Новые издания | "АТРАВМАТИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ЗУБОВ"

Предисловие
Структура и свойства эмали зуба
Сроки прорезывания зубов
Структура эмали зубов
Химический состав и биофизические свойства эмали
Минеральные компоненты эмали
Механизм ионообменных процессов в эмали
Основные органические вещества
Кариес зубов
Краткая история кариеса зубов
Основные причины и механизм развития
Изменения эмали зуба
Кариес дентина
Традиционно применявшиеся и современные материалы
для лечения кариеса зубов
Амальгамы
Композиты
Стеклоиономерные цементы
Состав
Основные свойства
Высвобождение фторида
Влияние влаги
Биологическая совместимость
Модифицированный полимером СИЦ и модифицированный
поликислотой композит
СИЦ в качестве пломбировочного материала
СИЦ в качестве герметика
Клинические аспекты восстановительного травматичного
лечения кариеса зубов (ART)
Обоснование использования и технология ART
Подготовка рабочего места
Обеспечение доступа к очагу кариозного поражения
Кондиционирование полости, прилежащих ямок и фиссур
Замешивание стеклоиономера и пломбирование полости
Герметизация ямок и фиссур
Оценка клинической эффективности ART
Применение ART в России
Показательный проект ВОЗ в Воронеже
Отдаленные результаты использования «Fuji IX»
Разработка и перспективы применения стеклоиономерного
цемента «Дентис»,
Применение ART в коммунальных программах
и частно практикующими врачами
Применение ART в специальных ситуациях,
Стоматологические проблемы в глобальном аспекте и в Росии.
Африканский регион (AFRO)
Страны Америки (AMRO - РАНО)
Восточно-Средиземноморский регион (EMRO)
Европейский регион (EURO)
Регион Юго-Восточной Азии (SEARO)
Западно-Тихоокеанский регион (WPRO)
Стоматологическая ситуация в России
Литература

ПРЕДИСЛОВИЕ

Авторы продолжительное время глубоко и плодотворно занимались исследованиями по вопросам состояния эмали зубов в норме и патологии, ориентированных на практическую реализацию мероприятий по первичной профилактике кариеса зубов. По этой теме ими опубликовано большое количество научных работ.

Настоящую книгу можно считать ответом на вызов времени: настала пора четю Заявить, что этиология кариеса в целом ясна и это еще широко распространенное заболевание зубов не является для человечества неизбежным. Его можно полностью предупредить даже в тех случаях, где доминируют факторы генетически обусловленной резистентное™ твердых тканей зуба. Поэтому первые две главы авторы посвящают вопросам структуры и функции эмали зубов и рассматривают проблему возникновения кариеса в современном ее понимании. Посвятив немало лет вопросам организации стоматологии, авторы глубоко убеждены, что и в современных условиях, когда стоимость оказания стоматологической помощи непрерывно возрастает, существуют реальные пути к тому, чтобы не допускать развития тяжелых осложнений кариеса зубов. Одним из них является оказание ранней стоматологической помощи с использованием стеколиономерных цементов, обладающих уникальными свойствами - высвобождением фЮридов и высокой адгезивностыо к тканям зуба. В двух других главах авторы подробно останавливаются на описании свойств этих цементов и методе атравматичного восстановительного лечения кариеса зубов, известного в мировой литературе под названием ART (Atraumatic Restorative Treatment). При этом они базируются на собственном опыте внедрения международной программы ВОЗ по этому направлению, в том числе и в Российской Федерации.

Заключительная пятая глава - это глобальное и вместе с тем лаконичное представление проблем стоматологии в мире - в шести регионах ВОЗ. Авторы подчеркивают, что, несмотря на значительные различия в уровне и характере стоматологических заболеваний среди населения планеты, общим оказывается одно - кариес зубов можно предупредить, а при его возникновении с помощью простых и доступных по стоимости для большинства пациентов мероприятий возможно избежать развития его тяжелых осложнений.

Cтоматологические проблемы в глобальном аспекте и в Росcии

Прошлое тысячелетие завершилось улучшением стоматологического статуса населения в большинстве индустриально развитых стран. Количество детей со здоровыми зубами увеличилось в этих странах до 50% и более, а индекс КПУ у 12-летних подростков не превышал 1,5 на одного ребенка. В США вдвое сократилось количество лиц в возрасте 65-74 года, не имеющих зубов по сравнению с 1970 годом. Стоматологический статус населения экономически развитых стран зеркально отражает общее улучшение здоровья наций и увеличение продолжительности жизни благодаря успехам в профилактике сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а также диабета, т.е. основных болезней, определяющих уровень смертности населения (C.Pine, 1998). Нет сомнения, что улучшение состояния здоровья населения в значительной мере зависит от экономического потенциала страны, уровня использования в широкой практике высоких технологий и новейших достижений науки (G.N.Pakhomov, 1999).

В развивающихся странах уровень распространенности и интенсивности кариеса варьируют в значительной степени: от 0,5-1,0 КПУ в Китае до 7- 8 в странах Латинской Америки. Данные эпидемиологических исследований убедительно свидетельствуют о том, что при сохранении национальных традиций питания и привычек в развивающихся странах распространенность кариеса зубов не будет увеличиваться. И, наоборот, там, где в последние годы происходит рост потребления сладких продуктов и напитков,

Распространенность кариеса возросла. Эта тенденция четко прослеживается в крупных городах развивающихся стран, как правило, не имеющих должных ресурсов и кадров для обеспечения лечебной стоматологической помощью. В этих случаях, даже при невысокой распространенности стоматологических заболеваний и поражений отдельных зубов, их осложнения могут представлять серьезные проблемы для здравоохранения

Новая политическая ситуация, сложившаяся в нашей стране, с четкой ориентацией на развитие демократии и рыночной экономики обеспечила возможность расширения международных контактов во всех сферах деятельности, включая здравоохранение. Благодаря этому особый толчок получила клиническая стоматология, поскольку ее развитие полностью зависит от степени и возможности реализации передовых достижений в смежных отраслях науки и техники. Глобализация, которая неоднозначно воспринимается в различных частях света, сыграла положительную роль в становлении и развитии новой Стоматологической ассоциации России, ставшей полноправным членом ведущей международной профессиональной федерации. Именно от того, что врачи-стоматологи смогли увидеть в других странах и внедрить у себя новые методы лечения больных с использованием самого современного оборудования и материалов, у них появились новые интересы и стремление к познанию международного опыта. Вместе с тем, мы полагаем, что в многочисленных изданиях по стоматологии еще недостаточно освещаются глобальные тенденции в стоматологии, которые в конечном итоге определяют спектр новых методов профилактики и лечения стоматологических заболеваний. В этой связи, авторы настоящего труда сочли целесообразным попытаться в какой то мере восполнить этот пробел. Представляемые в этой главе материалы базируются на собственном опыте, а также на данных Глобального банка информации ВОЗ по стоматологии. Другим стимулом для написания этой главы был пример международного сотрудничества в разработке и внедрении ART — атравма-тичного восстановительного лечения кариеса зубов. По первоначальному замыслу этот метод был предназначен для использования в отдаленных районах развивающихся стран, лагерях беженцев и т.п. Сегодня, благодаря совместным действиям ученых, представителей индустрии и организаторов здравоохранения, этот метод может быть рекомендован для использования во всех ситуациях: в сельской местности, в школах, больницах, вплоть до космического пространства. Мы полагаем, что особую значимость ART имеет для использования его в нашей стране, имея в виду низкую плотность населения во многих регионах и большие расстояния между населенными пунктами. Не последнюю роль играет и сложное экономическое положение, в котором оказалась большая группа населения России.

Сегодня еще с большим пониманием можно ощутить значимость слов, некогда произнесенных одним из выдающихся организатором здравоохранения, бывшим Генеральным директором ВОЗ Х.Маллером: «Думать глобально — действовать локально». Именно в его бытность управления ВОЗ, для обеспечения регулярного мониторинга уровня распространенности стоматологических заболеваний был создан Глобальный банк данных по стоматологии, а затем Программа стоматологического профиля страны (САРР), доступная в сети Интернет. Эта программа содержит основные данные о распространенности стоматологических заболеваний, а также ряд важных показателей, имеющих непосредственное отношение к их возникновению, профилактике и лечению. Кроме того, в этой программе имеются сведения о стоматологической службе и кадрах специалистов в конкретной стране. Для общего представления географии стоматологических заболеваний, включая кариес зубов, авторы сочли целесообразным рассмотреть эту проблему по шести регионам ВОЗ (рис. 37). Заключительная часть этой главы посвящена стоматологической ситуации в России.

Основной проблемой населения Африки, которая нередко игнорируется в этих странах государственными органами, является увеличивающаяся распространенность номы (гангрена лица или водяной рак). Эта грозная болезнь возникает на фоне хронического дефицита незаменимых компонентов питания и, как правило, заканчивается летальным исходом (K.Marck, 2003; C.Turkyllmaz и соавторы, 2003). Согласно стоматологических программ, включающих в себя достижение следующих целей:
- разработка национальных пла
нов с акцентом на внедрение
мероприятий по профилактике
заболеваний на коммунальном
уровне;
- интеграция стоматологической
службы в общие программ ьт
здравоохранения;
- создание служб информации,
базирующихся на достоверных
эпидемиологических исследова
ниях.
Вместе с тем, необходимо отмесить, что реализация этой стратегии зудет зависеть от уровня экономического развития стран Африки и рацио-гального подхода к использованию шеющихся средств.
Во многих рекомендательных документах ВОЗ содержится четкий физыв-к руководителям служб здра-юохранения развивающихся стран: ге копировать программы стоматоло-ической помощи индустриально раз->итых стран, а укреплять традиционные методы профилактики и реализации принципа доступности для всех при их планировании.

Страны Америки (AMRO - РАНО)

Данный регион включает Северную и Южную Америку. Панамериканская организация здравоохранения официально является составной частью ВОЗ, а в действительности эта независимая организация, базирующаяся в Вашингтоне, финансируется за счет государств Америки, при значительной части взносов со стороны США. Эта организация была создана до учреждения ВОЗ и ее штаб-квартиры в Женеве. Основной задачей Панамериканской организации здравоохранения было и остается улучшение здравоохранения в странах Южной Америки, где население испытывает и поныне большие нужды в стоматологической помощи. Что касается Соединенных Штатов Америки и Канады, то в этих странах в благополучном положении оказываются жители, которые имеют различного рода страховки. В США затрачиваются огромные средства на стоматологическую помощь населению. Вот уже почти 60 лет осуществляется фторирование питьевой воды для профилактики кариеса зубов. Более 65% всего населения США получают фторированную воду и только на реагенты для фторирования воды затрачивается более 100 миллионов долларов ежегодно (U.S. Department of Health, 2000J.

Эпидемиологические исследования, проведенные в большинстве стран региона, свидетельствуют о том, что кариес зубов и патологические изменения пародонта относятся к категории наиболее частых заболеваний (E.Beltran-Aguilar, 1999; S.Estupinan-Day и соавторы, 2001). Так, распространенность кариеса зубов составляет более 90% при КПУ зубов от 1,1 до 8,3 на одного ребенка в возрасте 12 лет (G.Gillespie, 1988; M.Bonecker и P.Cleaton-Jones, 2003).

Другой, быстро усложняющейся проблемой является СПИД и его проявления в полости рта (рис. 39).

Высокое потребление табака и алкоголя является причиной частого возникновения рака полости рта, на долю которого приходится около 4% из всех других локализаций злокачественных новообразований.

Стоматологические службы южноамериканского региона испытывают серьезные финансовые трудности, их структура в большинстве случаев не адекватна потребности населения в стоматологической помощи. Соотношение числа врачей-стоматологов на 10000 населения варьирует от 0,2 до 10,5. Как правило, основная группа врачей работает в городских поселениях. Программы подготовки студентов-стоматологов ориентированы исключительно на лечебную работу по завершении образования. Профилактике стоматологических заболеваний и организации общественных служб учебными программами практически не уделяется внимания. В этой связи, Панамериканской организацией здравоохранения за последние годы проведена значительная работа по внедрению целевых стоматологических программ со следующими целями:

- сосредоточить использование основных ресурсов на улучше ние стоматологического статуса среди населения, особо нужда ющегося в стоматологической помощи;
- оказать помощь странам по внедрению доступных по стоимости и эффективных методов профилактики и лечения;
- обеспечить внедрение фторирования соли для профилактики кариеса зубов среди 250 миллионов населения стран Южной Америки.

Первые годы внедрения фторирования соли в Коста-Рике, Мексике, Ямайке и других странах показали реальность этой программы в условиях переходного экономического периода. Это обусловлено и тем фактором, что стоимость фторирования соли гораздо ниже стоимости фторирования воды и составляет всего 6 американских центов на одного жителя по сравнению с 50 центами на фторирование питьевой воды.

Примечательна и другая инициатива Панамериканской организации здравоохранения — массовое внедрение метода атравматичного восстановительного лечения кариеса зубов с использованием стеклоиономерных цементов. Этот проект в Латинской Америке внедряется при финансовой поддержке Международного валютного фонда. Его реализация в значительной мере снизила потребность населения в оказании стоматологической помощи.

Основными проблемами населения этого региона является кариес зубов и заболевания шродонта. Уровень интенсивности кариеса зубов (КПУ в возрасте 12 лет) колеблется от 1,0 в Бахрейне, Пакистане и Тунисе до 5,7 в Ливане; за небольшим исключением во всех странах региона отмечается недостаток врачебных кадров, мало накоплено данных о распространенности стоматологических заболеваний (el-Beheri S., 1986; al-Banyan R. и соавторы, 2000; H.Sagan-Cohen и соавторы, 2000). Недостаточно внимания уделяется коммунальным программам, хотя в некоторых странах, например, в Иране программа первичной профилактики заболеваний, включая стоматологические, действует весьма эффективно. Правительство Ирана регулярно выделяет средства для оказания стоматологической помощи всему населению, в том числе и на организацию профилактических мероприятий. Региональное бюро ВОЗ ставило перед собой следующие задачи:

— оказание технической помощи странам в разработке программ интегрирования стоматологической помощи в национальные программы здравоохранения;
— обеспечить первоочередной помощью детское население, включая внедрение профилактических программ.

К сожалению, стоматологическая программа этого бюро ВОЗ была закрыта и функцию мониторинга стоматологической заболеваемости, реализацию других мероприятий взял на себя Межгосударственный центр по стоматологии, находящийся в Дамаске.

Европейский регион (EURO)

Европейский регион ВОЗ простирается от Гренландии до Владивостока, в котором проживают примерно 870 миллионов человек. С экономической стороны он представлен западными странами с устоявшейся рыночной экономикой и странами Центральной и Восточной Европы, включая Россию, с переходной экономикой. Известно, что состояние экономического развития каждой страны определяет уровень участия государства в сфере здравоохранения, в том числе и в организации лечебной и профилактической стоматологической помощи населению.

В странах Западной Европы, подобно Северной Америке, распространенность стоматологических заболеваний резко снизилась за последние три десятилетия как среди детского, так и взрослого населения. Практически во всех этих странах средний уровень КПУ не превышает 1,2-1,8 у ребенка в возрасте 12 лет.

Однако не во всех странах Европы достигнуты столь успешные результаты профилактики стоматологических заболеваний. В Центральной и Восточной Европе уровень распространенности кариеса зубов в лучшем случае удалось приостановить, хотя и это обстоятельство является определенным достижением. При этом следует отметить, что в литературе нет сведений о внедрении за последние годы национальных коммунальных профилактических программ как в Западной, так и Восточной Европе. Исключение, пожалуй, составляет лишь Швейцария, где производится фторированная соль, в Базеле фторируется питьевая вода и педиатры назначают детям таблетки фторида натрия по показаниям. В Англии, Ирландии и Испании фторируется питьевая вода, а в Германии и Франции сравнительно недавно внедрено фторирование соли в отдельных городах этих стран. Поэтому большинство экспертов полагают, что решающее значение для снижения уровня распространенности кариеса зубов имело регулярное использование фторидосодержащей зубной пасты (рис. 40).

Неоспоримы данные и о том, что за последние 10 лет представленность фторидосодержащих зубных паст на рынке Восточной Европы достигла не менее 80% и их потребление на душу населения значительно возросло, хотя и не находится еще на уровне западных стран (350-400 грамм в год). Это обстоятельство, по-видимому, и является причиной снижения уровня распространенности кариеса зубов в Западной Европе (T.Marthaler и D.O'Mulane, 1990; T.Marthaler, 1997; G.Menghini и соавторы 2001, 2003) и стабилизации — в некоторых странах Восточной Европы (G.N.Pakhomov, 1999; M.Dimitrova ^соавторы, 2002).

Наиболее высокие показатели стоматологического статуса по нашему мнению достигнуты в скандинавских странах. Об этом свидетельствуют данные банка ВОЗ о динамике распространенности кариеса зубов среди детей Швеции, начиная с 1937 года и по настоящее время. На представленном графике (рис. 41)

видно, что резкое снижение кариеса зубов четко обозначилось в конце 70-х и начале 80-х годов, т.е. в период, когда эффективность фторидосодержащих паст была четко доказана, а под влиянием рекламы их производителей население активно использовало эти пасты для регулярного ухода за зубами.

За скандинавскими странами по уровню состояния зубов следует население Голландии и Англии. Однако и в этих странах остается еще немало проблем в оказании стоматологической помощи и поэтому многими западноевропейскими странами постоянно изыскиваются более совершенные формы ее организации как с точки зрения эффективности их работы, так и по финансовым затратам на их организацию. В основе разработки стратегии развития всегда главенствует принцип создания систем управления на всех уровнях, начиная от оказания клинической помощи отдельному пациенту и заканчивая организацией коммунальных программ, ориентированных на получение максимального профилактического эффекта.

Фундаментом системы стоматологической службы западноевропейских стран служат их цели и задачи, а они могут охватывать широкий спектр деятельности — профилактика и лечение, снижение потребности в экстренной помощи по поводу боли и травмы. Системы стоматологической помощи варьируют в различных странах. Особенностью службы каждой страны является уровень развития общественного сектора, его представленностью в национальной системе здравоохранения. Поясним эту мысль на следующем примере. Две страны основные ресурсы используют на развитие школьных стоматологических программ. В одной — стратегическим направлением является использование фторида в школах, а в другой — лечение и удаление зубов. В Англии долгое время основная политика развития стоматологии была ориентирована на увеличение количества стоматологов и увеличение объема проведенной ими работы. Однако в дальнейшем там было четко установлено, что регулярные осмотры и санация полости рта детей не обязательно приводят к снижению роста заболеваемости. Этот хорошо налаженный лечебный процесс поглощает все средства и тормозит внедрение профилактических программ. К сожалению, во многих индустриально развитых странах и поныне стоматологические системы в значительной мере ориентированы на пломбирование и протезирование зубов. Системная профилактика заболеваний, интеграция стоматологической помощи в национальную систему здравоохранения являются наиболее эффективными в решении проблем связанных со стоматологическими заболеваниями. К сожалению, такой подход пока что являются достижением лишь малого числа стран.

Системы стоматологической помощи могут включать две ее разновидности: коммунальная (или общественная в былые времена в нашей стране, хотя это не одно и тоже) и частной практики. Чаще всего эти подсистемы функционируют одновременно. С недавнего времени это случилось и в России, хотя официально частная практика никогда в СССР не запрещалась. Создавались лишь такие условия, в которых частно практикующий врач не имел технических возможностей для оказания помощи на уровне мировых стандартов.

Инфраструктура стоматологической службы зависит от многих факторов и определяется законодательством каждой страны. В этом отношении пример организации стоматологической службы Великобритании может представлять особый интерес, поскольку в этой стране постоянно сочетаются взаимодополняющие пути решения проблемы в рамках национальной государственной системы финансирования стоматологической службы с привлечением средств от определенной группы пациентов. В Великобритании 51 млн. жителей и около 30000 врачей-стоматологов и почти 40000 среднего персонала стоматологического профиля. В стране имеется 4 независимых департамента здравоохранения: Англия, Шотландия, Уэльс и Северная Ирландия с дополнительными функциями по соцобеспечению населения. В английской территории функционируют 8 отделений с центральным офисом в каждом из них. Административная служба стоматологии в каждом таком офисе разделена на два управления - Управление фондодержателя (покупатель) и Управление обеспечения (исполнитель). Взаимодействие между этими управлениями контролируется специальной комиссией. В Управление фондодержателя поступают средства из отчислений от заработной платы каждого трудящегося, от налогов работодателей и от общих налогов в конкретной территории.

Врач-стоматолог, работающий в этой системе, получает заработную плату за фактически выполненную работу, т.е. чем врач больше работает, тем он больше получает. Однако за последние годы в связи с улучшением состояния зубов у населения и наметившимся перепроизводством врачебных кадров стоматологического профиля, были отмечены трудности в расчетах с врачами. Для устранения их было принято решение сократить подготовку кадров и обеспечить обязательный уход на пенсию в возрасте 70 лет. Однако главное новшество было внедрено в 1994 году, когда в стране ввели контрактную систему работы врача с пациентом. Каждый взрослый житель свободно выбирает себе врача и заключает с ним контракт на 2 года. На основе этого контракта Управление фондодержателя выделяет соответствующие средства для оплаты труда врача с учетом выполненной работы. Дополнительные средства (4/5 стоимости от выполненной работы) оплачивают пациенты, не имеющие соответствующих льгот.

В Голландии на охрану здоровья населения затрачивается до 8% национального бюджета (около 0,5 миллиарда долларов на 16 миллионов жителей). E-,f994 году принято решение, что стоматологическая помощь детям до юношеского возраста остается бесплатной. Однако для взрослых бесплатной осталась лишь профилактическая помощь, включающая регулярные осмотры, профессиональную гигиену полости рта и рекомендации по профилактике. Лечение производится за счет страховых компаний на специальных условиях. Однако эта система оказания стоматологической помощи, несмотря на ее профилактическую ориентацию, слишком дорого обходится населению, так как основная часть расходов осуществляется из кармана пациента.

Представляет большой интерес система оказания помощи в скандинавских странах, которая также находится на пути реформирования. Ожидая окончательного утверждения новых схем организации стоматологической помощи в Великобритании и Голландии, скандинавские эксперты обсуждают возможность внедрения новой структуры службы, представленной на рис. 42.

Как видно из этой схемы, здравоохранение является ответственностью государственных институтов, которые предусматривают средства для оказания стоматологической помощи. Соответствующая управленческая организация проводит переговоры с общественными и частными структурами стоматологического профиля по вопросу объема, качества и возможной стоимости оказания стоматологической помощи. Пациент в меру определенных возможностей обладает правом выбора врача. Эта структура управления несомненно нуждается в данных о потребности населения в стоматологической помощи и эту информацию поставляют эксперты.

Таким образом, в демократическом мире проблемы финансирования коммунальной стоматологической помощи в ее системном понимании решаются государственными структурами, предусматривающими выделение для этих целей специальных средств из национального бюджета. Вопрос о том, каким образом использовать эти средства обсуждается всем обществом. Пациент, имея право выбора врача и гарантию получения средств от государства, косвенным образом влияет на конкуренцию между врачами, что несомненно стимулирует оказание качественной стоматологической помощи, независимо от того, где она оказывается—в частной клинике или коммунальном госпитале.

Внедрение профилактических программ в странах Западной Европы имеет свою особенность. Если в системе государственной службы деятельность врача определяется действующими инструкциями, то частно практикующий врач имеет свободу действий, он оказывает те виды помощи, которыми он хорошо владеет и эта работа хорошо оплачивается.
В клинических условиях могут быть две группы профилактических мероприятий:
- пассивная профилактика, т.е. аппликация профилактических средств против кариеса — герметики и фторидосодержащие лаки, а также профессиональная гигиена полости;
— активная профилактика — в дополнение к выше сказанному врач проводит активный диалог с пациентом, наглядно демонстрируя возможные последствия плохого ухода за полостью рта или вред курения — основной причины предрака и раковых заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Данные социологических исследо-шгяй проведенных в различных стра-тх показывают, что большая часть на-;еления придерживается советов вра-[ей. Так опросы в Воронеже показали, [то более 60% респондентов следуют юкомендациям врачей по профилак-•ике кариеса зубов и заболеваний па-юдонта. Английскими исследователями показано, что около 14% пациентов грекращают курение после индивиду-яьных бесед с врачом. Проводить та-ме беседы — прямая обязанность вра-[ей, поскольку потребление табака яв-мется причиной рака легкого у 90% юльных и на их лечение расходуется ущественная доля общественных фондов.

Опыт западных стран Европы свидетельствует также о том, что демо-ратическое развитие государства во многом определяет гармоничное развитие системы оказания стоматологиеской помощи в рамках коммунальых программ здравоохранения и частно практикующими врачами. При правильной .организации служб частью практикующий врач на основе юнтрактов с пациентами или государственными учреждениями, обладающими государственными финансовыми гарантиями, может успешно частвовать в реализации коммунальных стоматологических программ. Конкуренции на выживание между астным и коммунальным не существует, однако есть агрессивная конкуренция за качество оказываемой помощи и от нее выигрывает лишь пациент, ради которого и создается истема оказания стоматологической омощи.

Регион Юго-Восточной Азии (SEARO)

Данный регион включает 10 стран, в числе которых густо населенные Индия и Индонезия и страны с малой численностью населения, например, Малдивы, в которой проживает всего около 200000 человек. Все эти страны относятся к группе развивающихся, с низкими и средними доходами населения.

За последние годы во многих странах региона отмечено увеличение распространенности кариеса зубов и достигающей 90% и более среди детского населения при интенсивности кариеса (КПУ) у детей 12 лет от 0,5 в Непале до 0,9-4,5 в отдельных районах Индии (S.Tewari и S.Tewari, 2001). Распространенность заболеваний пародонта среди населения этого континента находится на высоком уровне. Более 60% лиц в возрасте 35-44 года страдают деструктивными формами пародонталь-ных заболеваний при отсутствии специализированной помощи, в которой нуждаются практически все пациенты (S Javali и соавторы, 2001). Обеспеченность стоматологическими кадрами низкая и варьирует от 1 врача на 9000 населения в Таиланде до 1 стоматолога на 80000 жителей в Бутане. В ряде регионов страны отмечается высокий уровень флюороза зубов и костей из-за высокой концентрации фторида в питьевой воде (SJavali и соавторы, 2001), которую население развивающихся стран получают из скважин и колодцев (рис. 43).

В силу географических условий в этих источниках содержание фторида находится на высоком уровне даже в поверхностных слоях воды. Однако настоящим бичом для населения стран Юго-Восточной Азии является растущий уровень распространенности злокачественных новообразований полости рта и глотки на фоне высокого потребления населением жевательного табака и дефицита незаменимых питательных компонентов. Здесь исключительно высокий уровень дорожных травм челюстно-лицевой области, часты проявления СПИД в полости рта.

В связи со сложной эпидемиологической ситуацией Региональное бюро ВОЗ делает основные акценты на внедрения образовательных программ, направленных на предотвращение потребления табака, профилактике СПИД и воспитанию навыка гигиены полости рта. В связи с большим дефицитом врачебных кадров в регионе большое внимание уделяется реализации коммунальных программ профилактики и лечения стоматологических заболеваний.

Западно-Тихоокеанский регион (WPRO)

Наиболее населенной страной этого континента является Китай, в котором проживают более 1,2 миллиарда человек. Согласно данным последнего национального обследования населения усредненный уровень кариеса по стране остается низким - КПУ в 12 лет колеблется от 0,7 до 1,0 на одного ребенка этого возраста. В тоже время около 90% пораженных зубов остается нелеченными, так как в стране насчитывается не более 25000 стоматологов. Распространенность кариеса временных зубов необычайно высока и нередко к 6 годам жизни у ребенка поражаются кариесом все молочные зубы (Q.Fan, Y.Lin, 2000). Это может свидетельствовать о недостаточном уровне санитарно-гигиенических знаний среди родителей и недостаточной мотивации по соблюдению режима питания детей и ухода за их полостью рта (H.Wang и соавторы, 2002).

Среди населения региона, и Китая в особенности, широко распространены заболевания пародонта.

В отдельных провинциях отмечен высокий уровень распространенности флюороза, причиной которого является задымленность окружающей среды в результате сжигания каменного угля для отопления жилья. Традиционно жители этих провинций в качестве питательного продукта используют копченую в дыму кукурузу, увеличивая таким образом поступление фторида в организм, что и вызывает тяжелые патологические изменения не только в зубах, но и во внутренних органах.

Решение стоматологических про-гем Региональное бюро ВОЗ видит во кдрении образовательных программ среди населения по профилактике стоматологических заболеваний, а также по созданию служб, которые большом дефиците кадров могли бы обеспечить оказание первоочередной стоматологической помощи.

Стоматологическая ситуация в России

Полноценных эпидемиологичесх данных, которые отвечали бы тем требованиям подобного рода исcледованиям в нашей стране, никогда не существовало. Это обстоятельство условлено, прежде всего, экономической целесообразностью проведения столь широкомасштабных осмотров населения, а с другой стороны трудностями использования единой методики повсеместно и в сравнительно короткие сроки. По сути, первая попытка провести национальное эпидемиологическое обследование была осуществлена Э.М.Кузьминой и ее сотрудниками по инициативе стоматологической программы ВОЗ лишь в 1996 году и при поддержке ряда заинтересованных спонсоров. Однако она удалась лишь частично, поскольку обследованием было охвачено немногим более половины из всех административных регионов страны. К тому же полученные результаты, основанные на весьма большом количестве данных, не были востребованы министерством здравоохранения по прямому их назначению, а именно, для планирования развития стоматологической службы в стране. На этом также отразились изменения в сфере управления здравоохранения и полная децентрализация финансирования системы здравоохранения. Поэтому реализовать идею полноценного национального стоматологического обследования населения России вряд ли будет когда-либо возможным.

Тем не менее, полученные Э.М.Кузьминой и ее сотрудниками данные в результате проведенного изучения распространенности стоматологических заболеваний представляют большой интерес. В целом они указывают на стабилизацию уровня распространенности основных стоматологических заболеваний — кариеса зубов и заболеваний пародонта при сравнении с данными, опубликованными различными авторами, проводившими подобные исследования два-три десятилетия тому назад. В тоже время П.А.Леус на основании сравнения собственных данных, полученных в 1986 году, и данных эпидемиологического исследования 1995 года, утверждает, что в стране явно прослеживается тенденция снижения КПУ у детей (рис. 45).

На этом основании можно полагать, что уровень КПУ зубов у детей за последние десятилетия не претерпел существенных изменений. При этом характерной особенностью для большинства жителей России является преимущественное поражение жевательных поверхностей моляров. Об этом убедительно свидетельствуют данные исследований, проведенные I.Kuzmina (1997). Полученные ею результаты, при согласии автора, оформ-ленны в виде графика и представлены на рис. 46.

Из приведенного рисунка видно, что наиболее часто кариесом зубов поражаются жевательные поверхности первого и второго моляров (красный цвет). Поэтому раннее лечение этих зубов в детском возрасте в значительной мере сократили бы потребность взрослого населения в стоматологической помощи населения и особенно по поводу острых инфекций челюстно-лице-вой области, вызываемых осложнениями кариеса зубов. За последние годы в связи с улучшающейся гигиеной полости рта, снижается частота кариеса на губных поверхностях зубов в пришееч-ной части. В тоже время, основной локализацией кариеса являются:
— слепые ямки язычной поверхности верхних резцов;
— боковые поверхности верхних резцов;
— фиссуры и ямки жевательной поверхности эмали моляров и премоляров;
— бороздки на щечной и язычной поверхности моляров;
— участки щечной поверхности моляров, прилежащих непосредственно к десне и проксимальные поверхности.

При отсутствии профилактики или некачественном лечении стоматологических заболеваний, разрушение пораженных кариесом зубов неизбежно,а во многих случаях и это приводит к тяжелым осложнениям, называемым в хирургической практике одонтоген-ной инфекцией.

Пожалуй, впервые М.А.Губин и соавторы провели детальный клинико-статистический анализ осложнений острой одонтогенной инфекции и получили данные, которые заслуживают самого серьезного внимания. Авторы изучили истории болезней 4267 человек, находившихся на обследовании и лечении, в числе которых 2234 человека были с различными осложнениями острой одонтогенной инфекции, что составляет 52,4% в общей массе стационарного потока больных специализированного челюстно-лицевого стационара. Наиболее частым осложнением авторы определили флегмоны мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи (30%), одонтогенный ос-теомиэлит (28%) и верхнечелюстной остеомиэлит (13%). Острый одонтогенный сепсис развился у 72 больных (3,2%), из них ,pf умерли и, таким образом, летальность при сепсисе составила 19%. В общем числе больных большинство из них составляли лица работоспособного возраста (84%) и остальные — пожилые лица. Результаты исследования состояния источника первичного инфицирования включали оценку 2837 зубов. Как показал анализ, осложнения одонтогенной инфекции зубов в два раза на нижней челюсти по сравнению с зубами верхней челюсти. При этом в 78% случаев причиной осложнений инфекции зубов нижней челюсти являются первые, вторые и третьи моляры, 14% приходится на премо-ляры и 8% на фронтальную группу зубов. На верхней челюсти соотношение причин осложнения примерно такое же, с той лишь разницей, что пре-моляры более часто (17%) выявляются в качестве источника инфекции. У 95% пациентов было проведено некачественное эндодонтическое лечение зубов. У 62% больных причинный зуб ранее никогда не лечили, примерно у 35% больных осложнение возникло в отдаленный сроки после лечения зуба. В ходе исследования авторами было установлено, что 1049 больных (47%) не обращались за получением медицинской помощи до госпитализации и от 1 до 10 дней занимались самолечением. Другие больные за помощью обращались, но она не приводила к улучшению состояния пациентов. Контингент больных по данным авторов имел определенную специфику: почти половина из них представляли лица социально незащищенные, причем в их числе было более 23% безработных лиц трудоспособного возраста.
Наши собственные наблюдения свидетельствуют о том, что глубокий анализ последствий кариеса зубов, проведенный М.А.Губиным и его сотрудниками в Воронежской области, можно экстраполировать на все регионы страны. На этом основании можно сформулировать следующие, основополагающие стоматологические проблемы, существующие сегодня в Российской Федерации:
— увеличивается число летальных исходов в результате осложнений стоматологических заболеваний в связи с поздним обращением пациентов к врачам, а также по причине некачественного оказания помощи больным, в том числе и по неотложным показаниям. Нет сомнения, что большую роль играет тяжелое экономическое положение отдельных групп населения;
— отмечается высокая заболеваемость с временной потерей трудоспособности по причине острой одонтогенной инфекции, требующая содержания около 6000 больничных коек по стране для лечения болезней, возникновение которых можно предупредить у большинства пациентов;
— высокая распространенность кариеса зубов;
— некачественная стоматологическая помощь в большинстве стоматологических поликлиник, в том числе по неотложным показаниям;
— отсутствие целевых коммунальных профилактических программ с использованием фторида;
— недостаточный уровень осведомленности населения о важности профилактики и раннего лечения стоматологических заболеваний.
— качественные фторидрсодержащие зубные пасты по своей стоимости недоступны для большой части населения.

Добиться резкого улучшения стоматологического статуса большинства населения нелегкая задача, но она выполнима. В предыдущих главах было показано, что возникновение кариеса зубов можно полностью предупредить у большинства детей и взрослых. При возникновении кариеса на ранней стадии возможно оказание качественного лечения. Осложнений кариеса в форме острой одонтогенной инфекции и, тем более, с летальными исходами, у населения западных стран уже практически не бывает. Поэтому мы видим следующие пути решения проблем стоматологических заболеваний на национальном уровне:
— исключить случаи смертности и обеспечить резкое снижение заболеваемости с временной потерей трудоспособности населения по причине осложнений стоматологических заболеваний на ранних стадиях их проявления путем внедрения эффективной деятельности службы неотложной стоматологической помощи;
— внедрить программы санитарно-гигиенического воспитания среди групп с повышенным риском возникновения стоматологических заболеваний;
— обеспечить внедрение коммунальных программ фторирования воды, соли и молока (в соответствии с данными ситуационного анализа) при участии в них не менее 70% всего населения страны;
— обеспечить возможность регулярного использования эффективных фторидосодержащих зубных паст и щеток по доступной стоимости для семей с низкими доходами
— внедрить рекомендованный ВОЗ метод атравматичного восстановительного лечения (ART) кариеса зубов в стоматологических кабинетах, отделениях и поликлиниках государственного подчинения, и в первую очередь, среди групп населения с повышенным риском (беременные женщины, дети, инвалиды и др.), используя при этом большую часть имеющихся общественных фондов на их внедрение. Разумеется, что эти мероприятия относятся к категории первоочередных, и они направлены на предупреждение кариеса зубов и его осложнений, воздействуя на причину и следствие заболеваний. Мы ни в коем случае не отрицаем важности многих других проблем стоматологии и, особенно, по улучшению качества оказания стоматологической помощи. Однако, как уже было отмечено, в мире не существует государства, где бы все эти проблемы были успешно и полностью решены и тем более в рамках общественных программ здравоохранения. В тех же странах, где стоматологические проблемы сведены к минимуму, путь их решения был долгим, и участие в этом принимало как государство или работодатели, так и само население. Иными словами, забота государства о реализации коммунальных программ, и, прежде всего, по профилактике стоматологических заболеваний, оказание стоматологической помощи в государственных учреждениях и частно практикующими врачами и есть единственный путь эффективного решения проблем стоматологии на национальном уровне

Пахомов Г.Н., Леонтьев В.К.

АТРАВМАТИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ЗУБОВ