Экономика и Менеджмент в Стоматологии | N 3 (20), 2006

- В каком же направлении движется стоматологическая служба Дальнего Востока России?

- Я полагаю, что это поступательное движение вперед. Если еще несколько лет назад в регионе работал всего один стоматологический факультет, сегодня их 3 (Хабаровск, Владивосток и Якутск). Все чаще стал подниматься вопрос о подготовке врача-стоматолога общей практики, гигиениста стоматологического, создания кафедр семейной стоматологии и пр. Проведенный нами анализ функционирования службы стоматологической помощи населению стал основой для разработки стратегии изменений на среднесрочную и отдаленную перспективу. Для преодоления груза проблем нами была разработана концепция основных направлений охраны стоматологического здоровья населения Хабаровского края, как типичного для Дальнего Востока России региона. В основу концепции было положено реформирование стоматологической помощи населению региона, как системы эффективных медико-экономических отношений.

Особенностью этого стратегического направления является системный подход: в результате преобразований в стоматологической службе региона должна появиться система экономических отношений, складывающаяся из 3 основных звеньев: формирование финансовых ресурсов службы стоматологии на уровне региона и муниципального образования, разработки новых форм оплаты стоматологических услуг и создание системы управления ресурсами службы стоматологии региона.

Сегодня мы являемся свидетелями значительного роста числа негосударственных учреждений стоматологического профиля в регионе. В них производятся все большие и большие объемы производства стоматологической помощи, хотя, по нашему мнению, рынок стоматологических услуг населению региона далек от насыщения. В 2002-2006 гг. объем производства негосударственного сектора составил чуть более 17 %, всего объема стоматологических услуг региона.

На основании системного анализа нами разработаны 3 прогностических сценария развития службы стоматологической помощи населению региона до 2020 г. Причем наиболее вероятным путем развития будет постепенное укрепление и развитие обеих секторов стоматологии - государственного и частного. При этом вероятная доля государственного сектора через 10-15 лет составит менее 60 %, а частного - более 40 %. Тем не менее, при любом сценарии развития стоматологии Хабаровского края уже сегодня не вызывает сомнения тот факт, что в ближайшем будущем органам исполнительной власти муниципального уровня придется размещать часть муниципального заказа в учреждениях негосударственного сектора.

Разработанная нами стратегия реформирования стоматологической службы региона включает в себя перспективную модель стоматологической помощи в виде 3 составляющих - структурной (основные производственные фонды и ресурсы: кадровые, материально-технические и финансовые), процессуальной (организационные и стоматологические технологии), результирующей (медицинская, социальная и экономическая).

В основу базовой модели стоматологической службы региона нами было положено 5 ведущих принципов, которые позволяют унифицировать организацию производства стоматологических услуг в регионе.

1. Организация производства стоматологических услуг осуществляется в рамках регламента действующих единых организационных и технологических стандартов.

2. Каждое технологическое звено имеет свои функции, ограниченные функциональным предназначением и экономической целесообразностью.

3. Основой региональной базовой модели производства стоматологических услуг является модульный тип построения, начиная от модуля врача-стоматолога общей практики, кончая модулем специализированной помощи.

4. Информация о состоянии стоматологического здоровья семьи и конкретного жителя того или иного муниципального образования аккумулируется на базах данных врача-стоматолога общей практики или ЛПУ первого уровня.

5. На каждом уровне базовой модели разрабатывается, обновляется и мониторируется четкий регламент (стандартизация) планирования видов и объемов производства стоматологических услуг.

- Что же станет основой реформирования стоматологической помощи населению столь своеобразного и отдаленного региона?

- Основой для реформирования стоматологической помощи населению Дальнего Востока России должны стать децентрализация управления, стратегия подготовки врача-стоматолога общей практики и разработка структурно-организационного стандарта первичной медико-санитарной помощи в стоматологии в виде создания стационарного (например, на базе сельской врачебной амбулатории) и передвижного (например, на базе железнодорожного вагона, плавсредства) стоматологического модуля, как рабочего места для врача-стоматолога общей практики.

Нами использована нисходящая методика разработки стоматологических модулей их параметров и взаимодействий. Мы пошли по пути поэтапной (послойной) разработки модулей и в настоящее время наиболее полно сформирована и проработана система взаимоотношений как по горизонтали, так и по вертикали модуля врача-стоматолога общей практики.

Базовый модуль врача-стоматолога общей практики включает в себя 3 компонента: структурный, процессуальный и результирующий. Структурный компонент базового модуля можно использовать как в государственных, так и в коммерческих ЛПУ. Он представляется в виде 6 основных производственных зон: регистратура, стоматологические кабинеты, рентгеновский кабинет (визиограф), хозяйственный блок, помещение для ожидания, кабинет врача (руководителя) и др.

Процессуальный компонент базового модуля предполагает выполнение стандартов организационных технологий (работу в две смены, четыре руки, одновременно на 3 креслах и т.п.) и выполнение стандартов (протоколов) стоматологических технологий.

Результирующий компонент базового модуля формируется из 3 групп результатов: медицинских, социальных и экономических. На втором уровне стоматологической помощи населению региона остаются функционирующие многие годы муниципальные стоматологические поликлиники. А головным учреждением стоматологической службы субъекта РФ Дальнего Востока (третий уровень) должен стать Региональный консультативно-диагностический центр как самостоятельный комплекс научных, образовательных, диагностических и лечебных подразделений, разрабатывающий и определяющий стратегию развития стоматологии региона, решающий организационно-методические и практические задачи охраны стоматологического здоровья.

Безусловно, что основными задачами центра является производство высокотехнологичных видов стоматологических услуг. Будучи региональной базой научных школ и передовых технологий диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний на Дальнем Востоке, он станет центром стандартизации и подготовки кадров для стоматологии будущего.

Кроме функций производства стоматологических услуг Региональный консультативно-диагностический центр стоматологии, по нашему мнению, должен взять на себя определенные функции управления. В основе идеологии управления краевым (региональным) консультативно-диагностическим центром лежит внутрисистемный медицинский аудит и функционально-стоимостный анализ, основанный на постоянном комплексном технико-экономическом анализе производства стоматологических услуг с целью достижения максимальных результатов при минимальных затратах.

Продолжающийся процесс демонтажа государственно - монополистических структур и административно-командного стиля управления в региональном здравоохранении не должен означать полной, никем неконтролируемой децентрализации и полного отказа от регулирования рынка стоматологических услуг. В связи с тем, что стоматологическая служба региона - система открытая, то идеология менеджмента должна исповедовать функцию системного анализа и стратегического планирования всех уровней производства стоматологических услуг в регионе и взаимоотношений с внешней средой.

Вполне естественно, что часть функций управления региональной стоматологией будет осуществляться через структурные подразделения регионального центра. В первую очередь через коррекцию неизбежных перекосов перепроизводства или недопроизводства стоматологических услуг в условиях реализации Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению, а также реализации рыночных механизмов спроса, потребления и конкуренции. Кроме того, неизбежно решение проблем координации между стоматологическими ЛПУ различных форм собственности.

Поправки в налоговый Кодекс

Налоговый контроль: в 2007 году изменены правила проведения проверок

С нового года начали действовать многочисленные поправки в часть первую Налогового Кодекса РФ (НК РФ). В кодекс включено 5 новых статей, 21 статья изложена в принципиально новой редакции и кроме этого в разные статьи внесено почти 500 поправок.

Изменения касаются и налогового контроля. "Правила игры" в проверку значительно изменились, и в 2007 г. начнется апробация этих новых правил. Практика покажет, как новые параметры проверки будут реализовываться.

Как и раньше налоговый контроль проводят исключительно представители налоговых органов, права и обязанности которых зафиксированы в ст. 31-33 НК РФ. Технологию налогового контроля регулирует глава 14 НК РФ. Проверку правильности исчисления налогов и сборов проверяют исключительно налоговые инспекторы: другие контролирующие ведомства в случае необходимости, по их мнению, налоговой проверки организации не могут провести её без официального привлечения специалистов налоговой службы (во всяком случае, выводы о правильности или неправильности начисления и уплаты налогов - компетенция налоговых органов). Контрольные и надзорные структуры в случае обнаружения, по их мнению, налоговых правонарушений могут предоставить информацию и материалы проверки в налоговый орган.

Налоговые проверки делятся на камеральные (ст. 88 НК РФ) и выездные (ст. 89 НК_РФ).

Камеральная проверка теоретически предусматривает проверку правильности составления налоговой декларации по месту нахождения налогового органа (без истребования у организации первичных документов и учетных регистров), в том числе правильность выполненных в ней арифметических расчетов. Однако на практике инспекторы часто используют те законодательные положения о правилах проведения камеральных проверок, которые изложены не в пользу организации. В частности до 2007 г.:

Используя такие "размытые" и неконкретные правила, налоговики часто превращали камеральную проверку по сути в выездную проверку, не ограниченную по времени. Бороться с таким приемом было весьма сложно из-за несовершенства законодательства.

С 01 января 2007 г. вступает в действие новая редакция ст.88 НК РФ (изменения, предусмотренные Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 137-ФЗ), согласно которой:

Камеральные проверки, начатые до 01.01.2007 г., проводятся по "старым" правилам - в течение первого полугодия 2007 г. такие проверки еще возможны.

Выездная налоговая проверка до 2007 г. имела более конкретные временные параметры. Продолжительность проверки не может превысить двух месяцев, в исключительных случаях трех месяцев (без учета времени приостановки проверки). В случае, если у организации есть филиалы или представительства, сроки проверки могут быть увеличены из расчета один месяц на каждый филиал или представительство. В сроки проверки включается фактическое нахождение проверяющих на территории проверяемой организации, поэтому организации, имеющие исключительно юридической адрес и не имеющие нежилое помещения на праве собственности или аренды, находятся в невыигрышном положении: формально проверка их деятельности не ограничена сроками, так как инспекторы при проверке не находятся на территории налогоплательщика. Кроме этого, проверяющие могут приходить в организацию на один день в неделю или в месяц (что случается на практике), и тогда проверка затягивается на значительное время.

Выездная налоговая проверка проводится на основании письменного решения руководителя (заместителя) налоговой инспекции, которое должно быть доведено до сведения руководителя проверяемой организации. Практика свидетельствует о том, что о проверке организацию предупреждают заблаговременно. В первую очередь это происходит потому, что начинать проверку организации запрещается при отсутствии руководителя или полномочного представителя фирмы.

Выездная налоговая проверка проводится за три года (или за меньший срок), предшествующих году проверки. Запрещается второй раз проверять налоги, за период, по которому проверка уже проводилась. Исключение составляют случаи повторного контроля фирмы вышестоящим налоговым органом в рамках проверки качества работы нижестоящих налоговых инспекций и в случае реорганизации или ликвидации фирмы. Запрещается проводить более одной выездной налоговой проверки по одним и тем же налогам в течение года.

С 01 января 2007г. вступает в действие новая редакция ст.89 НК РФ (Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 137-ФЗ), согласно которой:

Изменились сроки предоставления документов для проведения налоговой проверки. Документы предоставляются в течение 10 рабочих дней (раньше этот срок составлял 5 календарных дней). Срок может быть продлен по просьбе организации, но это делается по решению налогового органа. Для этого организация в течение дня после получения требования о представлении документов должна обратиться письменно в налоговый орган. Ранее продление сроков представления документов для проверки сверх установленных кодексом не предусматривалось.

Кроме этого изменился порядок исчисления сроков в днях, в частности: срок, определенный днями, исчисляется в рабочих днях, если срок не установлен в календарных днях, т.е. если при указании в налоговом кодексе срок указан просто в днях - это означает рабочие дни.

Как и раньше налогоплательщик может представить документы для проверки в виде заверенных копий. В новой редакции статьи 93 НК РФ говориться о том, что эти копии не требуют нотариального заверения. Копии документов организации заверяются подписью ее руководителя (заместителя руководителя) или иного уполномоченного лица и печатью этой организации. Новая редакция также предусматривает право налоговиков в случае необходимости ознакомиться с оригиналами документов (ранее такая возможность у налогового инспектора была в случае реализации процедуры изъятия документов).

У налогового органа появилось новое право получать документы и информацию о проверяемой организации у её партнеров по хозяйственной деятельности. Это может делаться как на этапе проведения проверки, так и на этапе рассмотрения материалов налоговой проверки. Информация и документы могут быт получены и вне рамок проведения проверки, если возникает обоснованная необходимость в этом. О какой необходимости идет речь и какими критериями эта необходимость характеризуется, покажет практика применения этого нового положения. Каждая организация должна быть готова к тому, что вне рамок проверки у неё могут быть запрошены документы и информация относительно конкретной сделки. Истребование документов оформляется в письменном виде: налогоплательщик получает письменное поручение установленной формы об истребовании документов. Из поручения ясно, не только какие документы следует предоставить, но и при проведении какого мероприятия налогового контроля возникла необходимость получения этих документов. Для исполнения поручения у организации есть 5 рабочих дней или сообщить в этот срок о том, что организация не располагает истребуемыми документами или информацией. Срок представления запрошенных документов и информации может быть продлен налоговым органом. Отказ представления документов или нарушение сроков представления влекут за собой штрафные санкции в размере 1000 рублей (однократное нарушение) или 5000 рублей (повторное в течение календарного года нарушение).

После получения акта у налогоплательщика остается право написать возражения, которые будут рассмотрены в его присутствии. Новым является то обстоятельство, что даже в случае не представления возражений налогоплательщиком по акту проверки его все равно должны пригласить на рассмотрение материалов проверки. Если это условие будет нарушено, то вынесенное решение возможно обжаловать не только по сути, но и по формальным основаниям: основанием для отмены решения может служить не соблюдение процедуры решения (прямое указание в законе).

Решение налогового органа по результатам проверки о привлечении к ответственности за совершение налогового правонарушения вступает в силу не в день вручения организации (как это было раньше), а по истечении 10 дней со дня вручения.

В налоговых правоотношениях появился новый институт ведения внесудебной претензионной работы - апелляционная жалоба в вышестоящую организацию. В случае подачи апелляционной жалобы решение не вступает в силу до момента рассмотрения апелляции. Апелляционную жалобу организация вправе подать в течение 10 дней с момента получения решения.

Апелляционное обжалование решений налоговой службы, еще не вступивших в силу, - новый институт налогового права. Апелляционную жалобу налогоплательщик подает в налоговый орган, который вынес, по его мнению, несправедливое решение. В течение 3 дней после этого инспекция обязана направить материала апелляции в вышестоящую налоговую инспекцию. Рассмотрение жалобы по существу происходит в вышестоящем налоговом органе.

Использование апелляционной инстанции как инструмента претензионной работы до 2009 г. является добровольным (на усмотрение налогоплательщика) и не является препятствием для организации сразу обратиться в суд для обжалования решения. После 01 января 2009 г. обжалование решения налогового органа в судебном порядке возможно только после обжалования этого решения в вышестоящем налоговом органе в апелляционном порядке.