№ 2 (38), 2010 г.

СОДЕРЖАНИЕ

МАЭСТРО СТОМАТОЛОГИИ
КОЗЛОВ Владимир Александрович

Л.М. Ломиашвили, С.Г. Михайловский, С.В. Вайц
Методологические подходы к моделированию зубов из подручных материалов

М.А. Чибисова
Применение дентальной объемной томографии - повышение качества терапевтического и хирургического лечения в амбулаторной стоматологической практике

В.Н. Олесова, В.А. Хавкин, П.В. Кащенко, А.Я. Лернер, Д.А. Бронштейн, Д.О. Глазов, Д.М. Гарафутдинов
Оптическая интраоперационная навигация имплантации на основе компьютерного планирования по данным конусной компьютерной томографии

М.А. Амхадова, А.А.Никитин, A.M. Сипкин, А.Ю. Игнатов, A.M. Клюев
Факторы риска и алгоритм прогнозирования послеоперационных осложнений при увеличении объема костной ткани в области дна верхнечелюстного синуса

А.Д. Аксаментов
Компьютерное моделирование результатов ортодонтического лечения. Непрямая фиксация по системе OrthoCAD (США)

Симонас Грибаускас
Открой возможности Dolphin Imaging для твоей клиники

В.М. Дуров
Я отдаю предпочтение турбине с подсветкой по технологии LED

Фирма NSK
Переходник LED. Первый в мире переходник со светодиодной технологией LED от компании NSK

Фирма "СС ВАИТ"
FenderWedge сепарирует и защищает соседние зубы в процессе препарирования

В.А. Хватова
Принципы оформления окклюзионной поверхности шины. Критерии выбора шины на верхнюю или нижнюю челюсть (в помощь практическому врачу)

Н.М. Батюков
Современные технологии эндодонтического лечения зубов

Читатели журнала "МАЭСТРО стоматологии" задают вопрос.

Е.А. Сатыго
Современные аспекты эффективной диагностики кариеса зубов

Urs Kuhne
Клинический опыт изготовления временных ортопедических конструкций

А.П. Воронов, И.А. Воронов, Д.А. Воронов
Проблемы фиксации полных съемных протезов. Применение дополнительных средств фиксации

ЧЕМПИОНАТ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА
Лучшая работа по ортопедической стоматологии

Т.Н. Ибрагимов, В.А. Маркин, А.В. Гринев, А.В. Викулин
Различные варианты восстановления культи зуба композитным материалом химического отверждения "ДентаКор"

Стоматологическая выставка "ДЕНТИМА"

К. В. Алейников, В.Д. Вагнер
Качественная работа без временных и материальных издержек

П.Ю. Столяренко, Т.И. Столяренко
История шприца (от древности до современности)

КОЗЛОВ Владимир Александрович профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургской академии последипломного образования

Биографические данные:

Владимир Александрович Козлов родился 30 октября 1930 г. в г. Ленинграде.

В 1951 г. окончил Ленинградский медицинский институт. С 1951 и по 1954 гг. работал в городе Ярославле заместителем директора Первого республиканского медицинского училища.

С 1954 г. - главный стоматолог города Ленинграда, ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии, врач хирург-стоматолог.

В 1961 г. защитил диссертацию на соискание степени кандидата медицинских наук на тему: "Клинико-экспериментальные исследования реплантации зубов". В 1963 г. опубликована его монография "Реплантация зубов".

С 1964 и по 1966 гг. Владимир Александрович возглавлял советский госпиталь в Тегеране.

В 1972 г. защитил диссертацию на соискание ученой степени доктора медицинских наук на тему: "Пересадка зубов". Результаты научных исследований, изложенные в данной работе, послужили фундаментом будущей импланталогии. С 1974 г. Козлов Владимир Александрович - профессор и заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургской академии последипломного образования.

Многие годы В.А. Козлов возглавлял стоматологическую службу города Ленинграда.

Под его руководством была создана и введена в практику система плановой санации полости рта у детей, внедрены различные профилактические программы.

Профессор В.А. Козлов является организатором 3 базовых стоматологических центров Ленинграда/Санкт-Петербурга:

1. Центр реабилитации больных с травмой челюстно-лицевой области.

2. Отделение восстановительной челюстно-лицевой хирургии.

3. Центр по лечению детей с врожденными уродствами.

Владимиром Александровичем написано более 400 научных работ, 3 монографии, 4 книги, 23 учебных и методических пособий, при этом он имеет более 10 авторских изобретений.

По инициативе профессора В.А. Козлова с 1994 г. проводятся международные конференции челюстно-ли-цевых хирургов и стоматологов в г. Санкт-Петербурге. Основными направлениями его научных исследований являются изучение проблем восстановительной хирургии и челюстно-лицевой травматологии, а также онкос-томатологии и вопросы организации помощи больным.

Результатами этих исследований явилось:

1. Создание нового направления комплексного лечения врожденных аномалий тканей челюстно-лицевой области у детей с первого дня жизни до 20 летнего возраста в условиях диспансерного наблюдения.

2. Разработка всех видов одонтопластики и определение типов сращения.

Профессор А.А. Лимберг и его ученики (доцент В.А.Козлов слева на фото от профессора)

3. Создание функционального направления в челюстно-лицевой хирургии и травматологии.

4. Разработка методики прогнозирования тяжести течения острой одонтогенной инфекции и топической диагностики околочелюстных флегмон, создание модели хронического синусита. Получение экспериментальной модели эпидемического паротита и определение роли этого заболевания в патогенезе хронических неспецифических бактериальных паротитов.

5. Определение частоты несоответствия результатов гистологических исследований и клинических проявлений онкологических заболеваний ЧЛО.

Под руководством профессора Козлова В.А. на сегодняшний день выполнено 6 докторских работ и 26 кандидатских диссертаций. Профессор В.А.Козлов - первый президент стоматологической ассоциации г. Санкт-Петербурга, первый декан стоматологического факультета СПб МАПО.

Профессор В.А. Козлов во время операции (1987 г.)

Также профессор Владимир Александрович Козлов является членом-корреспондентом РАМН, председателем проблемной комиссии СПб МАПО по специальности "Стоматология", членом редколлегий многочисленных журналов по хирургии и стоматологии, членом правления Всемирной Ассоциации челюстно-лицевых хирургов, членом ученых и специализированных советов.

Профессор В.А. Козлов с учениками (1990 г.)

Владимир Александрович Козлов рассказал нашему корреспонденту о специальности и о себе.

- Владимир Александрович, расскажите, пожалуйста, о своем пути в стоматологию и че-люстно-лицевую хирургию.

- После окончания в 1951 г. Ленинградского медицинского института я был направлен преподавателем в медицинское училище города Ярославля. Рано начавшаяся преподавательская работа обязывала много знать, поэтому в то время мы читали все, что было доступно в области стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

В 1954 г. меня пригласил работать в клинику профессор А.А. Лимберг. Так я вернулся в Ленинград. В тот период я много оперировал. Александр Александрович считал, что спать каждую ночь хирургу - это большая роскошь. У каждого из нас было по 10-12 дежурств в месяц. С 1959 г. я начал работать преподавателем на кафедре челюстно-лицевой хирургии. Будучи главным стоматологом города Ленинграда, удалось посетить многие учебные заведения и клиники Европы. Безусловно, мы многому учились у зарубежных коллег, но основную ценность представлял, в первую очередь, наш собственный клинический опыт. Анализируя это опыт, мы пришли к выводу, что пациенты с сочетанной травмой не успевают в полном объеме получать лечение в стационаре. В 1974 г. в Ленинграде был создан первый в мире Центр реабилитации больных с травмой.

Важным этапом для нас было открытие Отделения восстановительной челюстно-лицевой хирургии. Создание такого отделения дало возможность пациентам с деформациями и аномалиями челюстно-лицевой области своевременно получить качественную и всеобъемлющую помощь.

Еще одним направлением моей деятельности была организация оказания помощи детям с врождёнными аномалиями и деформациями ЧЛО. После открытия городского Центра лечения детей с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области у нас появилась возможность своевременно оказывать все виды помощи этой категории детей и эффективно проводить диспансеризацию и реабилитацию.

- Немногим ученым удается так гармонично совмещать науку, преподавательскую деятельность и лечебную работу. Расскажите, пожалуйста, как Вам это удается?

- Стоматология - это такая специальность, где не возможно преподавать, не имея клинического опыта. Только анализ литературных данных, апробированный в клинической практике, позволяет сформировать собственную точку зрения на определенную методику или технологию лечения больных. Накопившийся таким образом опыт формирует серьёзное клиническое мировоззрение, столь необходимое преподавателю и ученому.

И, конечно же, особенно важно доводить результаты научных изысканий до практического внедрения - их клинической реализации. В медицине всё это теснейшим образом взаимосвязано.

Проф. В.А. Козлов проводит консилиум в отделении восстановительной челюстно-лицевой хирургии (2008 г.)

- Что вдохновляет Вас в современной научной мысли и в каком направлении она должна развиваться, на Ваш взгляд?

- Развитие современной научной мысли, в первую очередь, продиктовано необходимостью решения вполне определённых клинических задач. В челюстно-лицевой хирургии нами в последние десятилетия были достигнуты очень серьёзные успехи. Сегодня мы можем спасти жизнь пациенту с тяжелейшей сочетанной травмой лица. Сами посудите, в настоящее время от двухстороннего медиастинита пациент не умирает, а ещё 20 лет назад такой диагноз означал неминуемую смерть. Все это стало возможным лишь благодаря огромному вкладу ученых и клиницистов в изучение проблем воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Сегодня мы эффективно лечим деформации и аномалии челюстно-лицевой области с помощью различных инновационных методов, и при этом имеем возможность выбирать метод лечения индивидуально для каждого пациента.

Да, научные исследования продиктованы необходимостью решения конкретных практических задач, возникающих перед врачом. Но как часто мы забываем об истоках проблемы - о самой кариозной болезни, а также о её профилактике. Безусловно, научных исследований, посвященных проблемам профилактики, проведено немало, но ведь существуют и проблемы организационного характера. Связаны они с широким внедрением профилактических программ для детей на республиканском и региональном уровне. Организация таких программ - дело не простое, однако не менее важное, чем разработка новых методов лечения стоматологических заболеваний.

- Все Ваши ученики - люди, добившиеся успеха в профессии. Каково это осознавать, что Ваш ученик- выдающийся человек?

- Действительно, 5 кафедр в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования возглавляют выпускники нашей кафедры. Мне приятно, что все они состоявшиеся ученые со своим собственным научным мировоззрением. Да, все они - доктора наук, но есть и блестящие и талантливые преподаватели среди доцентов нашей кафедры. Это Наталья Константиновна Артюшенко, Светлана Сергеевна Мушковская и другие. Они передают свой клинический и научный опыт аспирантам, слушателям и ординаторам академии.

- Что из последних научных достижений в области стоматологии наиболее значимо, по Вашему мнению ?

- Все достижения науки в той или иной степени значимы для современной клинической практики.

Наверное, в первую очередь, можно выделить исследования клеточных технологий. Сегодня всё чаще встречаются публикации, посвященные этой тематике. Но результаты этих исследований весьма разрозненны и бессистемны, в то время, как совершенно очевидно, что решать такую глобальную и интереснейшую проблему усилиями малых научных групп просто невозможно. Для углублённого изучения этой проблемы необходима консолидация сил и идей различных групп исследователей. Немаловажное значение имеет, безусловно, и плановое финансирование таких проектов.

Принципы оформления окклюзионной поверхности шины. Критерии выбора шины на верхнюю или нижнюю челюсть

(в помощь практическому врачу)

В.А. Хватова Профессорская авторская стоматологическая клиника на Арбате, г. Москва

Использование окклюзионных шин - один из эффективных методов диагностики и лечения дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

В опубликованной литературе нет ответа на многие вопросы: каковы показания к применению тех или иных видов шин, на какую челюсть верхнюю или нижнюю лучше делать шину, какова должна быть окклюзионная поверхность шины, каков план ведения пациента с шиной, каковы сроки использования шины, нужен ли артикулятор при изготовлении шины и многие другие. Описаны виды шин и накусоч-ных пластинок без конкретных показаний к их применению, показана необходимость создания фрон-тально-клыкового ведения для разобщения боковых зубов в передней и боковых окклюзиях. Но какое должно быть разобщение, согласуется ли вертикальный путь ведения и степень выраженности рельефа окклюзионной поверхности боковых отделов шины?

Например, отвесное резцовое ведение в сочетании с плоской поверхностью шины в области боковых зубов сделает невозможным эффект миорелаксации, так как передние зубы будут блокировать свободные перемещения нижней челюсти, необходимые для миорелаксации и установки суставных головок в правильное положение.

Принципы оформления окклюзионной поверхности шины:

• плоская поверхность боковых участков релаксационной шины на верхнюю челюсть не имеет отпечатков противолежащих зубов и сочетается с горизонтальным (плоским) фронтально-клыковым ведением. Нижние резцы в контакте с горизонтальными площадками зубных бугорков верхних резцов. Это обеспечивает начальное горизонтальное движение нижней челюсти без разобщения боковых зубов ("свободную центральную окклюзию"), а затем вертикальное движение с разобщением боковых зубов, при этом достигается мио-релаксация (рис. 1а); на стабилизирующей шине небольшие отпечатки бугорков противолежащих боковых зубов и более отвесное фронтально-клыко-вое ведение(рис. 1 б);
• на репозиционной шине глубокие отпечатки вершин бугорков в найденном положении нижней челюсти, отвесное фронтально-клыковое ведение (рис. 1 в);
• групповые контакты всех боковых зубов рабочей стороны на шинах и любых ортопедических конструкциях противопоказаны. Возможны контакты клыков в сочетании с вестибулярными бугорками первых премоляров;
• балансирующие контакты на шинах должны быть исключены. Разобщение боковых зубов на рабочей стороне около 2 мм, на балансирующей стороне около 4 мм.

Показания к применению шины на верхнюю или нижнюю челюсть. Шина делается на ту челюсть, где отсутствует больше зубов, концевые дефекты, подвижные зубы, имеются протезы и/или реставрации, неудовлетворительные с точки зрения окклюзии. Функциональная поверхность верхнечелюстной шины значительно больше (рис. 2), поэтому шина на нижнюю челюсть имеет преимущество в плане простоты изготовления, эстетики и фонетики.

Недостатки шины на верхнюю челюсть:

• необходимость полностью или частично перекрыть нёбо;
• нарушение эстетики, фонетики;
• остеопатические аспекты (нарушение подвижности нёбных швов и связанных с верхней челюстью других костей черепа).

Выбор шины на верхнюю или нижнюю челюсть зависит также от положения фронтальных верхних зубов, от состояния твердых тканей коронковой части этих зубов, от места контакта нижних резцов с верхними в центральной окклюзии. При вестибулярном наклоне верхних резцов на верхнечелюстной шине можно создать любое фрон-тально-клыковое ведение в зависимости от оформления нёбной поверхности шины. При значительном вестибулярном наклоне верхних резцов и клыков показана шина на верхнюю челюсть (рис. 3 а), а при отвесном положении верхних фронтальных зубов - шина на нижнюю челюсть. Вестибулярную поверхность такой шины нужно сошлифо-вать ближе к начальной точке контакта резцов, чтобы обеспечить начальное горизонтальное скольжение нижних резцов по нёбной поверхности верхних резцов (рис. 3 б).

Отвесное положение верхних резцов часто наблюдается при мы-шечно-суставной дисфункции и в этих случаях такое сошлифовывание обеспечит "свободную центральную окклюзию" и миорелаксацию. Выбор шины на верхнюю или нижнюю челюсть зависит от состояния твердых тканей верхних резцов. Если передние верхние зубы стерты, короткие, нёбная поверхность разрушена, то показана шина на верхнюю челюсть, так как она восстановит сагиттальный резцовый путь, резцовое и клыковое ведение. Если же передние верхние зубы ин-тактны, нормально расположены, то показана шина на нижнюю челюсть, учитывая её преимущество по сравнению с верхнечелюстной шиной.

Рис. 2. Функциональная поверхность верхнечелюстной (слева) и нижнечелюстной шины (справа) (Seeher W.D.)

Рис. 3. Верхнечелюстная (а) шина при значительном вестибулярном наклоне верхних резцов. Нижнечелюстная шина при отвесном положении верхних резцов (б). Стрелка показывает участок шины, подлежащий сошлифовыванию

Имеет значение место касания нижних резцов с нёбной поверхностью верхних резцов. Если нижние резцы касаются площадки зубного нёбного бугорка верхних резцов, то это благоприятная ситуация, так как нижние резцы при движении вперед имеют возможность горизонтального смещения и последующего отвесного ведения, что важно при изготовлении расслабляющей шины. В этом случае показана обычная шина на нижнюю челюсть (рис. 4 а). Если нижние резцы касаются отвесной поверхности верхнего резца (ближе к десне), то показана верхнечелюстная шина, так как на ней можно смоделировать горизонтальную площадку для начального движения нижних резцов. Если же нижние резцы касаются отвесной поверхности верхнего резца близко к режущему краю, то мы предлагаем нижнечелюстную шину с вестибулярным выступом, на котором можно сделать начальное горизонтальное и затем отвесное ведение, как и на верхнечелюстной (например, Мичиганской) шине. Горизонтальная площадка на вестибулярном выступе, обеспечивая свободное начальное горизонтальное движение нижней челюсти, компенсирует отсутствие такой поверхности на нёбной поверхности резцов при их оральном наклоне (рис. 4 б).

Рис. 4. Поверхность выступа на нижнечелюстной шине является зеркальным отображением функциональной поверхности верхнечелюстной шины, поэтому на нижнечелюстной шине можно создать начальное горизонтальное (в участке "а") и последующее вертикальное (в участке "б") скольжение резцов при переднем движении нижней челюсти (т.е. эффект миорелаксации)

Рис. 5. Схема выбора шины на верхнюю или нижнюю челюсть и особенности оформления окклюзионной поверхности (по В.А. Хватовой)

Нижнечелюстная шина с вестибулярным выступом способствует миорелаксации, так как выступ увеличивает давление на верхние резцы и при этом активируются мышцы, опускающие нижнюю челюсть, дальнейшее сжатие челюстей прекращается. Противопоказанием к такой шине является большой вестибулярный наклон верхних резцов, так как приходится делать слишком большой выступ, неудобный для пациента.

Мы предлагаем следующую последовательность выбора типа шины: сначала оцениваем возможность применения обычной шины на нижнюю челюсть. Если же условий для неё нет, то показана шина на верхнюю челюсть или нижнечелюстная шина с вестибулярным выступом.

При ортогнатическом прикусе и контакте режущих краёв нижних резцов с бугорками верхних резцов возможно применение шины как на верхнюю (рис. 5.1), так и на нижнюю (рис. 5.2) челюсти. При вестибулярном наклоне верхних резцов показана шина на верхнюю челюсть, так как только на ней можно смоделировать горизонтальное начальное и отвесное последующее движение нижних резцов с разобщением боковых зубов (рис. 5.3). Выбор шины на верхнюю или нижнюю челюсть зависит от места контакта нижних резцов с нёбной поверхностью верхних резцов. Если такой контакт близко к десневому краю на выпуклой части бугорка, то показана шина на верхнюю челюсть (рис. 5.4 а).

Рис. 6. Особенности окклюзионных контактов релаксационных шин (обьяснение в тексте)

Если контакт на горизонтальной поверхности бугорка, можно изготовить шину на любую челюсть (рис. 5.4 б). Если контакт близко к режущему краю верхних резцов, то при любом наклоне верхних резцов можно изготовить нижнечелюстную шину с вестибулярным выступом (рис. 5.4 в и рис. 5.5). При значительном вестибулярном наклоне верхних резцов и контакте нижних резцов с верхними в средней части нёбной поверхности верхних резцов нижнечелюстная шина с вестибулярным уступом не показана (рис. 5.6). При разрушении и стёртости верхних резцов - шина на верхнюю челюсть (рис. 5.7 и рис. 5.8).

В качестве примера приводим верхне- и нижнечелюстную релаксационные шины. В области боковых зубов точечные контакты противолежащих зубов. Фронтально-клыко-вое ведение на верхнечелюстной шине обеспечивается моделировкой нёбной поверхности шины в области резцов и клыков, на нижнечелюстной шине - моделировкой вестибулярного выступа.