ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

Под ред. проф. Рабиновича С.А.

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Рецензенты:
Максимовская Л.Н. — проф., зав. кафедрой стоматологии общей практики ФПКС ВПО ГОУ МГСМУ МЗ РФ, главный детский стоматолог Министерства здравоохранения РФ.
Грицук С.Ф. — д.м.н., руководитель отделения анестезиологии и реанимации ЦНИИС МЗРФ.

Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей / 0-76 Под ред. проф. С.А.Рабиновича. — М. : МЕДпресс-информ, 2005. — 120 с. ISBN 5-98322-073-Х
В настоящем издании рассмотрены возрастные особенности личности и поведение детей при проведении лечебных мероприятий в условиях детской стоматологической поликлиники. Авторским коллективом освещены современные технологии премедикации общего и местного обезболивания. Впервые в отечественной стоматологической литературе представлены компьютерные технологии обезболивания и безы гольный инъектор.
Книга предназначена для врачей-стоматологов всех специальностей, а также анестезиологов-реаниматологов, работающих в стоматологии детского возраста. Студенты стоматологических факультетов медицинских вузов могут использовать книгу в качестве дополнительного учебного пособия.

УДК 616.31-085.9-053.2 ББК 57.33+56.6

ISBN 5-98322-073-Х

© Оформление, оригинал-макет.
Издательство «МЕДпресс-информ», 2005

ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
Под ред. проф. Рабиновича С.А.
Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.
Подписано в печать 01.09.04. Формат 70x100 1/16.
Бумага офсетная. Объем 7,5 п.л. ТиражЮОО экз.
Заказ №2709
Издательство «МЕДпресс-информ».
107140, Москва, ул. Краснопрудная, д.1, стр. 1
Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63
E-mail: medpress@mtu-net.ru
www.med-press.ru
Отпечатано в ИПО «Лев Толстой»

Авторский коллектив:
профессор Рабинович С.А.
доцент Киселева Е.Г.
доцент Басманова Е.В.
доцент Зорян Е.В.
доцент Стош В.И.
доцент Анисимова Е.Н.
к.м.н. Лукьянов М.В.
д.б.н. Московец О.Н.
ассистент Васянина А.А.
аспирант Матвеева Е.Г.



СОДЕРЖАНИЕ

Введение 7
1. Возрастные особенности личности и поведения детей
и подростков. Особенности эмоционального реагирования детей
в разном возрасте 12
2. Эмоциональное состояние детей при посещении стоматолога
и типы поведенческих реакций 18
3. Коррекция состояния и поведения ребёнка
в условиях детской стоматологической поликлиники 24
4. Общее и комбинированное обезболивание у детей 31
4.1. Разработка стандартов безопасного обезболивания 33
4.2. Цели и задачи обезболивания в детской
амбулаторной стоматологии 34
4. 3. Оценка состояния ребенка, подготовка к анестезии и
стоматологическому вмешательству 37
4. 4. Методики общего и комбинированного обезболивания 39
4.5. Особенности амбулаторного анестезиологического пособия у детей . 41
4. 6. Премедикация или медикаментозная подготовка 42
4.6.1. Лекарственные средства, наиболее часто применяемые
для премедикации
49
4. 7. Общее обезболивание 53
5. Применение местного обезболивания у детей 59
5. 1. Фармакологическая характеристика современных
местных анестетиков 59
5. 2. Вазоконстрикторы 63
5. 3. Способы местного обезболивания 65
5.3.1. Поверхностная анестезия 73
5.3.2. Инъекционная и безыгольная анестезия 77

5.3.2.1. Инфильтрационная анестезия 78
5.3.2.2. Пародонтальные способы местной анестезии 79

5.3.2.2.1. Интралигаментарная анестезия 82
5.3.2.2.2. Интрасепталъная анестезия 87
5.3.3. Проводниковая анестезия 88
5.3.3.1. Блокада нижнего луночкового нерва
при ограниченном открывании рта по Вазирани-Акинози 89
5. 4.0снащение для проведения местного обезболивания 91
5.4.1. Карпульная технология 91
5.4.2. Шприцы (инъекторы) 93
5.4.3. Иглы 99

6. Дозировка местных анестетиков 105
7. Ситуационные задачи и тестовые задания 108
8. Заключение 115
Список литературы 117




4.6.1. Лекарственные средства, наиболее часто применяемые для премедикации

Для получения эффектов, являющихся целью премедикации (снятие психического напряжения, достижение седативного эффекта, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, уменьшение саливации, бронхиальной секреции, а также усиление действия анестезирующих агентов), применяется комплекс фармакологических препаратов.

Премедикация при плановых стационарных вмешательствах чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигис-таминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30-40 минут до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики. Если в план анестезии не включены холинергические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, т.к. у анестезиолога всегда есть возможность его введения во время анестезии. Необходимо помнить, что если планируется использование во время анестезии имеющих холинергические эффекты препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то имеется риск возникновения брадикар-дии с возможной последующей гипотензией и развитием более серьезных нарушений сердечного ритма. В этом случае назначение в составе премедикации антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гиосцин) для блокады вагальных рефлексов является обязательным.
При амбулаторных вмешательствах премедикация осуществляется в один этап (за 30-40 мин. до начала анестезии и операции), но в некоторых случаях она также может быть двухэтапной.
Как правило, применяются следующие лекарственные препараты:

М—холиноблокаторы. Атропин. Для премедикации атропина сульфат вводят в/м или в/в в дозе 0,01-0,02 мг/кг.

Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию бронхиального дерева (у атропина этот эффект менее выражен, чем у гликопирролата и скопо-ламина). В экстренных случаях, при отсутствии венозного доступа, стандартная доза атропина, разведенная в 1 мл физиологического раствора, обеспечивает достижение быстрого эффекта при внутритрахеальном введении.

У детей атропин используется в тех же дозах. Для избежания отрицательного психоэмоционального влияния на ребенка внутримышечной инъекции атропин в дозе 0,02 мг/кг может быть дан внутрь за 90 минут до индукции. В комбинации с барбитуратами атропин можно ввести и ректально при использовании данного метода вводного наркоза. Необходимо помнить, что время начала действия атропина у детей первого года жизни при брадикардии более длительное, и им для достижения быстрого положительного хронотропного эффекта атропин необходимо вводить как можно раньше.

Противопоказаний для использования атропина мало. К ним можно отнести заболевания сердца, сопровождающиеся стойкой тахикардией, индивидуальную непереносимость, что бывает достаточно редко, а также глаукому, обструктивные заболевания кишечника и мочевыводящих путей, паралитический илеус, язвенный колит.

Метацин. На периферические холинорецепторы метацин действует сильнее, чем атропин, он также более активен по влиянию на бронхиальную мускулатуру, сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез. По сравнению с атропином метацин обладает меньшим мид-риатическим эффектом, т.к. хуже проходит через гематоофтальмичес-кий барьер, и при применении даёт возможность следить в процессе операции за изменениями в диаметре зрачка. Для премедикации метацин предпочтителен также потому, что он не действует на ЦНС, менее выра-женно учащает сердцебиение, а по бронхолитическому действию он значительно превосходит атропин.

Препарат противопоказан при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, острых нарушениях функции печени и почек, снижении моторики желудочно-кишечного тракта.

Наркотические анальгетики. В последнее время отношение к использованию наркотических анальгетиков в премедикации несколько изменилось. От применения этих препаратов стали отказываться, если целью является достижение седативного эффекта. Это связано с тем, что при применении опиатов седативный эффект и эйфория возникает лишь у части больных. Зато у других возможно возникновение нежелательной дисфории, тошноты, рвоты, гипотензии или угнетения дыхания в той или иной степени. Поэтому опиоиды включают в премедикацию только в том случае, когда их применение является бесспорно полезным. В первую очередь это относится к больным с выраженным болевым синдромом. Кроме того, использование опиатов позволяет усилить потенцирующий эффект премедикации.

Антигистаминные препараты. Применяются в премедикации с целью предупреждения гистаминовых эффектов в ответ на стрессовую ситуацию. Особенно это касается больных с отягощенным аллергоанамнезом (бронхиальная астма, атопический дерматит и т.д.). Из препаратов, используемых в анестезиологии, значительным гистаминвысвобождаю-щим действием обладают, например, некоторые мышечные релаксанты (d-тубокурарин, атракурия бензилат (тракриум), мивакурия хлорид и др.), морфин, йодсодержащие рентгенконтрастные препараты, крупномолекулярные соединения (полиглюкин и др.). Для премедикации антигистаминные средства первого поколения (дифенилгидрамин, промета-зин) используются также благодаря седативным, снотворным, центральным и периферическим холинолитическим и противовоспалительным свойствам.

Дифенгидрамин (димедрол) — обладает выраженным антигистамин-ным действием, седативным и снотворным эффектами. Как компонент премедикации используется в виде 1% раствора в дозе 0,1-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно.

Хлоропирамин (супрастин) — производное этилендиамина, обладает выраженной антигистаминной, а также периферической антихолинерги-ческой активностью, седативный эффект менее выражен. Дозы — 0,3-0,5 мг/кг в виде 2% раствора внутривенно и внутримышечно.

Клемастин (тавегил) — по сравнению с димедролом имеет более выраженный и длительный антигистаминный эффект, обладает умеренным седативным действием. Дозы — 0,03-0,05 мг/кг в виде 0,2% раствора внутримышечно и внутривенно.

Снотворные средства. Фенобарбитал (люминал, седонал, адонал). Барбитурат длительного действия (6-8 часов). Оказывает в зависимости от дозы седативное, снотворное и противосудорожное действие. В анестезиологической практике фенобарбитал назначают как снотворное средство накануне операции на ночь в дозе 0,1-0,2 г внутрь, у детей разовая доза 0,005-0,01 г/кг.
Транквилизаторы. Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум). Форма выпуска: таблетки по 0,005 г и 0,5% раствор в ампулах по 2 мл (5,0 мг/мл). Относится к производным бензодиазепина. Доза для премедикации доставляет 0,2-0,5 мг/кг. Оказывает минимальное влияние на пердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным сндатив-ным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами. Однако в сочетании с. другими депрессантами или опиоидими может угпетить дыхательный центр. Является одним из наиболее ЧИСТО используемых средств для премедикании у детей. Назначается за. У0 минут до операции в доле 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно, 0,1-0,3 мг/кг пероралыю, 0,075 мг/кг ректально. Как вариант премодикалии Fa столе возможно внутривенной введение непосредственно перед операцией и доле 0,1-0,15 мг/кг вместе с. атропином.

Мидазолам (дормикум, флормидал). Форма выпуска: 0,5% раствор в ампулах по У мл и в ампулах по 1 мг в 1 мл; и таблетках пи 7,5 и 15 мг. Мидалолам - водорастворимое производное бензодиазепина с более быстрым началом и более длительным периодом действия, чем диауепам. Для премедикации применяется в дозе 0,05- 0,15 мг/кг. Для индукции и наркоз доза 0,15-0,2 мг/кг. После внутримышечного введения концентрация в плазме достигает пика черев 30 минут. Мидазолам является широко применяемым в педиатрической анестезиологии препаратом. Его использование позволяет быстро и аффективно успокоить ребенка и пред-итвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Нероральнос назначение мидазолала в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишне* вым сиропом) обеспечивает седаццю и снимает тревижиое состояние к 20-30 минуте. Но истечении этого времени эффективность начинает снижаться и уже череа 1 час его действие заканчивается. Внутривенная доза для цремедикании составляет 0,02-0,1>6 мг/кг, при внутримышечном введении — 0,0(i 0,08 мг/кг. Возможно комбинированное введение мидазолама — в доле 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно и 0,3 мг/кг ректально. Волее высокие дозы мидаяолама могут вызвать дыхательную депрессию. HR рекомендуется индукция в наркоз мидавода-мом при проведении фторотанониго парком.

При применении иримедикатцш никогда не надо называть, что ра;шые дети ее могут воспринимат'ь и реагировать по-разному, а зависимости от индивидуального психоэмоционального состояния. V одного ребенка появляется равнодушие и понливость, у другого ожидаемой реакции не воз-никает, иногда развиваются так называемые парадоксальные реакции, приводящие к ухудшению поведения, а не успокоению ребенка — особенно в поликлинике. При этом нужна коррекция медикаментозного воздействия или применение другого метода обезболивания, Преиндикации проводится под контролем врача или медицинской сестры, она требует внимательного наблюдения за ребенком. Вне лекарственные средства могут выбывать аллергические реакции общего или местного характера.

Поэтому их использование заранее в домашней обстановке нежелательно.
Премедикация у детей со стоматологическими заболеваниями не отличается от обычно применяемой в педиатрической анестезиологии.