АЛГОРИТМЫ ОРГАНИЗАЦИИ
И ТЕХНОЛОГИИ ОКАЗАНИЯ ОСНОВНЫХ
ВИДОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ

В.Л. Ковальский

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

На стыке XX и XI веков произошли фундаментальные изменения в теории и практике российской стоматологии. Однако, остаются открытыми проблемы разработки единых подходов к нормированию, планированию, лицензированию и сертификации, повышению качества стоматологической помощи, рациональному использованию кадровых, материальных ресурсов. Одним из методов решения обозначенных задач являются алгоритмы оказания основных видов стоматологической помощи, в основу которых залажена методика стандартизации технологии воказания медицинской помощи при конкретной нозологии.

Представленные алгоритмы базируются на следующих основных принципах:

• принцип согласия — взаимное стремление всех субъектов к достижению согласия при разработке и введении в действие нормативных документов системы стандартизации,
• принцип значимости — социальная, научная и экономическая целесообразность разработки и применения нормативных документов в практическом здравоохранении,
• принцип актуальности — соответствие современным достижениям стоматологии,
• принцип комплексности — согласование предъявленных к объектам стандартизации требований между собой,
• принцип проверяемости — обеспечение возможности контроля за данных в нормативных документах требований объективными методами.
  Необходимо отметить, что данные алгоритмы нельзя рассматривать как догму, наоборот, при их использовании открываются возможности для более полного раскрытия таланта и мастерства врача.
  Настоящее издание — первое наиболее полное практическое руководство, содержащее унифицированные методики лечения, диагностики и профилактики основных стоматологических заболеваний. Принципиальной особенностью данного руководства является смещение акцента от подхода "что делать?", традиционного в отечественной медицинской литературе, в направлении "как делать?".

В настоящее время ведётся работа над алгоритмами по имплантологии, где в силу "молодости" данной специальности имеется много "белых" пятен как в вопросах технологии оказания самих услуг, так и организации и проведения контроля их качества.

В руководстве выделяются две части: в первой приведены алгоритмы оказания основных видов стоматологической помощи взрослым, а во второй — детям.

Содержание каждой темы представлено в виде логической структуры, что, как показывает многолетний опыт преподавания и руководства крупным стоматологическим предприятием, облегчает изучение материала и позволяет обращаться к нему как непосредственно в процессе работы, так и пользоваться как справочником.

Алгоритмы созданы и апробированы на базе амбулаторно-поликлини-ческих стоматологических учреждений компании "Мастердент", одного из самых крупных стоматологических объединений г. Москвы, которое на настоящий момент состоит из 20 действующих клиник, где оказываются все основные виды стоматологической помощи взрослым и детям.

Алгоритмы, вошедшие в данное пособие, по сути являются протоколами лечения и профилактических процедур стоматологических пациентов и согласованы Главным стоматологом МЗ РФ, член-корреспондентом РАМН, проф. В.К- Леонтьевым и главным специалистом МЗ РФ по общественному здоровью и здравоохранению академиком РАМН, проф. О.П. Щепиным.

Автор считает уместным отразить вклад в развитие настоящей проблемы вышеназванных ученых, а также д.м.н., проф. В.Т. Шестакова, д.м.н. В.И. Полуева, к.м.н., доц. В.И.Самодина, к.м.н. В.В.Садовского, к.м.н. В.Д. Вагнера и многих других.

Выражаю огромную благодарность моим научным наставникам проф. В.Г. Бутовой и проф. И.Ю. Лебеденко, а также врачам клиник "Мастердент": к.м.н. Марулиди Р.Г., Молдавской Н.А., Султановой Г.М., Левину Д.В., Тесленко Ю.В., Трибуц М.Л., Юзько Т.Г., Ананьевой Н.Г. за помощь, оказанную в создании данного руководства.

Данное издание предназначено для организаторов здравоохранения, практикующих врачей-стоматологов и безусловно врачей-экспертов. Все технологии, оборудование и материалы, вошедшие в протоколы лечения и профилактики в данном издании, были выбраны не случайно и являются результатом труда большого количества специалистов, изучавших рейтинг той или иной технологии не столько по степени их популярности в России, но и в передовых зарубежных научно-практических центрах.

I.I. АЛГОРИТМЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ТЕХНОЛОГИИ ОКАЗАНИЯ ОСНОВНЫХ ВИДОВ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИЕМ ПЕРВИЧНОГО ПАЦИЕНТА

При первичном обращении в медицинские организации пациент направляется на консультацию к врачу стоматологу-терапевту. Секретарь регистратуры на каждого пациента выдает ассистенту бланк-счет с указанием:

• фамилии, имени и отчества пациента,
• времени начала приема.

Номер счета заносится в расписание приема врачей-стоматологов текущего дня. Фамилия ассистента, работающего в смену с доктором, заносится в журнал регистрации счетов.

На каждого пациента заполняется паспортная часть "Медицинской карты стоматологического больного" (ф. 043-у) (прил. 1,2). В ней также отражается информация о соматических заболеваниях, вредных привычках, аллергии, которая фиксируется самим пациентом. На приеме у врача стоматолога-терапевта (рис.2) пациент получает бесплатную консультацию пародонтолога и стоматолога-ортопеда. Данные специалисты составляют предварительный общий план лечения, оговариваются срокиисполнения работ. При этом пациент знакомится с предварительной стоимостью работы, руководствуясь ценами, указанными в прайс-листе.

Перед началом лечения врач-стоматолог фиксирует в счете коды необходимых стоматологических услуг, которые будут оказаны в данное посещение и их стоимость, знакомит с данной информацией пациента, который подтверждает свое согласие личной подписью (расписывается на бланке-счете).
В соответствии с постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" между исполнителем (медицинской организацией) и заказчиком (пациентом) заключается "Договор на предоставление платных медицинских услуг" (приложение 1).

Лечащим врачом заполняется "Медицинская карта стоматологического больного" (ф. 043-у), которая в дальнейшем сдается заведующему отделением на проверку.

Данный алгоритм является универсальным и используется при организации лечения всех видов стоматологической помощи, представленных в настоящем руководстве.

1. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТА С КАРИЕСОМ ЗУБОВ

1.1. На основании всего комплекса данных, полученных в ходе:

• анамнеза morbi;
• осмотра, пальпации, перкуссии, зондирования;
• температурной диагностики (реакция на тепло, холод);
• электроодонтодиагностики (тестер состояния пульпы "Digitest", "Neosono");
• рентгенологического исследования (рис.3) (анализ рентгенограмм приведен в приложении 1) проводится установление и формулирование диагноза в соответствии с классификацией:

Кариес:
1.1.1. В стадии пятна (macula cariosa)
1.1.2. Поверхностный (caries superficialis)
1.1.3. Средний (caries media)
1.1.3. Глубокий (caries profunda)
1.2. Алгоритм лечения пациента с кариесом зубов:
1.2.1. В стадии пятна: 1.2.1.1. Первый вариант
1.2.1.1.1. Очистка поверхности зуба от налета; 1.2.1.1.2.Изоляция от влаги;
1.2.1.1.3. Обработка поверхности зуба 0,5— 1 % раствором переки
си водорода;
1.2.1.1.4. Высушивание;
1.2.1. S.5. Аппликация реминерализирующими препаратами в течение 15—20 минут (10% р-р глюконата кальция, 3% р-р "Ремодента");
1.2.1.1.6. Высушивание поверхности зуба в течение 3—5 минут.
1.2.1.3.5. Нанесение фторсодержащих препаратов (2% р-р фторида
натрия, Sol. Fluocali, Fluocal-gel);
1.2.1.1.7. Высушивание поверхности зуба в течение 3—-5 минут.
• Курс реминерализующей терапии состоит из 10—15 процедур и
осуществляется в течение 3—4 недель. Далее проводится диспансер
ное наблюдение.
1.2.1.2.Второй вариант
• Глубокое фторирование эмали "по Кнаппвосту":
1.2.1,2.1. Механическая обработка поверхности вращающейся ще
точкой;
1.2.1.2.1. Высушивание поверхности струей воздуха;
1.2.1.2.2. Поквадрантная обработка поверхности с помощью тампона
и жидкости № 1 "Эмаль-герметизирующего ликвида" в течение 5—10
секунд (всего 30 секунд);
1.2.1.2.4. Взбалтывание жидкости №2 "Эмаль-герметизирующего
ликвида" в течение 5—-7 секунд;
1.2.1.2.5.Поквадрантная обработка поверхности с помощью тампона и жидкости №2 "Эмаль-герметизирующего ликвида"и течение 5—-10 секунд (всего 30 секунд);
1.2.1.2.6. Прополаскивание полости рта;
-Курс реминерализирующей терапии с использованием "Эмальгерметизирующего ликвида" состоит из двух, максимум трех сеансов с
интервалами 1--2 недели.
1.2.2 Алгоритм лечения поверхностного кариеса:
1.2.2.1. Очистка поверхности зуба от налета;
1.2.2.2. Определение цвета;
1.2.2.3. Обезболивание (анестезия аппликационная, инфильтрационная, проводниковая);
1.2.2.4. Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роббердама);
1.2.2.5. Препарирование тканей зуба, формирование полости;
Измененные ткани иссекаются полностью, формируется фальц
под углом 45^o для пломбировки композитами;
1.2.2.6. Медикаментозная обработка полости зуба (перекись водо
рода, 2,5 — 3,5% раствор натрия гипохлорида);
1.2.2.7. Высушивание;
1.2.2.8. Протравливание гелем 30—40% ортофосфорной кислоты в
течение 15—20 сек., тщательное промывание (30 сек.), подсушивание;
1.2.2.9. Нанесение адгезивной системы;
1.2.2.10. Нанесение пломбировочного материала (приложения 2; 3);
- Светоотверждаемый материал вносится послойно, толщина слоя не более 2 мм, направленная полимеризация через стенки полости;
1.2.2.11. Шлифование, коррекция окклюзии (алмазные головки различной формы, 12-ти и 30-ти гранные отделочные и полировочные боры различной конфигурации);
1.2.2.12. Полирование (резиновые или силиконовые головки, финиры и полиры, отделочные и полировочные диски, межпроксимальные полоски, полировочные средства);
1.2.2.13. Нанесение защитного лака.
1.2.3. Алгоритм лечения среднего кариеса:
1.2.3.1. Рентгенограмма (чтение, описание);
1.2.3.2. Очистка поверхности зуба от налета;
1.2.3.3. Определение цвета;
1.2.3.4. Обезболивание (анестезия аппликационная, инфильтрациопная, проводниковая);
1.2.3.5. Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роббердама);
1.2.3.6. Препарирование тканей зуба, формирование полости;
- Измененные ткани иссекаются полностью, формируется фальц под углом 45° для пломбировки композитами;
1.2.3.7. Медикаментозная обработка полости зуба (перекись водорода, 2,5—3,5% раствор натрия гипохлорида);
1.2.3.8. Высушивание;
1.2.3.9. Наложение изолирующей прокладки;
1.2.3.10. Протравливание гелем 30—40% ортофосфорной кислоты в течение 15—20 сек., тщательное промывание (30 сек.), подсушивание;
1.2.3.11. Нанесение адгезивной системы;
1.2.3.12. Нанесение пломбировочного материала (приложения 2; 3);
- Светоотверждаемый материал вносится послойно, толщина слоя не более 2 мм., направленная полимеризация через стенки полости;
1.2.3.13. Шлифование, коррекция окклюзии (алмазные головки различной формы; 12-ти и 30-ти гранные отделочные и полировочные боры различной конфигурации);
1.2.3.14. Полирование (резиновые или силиконовые головки, финиры и полиры, отделочные и полировочные диски, межпроксимальные полоски, полировочные средства);
1.2.3.15. Нанесение защитного лака.
1.2.4. Алгоритм лечения глубокого кариеса:
1.2.4.1. Рентгенограмма (чтение, описание);
1.2.4.2. Очистка поверхности зуба от налета;
1.2.4.3. Определение цвета;
1.2.4.4. Обезболивание (анестезия аппликационная, инфильтрационная, проводниковая);
1.2.4.5. Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роббердама);
1.2.4.6. Препарирование тканей зуба, формирование полости;
- Измененные ткани иссекаются полностью, формируется фальц
под углом 45° для пломбировки композитами;
1.2.4.7. Медикаментозная обработка полости зуба (перекись водорода, 2,5—3,5% раствор натрия гипохлорида);
1.2.4.8. Высушивание;
1.2.4.9. Наложение кальцийсодержащей лечебной прокладки;
- В глубокую полость прокладочный материал вносится точечно, на место проекции рога пульпы. При использовании технологии глубокого фторирования дентина "по Кнаппвосту" прокладочный материал не вносится. Сначала сухую обезжиренную поверхность препарированного дентина смачивают тампоном,пропитанным предварительно взболтанн ой (5—7 секунд) жидкостью №2 "Дентин-герметизирующего ликвида"
(НиМАМСНЕМШ).Затем избыток жидкости удаляют сухим тампоном.Таким-же образом сразу проводят обработку жидкостью №1.Избыток жидкости удаляют также сухим тампоном.Заключительную обработку проводят сразу-же жидкостью №2. Полость должна быть промыта струей воды и при необходимости высушена (можно теплым воздухом);
1.2.4.10. Наложение изолирующей прокладки (СИЦ);
- При использовании технологии глубокого фторирования дентина "по Кнаппвосту" наложение изолирующей прокладки не требуется.
1.2.4.11. Протравливание гелем 30—40% ортофосфорной кислоты в течение 15—20 сек, тщательное промывание (30 сек), подсушивание;
1.2.4.12. Нанесение адгезивной системы;
1.2.4.13. Нанесение пломбировочного материала (приложения 2; 3);
- Светоотверждаемый материал вносится послойно, толщина слоя не более 2 мм., направленная полимеризация через стенки полости;
1.2.4.14. Шлифование, коррекция окклюзии (алмазные головки различной формы; 12-ти и 30-ти гранные отделочные и полировочные боры различной конфигурации);
1.2.4.15. Полирование (резиновые или силиконовые головки, финиры и полиры, отделочные и полировочные диски, межпроксимальные полоски, полировочные средства);
1.2.4.16. Нанесение защитного лака;
- Дополнительные манипуляции (в зависимости от локализации и вида поражения):
- ретракция десны (полости II, III, IV и V классов, при постановке коффердама);
- наложение матрицы (матрицы, матрицедержатели, клинья, КонтактПро) при формировании контактного пункта;
- полирование (окончательное) во второе посещение.

2. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТА С ПУЛЬПИТОМ ПЕРВОЕ ПОСЕЩЕНИЕ

2.1. На основании всего комплекса данных, полученных в ходе:
- анамнеза morbi;
- осмотра, пальпации, перкуссии,зондирования;
- температурной диагностики (реакция на тепло, холод);
- электроодонтодиагностики (тестер состояния пульпы "Digitest", "Neosono");
- рентгенологического исследования (радиовизиография, ортопантомограмма);
- Анализ рентгенограмм приведен в приложении 1;
проводится установление и формулирование диагноза в соответствии с классификацией:
2.1.1. Острый:
2.1.1.1. Острый очаговый пульпит (pulpitis acuta localis);
2.1.1.2. Острый диффузный пульпит (pulpitis acuta diffusa).
2.1.2. Хронический:
2.1.2.1. Хронический фиброзный пульпит (pulpitis chronica fibrosa);
2.1.2.2. Хронический гипертрофический пульпит (pulpitis chronica hypertrophica);
2.1.2.3. Хронический гангренозный пульпит (pulpitis chronica gangraenosa).
2.1.3. Обострение хронического пульпита (pulpitis chronica exacer bata).
2.2. Определение возможности и целесообразности проведения эндодонтического лечения. Местные и общие противопоказания к эндодонтическому лечению приведены в приложении 4;
2.3. Выбор метода лечения;
2.4. Информирование пациента о возможных вариантах исхода лечения;
2.5. Получение согласия пациента на проведение эндодонтического лечения.
2.6. Алгоритм лечения пациента с пульпитом (применительно ко всем нозологическим формам): >
2.6.1. Рентгенограмма, описание, анализ (приложение 1);
2.6.2. Обезболивание (анестезия аппликационная, инфильтрационная, проводниковая); j
2.6.3. Очистка поверхности зуба от налета и отложений;
2.6.4. Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роббердама);
2.6.5. Препарирование измененных тканей зуба;
2.6.6. Раскрытие полости зуба, создание доступа к корневым каналам;
2.6.7. Ампутация коронковой части пульпы;
2.6.8. Определение рабочей длины канала корня зуба (приложение 5);
2.6.9. Обработка корневого канала (приложение 6);
2.6.10. Пломбирование корневых каналов:
2.6.10.1. Пастой "Кортисомол" ,"Endomethasone", "Forfenan";
2.6.10.2. Гуттаперчей
- методом латеральной конденсации гуттаперчивых штифтов (каналонаполнитель для внесения силера в канал, Fingerplugger, Fingerspreader для прижатия штифтов). В качестве силера применяют "АН+" (время отвердения до 8 ч при температуре 37° С), "Кортисомол", "Forfenan" (время отвердения в канале 24 ч), "Endomethasone"; - введение гуттаперчи на носителе ("Termafil", "Soft-core"). В качестве силера применяют "АН+".
2.6.11. Рентгенологический контроль эндодонтического лечения (приложение 8).
- В отдаленные сроки через 3—6—9 или 12 месяцев делается дополнительный снимок.
- Эндодонтическое лечение считается эффективным, если при контрольном рентгенологическом исследовании в тканях периодонта не выявлено деструктивных процессов.
2.6.12. Временное закрытие зуба (сроком на 2—3 дня).

ВТОРОЕ ПОСЕЩЕНИЕ

Продолжение лечения (при отсутствии жалоб) проводится миним
ум через сутки.
2.6.13. Обезболивание;
2.6.14. Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роб-
бердама);
2.6.15. Удаление временной пломбы;
2.6.16. Наложение изолирующей прокладки (СИП);
2.6.17. Наложение постоянной пломбы или художественная рес
таврация (приложения 2; 3), обработка пломбы.
- Если показано восстановление зуба с применением штифта — см. приложение 8

3 . АЛГОРИТМ действий ВРАЧА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТА С ПЕРИОДОНТИТОМ
(применительно ко всем нозологическим формам)

3.1. На основании всего комплекса данных, полученных в ходе:
- анамнеза morbi;
- осмотра, пальпации, перкуссии, зондирования;
- температурной диагностики (реакция на тепло, холод);
- электроодонтодиагностики (тестер состояния пульпы "Digitest", "Neosono");
- рентгенологического исследования (радиовизиография, ортопантомограмма).
• Анализ рентгенограмм приведен в приложении 1. проводится установление и формулирование диагноза в соответствии с классификацией:
3.1.1. Острый:
3.1.1.1. Острый серозный периодонтит (periodontitis acuta serosa);
3.1.1.2. Острый гнойный периодонтит (periodontitis acuta pusis);
3.1.2. Хронический:
3.1.2.1. Хронический фиброзный периодонтит (periodontitis chronica fibrosa);
3.1.2.2. Хронический гранулематозный периодонтит (periodontitis chronica granulomatosa);
3.1.2.3. Хронический гранулирующий периодонтит (periodontitis chronica granulans);
3.1.3. Обострение хронического периодонтита (periodontitis chronica exacerbata):
3.2. Определение возможности и целесообразности проведения эндодонтического лечения. Местные и общие противопоказания к эндодонтическому лечению приведены в приложении 4;
3.3. Выбор метода лечения;
3.4. Информирование пациента о возможных осложнениях в про
цессе лечения и вариантах исхода;
3.5. Получение согласия пациента на проведение эндодонтического
лечения;

3.6. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОСТРЫМ ПЕРИОДОНТИТОМ ПЕРВОЕ ПОСЕЩЕНИЕ

3.6.1. Рентгенограмма (чтение, описание);
3.6.2. Обезболивание (анестезия аппликационная, инфильтрационная, проводниковая);
3.6.3. Очистка поверхности зуба от налета и отложений;
3.6.4. Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роббердама);
3.6.5. Препарирование измененных тканей зуба, при повторном лечении — полное удаление коронковой пломбы, при интактной коронке — трепанация;
3.6.6. Раскрытие полости зуба;
3.6.7. Создание доступа к корневым каналам (шаровидный, фиссурный боры, шаровидный бор с удлиненным стержнем, фиссурный бор с тупой верхушкой "Maillefer");
3.6.8. Определение рабочей длины канала корня зуба (приложение 5);
3.6.9. Обработка корневого канала (приложение 6);
3.6.10. Введение в корневой канал медикаментозного вкладыша (вкладыш помещается на адсорбирующем штифте);
3.6.11. Временное закрытие зуба;
3.6.12. Назначаются: болеутоляющие, антигистаминные, противовоспалительные препараты.

ВТОРОЕ ПОСЕЩЕНИЕ
• Продолжение лечения проводится через 2—5 суток, после ликвидации болевых ощущений, отрицательной перкуссии, пальпации.

3.6.13. Обезболивание (анестезия аппликационная, инфильтра ционная, проводниковая);
3.6.14. Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роббердама);
3.6.15. Удаление временной пломбы, медикаментозного вкладыша;
3.6.16. Окончательная обработка канала;
3.6.17. Пломбирование корневых каналов:
3.6.17.1. Пастой "Kopтиcoмoл","Endomethasone", "Forfenan";
3.6.17.2. Гуттаперчей:
методом латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов (каналонаполнитель для внесения силера в канал, Fingerplugger, Finger-spreader для прижатия штифтов). В качестве силера применяют АН+" (время отвердения до 8 ч при температуре 37° С), "Forfenan" (время отвердения в канале 24 ч);
— введение гуттаперчи на носителе ("Termafil", "Soft-core"). В качестве силера применяют "АН+";
3.6.18. Рентгенологический контроль эндодонтического лечения (приложение № 6).
- В отдаленные сроки через 3-6-9 или 12 месяцев делается
дополнительный снимок.
- Эндодонтическое лечение считается эффективным, если при кон
трольном рентгенологическом исследовании в тканях периодонта не вы
явлено деструктивных процессов.
3.6.19. Временное закрытие зуба.

ТРЕТЬЕ ПОСЕЩЕНИЕ
- Продолжение лечения (при отсутствии жалоб) проводится минимум через сутки.

3.6.20. Обезболивание;
3.6.21. Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роббердама);
3.6.22. Удаление временной пломбы;
3.6.23. Наложение изолирующей прокладки (СИЦ);
3.6.24. Наложение постоянной пломбы или художественная реставрация (приложения № 1; № 2), обработка пломбы.
- Если показано восстановление зуба с применением штифта -см. приложение 8.

3.7. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ХРОНИЧЕСКИМ ПЕРИОДОНТИТОМ ПЕРВОЕ ПОСЕЩЕНИЕ

3.7.1. Рентгенограмма, чтение, описание, анализ (анализ рентге нограмм приведен в приложении 1);
3.7.2. Обезболивание (анестезия аппликационная, инфильтрационная, проводниковая);
3.7.3. Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роббердама);
3.7.4. Очистка поверхности зуба от налета и отложений;
3.7.5. Препарирование измененных тканей зуба; при повторном лечении -полное удаление коронковой пломбы; при интактной коронке - трепанация;
3.7.6. Раскрытие полости зуба;
3.7.7. Создание доступа к корневым каналам (шаровидный, фиссурный боры, шаровидный бор с удлиненным стержнем, фиссурный бор с тупой верхушкой "Maillefer"), при повторном лечении — полное удаление корневой пломбы;
3.7.8. Определение рабочей длины канала корня зуба (приложение 4);
3.7.9. Обработка корневого канала (приложение 6);
3.7.10. Введение в канал корня зуба медикаментозного вкладыша - "Мепасил" или "Cresophene" (сроком на 3-е суток) - фиброзный периодонтит; временной лечебной пломбировочной пасты: "Abscess remedy paste" (сроком от 3-х суток) - гранулирующий периодонтит;
"Calasept" (сроком 7—21 дня) — гранулематозный периодонтит (в зависимости от величины очага деструкции);
- При наличии свищевого хода эндодонтическое лечение проводится в одно посещение.
3.7.11. Временное закрытие зуба.

ВТОРОЕ ПОСЕЩЕНИЕ

3.7.12. Обезболивание;
3.7.13. Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роббердама);
3.7.14. Удаление временной повязки, временной лечебной пасты;
3.7.15. Окончательная обработка канала;
3.7.16. Пломбирование корневых каналов:
3.7.16.1. Пастой "Кортисомол","Епс1отеШа50г1е", "Forfenan";
3.7.16.2. Гуттаперчей:

- методом латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов (каналонаполнитель для внесения силера в канал, Fingerplugger, Fingerspreader для прижатия штифтов). В качестве силера применяют "АН+" (время отвердения до 8 ч при температуре 37° С), "Forfenan" (время отвердения в канале 24 ч), "Abscess remedy paste";
- введение гуттаперчи на носителе ("Termafil", "Soft-core"). В качестве силера применяют "АН+".
3.7.17. Рентгенологический контроль эндодонтического лечения (приложение 7).
- В отдаленные сроки через 3—6—9 или 12 месяцев делается дополнительный снимок.
Эндодонтическое лечение считается эффективным, если при контрольном рентгенологическом исследовании в тканях периодонта не выявлено деструктивных процессов или имевшийся очаг деструкции не увеличился в размерах.
3.7.18. Временное закрытие зуба.

ТРЕТЬЕ ПОСЕЩЕНИЕ
• Продолжение лечения проводится (при отсутствии жалоб) миним
ум через сутки.

3.7.19. Обезболивание;
3.7.20. Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роббердама);
3.7.21. Удаление временной пломбы;
3.7.22. Наложение изолирующей прокладки (СИЦ);
3.7.23. Наложение постоянной пломбы или художественная реставрация (приложение 3; 4), обработка пломбы.
- Если показано восстановление зуба с применением штифта - см. Приложение 8.

3.8. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА ПЕРВОЕ ПОСЕЩЕНИЕ

3.8.1. Рентгенограмма, чтение, описание, анализ (анализ рентгенограмм приведен в приложении 1);
3.8.2. Обезболивание (анестезия аппликационная, инфильтрационная, проводниковая);
3.8.3. Очистка поверхности зуба от налета и отложений;
3.8.4. Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роббердама);
3.8.5. Препарирование измененных тканей зуба, при повторному лечении - полное удаление коронковой пломбы, при интактной коронке -трепанация; 1
3.8.6. Раскрытие полости зуба;
3.8.7. Создание доступа к корневым каналам (шаровидный, фис-1 сурный боры, шаровидный бор с удлиненным стержнем, фиссурный бор с тупой верхушкой "Maillefer"), при повторном лечении — полное удаление корневой пломбы;
3.8.8. Определение рабочей длины канала корня зуба (приложе
ние 5);
3.8.9. Обработка корневого канала (приложение 6);
При наличии экссудата производят расширение апикального отверстия, не более чем 25 по ISO.
- Зуб оставляется открытым на 4—5 дней.
3.8.10. Назначаются: болеутоляющие, антигистаминные, противовоспалительные препараты, теплые полоскания содовым или гипертоническим растворами, ватные шарики в полость зуба во время еды.

ВТОРОЕ ПОСЕЩЕНИЕ

- Продолжение лечения проводится через 4—5 суток, после ликвидации болевых ощущений, прекращения выделения экссудата из канала, отрицательной перкуссии, пальпации.
3.8.11. Обезболивание (анестезия аппликационная, инфильтрационная, проводниковая);
3.8.12. Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роббердама);
3.8.13. Повторная обработка канала;
3.8.14. Введение в канал корня зуба медикаментозного вкладыша "Мепасил" или "Cresophene" (сроком на 3-е суток) — фиброзный периодонтит; временной лечебной пломбировочной пасты: "Abscess remedy paste" (сроком от 3-х суток) — гранулирующий периодонтит; "Calasept" (сроком 7—21 дня) — гранулематозный периодонтит (в зависимости от величины очага деструкции);
3.8.15. Временное закрытие зуба.

ТРЕТЬЕ ПОСЕЩЕНИЕ

3.8.16. Обезболивание;
3.8.17. Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роббердама);
3.8.18. Удаление временной повязки, временной лечебной пасты;
3.8.19. Окончательная обработка канала;
3.8.20. Пломбирование корневых каналов:
3.8.20.1. Пастой "Кортисомол","Епс1оте1:па50пе", "Forfenan";
3.8.20.2. Гуттаперчей:
- методом латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов (каналонаполнитель для внесения силера в канал, Fingerplugger,
Finer-spreader для прижатия штифтов). В качестве силера применяют "АН+" (время отвердения до 8 ч при температуре 37° С), "Forfenan" (время отвердения в канале 24 ч), "Abscess remedy paste";
- введение гуттаперчи на носителе ("Termafil", "Soft-core"). В качестве силера применяют "АН+";
3.8.21. Рентгенологический контроль эндодонтического лечения (приложение 7).
- В отдаленные сроки через 3-6-9 или 12 месяцев делается
дополнительный снимок.
- Эндодонтическое лечение считается эффективным, если при кон
трольном рентгенологическом исследовании в тканях периодонта не вы
явлено деструктивных процессов или имевшийся очаг деструкции не
увеличился в размерах.
3.8.22. Временное закрытие зуба.

ЧЕТВЕРТОЕ ПОСЕЩЕНИЕ
- Продолжение лечения проводится (при отсутствии жалоб) минимум через 3-ое суток.
3.8.23. Обезболивание;
3.8.24. Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роббердама);
3.8.25. Удаление временной пломбы;
3.8.26. Наложение изолирующей прокладки (СИЦ);
3.8.27. Наложение постоянной пломбы или художественная реставрация (приложения № 1; № 2), обработка пломбы.
- Если показано восстановление зуба с применением штифта — см. приложение 8.