИРОВАНИЕ

КРИТЕРИИ И МЕТОДОЛОГИЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.

Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного документа, определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Медицинская организация информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно. Мониторирование включает в себя:

• сбор информации: о ведении детей с кариесом зубов в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней;
• анализ полученных данных;
• составление отчета о результатах проведенного анализа;
• представление отчета группе разработчиков Протокола в Отдел стандартизации в здравоохранении Института общественного здоровья и управления здравоохранения Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Исходными данными при мониторировании являются:

• медицинская документация - медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у);
• тарифы на медицинские услуги;
• тарифы на стоматологические материалы и лекарственные средства.

При необходимости при мониторировании Протокола могут быть использованы иные документы.

В лечебно-профилактических учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской документации составляется карта пациента (Приложение 9) о лечении детей с кариесом зубов, соответствующих моделям пациента в данном протоколе.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Протоколу и др.

ПРИНЦИПЫ РАНДОМИЗАЦИИ

В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т. д.) не предусмотрена.

ПОРЯДОК ОЦЕНКИ И ДОКУМЕНТИРОВАНИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ И РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в карте пациента (см. Приложение 9).

ПОРЯДОК ИСКЛЮЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА ИЗ МОНИТОРИРОВАНИЯ

Ребенок считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием) (см. Приложение 9). В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения ребенка из Протокола.

ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ОЦЕНКА И ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРОТОКОЛ

Оценка выполнения Протокола проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Внесение изменений в Протокол проводится в случае получения информации:

а) о наличии в Протоколе требований, наносящих урон здоровью детей-пациентов,
б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Протокола обязательного уровня.

Решение об изменениях принимается группой разработчиков. Введение изменений требований Протокола в действие осуществляется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в установленном порядке.

ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА

Для оценки качества жизни ребенка-пациента с кариесом зубов, соответствующей моделям Протокола, используют специализированные индексы. Для детей до 9 летнего возраста анкеты заполняют родители или законные представители ребенка, используется индекс OHRQoL (Приложение 10), для детей старше 9 лет – индекс CPQ (Приложение 11).

ОЦЕНКА СТОИМОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА И ЦЕНЫ КАЧЕСТВА

Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

При мониторировании Протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений.

ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ ОТЧЕТА

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Протокола.

Отчет представляется в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации учреждением, ответственным за мониторирование данного Протокола. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

Приложение 1

к Протоколу ведения больных "Кариес зубов"

ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ И ИНСТРУМЕНТОВ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ

1. Набор инструментов стоматологических (лоток, зеркало, шпатель, пинцет стоматологический, зонд стоматологический, экскаваторы, гладилки, штопферы)
2. Стекла стоматологические для замешивания
3. Набор инструментов для работы с амальгамами
4. Артикуляционная бумага
5. Турбинный наконечник
6. Угловой наконечник
7. Стальные боры для углового наконечника
8. Алмазные боры для турбинного наконечника для препарирования твердых тканей зубов
9. Алмазные боры для углового наконечника для препарирования твердых тканей зубов
10. Твердосплавные боры для турбинного наконечника
11. Твердосплавные боры для углового наконечника
12. Дискодержатели для углового наконечника для полировочных дисков
13. Резиновые полировочные головки
14. Полировочные щеточки
15. Полировочные диски
16. Штрипсы металлические разной степени зернистости
17. Штрипсы пластиковые
18. Ретракционные нити
19. Перчатки одноразовые
20. Маски одноразовые
21. Слюноотсосы одноразовые
22. Стаканы одноразовые
23. Очки для работы с гелиолампой
24. Одноразовые шприцы
25. Карпульный шприц
26. Иглы к карпульному шприцу
27. Цветовая шкала
28. Материалы для повязок и временных пломб
29. Стеклоиономерные цементы
30. Композиционные пломбировочные материалы
31. Жидкотекучие композиты
32. Материалы для лечебных и изолирующих прокладок
33. Адгезивные системы для композитов
34. Антисептики для медикаментозной обработки полости рта и кариозной полости
35. Композиционный поверхностный герметик
30. Абразивные пасты, не содержащие фтор для очищения поверхности зуба
37. Пасты для полирования пломб и зубов
38. Лампы для фотополимеризации композита
39. Аппарат для электроодонтодиагностики
40. Межзубные клинья деревянные, прозрачные
41. Матрицы металлические
42. Матрицы стальные контурированные
43. Матрицы прозрачные
44. Матрицедержатель
45. Матричная фиксирующая система
46. Пистолет-аппликатор для капсульных композитных материалов
47. Аппликаторы
48. Препараты для проведения метода серебрения
49. Средства для обучения пациента гигиене полости рта (зубные щетки, пасты, нити, держатели для зубных нитей)
50. Кариес-индикатор

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ

1. Микромотор
2. Препараты для химико-механического препарирования
3. Стерилизатор гласперленовый
4. Аппарат ультразвуковой для очистки боров
5. Стандартные ватные валики
6. Бокс для стандартных ватных валиков
7. Фартуки для пациента
8. Бумажные блоки для замешивания
9. Ватные шарики для высушивания кариозных полостей
10. Квикдам (коффердам)
11. Эмалевый нож
12. Триммеры десневого края
13. Таблетки для окрашивания зубов при гигиенически мероприятиях
14. Аппарат для диагностики кариеса
15. Инструменты для создания контактных пунктов на молярах и премолярах
16. Боры для фиссуротомии
17. Штрипсы для изоляции протоков околоушных слюнных желез
18. Защитные очки
19. Защитный экран

Приложение 2

к Протоколу ведения больных "Кариес зубов"

Алгоритм подбора средств гигиены, профессиональной и контролируемой чистки

С целью выработки навыков чистки зубов и максимально эффективного удаления мягкого зубного налета обучают детей и их родителей приемам гигиены полости рта. Технику чистки зубов демонстрируют на моделях. Для детей младшего возраста проводят обучение родителей правилам и методикам чистки зубов.

Индивидуально подбирают средства гигиены полости рта с учетом возраста и стоматологического статуса. Обучение навыкам гигиены полости рта способствует предупреждению развития кариеса зубов (уровень убедительности доказательств В).

Под контролируемой чисткой зубов подразумевается чистка, которую ребенок осуществляет самостоятельно в присутствии специалиста (врач-стоматолог детский, врач-стоматолог, гигиенист стоматологический) в стоматологическом кабинете или комнате гигиены полости рта, при наличии необходимых средств гигиены и наглядных пособий. Цель данного мероприятия - контроль эффективности чистки зубов ребенком, коррекция недостатков техники чистки зубов. Контролируемая чистка зубов позволяет добиться эффективного поддержания уровня гигиены полости рта (уровень убедительности доказательств В). У детей младшей возрастной группы не проводится.

Алгоритм контролируемой чистки зубов

Первое посещение

• Обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индекса, демонстрация родителям и ребенку с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
• Чистка зубов ребенком в его обычной манере.
• Повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация родителям и ребенку с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.
• Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации по коррекции недостатков гигиенического ухода за полостью рта.

Следующее посещение

Определение гигиенического индекса, при неудовлетворительном уровне гигиены полости рта - повторение процедуры.

Родителей и ребенка инструктируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу не реже 1 раза в полгода.

Алгоритм профессиональной гигиены полости рта и зубов

Этапы профессиональной гигиены:

• выявление зубных отложений;
• обучение ребенка и родителей индивидуальной гигиене полости рта;
• удаление зубных отложений;
• полировка поверхностей зубов;
• устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета;
• реминерализирующая и фторидсодержащая терапия;
• мотивация ребенка и родителей к профилактике и лечению стоматологических заболеваний.

Процедура проводится в одно посещение. У детей с временными зубами удаление зубных отложений проводится с использованием вращающихся щеточек и полировочных паст.

Ультразвуковые аппараты не следует использовать у младшей возрастной группы.

Фторидсодержащие полировочные пасты не рекомендуется использовать у детей младшей возрастной группы..

Необходимо устранять факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалять нависающие края пломб, проводить повторную полировку пломб.

Периодичность проведения профессиональной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса ребенка.

Приложение 3

к Протоколу ведения больных "Кариес зубов"

Алгоритм обучения гигиене полости рта

Первое посещение

Врач или гигиенист стоматологический определяет гигиенический индекс, затем демонстрирует родителям и ребенку технику чистки зубов зубной щеткой и зубными нитями, используя модели зубных рядов, или другие демонстрационные средства.

Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти.

Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступательными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзубные промежутки. Вестибулярную поверхность передней группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной поверхности ручку щетки располагать перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.

Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен, справа налево. Длительность чистки составляет 3 мин.

Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать зубные нити.

Второе посещение

С целью закрепления полученных навыков проводится контролируемая чистка зубов.

Приложение 4

к Протоколу ведения больных "Кариес зубов"

Методика сошлифовывания твердых тканей и запечатывания фиссургерметиком

Сошлифовывание твердых тканей зубов

Сошлифовывание проводят перед началом курса реминерализирующей терапии при наличии шероховатых поверхностей.

Запечатывание фиссуры зуба герметиком

У детей с временными зубами применяется неинвазивная герметизацияфиссур с применением стеклоиономерных цементов и герметиков.

Показания: прорезывающиеся первые и вторые временные моляры при кариесе раннего возраста (активное течение);

Особенности проведения методики: При работе со стеклоиономернымиматериалами не проводится этап протравливания с применением фосфорной кислоты. Перед нанесением стеклоиономерногоцемента возможно применение дентин-кондиционера (при хороших условиях работы, т.к. речь идет о работе с детьми малого возраста).

Методика проведения:

• Механическая очистка зуба с помощью механической щетки и полировочной пасты.
• Изоляция зуба от ротовой жидкости.
• Высушивание зуба.
• Внесение стеклоиономерного цемента с помощью зонда, канюли. Материал тщательно распределяется зондом или кисточкой канюли во избежание образования пор. Герметик размещается только в ямки и фиссуры, нельзя покрывать материалом скаты бугров. Избыточное нанесение материала приводит к нарушениям окклюзии. При этом кусочки герметика скалываются, а по краям отломов создаются новые ретенционные участки для скопления бактериального зубного налета.Распределение материала по фиссурам возможно с помощью пальцевого прижатия стеклоиономерного цемента (60 сек.)
• Фотополимеризация в течение 60 секунд.при использовании гибридного стеклоиономерного цемента.
• Контроль окклюзии. При правильном нанесении герметика контроля окклюзии не требуется, если требуется коррекция герметика – используются алмазные боры, финиры и полиры.
• Местное фторирование (фторидный лак играет роль изолирующего покрытия).

Приложение 5

к Протоколу ведения больных "Кариес зубов"

Реминерализующая терапия

Включает применение препаратов (гели, растворы, кремы), содержащих кальций и фосфаты.

Перед началом лечения при наличии шероховатых поверхностей проводят их сошлифовывание. Приступают к курсу реминерализирующей терапии.

Реминерализирующее средство наносится на поверхности всех зубов после чистки зубов утром и вечером, а также в течение дня. При активном течении кариеса у детей до 3-х летнего возраста аппликации препаратов проводят 6-8 раз в день в течение месяца. Перед нанесением препарата можно протирать поверхность зубов салфетками, содержащими ксилит.

После проведения процедуры ребенку рекомендуется не принимать пищу в течение 1-2 ч.

Через месяц после начала реминерализирующей терапии обязательно необходимо провести стоматологическое обследование ребенка для оценки достигнутого результата.

Критерием эффективности курса реминерализующей является уменьшение размера очага деминерализации вплоть до его исчезновения, восстановление блеска эмали или менее интенсивное окрашивание очага деминерализации (по 10-балльной шкале окрашивания эмали) красителем 2 % раствором метиленового синего.

Фторирование твердых тканей зубов

Нанесение на зубы фторидсодержащихлаков, осуществляется до, в процессе и после окончания курса реминерализирующей терапии. После аппликации ребенкудаются рекомендации по питанию в соответствии с инструкцией к препарату. Курс применения фторидного лака на участки деминерализации составляет 2-3 процедуры в течение недели, повторение курса – через 1-2 месяца.

Фториды системного действия (фторидсодержащие таблетки, растворы, питьевая вода, соль, молоко) назначают в соответствии с алгоритмами их применения в течение 250 дней в году.

Схема общей фторидпрофилактики зависит от концентрации фторидов в питьевой воде.

Методика импрегнации очага поражения препаратами, содержащими соединения серебра (метод серебрения).

Методика импрегнации очага поражения препаратами, содержащими соединения серебра (метод серебрения)до настоящего времени остается методом выбора при лечении начальных форм кариеса временных зубов у детей

Методика

• удаление зубного налета, изоляция зубов от слюны, высушивание
• защита слизистой масляным покрытием
• удаление всех пораженные кариесом тканей экскаватором
• нанесение на подготовленную поверхность зуба препарата, содержащего хелатное соединение серебра
• курс лечения - 3 посещения через день

Дети с кариесом эмали временных зубов, у которых применялся метод серебрения, должны посещать специалиста один раз в три месяца для наблюдения.

Приложение 6

к Протоколу ведения больных "Кариес зубов"

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДБОРУ СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА РЕБЕНКА-ПАЦИЕНТА

Приложение 7

к Протоколу ведения больных "Кариес зубов"

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ №_____

Пациент _____________________________________________________________________________________

ФИО ________________________________________________________________________________________

получая разъяснения по поводу диагноза кариес, получил информацию:

об особенностях течения заболевания ____________________________________________________________

вероятной длительности лечения_________________________________________________________________

о вероятном прогнозе___________________________________________________________________________

Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_____________________________________

Пациенту предложено__________________________________________________________________________

из материалов _________________________________________________________________________________

Примерная стоимость лечения составляет около____________________________________________________

Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.

Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах

диагностики и лечения.

Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Пациент извещен о необходимости в ходе лечения

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.

Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач________________________ (подпись врача).

«___»________________200___г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем

расписался собственноручно______________________________________________________________________

(подпись пациента)

или

расписался его законный представитель_____________________________________________________________

(подпись законного представителя)

или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе__________________________________________________

(подпись врача)

_______________________________________________________

(подпись свидетеля)

Пациент не согласился с планом лечения

(отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно.

(подпись пациента)

или расписался его законный представитель__________________________________________________________

(подпись законного представителя)

или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе______________________________________________________

(подпись врача)

_______________________________________________________

(подпись свидетеля)

Пациент изъявил желание:

— дополнительно к предложенному лечению пройти обследование

— получить дополнительную медицинскую услугу

— вместо предложенного материала пломбы получить

Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.

Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.

«___» ___________________20____г. _________________________________

(подпись пациента)

_________________________________

(подпись врача)

Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.

«___» ___________________20____г. _________________________________

(подпись пациента)

_________________________________

(подпись врача)

Приложение 8

к Протоколу ведения больных "Кариес зубов"

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА И ЕГО ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ

1. Запломбированные зубы необходимо чистить зубной щеткой с пастой так же, как естественные зубы — два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.

2. Для чистки межзубных промежутков можно использовать зубные нити (флоссы) после обучения их применению и по рекомендации врача-стоматолога.

3. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3—4 дней, необходимо обратиться к врачу.

4. Если после пломбирования и окончания действия анестезии пломба мешает смыканию зубов, то необходимо в ближайшее время обратиться к лечащему врачу.

5. При пломбах из композитных материалов не следует принимать пищу, содержащую естественные и искусственные красители (например: чернику, чай, кофе и т. п.), в течение первых двух суток после пломбирования зуба.

6. При возникновении в зубе резкой боли необходимо как можно быстрее обратиться к лечащему стоматологу.

7. Во избежание сколов пломбы и прилегающих к пломбе твердых тканей зуба не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например: орехи, сухари), откусывать от больших кусков (например: от цельного яблока).

8. Раз в полгода следует посещать стоматолога для проведения профилактических осмотров и необходимых манипуляций (при пломбах из композитных материалов — для полировки пломбы, что увеличит срок её службы).

Приложение 9

к Протоколу ведения больных "Кариес зубов"

КАРТА ПАЦИЕНТА

История болезни № ____________________________

Наименование учреждения

Дата: начало наблюдения_________________ окончание наблюдения___________________________

Ф.И.О. ____________________________________________________возраст.

Диагноз основной ______________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ____________________________________________________________

Модель пациента: ______________________________________________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:____________________________________

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):

Лекарственные осложнения (указать проявления): Наименование препарата, их вызвавшего: Исход (по классификатору исходов):

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:

(Название учреждения) (Дата)

Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола

в медицинском учреждении: _____________________________________________________________

Приложение 10

к Протоколу ведения больных "Кариес зубов"

ИНДЕКС OHRQOL ДЛЯ АНКЕТИРОВАНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
И ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ДЕТЕЙ МЛАДШЕ 9 ЛЕТ
ДЛЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

Приложение 11

к Протоколу ведения больных "Кариес зубов"

ИНДЕКС CPQ ДЛЯ АНКЕТИРОВАНИЯ ДЕТЕЙ МЛАДШЕ 9 ЛЕТ
ДЛЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Даггал М.С., КерзонМ.Е.Дж., Фейл С.А. и др. Лечение и реставрация молочных зубов: Пер. с англ./ под ред. Т.Ф. Виноградовой. – М.:МЕДпресс-информ, 2006. – 112 с.

2. Детская стоматология: руководство/ Р. Велбери, М.С. Даггал, М.Т. Хози. Пер. с англ. Л.П. Кисельникова. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 456 с.

3. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство / под ред. В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельниковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 896 с.

4. Корчагина В.В. Лечение кариеса зубов у детей раннего возраста. МедпрессИнформ, 2008. – 168 с.

5. Кузьмина Э.М. Стоматологическая заболеваемость населения России. Состояние твердых тканей зубов. Распространенность зубочелюстных аномалий. Потребность в протезировании. – М.:МГМСУ, 2009. – 236 с.

6. Мак-Дональд. Стоматология детей и подростков. – М.: Медицинское информационное агентство,2003. – 766 с.

7. Пахомов Г.Н. Атравматичное восстановительное лечение кариеса зубов / Г.Н. Пахомов, В.К. Леонтьев. – Москва; Женева: Инкорал: КМК-Инвест, 2004. – 112 с.

8. Сайфулина Х.М. Кариес зубов у детей и подростков. – М.: МЕДПресс, 2000. – 96 с.

9. Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А., Вагнер В.Д. Стоматологическая профилактика у детей. – М.: Мед.книга; Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001. – 344 с.

10. Терапевтическая стоматология детского возраста. Под ред. проф. Л.А. Хоменко, проф. Л.П. Кисельниковой. – Киев: Книга плюс, 2013. – 859 с.

11. Хоменко Л.А., Биденко Н.В., Остапко Е.И., Шматко В.И. Современные средства экзогенной профилактики стоматогических заболеваний. – К.: Книга плюс, 2001. – 208 с.

12. Шмидседер Д. Эстетическая стоматология: Атлас. – М.: Медпресс-информ, 2004. – 320 с.

13. Bjirndal L., Kidd E.A. The treatment of deep dentine caries lesions // Dent Update. – 2005. – Vol. 32. - № 7. – P. 402-413.

14. Faile S.A. Stainless steel performed crowns for primary molars // International Journal of Pediatric Dentistry. – 2007. - № 9. – P. 311-314.

15. Fejerskov O., Kidd E.A.M. Dental Caries. The disease and its clinical management. – 2^nd ed. – Wiley-Blackwell, 2008. – P. 640.

16. McDonald R.E., Avery D.R., Dean J.A. Dentistry for the Child and Adolescent. – 8^th ed. – Mosby, 2004. – P.444.

17. Paediatric dentistry /Ed.R.R. Welbury. – Oxford: Oxford University Press, 1997. – 402 p.

18. Welbury R.R., Duggal M.S., Hosey M.T. Pediatric dentistry. – 3^rd ed. –Oxford University Press, 2005. – P. 443.