Тимофеев А.А.

Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Киев: 000 «Червона Рута-Туре», 2002.-1024 с.:ил.
УДК [ 616.716-089+616.314-0891 (076) ББК 56.6

Рецензенты: проф. Л.В. Харьков, проф. О.Е. Малевич. Перевод с украинского языка.

Руководство издано в авторской редакции ББК 56.6

Охраняется законом Украины об авторском праве. Воспроизведение всей книги или любой ее части запрещается без письменного разрешения автора. Любые попытки нарушения закона будут преследоваться в судебном порядке.

Все авторские права защищены © А.А. Тимофеев, 2002


 


Дорогие коллеги!

Перед Вами «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и челюстно-лицевой стоматологии», подготовленное, написанное и изданное на Украине профессором А.А.Тимофеевым и переведенное на русский язык.
Оно предназначено для обучения студентов и, в определенной степени, для постдипломного образования.

Указанная книга является уникальной: объемное «Руководство» (около 1000 стр.) написано одним автором. Такой подход является оптимальным, особенно при предназначении учебника для студентов, так как единообразный подход к его структуре, написанию, рубрикации и др. способствует лучшему усвоению учебного материала студентами.

Учебник полно и богато иллюстрирован, в нем очень хорошо изложены вопросы этиологии, патогенеза и особенно диагностики хирургической стоматологической патологии, что также особенно важно для студентов. Краткое, принципиальное, схематическое изложение вопросов лечения вполне соответствует правилам ВУЗовского обучения, так как остальное изложение проблем лечения является основой уже постдипломного обучения.

Как заслугу автора можно отметить также логичность, последовательность и всесторонность охвата в учебнике всех разделов хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и одинаковый принцип изложения всего этого объемного материала. Это позволяет использовать «Руководство» как основной учебник на всех этапах обучения.

Таким образом, с большим удовлетворением мы можем поздравить наших украинских коллег и профессора, заведующего кафедрой челюстно-лицевой хирургии Киевской медицинской академии постдипломного образования, заведующего кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Киевского медицинского института УАНМ Алексея Александровича Тимофеева с прекрасной работой, рекомендовать ее для обучения студентам стоматологических факультетов России и пожелать создания специализированного руководства для постдипломного образования по данному разделу нашей специальности.

С уважением, Главный стоматолог Минздрава РФ,
Президент Стоматологической Ассоциации России,
академик РАМН В.К.Леонтьев


Содержание

ПРЕДИСЛОВИЕ
1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

  1. Кости лицевого отдела черепа
  2. Мышцы и фасции челюстно-лицевой области и шеи
  3. Кровоснабжение лица и органов полости рта
  4. Иннервация челюстно-лицевой области
  5. Строение височно-нижнечелюстного сустава
  6. Анатомия и физиология больших слюнных желез
  7. Контрольные тесты обучения

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

  1. Клинические методы обследования
  2. Лабораторные методы
  3. Цитология ран и гнойного экссудата
  4. Цитологическое исследование слюны
  5. Рентгенологическое исследование
  6. Сиалография
  7. Компьютерная томография
  8. Термодиагностика
  9. Лимфография
  10. Контрольные тесты обучения

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

  1. Местные анестетики
  2. Наркоз и средства для его проведения
  3. Потенцированная местная анестезия
  4. Инфильтрационное обезболивание
  5. Проводниковое обезболивание
  1. Периферическое проводниковое обезболивание
  2. Центральное проводниковое обезболивание

6. Общие осложнения местной анестезии

7. Местные осложнения

8. Контрольные тесты обучения

4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ

  1. Показания и противопоказания к удалению зубов
  2. Методика удаления зубов
  3. Особенности удаления отдельных групп зубов
  4. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба
  5. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба
  6. Контрольные тесты обучения

5. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

  1. Контрольные тесты обучения

6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

  1. Периодонтит
  2. Периостит
  3. Остеомиелит
  4. Особенности остеомиелита у детей
  5. Особенности течения одонтогенного остеомиелита у людей пожилого возраста
  6. Контрольные тесты обучения

7. ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)

  1. Контрольные тесты обучения

8. ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБОВ МУДРОСТИ

  1. Задержка прорезывания (ретенция) и смещение (дистопия) зуба
  2. Осложнения, связанные с затрудненным прорезыванием зуба мудрости
    (перикоронит)
  3. Контрольные тесты обучения

9. ПОДКОЖНАЯ ГРАНУЛЕМА ЛИЦА

  1. Контрольные тесты обучения

10. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

  1. Диагностика гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей
  2. Лимфаденит
  3. Воспалительный инфильтрат
  4. Абсцессы и флегмоны
  5. Контрольные тесты обучения

11. НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА

  1. Фурункулы и карбункулы
  2. Рожистое воспаление
  3. Сибирская язва
  4. Нома
  5. Контрольные тесты обучения

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

  1. Хирургические методы
  2. Антибактериальная терапия
  3. Дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение
  4. Иммунотерапия. Гипосенсибилизация
  5. Физиотерапия
  6. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний
  7. Контрольные тесты обучения

13. ОСЛОЖНЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

  1. Тромбофлебит
  2. Медиастинит
  3. Сепсис
  4. Контрольные тесты обучения

14. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

  1. Туберкулез
  2. Актиномикоз
  3. Сифилис
  4. Контрольные тесты обучения

15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

  1. Общая характеристика заболеваний пародонта
  2. Методы хирургического лечения
  3. Контрольные тесты обучения

16. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

  1. Общая характеристика травм
  2. Повреждения мягких тканей
  3. Хирургическая обработка ран
  4. Осложнения повреждений мягких тканей
  5. Контрольные тесты обучения

17. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

  1. Общие сведения
  2. Сочетанные кранио-фациальные повреждения
  3. Переломы верхней челюсти
  4. Переломы скуловой кости и дуги
  5. Переломы костей носа
  6. Переломы орбиты
  7. Контрольные тесты обучения

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

  1. Повреждения зубов
  2. Переломы альвеолярного отростка
  3. Переломы нижней челюсти
  4. Лечение больных с переломами нижней челюсти
  5. Контрольные тесты обучения

19. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ОБЛАСТИ

  1. Особенности клинического течения и лечения огнестрельных ран мягких тканей лица и шеи
  2. Особенности огнестрельных переломов средней зоны лица
  3. Особенности огнестрельных переломов нижней челюсти
  4. Комбинированные поражения
  5. Питание и уход за ранеными в челюстно-лицевую область
  6. Контрольные тесты обучения

20. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

  1. Посттравматический остеомиелит
  2. Огнестрельный остеомиелит челюсти
  3. Нарушение репаративной регенерации нижней челюсти
  4. Травматический токсикоз
  5. Прочие осложнения
  6. Контрольные тесты обучения

21. ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ....

  1. Контрольные тесты обучения

22. ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

  1. Ожоги кожи лица и слизистой оболочки полости рта
  2. Отморожения
  3. Контрольные тесты обучения

23. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

  1. Артриты
  2. Артрозы
  3. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава
  4. Контрольные тесты обучения

24. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ОБЛАСТИ

  1. Невралгия тройничного нерва
  2. Неврит тройничного нерва
  3. Неврит лицевого нерва
  4. Прогрессирующая гемиатрофия лица
  5. Контрольные тесты обучения

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

  1. Острые сиаладениты
  2. Хронические сиаладениты
  3. Сиалозы
  4. Синдромы с поражением слюнных желез
  5. Кисты слюнных желез
  6. Наружные слюнные свищи
  7. Контрольные тесты обучения

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

  1. Доброкачественные опухоли
  2. Злокачественные опухоли
  3. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей околоушной железы
  4. Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение
  5. Контрольные тесты обучения

27. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

  1. Радикулярные кисты
  2. Фолликулярные кисты
  3. Парадентальные кисты
  4. Эпидермоидные кисты
  5. Неодонтогенные кисты челюстей
  6. Лечение кист челюстей
  7. Контрольные тесты обучения

28. КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

  1. Дермоид ные (эпидермоидные) кисты
  2. Срединные кисты и свищи шеи
  3. Боковые кисты и свищи шеи
  4. Кисты и свищи околоушной области
  5. Приобретённые кисты мягких тканей
  6. Контрольные тесты обучения

29. ОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

  1. Остеома
  2. Остеоид-остеома
  3. Остеобластома
  4. Оссифицирующая фиброма (фиброостеома)
  5. Остеосаркома
  6. Хондрома, остеохондрома, хондросаркома
  7. Опухолеподобные образования челюстей
  8. Контрольные тесты обучения

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

  1. Одонтогенные доброкачественные опухоли челюстей
  2. Соединительнотканные опухоли челюстей
  3. Сосудистые опухоли челюстей
  4. Злокачественные эпителиальные опухоли челюстей
  5. Хирургическое лечение злокачественных опухолей челюстей
  6. Эозинофильная гранулёма
  7. Контрольные тесты обучения

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

  1. Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ и кожи лица
  2. Пороки развития и опухоли кожи
  3. Опухоли и опухолеподобные образования из жировой ткани
  4. Опухоли и опухолеподобные образования из фиброзной ткани
  5. Опухоли из кровеносных и лимфатических сосудов
  6. Неврогенные опухоли и опухолеподобные образования
  7. Редкие опухоли и опухолеподобные образования
  8. Контрольные тесты обучения

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

  1. Этиология и патогенез врождённых уродств лица
  2. Классификация несращений верхней губы и нёба
  3. Особенности клиники и функциональные нарушения при врождённых
    уродствах лица
  4. Хирургическое лечение несращений верхней губы
  5. Хирургическое лечение несращений неба
  6. Послеоперационные деформации губы и носа, дефекты неба
  7. Контрольные тесты обучения

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

  1. Принципы планирования пластических операций
  2. Пластика местными тканями
  3. Пластика лоскутом на ножке
  4. Пластика круглым кожным стеблем по Филатову
  5. Свободная пересадка тканей
  6. Контурная пластика
  7. Контрольные тесты обучения

34. ДЕФОРМАЦИИ ЧЕЛЮСТЕЙ

  1. Прогения
  2. Микрогения
  3. Прогнатия
  4. Микрогнатия
  5. Открытый прикус
  6. Контрольные тесты обучения

35. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

  1. Виды дентальной имплантации
  2. Показания и противопоказания к дентальной имплантации.
  3. Выбор конструкции имплантата
  4. Методика имплантации
  5. Контрольные тесты обучения

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

  1. Возрастные изменения мягких тканей лица и шеи
  2. Деформации наружного носа
  3. Деформации наружного уха

37. РАЗВИТИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ А. Обработка рук хирурга

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. Операционное поле и его обработка

ПРИЛОЖЕНИЕ В. Техника выполнения основных хирургических приёмов

ПРИЛОЖЕНИЕ Г. Шовные хирургические материалы

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ


ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБОВ

Показания к удалению зуба
Несмотря на успешное развитие терапевтической стоматологии операция удаления зуба является самым распространенным хирургическим вмешательством. Более 90% операций, которые проводятся в условиях поликлиники, связаны с удалением зуба.

Консервативные методы лечения различных форм осложненного кариеса - пульпитов, периодонтитов - нельзя признать совершенными. Несмотря на внешнее благополучие леченные зубы, в определенном проценте случаев, продолжают оставаться источниками хронической инфекции в течение ряда лет и являются причиной развития различных одонтогенных воспалительных процессов как мягких тканей, так и костей челюстно-лицевой области. Особенностью одонтогенных очагов воспаления является то, что дефекты твердых тканей зуба, являющиеся входными воротами инфекции, не возмещаются естественным путем. Это обусловливает постоянное дополнительное инфицирование не только тканей челюстно-лицевой области, но и всего организма, способствуя формированию очагов хронической инфекции. Между таким очагом инфекции и организмом больного устанавливается своеобразное динамическое равновесие. Оно может быть нарушено в результате снижения иммунологической реактивности организма больного или изменениями со стороны одонтогенного очага (вирулентности или количества бактерий, при повреждении пиогенной мембраны, окружающей инфекционный очаг).

Ликвидация хронических очагов воспаления при терапевтическом лечении периодонтитов происходит не сразу после завершения пломбирования корневых каналов, даже в том случае, если лечение оказывается полноценным. У 22% больных одонтогенные очаги хронического воспаления исчезают через 4-8 месяцев, в 68% - только через 1-2 года после завершения лечения зуба, а у остальных больных в более поздние сроки (В.И. Грошиков, 1966; А.И. Рыбаков, 1976, Ю.М. Максимовский, 1998 и др.). Многие авторы указывают, что нарушаются определенные методы и сроки лечения заболеваний зубов (Н.Ф. Данилевский и соавт., 1982, 1988; А.И. Марченко и соавт., 1989, Л.А. Хоменко и соавт., 1998; А.В. Борисенко, 2000; A.M. Политун и соавт., 2000 и др.). Очаги открытого инфицирования превращаются в закрытые, недренируемые, которые служат источником сенсибилизации и хрониосепсиса в организме больного. В результате хронической интоксикации могут развиться одонтогенные заболевания различных органов и систем (сердца, почек, костей, нервной системы).

Показания к удалению зубов следует разделить на абсолютные (срочные) и относительные (плановые).

К неотложному (срочному) удалению зуба прибегают в том случае, если в периодонте, несмотря на ранее проведенное консервативное лечение, воспалительный процесс не стихает, а усиливается. То есть развивается острое гнойное (обострение хронического) воспаление в периодонте, которое является источником развития воспаления в кости, синусита, околочелюстного воспалительного инфильтрата, абсцессов и флегмон, лимфаденитов. К удалению зуба прибегают при осложнении затруднения прорезывания зубов мудрости, если последние не имеют места для прорезывания.

Удалять зуб приходится при нагноении кистозных форм некоторых опухолей челюстей (амелобластома и др.) и нагноении радикулярных кист, когда зуб не может быть сохранен.

При переломах нижней челюсти, если зуб находится в линии перелома, также может возникнуть необходимость в срочном удалении зуба. Более подробно показания к удалению зубов, находящихся в линии перелома, будут рассмотрены в соответствующей главе.

Плановое удаление зубов проводится по следующим показаниям:

  • хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит, который в результате неэффективного консервативного лечения остается в организме больного очагом хронической инфекции; последний не может быть устранен путем применения других хирургических методов лечения периодонта - резекцией верхушки корня, коронаро-радикулярной сепарацией, реплантацией, гемисекцией и ампутацией корня зуба;
  • осложнения, связанные с лечением зубов (перфорация полости зуба или его корня, поломка инструмента в труднодоступных участках зуба и др.);
  • невозможность медикаментозного лечения зуба при разрушении значительной части его коронки, а корень последнего нельзя использовать для протезирования;
  • неправильно расположенные в зубном ряду одиночные зубы, которые вызывают постоянное травмирование слизистой оболочки щеки, языка, крылочелюстной складки, особенно, если возникают посттравматические эрозии и язвы; конвергирующие, дивергирующие и сверхкомплектные зубы, мешающие изготовлению зубного протеза;
  • подвижность зубов III степени и выдвинувшиеся из-за отсутствия антагонистов зубы (феномен Попова-Годона);
  • одиночные зубы, препятствующие стабилизации съемного протеза;
  • для устранения аномалий прикуса при ортодонтическом и хирургическом лечении;
  • зубы, которые обезображивают внешний вид больного (особенно при улыбке);
  • иногда может быть связано с дефектами фонации, когда наличие одного или нескольких зубов препятствует правильному произношению звуков;
  • при наличии новообразований альвеолярного отростка приходится в некоторых случаях удалять зубы для получения доступа к радикальному оперативному вмешательству;
  • в случае рождения ребенка с прорезавшимися молочными зубами (обычно нижними резцами) они подлежат удалению, так как препятствуют кормлению грудью (если их не удалось покрыть защитной пластинкой);
  • молочные зубы, которые служат причиной воспалительных заболеваний, что препятствует вовлечению в воспалительный процесс зачатков постоянных зубов и развитию гнойных поражений челюстей и околочелюстных мягких тканей;
  • удаление молочного зуба можно проводить с целью своевременного прорезывания постоянного зуба;
  • разрушенные нижние постоянные шестые зубы у детей для правильного прорезывания нижнего седьмого зуба;
  • удаление молочного зуба может быть показано при его подвижности, возникающей в результате рассасывания корней или при замедлении рассасывания и обнажении корня.

Противопоказания к удалению зуба

Абсолютных противопоказаний к удалению зубов нет, однако при некоторых заболеваниях и физиологических состояниях операцию следует временно отложить. Удаление зуба у этих больных следует выполнять после соответствующей подготовки. Временными (относительными) противопоказаниями к операции удаления зуба являются:

  • сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии покоя, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, прединфарктное состояние, первые 3-6 месяцев после инфаркта миокарда, ревматизм, асептический эндокардит в период обострения, выраженная декомпенсация сердечной деятельности и др.);
  • заболевания почек (острый гломерулонефрит, почечная недостаточность);
  • заболевания поджелудочной железы (острый панкреатит, гипер- и гипогликемическая кома);
  • инфекционный гепатит (острый и в стадии обострения);
  • заболевания крови (лейкоз, агранулоцитоз, геморрагические диатезы - гемофилия, тромбо-цитопения и другие состояния, протекающие с геморрагическими симптомами);
  • гиповитаминозы (С- авитаминоз);
  • острые заболевания дыхательных путей (грипп, ОРЗ, бронхиты, пневмонии);
  • острые инфекционные заболевания (дифтерия, коклюш, корь, скарлатина, дизентерия, туберкулез и др.);
  • заболевания центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты, острые нарушения мозгового кровообращения - инсульт);
  • психические заболевания в период обострения (эпилепсия, шизофрения, маниакально- депрессивный психоз и др.);
  • беременность (1-2 и 8-9 месяцы из-за опасности выкидыша или преждевременных родов);
  • острая лучевая болезнь;
  • лучевая терапия, проводимая по поводу опухолей челюстно-лицевой локализации;
  • острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта и зева (стоматиты,гингивиты, ангина);
  • зубы, расположенные в зоне злокачественной опухоли (рак, саркома) или гемангиомы;
  • молочные зубы у взрослых людей при отсутствии смены их постоянными зубами.

МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ

Подготовка к операции удаления зуба
После того, как врач установил показания к удалению зуба, следует решить вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству, методе обезболивания, выборе необходимого инструментария, способе удаления зуба.

Сначала проводят осмотр зуба, который подлежит удалению. Устанавливают прочность коронки, допускающую возможность использования при удалении зуба коронковых щипцов. При наличии значительно разрушенной коронки зуба, не позволяющей использовать коронковые щипцы и препятствующей применению корневых щипцов или прямого элеватора, целесообразно предварительно ее скусить.

Определяют степень подвижности зубов, наличие воспаления. По рентгенограмме устанавливаем особенности костной ткани, окружающей корни зуба, расположение корней, их количество, величину и форму, что может значительно осложнить проведение операции, а также взаимоотношение их с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом. На рентгенограмме мы можем обнаружить ретенированные, дистопированные и сверхкомплектные зубы.

Больной, взрослый или ребенок, должны быть предупреждены о необходимости проведения удаления зуба, о предполагаемой длительности вмешательства, о возможном развитии осложнений при его проведении. Необходимо рассказать об ощущениях, которые больной будет испытывать во время операции. При своевременном и правильном предупреждении больные более спокойно реагируют на проводимые врачебные манипуляции. Лицам с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку, используя для этого транквилизаторы и седативные средства.

Проводить оперативное вмешательство нужно в перчатках. Обработка рук хирурга проводится по общепринятым в хирургии методикам

Подготовка операционного поля заключается в механическом удалении со слизистой оболочки и зубов остатков пищи и налета. Для этого выполняется полоскание полости рта антисептическими растворами или протирание операционного поля марлевыми шариками, смоченными этими растворами. Зубной камень желательно снять заранее.

Инструменты для удаления зубов
Для удаления зубов используются щипцы разнообразных конструкций и элеваторы. Щипцы. В щипцах различают:
1) щечки - часть щипцов, которые служат для захвата коронок зубов или корней, т.е. обес
печивают фиксацию щипцов на зубе;
2) ручки (бранши, рукоятки) - участки за которые врач фиксирует щипцы в руках, т.е. ме
сто приложения усилий врача;
3)замок- участок, соединяющий обе половины щипцов.

Щипцы различают в зависимости от группы зубов, для удаления которых они предназначены (рис. 4.2.1-4.2.5);
- щипцы для удаления верхних и нижних зубов;
- щипцы для удаления резцов, клыков, премоляров и моляров;
- щипцы для определенной стороны (правой или левой) или для
удаления зубов с обеих сторон.


Рис. 4.2.1. Щипцы для удаления зубов на верхней челюсти.

Рис. 4.2.2. Коронковые щипцы для удаления моляров на верхней челюсти.

Рис. 4.2.3. Щипцы для удаления зубов на нижней челюсти.

Рис. 4.2.4. Щипцы для удаления резцов и премоляров на нижней челюсти.

Рис. 4.2.5. Щипцы для удаления моляров и зуба мудрости на нижней челюсти.

Щипцы различают по следующим признакам:
1) признак угла;
2) изгиба щипцов и ручек;
3) признак стороны;
4) ширины щечек.

Признак угла. Щипцы для удаления верхних зубов устроены так, что в них ось щечек совпадает с осью ручек (составляя прямую линию) или же угол между ними тупой (более 90°). В некоторых щипцах для удаления верхних зубов оси щечек и ручек параллельны или почти параллельны.

В отличие от ранее сказанного, у щипцов для удаления нижних зубов угол между осью щечек и ручек приближается к прямому.

Признак изгиба. Для удаления верхних резцов и клыков предназначены прямые щипцы, а для удаления верхних премоляров и моляров - щипцы, имеющие S- образный изгиб. Благодаря последнему щечки этих щипцов могут быть правильно наложены на верхние малые и большие коренные зубы, т.е. не упираясь в нижние зубы. Для удаления верхних зубов мудрости используются щипцы, которые имеют значительный изгиб, или же штыковидные (байонетные) щипцы.

При удалении нижних зубов щипцы могут быть изогнуты по плоскости (предназначены для удаления нижних больших коренных зубов при плохом открывании рта) или изогнуты по ребру (клювовидные) - ручки при наложении щипцов на зуб находятся одна выше другой (предназначены для удаления резцов, клыков, премоляров и моляров).

Признак стороны. Имеет отношение к удалению больших коренных зубов на верхней челюсти. В щипцах, предназначенных для удаления верхних моляров, щечка на наружной стороне (щечной) заканчивается выступом - шипом, расположенном между двумя выемками, а на другой щечке - желобок полукруглой формы. Щечка, имеющая шип, продвигается в промежуток между двумя щечными корнями больших коренных зубов, а в выемках (расположенных спереди и сзади шипа) плотно удерживаются медиальные и дистальные щечные корни моляра. Другая же щечка охватывает нёбный корень.

Таким образом, для удаления больших коренных зубов на верхней челюсти используются щипцы для правой и левой стороны.

Если шип имеется на обеих щечках щипцов, значит они предназначены для удаления нижних моляров. При их наложении шип продвигается в промежуток между медиальным и дис-тальным корнем нижнего большого коренного зуба.

Признак ширины щечек. Для удаления корней зубов предназначены щипцы, которые имеют самые узкие щечки. Для удаления резцов, клыков и премоляров используются более узкие щечки щипцов, чем для удаления больших коренных зубов. Щечки для удаления резцов более узкие, чем для удаления клыков и премоляров. Кроме этого щечки могут смыкаться между собой и не смыкаться

Элеваторы. Состоят из трех частей: рабочей части, ручки и соединительного стержня (рис. 4.2.6).


Рис. 4.2.6. Боковые и прямые элеваторы.

Различают прямой, угловой и шты-ковидный элеватор.
Прямой элеватор. Рабочая часть с одной стороны выпуклая (полукруглая), а с другой - вогнутая (имеет желобоватую форму). Конец рабочей части истончен и закруглен (может быть заострен с одной из сторон).

Рабочая часть прямого элеватора может иметь копьевидную форму, одна сторона гладкая, другая - выпуклая. Элеваторы с копьевидным рабочим концом называются штыковидными.

А если ручка инструмента расположена перпендикулярно по отношению к рабочей части и соединительному стержню, то он называется "элеватором Леклюза" и предназначен для удаления нижних зубов мудрости.

Угловой (боковой) элеватор. Рабочая часть изогнута по ребру и расположена под углом около 120° к продольной оси элеватора. Одна поверхность щечки элеватора выпуклая, вторая -слегка вогнутая с продольными насечками. Конец рабочей части истончен и закруглен (может быть заострен или иметь зазубрины). Во время удаления корня зуба выпуклая часть рабочего конца элеватора обращена к стенке лунки, а вогнутая - к удаляемому корню. Вогнутая поверхность щечки элеватора может быть обращена влево (к себе) или вправо (от себя).

Положение врача и больного

При удалении зубов больной находится в стоматологическом кресле в сидячем или полусидячем положении, на операционном столе - в положении лежа.

В зависимости от расположения удаляемого зуба меняется положение больного и врача. При удалении верхних зубов больной сидит в стоматологическом кресле с несколько откинутой спинкой и подголовником. Кресло поднимают на такую высоту, чтобы удаляемый зуб находился приблизительно на уровне плечевого сустава врача. Врач находится справа и спереди от больного.

Удаляя нижние зубы кресло опускают как можно ниже. Спинка кресла и подголовник перемещаются так, чтобы туловище больного и его голова находились в вертикальном положении или голова наклоняется несколько кпереди. Нижняя челюсть располагается на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. При высоком росте больного и малом росте врача спинку кресла следует откинуть кзади и расположить больного в полусидячем положении. С помощью подголовника голову больного приподнимают до вертикального положения.

Удаляя нижние правые большие и малые коренные зубы, врач находится справа и несколько кзади от больного.

При удалении нижних фронтальных зубов положение врача изменяется - он стоит справа и несколько впереди от больного.

Удаляя нижние левые большие и малые коренные зубы врач располагается слева и несколько впереди от больного.

Правильное положение больного и врача во время удаления зуба создает наиболее благоприятные условия для обзора операционного поля, фиксации челюстей и удаления зубов или корней. Неправильный выбор положения больного и врача могут привести к ошибкам, которые заканчиваются различными осложнениями (незаконченное удаление зуба, вывих нижней челюсти и др.).

® Способы фиксации щипцов в руке врача

Первый способ. Щипцы держат так, чтобы большой палец располагался с одной стороны ниже замка и охватывал одну ручку, а все остальные пальцы расположены с противоположной стороны щипцов, из них второй и третий палец обхватывают щипцы снаружи, а четвертый и пятый находятся в промежутке между ручками (рис. 4.2.7).
Первый палец неподвижно удерживает щипцы, второй и третий пальцы сжимают и фиксируют их. Другая ручка щипцов может быть отодвинута путем разгибания четвертого и пятого пальцев. В дальнейшем, при сжимании (фиксации) щипцов четвертый и пятый пальцы выводят из промежутка между ручками (рис. 4.2.8) и используют их для обхватывания ручки снаружи (т.е. четырьмя пальцами руки).


Рис. 4.2.7. Способ фиксации щипцов, изогнутых по ребру.
Рис. 4.2.8. Способ фиксации щипцов, изогнутых по ребру.

Второй способ. Большой палец обхватывает одну ручку, второй и третий находятся между ручками, а четвертый и пятый обхватывают снаружи другую ручку. Выпрямляя третий палец, раздвигаем щипцы, а сгибая четвертый и пятый - сжимаем их. После наложения щипцов на зуб


Рис. 4.2.9. Способ фиксации щипцов, изогнутых по плоскости.
Рис. 4.2.10. Способ фиксации щипцов, изогнутых по плоскости.

третий палец выводится из промежутка между ручками и помещают его на наружной стороне одной из ручек, т.е. там, где находятся четвертый и пятый пальцы (рис. 4.2.9-4.2.10).


Рис. 4.2.11, 4.2.12. Способы фиксации щипцов, изогнутых по плоскости (при использовании щипцов для удаления нижних зубов мудрости).

Рис. 4.2.13, 4.2.14. Способы фиксации щипцов.

Третий способ. Большой палец находится сверху на замке щипцов, а остальные (в разных вариантах) обхватывают ручки снизу, снаружи и изнутри (рис. 4.2.11-4.2.14).
Неправильное удержание щипцов во время удаления зубов приводит к соскальзыванию щипцов, проталкиванию или выскальзыванию удаляемого зуба, повреждению зубов - антагонистов и другим осложнениям.

Приемы удаления зубов щипцами
Операцию удаления начинают с отделения круговой связки от шейки зуба. Отделять десну удобно при помощи гладилки или узкого распатора. Когда удаляемые зубы сильно разрушены, то необходимо десну отделить от края альвеолы (синдесмотомия - отслаивание циркулярной связки зуба). Это облегчает наложение щечек щипцов и дает возможность точнее ориентироваться в отношении поперечного размера корня, а также сохраняет целостность слизистой оболочки при извлечении зуба.
Удаление зуба проводится щипцами и состоит из нескольких последовательных приемов:
1) наложение щипцов;
2) продвижение щечек щипцов;
3) смыкание щипцов (фиксация);
4) вывихивание зуба (люксация или ротация);
5) извлечение зуба из лунки (тракция).

Наложение щипцов. Держа щипцы в руке одним из ранее названных способов, раскрывают щечки их так, чтобы коронка зуба или корень могли поместиться между ними. Одна щечка щипцов накладывается с язычной (нёбной), другая - с щечной стороны зуба. Ось щипцов должна совпадать с осью зуба. Несовпадение оси щипцов и зуба ведет к перелому корня или травме соседнего зуба.

Продвижение щечек щипцов. Давлением правой руки на щипцы продвигают щечки под десну. На нижней челюсти это обеспечивается за счет давления большим пальцем левой руки на область замка щипцов, на верхней - за счет давления на ручки щипцов. Щечки продвигают до ощущения плотного обхвата зуба. Если коронка зуба разрушена, то щечки щипцов продвигают так, чтобы они обхватили края стенки лунки (альвеолы). При удалении зуба эти участки альвеолярного края обламываются, т.е. происходит субпериостальная резекция краев лунки.

Смыкание щипцов. Первые два приема выполняют при неполностью сомкнутых щипцах, Затем их ручки плотно сжимают, чтобы хорошо фиксировать удаляемый зуб или его корень. Щипцы следует сжимать с такой силой, чтобы не раздавить коронку или корень зуба.
Плотное смыкание щипцов как бы объединяет в одно целое зуб и щипцы. При движении щипцов зуб смещается. Слабая фиксация щипцов не позволяет удалить зуб, а сильная приводит к раздавливанию коронки или корня зуба.

Вывихивание зуба. При вывихивании зуба разрывается периодонт, который связывает зуб со стенкой альвеолы. Во время вывихивания врач раскачивает (люксация) зуб в щечную и язычную (небную) стороны или осуществляет вращение (ротацию) зуба вокруг оси на 25-30° то в одну, то в другую сторону. Эти движения следует проводить постепенно увеличивая амплитуду колебаний. При таких движениях стенки лунки смещаются и надламываются, т.е. раздвигаются стенки альвеолы.

Первое раскачивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления. На верхней челюсти первое движение делают кнаружи, а затем вовнутрь. Кроме того случая, когда удаляют шестой зуб. Наружная стенка в области шестого верхнего зуба утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня, поэтому удаляя этот зуб первое движение делают вовнутрь.

На нижней челюсти наружная сторона стенок лунок в области второго и третьего моляров более толстая. Поэтому первое вывихивающее движение делают в язычную сторону.

При удалении первого моляра, премоляров, клыка и резцов на нижней челюсти первое раскачивающее движение делают кнаружи.

Вращательные движения можно проводить в области зубов, имеющих один корень, приближающийся по форме к конусу. Эти движения целесообразны при удалении резцов, клыков и премоляров на обеих челюстях и при удалении разъединенных корней верхних многокорневых зубов. Осторожность нужно проявлять проводя вращательные движения при удалении нижних резцов, т.к. их корни сплюснуты по бокам.

Однако проводя только вращательные движения не всегда удается удалить зуб или корень. Поэтому вращательные движения следует сочетать с раскачивающими (т.е. ротацию с люксацией).

Извлечение зуба из лунки (тракция). Является заключительным этапом в операции удаления зуба. После полного отделения корня зуба от удерживающих связок проводят его извлечение. Зуб извлекают плавно, без рывков, чаще наружу, реже вовнутрь. Вверх или вниз, в зависимости от расположения зуба на нижней или верхней челюсти.

При чрезмерном усилии врача в момент извлечения зуба щипцы могут с силой ударить по зубам противоположной челюсти, повредив их или же слизистую оболочку.

Удаление зуба завершают сближением краев послеоперационной раны путем сдавления их пальцами правой руки, т.е. врач производит репозицию фрактуированных краев альвеолярного отростка челюсти. Это способствует уменьшению степени зияния послеоперационной раны и благоприятно сказывается на ее заживлении, т.к. размеры сообщения раны с полостью рта уменьшаются.

ОСОБЕННОСТИ УДАЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ

Удаление отдельных зубов и корней на верхней челюсти
Удаление отдельных зубов имеет свои особенности, которые зависят от формы, расположения и количества корней, от толщины и плотности костной ткани вокруг зуба, а также от вида инструмента, который используется для этого вмешательства.

При удалении верхних зубов больной лежит в кресле в полулежачем положении, т.е. с несколько откинутой спинкой и подголовником. Кресло поднято на такую высоту, чтобы удаляемый зуб находился на уровне плечевого пояса врача. Врач находится справа и спереди от больного.

Удаление верхних резцов. Центральный резей имеет одиночный конусовидной формы корень, на поперечном сечении - округлые очертания. В некоторых случаях верхняя часть корня может быть несколько искривлена.
Боковой резец имеет несколько сплюснутый с боков корень, на поперечном разрезе овальной формы. Верхняя его часть может быть загнута в нёбную сторону.

Наружная стенка лунок верхних резцов значительно тоньше, чем нёбная.
При удалении верхних резцов врач указательным пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу больного и фиксирует его на наружной стороне альвеолярного отростка в области удаляемого зуба, а большой палец - с нёбной стороны (рис. 4.3.1).


Рис. 4.3.1. Удаление щипцами верхних резцов.

Удаляются верхние резцы с помощью прямых щипцов. Одна щечка щипцов помещается с преддверной стороны зуба, а другая - с небной (захватывает бугорок коронки резца и проходит выше под десну). Делаем ротационные и реже раскачивающие движения (рис. 4.3.1).

Удаление корней верхних резцов проводится прямым элеватором или прямыми щипцами, а также щипцами для удаления малых коренных зубов - штыковидными ( байонетны-ми) щипцами. Щипцы продвигают глубоко под десну и захватывают выступающую часть корня или участок кости вместе с корнем. Проводим ротационные движения (реже - раскачивающие), удаляя корень резца.

Удаление верхнего клыка. Верхний клык имеет одиночный, длинный, массивный корень, несколько сдавленный с боков. Нередко верхняя часть корня искривлена. Стенки альвеолы значительно толще, чем у верхних резцов. Кость с наружной части клыка тоньше, чем с нёбной.

При удалении правого клыка голова больного повернута несколько влево, а левого клыка -вправо. Положение пальцев левой руки врача такое же, как и при удалении верхних резцов. В некоторых случаях при удалении левого верхнего клыка врач становится справа и несколько позади больного, обхватывая его голову левой рукой сзади слева. Указательным пальцем левой руки врач поднимает верхнюю губу, а средним оттягивает кнаружи и кзади угол рта. Удаление зуба проводят прямыми щипцами. Первое вывихивающее движение делают кнаружи, а затем ротационными движениями вывихиваем клык, прикладывая при этом значительные усилия.

Удаляя корень клыка прямым элеватором небольшими вращательными движениями вводим рабочую часть его в участок между альвеолой и корнем с нёбной стороны. При этом клык смещается к противоположной (наружной) стенке лунки. Увеличивая амплитуду вращательных движений разрываем волокна периодонта и вывихиваем зуб.

При удалении верхнего клыка с разрушенной коронкой накладываем прямые или шты-ковидные (с широкими щечками) щипцы на выступающую часть корня или участок кости вместе с корнем. Сочетанием раскачивающих и ротационных движений производим удаление клыка.

Удаление верхних малых коренных зубов. Первый верхний премоляр почти в половине случаев имеет два корня (щечный и нёбный), значительно реже - три (два щечных и один нёбный). Если первый верхний премоляр имеет один корень, то он сплюснут с боков, а если два или три - то круглые (конусовидные), часто искривленные. В случае раздваивания корней, нёбный корень располагается более глубоко в костной ткани.

Второй верхний малый коренной зуб имеет один корень, который сплющен с боков с продольными желобками с медиальной и дистальной стороны. Крайне редко корень в верхнем отделе бывает расщеплен или искривлен.

Наружная стенка лунок этих зубов более тонкая, чем внутренняя (нёбная).

При удалении правых премоляров голову больного поворачивают немного влево, а при удалении левых премоляров - несколько вправо. Врач располагается справа и впереди больного. При удалении правых зубов можно большим пальцем левой руки оттягивать верхнюю губу и угол рта кнаружи, а указательный палец помещаем на альвеолярный участок со стороны нёба (рис. 4.3.2).


Рис. 4.3.2. Удаление щипцами верхних премоляров.

При удалении левых премоляров указательным пальцем левой руки оттягиваем верхнюю губу, а большой палец располагается с нёбной стороны альвеолярного отростка. Последним способом можно пользоваться также при удалении правых премоляров.

Удаление верхних малых коренных зубов проводят S- образными щипцами. Одна из щечек щипцов накладывается с щечной стороны, а другая - с нёбной. Первое вывихивающее движение делают в щечную сторону, а затем в нёбную. Раскачивающие движения должны быть плавными, так как при резких движениях можно поломать один из корней первого премоляра.

Корни малых коренных зубов можно удалять штыковидными щипцами путем проведения раскачивающих движений в щечную и нёбную сторону. При разделении корней первого премоляра их удаляют вращающими движениями каждый в отдельности.

При удалении корней прямым элеватором вводим острие его рабочей части между разрушенным корнем и стенкой альвеолы со стороны клыка (при удалении первого верхнего премоляра), между премолярами или между корнем второго премоляра и первым моляром (при удалении второго малого коренного зуба). Вогнутая часть острия элеватора направляется к удаляемому корню, выпуклая - к стенке альвеолы (рис. 4.3.3).

Удаление верхних больших коренных зубов. Первый и второй моляры имеют по три корня (два щечных и один нёбный). У второго моляра все корни могут быть сросшимися. Щечные корни первого и второго верхних моляров сдавлены с боков, короче и тоньше, чем нёбный -конусовидный, массивный. Щечные корни могут быть искривлены. Корни первого верхнего моляра часто значительно расходятся в стороны, межкорневые перегородки плотные, массивные.

Третий моляр (зуб мудрости) имеет один, два, три и более корней, которые чаще срастаются, реже расходятся в стороны, могут быть искривлены. Коронка зубов мудрости обычно развита слабее, чем у других моляров и часто смещена в щечную сторону.

Наружная стенка альвеолярного отростка в области второго и третьего моляров тоньше, чем нёбная. В области первого моляра наружная стенка утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня верхнечелюстной кости.

Положение врача такое же, как при удалении верхних малых коренных зубов. Первый и второй моляры удаляют коронковыми S- образными щипцами с шипами. Щечка с шипом накладывается на наружную сторону зуба, при этом шип входит в промежуток между щечными корнями, другая щечка охватывает область нёбного корня.

При удалении первого верхнего большого коренного зуба первое вывихивающее (раскачивающее) движение следует делать в нёбную сторону, при удалении второго и третьего - в щечную сторону. Удаляя верхний зуб мудрости необходимо пользоваться S- образными щипцами для верхних зубов мудрости.

Если коронковая часть первого моляра разрушена, при прочной межкорневой перегородке необходимо разделить последнюю при помощи прямого элеватора или бора. Затем корни удаляются прямым элеватором или штыковидными щипцами (вращающими движениями каждый в отдельности). Иногда приходится разъединять корни при помощи долота и молотка, что по нашему мнению должно использоваться крайне редко.

При помощи прямого элеватора, вводя щечку его рабочей части вогнутостью к удаляемому корню, а выпуклостью к соседнему зубу, проводят удаление разрушенного второго или третьего большого коренного зуба.

Удаление отдельных зубов и корней на нижней челюсти

Удаление нижних резцов Нижние резцы имеют по одному корню. Последний тонкий, сплющен с боков, на поперечном сечении имеет форму овала. Толщина наружной стенки альвеолы в области этих зубов тоньше, чем с язычной.
Врач при удалении нижних резцов, становится впереди больного с правой стороны кресла. Нижняя челюсть больного располагается на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Большой палец укладывают на альвеолярный отросток в области удаляемого зуба с наружной стороны, одновременно отодвигая нижнюю губу, указательный палец - с язычной стороны в области удаляемого зуба, а остальными пальцами и ладонью обхватывают подбородок и удерживают нижнюю челюсть. Некоторые врачи при удалении нижних резцов указательный палец левой руки укладывают на наружную стенку альвеолярного отростка и оттягивают нижнюю губу, большой палец - с язычной стороны в области удаляемого зуба, а средний палец на подбородок, придерживая нижнюю челюсть.

Для удаления используют клювовидные щипцы с узкими (тонкими) щечками, которые имеют форму желобка с полукруглым концом. Щипцы накладывают на преддверную и язычную поверхности резца или корень. Применение клювовидных щипцов с широкими щечками может привести к повреждению соседних зубов. Путем давления большого пальца левой руки можно продвинуть щечки щипцов.

Вывихивание (раскачивание) резца или корня производят сначала в наружную, а затем во внутреннюю сторону. Вращательные движения можно проводить лишь небольшие, так как корень резцов тонкий и сплющен с боков. Поэтому вращательные движения в большем объеме могут привести к поломке корня резца. Корни боковых резцов можно удалять прямым элеватором, вводя рабочую часть между корнем и лункой со стороны клыка.

Удаление нижнего клыка. Корень этого зуба имеет конусовидную форму, округлых очертаний, шире и длиннее, чем у резцов. Корень может быть сдавлен с боков или иногда расщеплен в нижнем его отделе. Верхушка корня может быть искривлена. Клык расположен ближе к наружной стенке альвеолярного отростка, чем к внутренней (язычной).

Врач при удалении клыка располагается так же, как и при удалении резцов, аналогичным образом размещает пальцы левой руки. При удалении левого клыка больной поворачивает голову несколько вправо, а при удалении правого - влево.
При удалении нижнего клыка и его корня пользуются клювовидными щипцами, но имеющими более широкие щечки по сравнению с щипцами для удаления нижних резцов. Клык раскачивают в наружную, а затем во внутреннюю сторону. Можно проводить и вращательные движения. Извлекают зуб или корень из лунки вверх и кнаружи.

Удалять корень клыка при помощи прямого элеватора опасно из-за его большой длины и массивных размеров, что может привести к вывихиванию соседнего (менее массивного) зуба.

Удаление нижних малых коренных зубов Премоляры имеют один корень, который более тонкий, чем у нижнего клыка, а на поперечном сечении - округлых очертаний. Иногда корень нижних премоляров сплющен или расщеплен на два корня (щечный и язычный). Альвеолярный отросток лунок с щечной и язычной сторон почти одинаковой толщины.


Рис. 4.3.4. Удаление щипцами правых нижних премоляров.

Врач при удалении правых нижних малых коренных зубов находится справа и немного позади больного. Левой рукой врач обхватывает голову больного, в полость рта вводит большой палец правой руки с язычной стороны альве-олярного отростка и отодвигает язык в области удаляемого зуба, а указательный палец - с преддверной стороны оттягивает угол рта, остальными пальцами обхватывает тело нижней челюсти (ментальный его отдел) с наружной стороны (рис. 4.3.4). При удалении левых нижних малых коренных зубов, врач находится справа и несколько впереди больного и поворачивает его голову к себе. Указательным пальцем правой руки врач отодвигает щеку, средним пальцем - язык, большим пальцем придерживают нижнюю челюсть за подбородок со стороны удаляемого зуба, а безымянным пальцем и мизинцем - нижнюю челюсть в области резцов и премоляров с противоположной стороны.


Рис. 4.3.5. Удаление нижних премоляров прямым элеватором.

Для удаления нижних малых коренных зубов и их корней используют клювовидные корневые и коронковые (без шипов) щипцы с широкими щечками. Одна щечка щипцов накладывается с преддверной, а другая - с язычной стороны удаляемого зуба. Вывихивающие движения производят в щечную и язычную сторону, осторожно увеличивая их размах. В конце вывихивания можно делать
вращающие зуб движения.

гносительная толщина альвеолярного отростка с обеих сторон премоляра значительно усложняет удаление щипцами зубов с полностью разрушенной коронковой частью. Для этих целей используют прямой элеватор, вводя рабочую часть элеватора в участок между разрушенным и рядом стоящим зубом (рис. 4.3.5).

Удаление нижних больших коренных зубов. Первый и ВТОРОЙ МОЛЯРЫ имеют по два корня: медиальный (более мощный) и дистальный. Третий моляр (зуб мудрости) часто имеет сросшиеся между собой 'корни, однако, корни этого зуба могут быть не сращены, искривлены, с гиперцементозом.

Стенки лунок этих зубов толстые и плотные. У первого моляра наружная и внутренняя лунки одинаковой толщины, у второго и третьего моляра - наружная стенка толще за счет утолщения челюсти в области наружной косой линии, а язычная стенка более тонкая.


Рис. 4.3.6. Удаление левого нижнего зуба мудрости щипцами, изогнутыми по плоскости

При удалении правых нижних больших коренных зубов врач становится справа и сзади от больного. Левой рукой врач обхватывает голову больного. Большой палец левой руки обхватывает альвеолярный отросток с язычной стороны и отодвигает язык, указательный - альвеолярный отросток со стороны щеки и отодвигаем щеку, остальными пальцами обхватываем челюсть снаружи.

При удалении левых нижних больших коренных зубов врач находится слева от больного и впереди его. При применении щипцов, изогнутых по плоскости, для удаления левого зуба мудрости врач может находиться справа и впереди больного (рис. 4.3.6). Пальцы можно укладывать так же, как и при удалении левых нижних малых коренных зубов. Некоторые врачи указательный палец левой руки вводят с язычной стороны альвеолярного отростка, большой - с щечной стороны (отодвигая им щеку), а остальными пальцами следует обхватить тело нижней челюсти (рис. 4.3.7).


Рис. 4.3.7. Удаление левого нижнего моляра при помощи щипцов.

Для удаления больших коренных зубов используют клювовидные щипцы с широкими щечками и шипами, которые входят между корнями. При удалении зубов мудрости, особенно при недостаточном открывании рта, применяются щипцы, изогнутые по плоскости или прямые элеваторы.

Раскачивающие движения осуществляют в зависимости от толщины стенок лунки удаляемого зуба. При удалении шестого зуба первые движения делают в щечную сторону, а затем в язычную. При удалении седьмого и восьмого зубов - сначала в язычную, а затем в щечную сторону. Расшатывающие движения осуществляем плавно, без рывков, чтобы не сломать корень зуба. Вращательные движения не используются.

Удаляя корни нижних моляров можно применять как клювовидные смыкающиеся щипцы, так и прямые элеваторы (рис. 4.3.8). Если один из корней удален, то в его лунку вводят боковой элеватор, вогнутой частью обращенный в сторону межкорневой перегородки (неудаленного корня), а выпуклой частью опирается о стенку альвеолы удаленного корня. После удаления межкорневой перегородки удается боковым (угловым) элеватором вывихнуть неудаленный корень зуба.


Рис. 4.3.8. Удаление нижнего моляра прямым элеватором.

При удаленном медиальном корне левого нижнего моляра или дистальном корне правого нижнего моляра для удаления оставшегося корня применяется боковой (угловой) элеватор, вогнутая поверхность щечки последнего обращена вправо (от себя), а при удаленном дистальном корне левого нижнего моляра или медиальном корне правого нижнего моляра - элеватор, вогнутая поверх-ность щечки которого обращена влево (к себе).

Удаление молочных зубов. Форма коронок молочных зубов напоминает таковую у постоянных зубов, только размеры первых значительно меньше.

Последовательность отдельных приемов, предназначенных для удаления постоянных зубов такая же, как и для удаления молочных. Следует учитывать малые размеры коронок молочных зубов, поэтому для удаления последних используются специальные щипцы, размеры которых меньше, чем щипцов для удаления постоянных зубов.

При удалении верхних резцов проводят вывихивающие движения. Верхний клык имеет более длинный корень, чем у резцов. Корень клыка подвергается рассасыванию позже других молочных зубов. Верхние резцы и клыки удаляются прямыми щипцами с узкими щечками или штыковидными (байонетными ) щипцами со щечками средней ширины. Клык можно удалять при помощи вращающих движений. При удалении верхних молочных МОЛЯРОВ необходимо учитывать возраст ребенка и степень рассасывания трех сильно расходящихся корней. Для вывихивания этих зубов используют щипцы для верхних молочных моляров без шипов на щечках или штыковидные (байонетные) щипцы с широкими щечками.

Нижние молочные резцы удаляются довольно легко, для вывихивания используют клювовидные щипцы с узкими щечками. Нижний клык имеет мощный и длинный корень, довольно прочно сидящий в кости. Для его удаления кроме вывихивающих движений применяют еще и вращающие движения. Удаляя нижние молочные моляры используют несмыкающие клювовидные щипцы со щечками без шипов.

При удалении молочных моляров следует учитывать, что между его расходящимися корнями находятся зачатки постоянных зубов. Поэтому следует избегать глубокого (высокого) наложения браншей щипцов, чтобы не повредить (не удалить) зачатки постоянных зубов.

КОРНИ молочных зубов рекомендуется удалять корневыми щипцами или элеваторами по общепринятым правилам, постоянно помня, что при грубых манипуляциях можно повредить зачатки постоянных зубов.

Атипичное удаление зубов. Атипичное удаление зуба - метод удаления зубов или корней при помощи долота и бора. Показан в тех случаях, когда удалить зуб или корень с использованием щипцов и элеваторов не представляется возможным. Это чаще всего бывает при ретенции или дистопии зубов, удалении полуретенированных или незаконченном удалении зубов.

Ретенированными называются зубы, которые чаще всего нормально сформированные, но не прорезавшиеся в челюсти в силу тех, или иных причин (воспалительные процессы, опухоли, опухолеподобные образования и др.) в свои сроки прорезывания. Если же зуб не полностью прорезался своей коронковой частью через слизистую оболочку в зубном ряду, то такой зуб называют полуретенированным. Некоторые из ретенированных зубов могут иметь неправильное место нахождения в челюсти (в области ветви нижней челюсти, в стенке верхнечелюстной пазухи и др.) - это называется дистопией (рис. 4.3.9, 4.3.10).


Рис. 4.3.9. Дистопия зуба мудрости в передне-верхний отдел ветви нижней челюсти.
Рис. 4.3.10. Дистопия зуба мудрости в задне-нижний отдел ветви нижней челюсти.

Показания к удалению ретенированных и дистопированных зубов следующие:
• 1) удаляют зуб, если с его наличием связаны общие патологические проявления (головная
боль и др.);
• 2) показано удаление дистопированного или ретенированного зуба, который находится в
опухоли или опухолеподобном образовании;
• 3) показано удаление этих зубов при остеотомиях, если данные зубы проходят через линию остеотомии.

Если зуб не вызывает общих и местных патологических проявлений, то его не удаляют.

Атипичное удаление зуба является более трудоемким оперативным вмешательством, чем обычное удаление зубов. Поэтому его следует выполнять с помощью ассистента (помощника). Обработку рук хирурга и операционного поля проводят по общепринятым в хирургии методам. Операцию следует проводить в полулежачем или лежачем положении больного, голова больного должна быть повернута в сторону хирурга (при атипичном удалении зуба мудрости слева) или в противоположную сторону (при атипичном удалении зубов справа). Обезболивание проводят в зависимости от расположения удаляемого зуба. Помощник при помощи тупого крючка оттягивает щеку и губу, создавая тем самым свободный доступ к операционному полю.

При атипичном удалении зубов на нижней челюсти рекомендуется делать угловой разрез (если операция проводится в области больших коренных зубов) или трапециевидный (в ментальном отделе). Разрез слизистой оболочки делают через всю толщу тканей (до кости). Горизонтальное направление разреза проводят по альвеолярному гребню (при отсутствии зуба в зубном ряду) или по десневому краю. Вертикальный разрез делают от впередистоящего зуба (при трапециевидном - также и от позади стоящего зуба) до переходной складки. При помощи распатора отслаивают слизисто-надкостничный лоскут от альвеолярного края по направлению к переходной складке. Особую осторожность следует проявлять при отслойке слизисто- надкостничного лоскута в ментальном отделе, т.к. здесь имеется подбородочное отверстие нижней челюсти, через которое выходит нервно-сосудистый пучок. Травмирование последнего вызывает как кровотечение, так и развитие посттравматического неврита. Поэтому лоскут необходимо отслаивать только до ментального отверстия. Тупым крючком удерживают отслоенный слизисто- надкостничный лоскут.

При помощи долота производят удаление наружной стенки альвеолярного отростка в проекции непрорезавшегося зуба или неудаленного корня. Для этих целей можно использовать бормашину. Шаровидным бором просверливают ряд отверстий, которые соединяют между собой фиссурным бором, долотом или прямым элеватором удаляют наружную костную стенку. Бором можно распилить корни зубов для того, чтобы в дальнейшем удалить их по отдельности. Вначале обнажается лишь небольшой участок зуба или корня. В дальнейшем нужно освободить большую часть ретенированного зуба или неудаленного корня, лишь после этого следует проводить попытки удаления при помощи элеватора (рычагообразными движениями вывихивают зуб или корень). В некоторых случаях удалить верхушку корня зуба возможно при помощи гладилки или инструмента для снятия зубных отложений. Кусачками и острой костной ложкой сглаживаем острые костные края, удаляем костные осколки и грануляционную ткань. Если коронковая часть ретенированного зуба повернута в щечную, язычную сторону или зуб расположен горизонтально, в медиально-косом или дистально-косом положении, то при обнажении из кости коронковой его части возможно полное ее отпиливание бормашиной или частичное удаление для беспрепятственного вывиха в вертикальном или горизонтальном направлении* оставшейся части непрорезавшегося зуба. То есть, удаление ретенированного зуба возможно по частям.

Послеоперационную костную рану необходимо промыть перекисью водорода для удаления мелких осколков. Слизисто- надкостничный лоскут укладывают на место. Если не удается полностью закрыть костную рану в области альвеолярного края, то необходимо мобилизовать слизисто-надкостничный лоскут (т.е. горизонтально рассечь надкостницу в области переходной складки). На послеоперационную рану накладывают швы из кетгута или шелка. Швы из шелка снимают на 4-6 сутки.

Среди ретенированных зубов на верхней челюсти наиболее частыми являются клыки, зубы мудрости и центральные резцы. При вестибулярной локализации непрорезавшегося зуба отмечается некоторое вздутие челюсти, а если зуб расположен с небной стороны, то костных изменений может не отмечаться, но чаще будет выпячивание кости со стороны нёба. Расположение ретенированного зуба определяет подход к нему при его удалении с вестибулярной стороны челюсти или со стороны нёба.

В некоторых случаях выпячивание кости может отсутствовать как с вестибулярной, так и с нёбной стороны, тогда доступ к зубу производят со стороны преддверия полости рта, т.к. он является наименее трудоемким и травматичным.

На верхней челюсти с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка производим угловые (в области моляров и премоляров) или трапециевидные разрезы (во фронтальном отделе) слизистой оболочки. С небной стороны - дугообразные разрезы вдоль альвеолярного края или Г- образный (угловой) разрез вдоль альвеолярного края и срединного нёбного шва. Принципиальных отличий в атипичном удалении зуба на верхней и нижней челюсти нет. При удалении непрорезавшихся и дистопированных зубов на верхней челюсти необходимо соблюдать особую осторожность для предупреждения перфорации слизистой оболочки, а также проникновения зуба или его части в верхнечелюстную пазуху и полость носа.

Уход за раной после удаления зуба

После удаления зуба врачу следует проверить все ли части зуба удалены. Необходимо острой хирургической ложкой удалить мелкие костные осколки, разросшиеся грануляции (об этом свидетельствуют размягченные участки), сгладить острые костные края и сблизить края альвеолы (репозиция фрактуированных краев лунки). Если при осмотре удаленного зуба или корня на его верхушке обнаруживается извлеченная гранулема (в виде мешочка размером от нескольких мм до 0,7-1,0 см), то выскабливание верхушечной части лунки проводить не нужно. В случае острого процесса выскабливание лунки не показано. При обнаружении случайных повреждений десны (отслоений, ран и др.) необходимо наложить швы. После удаления зуба мягкие ткани должны обязательно покрывать костные края гребня альвеолярного отростка. Когда этого не происходит, то нужно выступающие участки кости скусить и рану зашить. При атипичном удалении зубов послеоперационная рана обязательно зашивается. Острый гнойный воспалительный процесс в периодонте и челюсти является противопоказанием к ушиванию лунки.

Обязательным условием благоприятного течения послеоперационного периода является заполнение лунки кровяным сгустком, когда этого не происходит, то появление крови вызывают путем кюретажа. Саму ЛУНКУ после удаления зуба при нормальном послеоперационном течении не тампонируют. На лунку на 4-5 минут накладывают марлевый тампон и больной его прикусывает. Это делается для предупреждения попадания слюны в лунку и ее инфицирования, прижатия отслоенной десны к краям альвеолярного отростка, для создания условий к образованию в лунке кровяного сгустка, а также с той целью, чтобы больной не сплевывал (в коридоре или кабинете поликлиники, предоперационной и т.д.) слюну с кровью и поддерживалась чистота в лечебном учреждении. Поэтому я не согласен с мнением Е.Я. Губайдулиной и соавт. (1981) и Ю.И. Вернадского (1998) в том, что следует отказаться от наложения марлевого тампона на постэкстракционную рану и придавливания его зубами-антагонистами. Правильно наложенный на лунку и не удерживаемый длительно (более 7-10 мин) марлевый тампон не вызывает развития альвеолита, как утверждают авторы. Последний возникает по другим причинам, которые будут нами рассмотрены в соответствующем разделе данного руководства.

Небольшое кровотечение, которое возникает в результате разрыва сосудов десны или периодонта, обычно останавливается через 4-5 минут после удаления зуба. Кровяной сгусток необходим в лунке для защиты от проникновения в нее микроорганизмов, слюны, пищи. Если по каким либо причинам не происходит образования в лунке кровяного сгустка, необходимо рыхло ввести в лунку полоску йодоформной марли. Удаляют ее на 5-7 день, когда стенки лунки покрываются грануляционной тканью.

Полоскать полость рта после удаления зубов не следует, чтобы сохранить в лунке кровяной сгусток. После удаления зуба больному не рекомендуется в течение дня принимать горячую и раздражающую пищу, тепловые процедуры, заниматься тяжелым физическим трудом. После приема пищи возможны неинтенсивные и однократные антисептические ванночки полости рта. Зубы рекомендуется чистить щеткой, при этом проявляя осторожность в области послеоперационной раны.

Заживление раны после удаления зуба

Постэкстракционная рана заживает вторичным натяжением. Эпителизация проходит в двух- или трехнедельный срок. Однако заживление лунок в молодом возрасте происходит несколько быстрее, чем в пожилом. Однокорневые зубы быстрее эпителизируются (16-18 дней), чем многокорневые (19-23 сутки). При наличии воспаления в однокорневых зубах задержка эпи-телизации наблюдается на 1 неделю, а во многокорневых зубах - на 2 недели позже. Задержка эпителизации также имеет прямую зависимость от травматичное™ операции удаления зуба. Чем тяжелее удаление, тем длительнее заживление.

На 3-4 день после удаления зуба начинается развитие грануляционной ткани, а к 14 дню лунка полностью заполняется этой тканью.

Через две недели после операции на дне и на боковых стенках лунки появляются остео-идные балочки, к концу первого месяца лунка начинает, а к 45 дню полностью заполняется мелкопетлистой губчатой костной тканью.

К концу 3-го месяца новообразованная крупнопетлистая костная ткань выполняет всю альвеолу. Только в области устья лунки образуется не кость, а грубоволокнистая ткань.

К концу 4-6 месяца, а при осложненном течении - к 8-10 месяцу, рентгенологически отличить лунку от окружающей кости не удается. У пожилых людей и при наличии сопутствующих заболеваний заживление постэкстракционных ран происходит медленнее.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Все осложнения, которые могут возникнуть во время операции удаления зуба нужно разделить на общие и местные. К числу общих осложнений следует отнести обморок, коллапс и шок. Поскольку эти осложнения подробно рассмотрены в предыдущей главе настоящего руководства, то нет необходимости в их повторении. Основным предметом, который нами будет здесь рассмотрен - это местные осложнения, которые возникают во время операции удаления зуба.

Перелом удаляемого зуба или его корня

Перелом удаляемого зуба или его корня - наиболее частое осложнение. Может быть связано как со значительным разрушением зуба, так и с особенностями строения корня или окружающей костной ткани. Предшествующие патологические процессы в периодонте могут приводить к гиперцементозу, когда корень зуба прочно спаивается на некотором протяжении со стенкой альвеолы. Некоторые нарушения техники оперативного вмешательства также могут быть причиной развития этого осложнения: недостаточное продвижение щечек щипцов, неправильный выбор щипцов, несоблюдение последовательности приемов удаления зуба, резкие движения при вывихивании зуба и др.

Если произошел перелом удаляемого зуба или его корня, то противопоказанием к завершению операции в тот же день могут быть лишь общие осложнения (коллапс, шок, гипертонический криз, инфаркт, инсульт и др.) или профузное кровотечение. В остальных случаях операцию следует продолжить сразу же, перейдя к атипичному удалению, которое ранее нами рассмотрено. Острый гнойный воспалительный процесс в околочелюстных мягких тканях в некоторых случаях может отсрочить завершение удаления на 3-4 дня.

Перелом, вывих и удаление соседнего зуба

Перелом, вывих и удаление соседнего зуба возникает в результате использования щипцов с более широкими щечками, чем коронка удаляемого зуба. Это наблюдается и при неправильном использовании элеваторов для удаления зубов, например, если элеватором опираются на пятый зуб при удалении шестого или на второй зуб при удалении третьего, то можно вывихнуть или поломать менее прочный зуб. Данное осложнение следует отнести скорее к врачебным ошибкам.

В зависимости от вида травмы, нанесенной соседнему зубу, проводится его лечение (изготовление вкладок, коронок, штифтового зуба, удаление или реплантация зуба, укрепление зуба шиной).

Перелом нижней челюсти

Перелом нижней челюсти встречается редко и бывает связан с грубым проведением оперативного вмешательства, чаще в области непрорезавшегося зуба мудрости, реже второго моляра. По нашим данным, встречается в 0,25% случаев всех переломов нижней челюсти. По мнению М.М. Соловьева (1975), перелом нижней челюсти, как осложнение во время удаления зуба мудрости, сомнителен, если нет патологических изменений в кости (если нет патологических изменений в области удаляемого зуба), что подтверждается его исследованиями. Больные могут обращаться к врачу с болями в области зуба после ранее нанесенной травмы (чаще бытовой), не придавая ей первостепенное значение или скрывая факт ее. В тех случаях, когда врач перед удалением зуба не может сделать рентгенографическое исследование, то рекомендуется проверить симптом "непрямой нагрузки" - наличие болей в области причинного зуба при давлении на ментальный отдел нижней челюсти. Положительный симптом возникает при нарушении целостности костной ткани челюсти, а при отсутствии перелома челюсти боли не возникают при давлении на подбородок.
Развитию этого осложнения способствуют патологические процессы в теле нижней челюсти, которые снижают ее прочность: разлитые формы одонтогенного остеомиелита, опухолеподобные образования больших размеров, фолликулярные, радикулярные и эпидермоидные кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли (одонтомы, амелобластомы, остеосаркома, хондросаркома, рети-кулосаркома и др.). Возрастная атрофия тела челюсти значительно снижает ее прочность.

Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции и фиксации отломков назубными шинами или проведении остеосинтеза.

Отлом участка альвеолярного отростка

Отлом участка альвеолярного отростка наблюдается как при врачебных ошибках, допускаемых во время удаления зуба (накладывании щечек щипцов на альвеолярный отросток, грубое использование элеватора может привести к отлому язычной стенки альвеолы), так и в результате патологического процесса в периодонте может происходить замещение его костной тканью и корень зуба плотно спаивается со стенкой альвеолы.
Если отломанная часть альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти сохраняет связь с мягкими тканями, то ее репонируют и фиксируют шиной (металлической или пластмассевой). В тех случаях, когда зубы не представляют косметической и функциональной ценности, то отломок удаляют, острые костные края сглаживают, стенки раны сближают и наглухо зашивают.

Отлом бугра верхней челюсти

Отлом бугра верхней челюсти происходит при удалении верхнего восьмого зуба как прямым элеватором, так и при глубоком продвижении щечек щипцов. Бугор верхней челюсти может отламываться вместе с зубом мудрости или реже седьмым зубом. В результате этого вскрывается дно верхнечелюстной пазухи, может возникнуть значительное кровотечение из мягких тканей и костных стенок.

Рассчитывать на приживление бугра верхней челюсти не приходится, его удаляют, рану зашивают наглухо или реже тампонируют йодоформным тампоном. Отрыв бугра верхней челюсти опасен возможностью возникновения подкожной эмфиземы лица.

Вывих нижней челюсти

Вывих нижней челюсти может возникать при широком открывании рта и сильном надавливании на нижнюю челюсть щипцами или элеватором во время удаления любого зуба. Вывих нижней челюсти всегда бывает передний, обычно односторонний и чаще наблюдается у лиц пожилого возраста.

Клиническая картина вывиха характерна - больной не может закрыть рот, что дает возможность легко установить диагноз. При одностороннем вывихе челюсть смещена в здоровую сторону, а при двустороннем - вперед.

Вправление нижней челюсти производят как внеротовыми, так и внутриротовыми способами (см. соответствующий раздел "Руководства по челюстно- лицевой хирургии и хирургической стоматологии"). В последующем необходима длительная (2-х недельная) иммобилизация нижней челюсти пращевидной повязкой.

Фиксация подбородочного отдела нижней челюсти левой рукой врача, проводимая во время операции удаления зуба, предупреждает развитие этого осложнения.

Повреждение мягких тканей

Повреждение мягких тканей встречается при неосторожной работе врача (грубом выполнении манипуляций прямым элеватором), в результате несчастного случая - соскальзывании инструмента во время продвижения элеватора или щечек щипцов, а также долота при атипичном удалении зуба.

Повреждение мягких тканей наблюдается при наложении щипцов на удаляемый корень или зуб не под контролем зрения, а вслепую. Это чаще бывает при плохом открывании рта, недостаточном освещении операционного поля, невнимательном выполнении отдельных приемов удаления зуба.

Ранение мягких тканей приводит к возникновению кровотечения. Поэтому необходимо наложить швы на поврежденные ткани. Отсутствие кровотечений из мест разрывов слизистой оболочки не должно привести врача к отказу от наложения швов, т.к. кровотечение может появиться через несколько часов (при повышении артериального давления). Размозженные участки десны отсекают.

Профилактика этого осложнения заключается во внимательном и тщательном выполнении всех приемов удаления зуба.

Проталкивание зуба или его корня в мягкие ткани

Проталкивание зуба или его корня в мягкие ткани происходит как при врачебных ошибках, наблюдаемых при удалении зуба (резких и неосторожных движениях инструментов, нарушении приемов удаления, избыточном давлении на зуб, выскальзывании зуба из щечек щипцов), так и при патологическом расположении зуба в челюсти (язычное и дистально-косое положение нижнего зуба мудрости может привести к развитию этого осложнения при атипичном его удалении).

Если корень или зуб прощупывается пальцем, то его фиксируют последним в неподвижном состоянии (прижимают к челюсти), делают разрез слизистой оболочки над проецируемым зубом (корнем) и удаляют (рис. 4.4.1-4.4.3).


Рис. 4.4.1 Рентгенограмма нижней челюсти.
Один из корней удалённого зуба протолкнут
под слизистую оболочку альвеолярного
отростка с щёчной стороны.

Корень или зуб, сместившийся в мягкие ткани крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъязычной и поднижнечелюстной областей, дна полости рта, удаляют в условиях стационара. Предварительно делают рентгенограммы челюсти в двух проекциях для уточнения локализации инородного тела (зуба). Операцию проводят не ранее, чем через 10-14 дней после проталкивания зуба в мягкие ткани, т.к. за этот срок вокруг инородного тела образуется плотная соединительнотканная капсула, которая препятствует дальнейшему его продвижению. В предоперационный период больному назначают противовоспалительную терапию. Легче обнаружить корень зуба в мягких тканях при наличии свищевого хода, ведущего к инородному телу (рис. 4.4.4-4.4.5).


Рис. 4.4.2 Рентгенограмма верхней челюсти. Верхний премоляр протолкнут под слизистую оболочку.

Рис.4.4.3 Фотография с рентгенограммы тела
нижней челюсти. Корень удалённого зуба
протолкнут под слизисто-надкостничный лоскут
альвеолярного отростка

Рис. 4.4.4. Боковая рентгенограмма
нижней челюсти. Корни удаленного
зуба мудрости протолкнуты в мягкие
ткани крыловидно-нижнечелюстного
пространства.

Рис. 4.4.5. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника. Удаляемый зуб мудрости протолкнут в мягкие ткани верхнего отдела шеи: а) вид сбоку; б) вид спереди.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи

Верхнечелюстная пазуха может быть двух типов: склеротического и пневматического. При склеротическом типе верхнечелюстной пазухи (малые ее размеры) она отделена от зубов толстым слоем костной ткани, который может быть нарушен развитием патологических процессов в кости (остеомиелит, кисты, опухоли и др.). При пневматическом типе верхнечелюстной пазухи последняя может располагаться очень близко от корней зубов (моляров и премоляров), отделяясь тонкой костной пластинкой, а иногда лишь слизистой оболочкой. В результате предшествующих патологических процессов, которые наблюдаются вокруг зуба, данная слизистая оболочка может быть плотно сращенной с периодонтом и повреждаться при операции удаления зуба, что может повлечь за собой возникновение носовых кровотечений.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи возникает как по вине врача (при травматическом или неправильном удалении зуба долотом, щипцами или элеватором, неосторожном обследовании лунки кюретажной ложечкой или удалении грануляций с ее дна), так и в результате индивидуальных особенностей строения верхней челюсти (пневматический тип верхнечелюстной пазухи с низким расположением ее дна или предшествующими патологическими процессами в области верхушки корня зуба).

Диагностика перфорации верхнечелюстной пазухи (оро-антрального сообщения):
• из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха (кровянистая пена);
• при зондировании (тупым зондом, хирургической ложкой) инструмент беспрепятствен но попадает в верхнечелюстную полость;
• положительная носовая проба - больной закрывает пальцами обе ноздри и пытается выдохнуть воздух через нос, а воздух со свистом (с шумом и пузырьками или кровью) вы ходит из лунки. Отрицательная проба не исключает наличия соустья, т.к. оно может за крываться полипами. В таких случаях необходимо надуть щеки и пропустить воздух в об ратном направлении (не представляется возможным надуть щеки);
• при полоскании рта жидкость попадает в нос.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи (без наличия в ней корня зуба) и отсутствия в ней воспалительных явлений необходимо скусить и сгладить острые костные края лунки, мобилизовать слизисто-надкостничный лоскут и рану зашить наглухо (см. раздел "Гайморит"). В некоторых случаях следует добиться образования кровяного сгустка в лунке, прикрыть ее йодо-формной турундой, которую укрепляют лигатурной проволокой в виде восьмерки (завязанной за два соседних зуба) или при помощи каппы из быстротвердеющей пластмассы (можно использовать съемный протез больного). Тампонада йодоформным тампоном всей лунки является ошибкой, т.к. тампон препятствует образованию КРОВЯНОГО сгустка и способствует Формированию свищевого хода.


Рис. 4.4.6. Рентгенограмма верхнечелюстных пазух. Нёбный корень удаленного первого моляра протолкнут в верхнечелюстную пазуху.

Рис. 4.4.7. Рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. Один корень протолкнут в верхнечелюстную пазуху, а другой находится в альвеолярном отростке (лунке).

Если перфорация верхнечелюстной пазухи (без наличия корня зуба) осложнена острым гнойным гайморитом, то следует через лунку промыть полость верхней челюсти антисептическим раствором (в течение нескольких дней) для снятия воспалительных явлений. В последующем производят закрытие оро-антрального сообщения общепринятым способом (см. раздел "Гайморит"). Оро-антральный свищ - это эпителизированное соустье, т.е. примерно через 10-14 дней после удаления зуба.


Рис. 4.4.8. Прицельная рентгенограмма
альвеолярного отростка верхней челюсти. Корень
зуба протолкнут в верхнечелюстную пазуху.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи и наличии у больного гайморита (хронического, обострившегося хронического течения) с проталкиванием корня зуба (или без него) необходимо госпитализировать больного в стационар для проведения оперативного вмешательства - гай-моротомии с местной пластикой соустья.

Может произойти проталкивание корня удаляемого зуба в полость кисты верхней челюсти или под слизистую оболочку. Рентгенологически уточняют локализацию корня и проводят оперативное лечение (удаление корня или цистэктомию с удалением инородного тела). При проникновении корня зуба в верхнечелюстную полость следует направить больного в стационар для проведения операции по поводу удаления инородного тела из пазухи верхней челюсти (рис. 4.4.6-4.4.8).

Считаю грубой ошибкой попытки врача удалить зуб (корень), протолкнутый в верхнечелюстную пазуху через лунку. Хотя Б. Петров (Болгария, 1983) для извлечения корней из данной полости использует модифицированный метод Пихлера. При нем перфорационное отверстие расширяют и используя силу воздушной струи при носовой пробе, делаются попытки вытолкнуть корень. Чтобы заметить его выпадение автор рекомендует под альвеолярный гребень под-кладывать кусочек марли. Сомнения в правильном выборе этого метода еще заключается в том, что отсутствует возможность осмотра слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и можно пропустить патологические изменения (полипы и т.п.)

Прочие осложнения

У детей возможно повреждение зачатков постоянных зубов при травматичном удалении молочных зубов или использовании для их удаления несоответствующего инструментария (щипцов для взрослых, а не для детей).

При наличии в челюсти нераспознанной сосудистой опухоли (гемангиомы) может возникнуть внезапное профузное кровотечение из лунки. Для профилактики такого осложнения рекомендуется проводить рентгенографию челюсти перед удалением зуба у больных с врожденными сосудистыми опухолями любого отдела челюстно-лицевой области.

Аспирация корня или зуба приводит к обтурации дыхательных путей. Возникают признаки асфиксии. Больному показано проведение трахеоцентеза, коникоцентеза, крикоконикото-мии, трахеотомии. Если в дыхательные пути попадает часть зуба (корень), то он вызывает об-турацию просвета бронха. У больного возникает кашель, асфиксии нет. Инородное тело из дыхательных путей удаляют при помощи бронхоскопии в специализированном леченом учреждении (пульмонологическом).

Проглатывание удаленного корня или зуба может травмировать острыми краями слизистую оболочку глотки. Проглоченный зуб покидает желудочно-кишечный тракт естественным путем.

Редкое осложнение - поломка инструмента (рис. 4.4.9-4.4.11).

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Кровотечение

Выделение крови из лунки после удаления зуба является нормальной физиологической реакцией и ее следует рассматривать, как благоприятный исход операции. Излившаяся кровь служит субстратом для формирования кровяного сгустка, заполняющего лунку, который выполняет как гемостатическую, так и пластическую функцию (является матрицей для ткани, закрывающей раневой дефект).

Больные с кровотечениями после удаления зуба составляют от 0,25 до 5% (Л.З. Полонский, 1965; М.П. Барчуков, Л.М. Селецкий, 1969; Ю.И. Вернадский, 1976; Ю.М. Румянцев, 1977; A.M. Соколов, 1979; В.И. Сердюков и соавт., 1984; и др.). Ежегодно в г. Киеве кровотечение после удаления зуба развивается у 1145-1830 больных, т.е. они встречаются в 3,2% от всех обратившихся за этой помощью больных (С.И. Лысенко, 1991). По данным нашей клиники, луночко-вое кровотечение развивается у 4,3%болыных, которым проведено удаление зуба.
Зильбер А.П. (1984) указывает, что удаление зуба сопровождается кровотечением незначительной интенсивности и небольшой кровопотерей, т.к. при операции повреждаются сосуды мелкого диаметра (до 100 мкм) и, соответственно, низкого давления крови (около 20-30 мм рт.ст.).

Выделяют три степени интенсивности луночковых кровотечений (Б.Л. Павлов, В.В. Шаш-кин, 1987):
• Первой степени - кровотечение продолжается более 20 минут, кровь окрашивает
слюну и пропитывает марлевые тампоны.
• Второй степени - кровотечение длится более 40 минут, слюна обильно смешивается с кровью.
• Третьей степени - выделение крови продолжается на протяжении одного часа и бо лее, в полости рта находится свободная кровь..

Кровотечение, которое появилось сразу после удаления зуба называется первичным. Если оно появляется спустя некоторое время после операции (через несколько часов и даже суток) - вторичное кровотечение.

В полости рта различают идиопатические и ятрогенные кровотечения (Бельдюке-вич М.А., 1978; Cheraskin Е., 1979). Идиопатические - возникают спонтанно при извъязвлении опухолей, геморрагических заболеваниях и некоторых формах пародонтопатий. Ятрогенные -появляются после проведения хирургических вмешательств.

Луночковые кровотечения чаще всего обусловлены местными, реже - общими причинами. По наблюдениям Татаринцева К.И. (1958) первичные кровотечения в 77,4% случаев возникают на почве местных, а в 22,6% - общих причин. Вторичные кровотечения чаще также связаны с местными факторами.

Местные причины луночковых кровотечений следующие: повреждение (разрыв, размоз-жение) сосудов мягких тканей и кости при травматичном проведении операции; отлом части альвеолы или межкорневой перегородки; наличие внутрикостной сосудистой опухоли или сосудистой остеодисплазии; при остром воспалительном процессе (т.к. в воспалительном очаге имеется воспалительная гиперемия); прекращение действия вазоконстрикторов (вначале адреналин вызывает сужение сосудов, а через 1-2 часа их расширение); гнойном расплавлении (разрушении) кровяного сгустка и тромбов в сосудах при альвеолите, когда существенно повышается фибриполитическая активность в лунке.

Общие причины постэкстракционных кровотечений: заболевания, которые сопровождаются нарушением процесса свертывания крови (гемофилия, ангиогемофилия - болезнь Вил-лебрандта, псевдогемофилия - гипофибриногенемия, гипопротромбинемия, гипопроконверти-немия и др.) или поражением сосудистой стенки (геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз - болезнь Рендю-Ослера, С- авитаминоз - цинга, системная красная волчанка, некоторые инфекционные заболевания - сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.); фибринолити-ческое кровотечение, обусловленное повышением ее фибринолитической активности (шок); функциональная и количественная недостаточность тромбоцитов (тромбоциты живут 7-12 дней), которая наблюдается при тромбоцитопении, лейкозах, болезни Верльгофа, сепсисе -ДВС- синдроме и др.; болезнях печени (цирроз печени, инфекционный гепатит); гормональные геморрагии (гиперменорея, метроррагии и др.); при использовании антикоагулянтов непрямого (неодикумарин, синкумар, фенилин) или прямого (гепарин) действия; при применении до операции некоторых медикаментов - аспирин, парацетамол, нитроглицерин и др.

Исследованиями доказано, что во время менструации свертываемость крови повышается, а не понижается, как принято считать. Поэтому кровотечения, которые возникают после удаления зуба в период менструации чаше всего связаны с местными причинами.
У взрослого человека количество крови равно 4,5-6 литров, т.е. 6-8% или 1/16 массы тела.
С.И. Лысенко (1991) предлагает постэкстракционные кровотечения делить на три степени:
• I степень - незначительные кровотечения - интенсивность кровопотери до 15 мл/час;
• II степень - умеренные кровотечения - интенсивность кровопотери от 15 до 30 мл/час;
• III степень - интенсивные кровотечения - интенсивность кровопотери свыше 30 мл/час.

При кровотечении интенсивностью до 15 мл/час продолжительностью даже 24 часа, кро-вопотеря составила бы до 360 мл, что не превышает объема разовой сдачи крови донорами. При кровотечении с интенсивностью кровопотери свыше 30 мл/час возможны негативные вегетативные реакции, т.к. кровопотеря в течение суток превышает 600 мл (С.И. Лысенко, 1991).

В результате длительного кровотечения общее состояние больного ухудшается, появляется слабость, головокружение и бледность кожных покровов. Артериальное давление снижается, а пульс учащается. Лунка, соседние зубы и альвеолярный отросток покрыты бесформенным кровяным сгустком, из-под которого выделяется кровь.

Механизм гемостаза Кузник Б.И., Скипетров В.П. (1974), Фрик У., Фрик Г. (1984) связывают во взаимодействии трех важнейших элементов: сосудистой стенки, тромбоцитов и факторов коагуляции.

После повреждения сосуда его просвет уменьшается за счет снижения артериального давления и рефлекторного сокращения мышечной оболочки сосуда. Состояние сокращения поврежденного сосуда поддерживается биологически активными веществами, которые выделяются при повреждении клеток. В дальнейшем (в течение 2-4 минут) происходит образование белого (тромбоцитарного) кровяного сгустка с последующим включением других факторов коагуляции (факторы V, VII - XI и др.).

В дальнейшем наблюдается пролиферация фибробластов и эндотелиальных клеток. Образуется грануляционная ткань, которая замещает фибриновый сгусток в лунке. Растворение фибринового сгустка регулируется и происходит под действием фибринолитической активности пролиферирующей ткани, где эндотелий сосудов является источником плазминогена (Кузник Б.И., Скипетров В.П., 1974; Андреенко Г.В., 1979; Клячкина Л.М. и др., 1980). Эпителизация происходит по поверхности соединительной ткани в виде краевой регенерации. Завершается эпи-телизация к 14-16 дню (Верлоцкий А.Е., 1960). В последующем осуществляется перестройка волокнистой соединительной ткани в остеоидную с постепенным замещением ее зрелой костной тканью.

Гемостазиологическое обследование больных заключается в проведении следующих тестов: длительности кровотечения, протромбинового времени, концентрации фибриногена, ретракции кровяного сгустка, количества тромбоцитов в крови и др. Интенсивность кровопотери необходимо определять по содержанию гемоглобина и числа эритроцитов в крови, а также гематокритному числу.

Локальные способы гемостаза

Хирургическим инструментом удаляют кровяной сгусток из лунки, высушивают ее и окружающие участки альвеолярного отростка. Врач проводит осмотр раны и устанавливает причину кровотечения. При повреждении сосудов слизистой оболочки, после обезболивания можно производить коагуляцию, перевязку сосуда или прошивание тканей. Остановку постэкстракционного кровотечения завершают мобилизацией краев раны и ее ушиванием. Для коагуляции тканей используются физические факторы или химические вещества (кристаллы перманганата калия). В месте коагуляции возникает некроз, а после отторжения некротических тканей могут возникать повторные кровотечения.

При повреждении костного сосуда его сдавливают щипцами или другим хирургическим инструментом. После остановки кровотечения послеоперационную рану следует зашить.

Кровотечение из глубины раны осуществляется путем тампонады лунки марлевыми ту-рундами с различными лекарственными средствами. Наиболее распространенным способом гемостаза является тампонада раны йодосЬоомнои марлей. Тампонаду начинают со дна лунки, плотно придавливая и складывая турунду, ЛУНКУ постепенно заполняют до краев. Турунду из раны убирают не ранее, чем на 5-6 день после ее наложения, т.е. после начала гранулирования стенок лунки. Удаление иодосЬоомной турунды в ранние сроки может повлечь за собой повторные кровотечения.

Для тампонады лунки при постэкстракционном кровотечении можно использовать марлю, пропитанную тромбином, эпсилон- аминокапроновой кислотой, гемофобином, амифером, а также гемостатическую губку или марлю, фибринную губку (пленку, вату, пену),фибриновый клей, биологический антисептический тампон (БАТ), желатиновую или коллагеновую губку и другие средства. Для местной остановки кровотечения применяется гемостатическая губка, изготовленная в Киевском институте гематологии и переливания крови, которая получена из человеческой плазмы и содержит тромбин, кальция хлорид, аминокапроновую кислоту.

Дадим краткую характеристику некоторым гемостатическим препаратам.
Гемофобин - прозрачная или слегка мутноватая жидкость коричневого или желто-коричневого цвета со специфическим запахом. Содержит раствор пектинов (3%) с добавлением кальция хлорида (1%) и ароматических веществ. Выпускается во флаконах. Применяется как местно, так и во внутрь по 2-3 чайных ложки 1-3 раза в день.

Аминокапроновая кислота - вещество, угнетающее фибринолиз, является ингибитором кининов. Выводится с мочой через 4 часа. Применяется местно, внутривенно и внутрь. При умеренно выраженном повышении фибринолитической активности принимают по 2-3 грамма 3-5 раз в день (суточная доза - 10-15 граммов) в течение 6-8 дней. Внутривенно вводят 5% раствор препарата до 100 мл. При необходимости повторные вливания следует повторять через 4 часа.

Амбен (Памба) - антифибринолитическое средство. По химическому строению и механизму действия близок к аминокапроновой кислоте, более активен. Применяется местно, внутривенно и внутрь. Вводят препарат струйно внутривенно по 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг) с промежутками не менее 4 часа.
Губка гемостатическая с амбеном - содержит плазму донорской крови человека, амбен и кальция хлорид. Пористое гигроскопическое вещество белого цвета с желтым оттенком.

Тромбин - активность препарата выражается в единицах активности (ЕА). Раствор тромбина применяется только местно. Раствором тромбина пропитывают стерильный марлевый тампон или гемостатическую губку и накладывают на кровоточащий участок лунки. Гемостатическую губку, пропитанную тромбином, можно оставить в лунке, т.к. она впоследствии рассасывается.

Губка гемостатическая коллагеновая - приготовлена из коллагеновой массы с добавлением фурацилина и борной кислоты. Представляет собой сухую пористую массу желтого цвета, мягкой консистенции, хорошо впитывает жидкость. Оставленная в лунке она полностью рассасывается.

Губка желатиновая - сухая пористая масса белого цвета. Содержит фурацилин. В лунке полностью рассасывается.

Фибриноген - естественная составная часть крови. Применяется как местно, так и внутривенно. Препарат растворяют ex tempore в воде для инъекций, подогретой до температуры от +25 до +35°С; количество воды указано на этикетке флакона. Раствор должен быть использован не позднее, чем через 1 час после его приготовления. Внутривенная доза препарата колеблется от 0,8 до 8,0 г и более. Суточная доза - 2-4 грамма.

Пленка фибринная изогенная - представляет собой фибрин, полученный из фибриногена плазмы крови человека и пропитанный водным раствором глицерина. Оставленная в лунке пленка полностью рассасывается.

Губка фибринная изогенная - пористый фибрин, получаемый из плазмы крови человека. Сухая пористая масса белого или кремового цвета. Губка в ране постепенно рассасывается.

Губка антисептическая с канамицином - содержит желатин с добавлением канамицина сульфата, фурацилина, кальция хлорида. При воспалительных процессах в лунке губка ежедневно меняется. Оставленная в лунке губка полностью рассасывается.

Желпластан - состоит из высушенной плазмы крови рогатого скота, канамицина моносульфата и пищевого желатина. Выпускается в виде порошка, который наносят на марлевую туру иду.

Гемостатические средства растительного происхождения - это листья крапивы, кора калины, трава тысячелистника, трава горца перечного или почечуйного, цветки арники.

По мнению С.И. Лысенко (1991), при незначительных кровотечениях введение в рану ге-мокоагулирующего вещества капрофер обеспечивает полный гемостаз у 68,6% больных, а при интенсивных кровотечениях - в 73,3% случаев показано ушивание лунки.

Общие способы гемостаза

Одновременно с местной остановкой кровотечения применяют лекарственные средства, повышающие свертывание крови. Обычно их назначают после получения анализа, определяющего состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови (коагулограммы). Нормальные величины этих показателей приведены в главе "Обследование челюстно-лицевого больного" данного руководства.

До получения результатов этих анализов внутривенно можно вводить 10 мл 10% раствора кальция хлорида (глюконата кальция) или 5-10 мл 1% раствора амбена (памба). Следует применять 12,5% раствор этамзилата (дицинон) внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл в первую инъекцию, а затем каждые 4-6 часов по 2 мл (или по 2 таблетки). Одновременно с этими лекарственными средствами необходимо назначить внутривенное введение 2-4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

При гипопротоомбинемии назначают препараты из группы витамина К: фитоменадион применяют внутрь через 30 минут после еды по 0,01-0,02 г 3-4 раза в день (до 6 раз в день) или викасол по 0,015 г 2-3 раза в день в течение 3-4 дней (для внутримышечного введения 1 мл 1% раствора викасола).

При повышенной Фибринолитической активности крови следует применять аминокапро-новую кислоту или амбен (см. описание препаратов ранее).
При повышенной проницаемости сосудов больному дают рутин по 0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки или аскорутин (содержит рутин и аскорбиновую кислоту по 0,05 г и 0,2 г глюкозы).

У больных с гипертонической болезнью необходимо назначить гипотензивные средства (клофелин, раунатин, октадин, гуанфацин и др.).
Общее лечение больных с постэкстракционными кровотечениями следует проводить в условиях стационара.

Профилактика

Перед удалением зуба необходимо тщательно собрать анамнез с целью выявления у больных длительных кровотечений после повреждения тканей или ранее проведенных операций. При появлении сомнений в нормальном свертывании крови больного следует сделать общий анализ крови (выяснить число тромбоцитов), определить время свертывания крови (продолжительность кровотечения) и выяснить показатели коагулограммы. При отклонении этих показателей от нормы нужно консультироваться с терапевтом или гематологом. Если у больных выявлены общие сопутствующие заболевания, которые могут повлечь за собой развитие постэкстракционных кровотечений, то оперативное лечение необходимо проводить после специальной антигеморрагической подготовки. В отдельных случаях следует применять послеоперационные антигеморрагические мероприятия.

Больных с повышенной кровоточивостью нужно специально готовить к операции удаления зуба. В этом случае применяют средства повышающие свёртываемость крови: аскорбиновую кислоту (укрепляет сосудистую стенку), викасол (синтетический аналог витамина К, который необходим для синтеза протромбина и других факторов свёртывания), раствор хлорида кальция (ионы кальция участвуют во всех фазах свёртывания крови).

Удаление зубов нужно проводить с наименьшей травмой кости и мягких тканей. При травматичной экстракции необходимо сделать тщательный гемостаз с последующим зашиванием послеоперационной раны. Следует применять меры профилактики развития альвеолита, в виду того, что при данном заболевании могут развиться поздние кровотечения.

Оказание неотложной хирургической помощи больным с геморрагическими диатезами нужно проводить только в условиях стационара с пред- и послеоперационной антигеморрагической подготовкой.

Особенности лечения больных с гемофилией

Гемофилия - это группа распространенных геморрагических диатезов, обусловленных наследственным дефицитом коагуляционного компонента фактора VIII или фактора IX. Распространенность заболевания составляет 6-12 больных на 100 тысяч населения. Благодаря успехам гематологии продолжительность жизни больных увеличилась в среднем с 20 лет до 50 лет.
В зависимости от уровня концентрации в крови больного фактора VIII или фактора IX различают четыре формы заболевания:

Тяжелая Форма - характеризуется ранним проявлением кровоточивости, выраженным геморрагическим синдромом с частыми посттравматическими спонтанными кровоизлияниями в суставы. Периодически могут возникать кровотечения во внутренние органы. Уровень факторов
VIII и IX в крови больных от 0 до 3%.

Средней тяжести - впервые проявляется в дошкольном возрасте умеренно выраженным геморрагическим синдромом с частыми кровоизлияниями в суставы, мышцы, почечными кровотечениями и другими осложнениями. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 3,1 до 5%.

Легкая форма - отличается более редкими и менее интенсивными кровотечениями, обычно возникающими в школьном возрасте после травмы или оперативного вмешательства. В большинстве случаев геморрагический синдром у больных отсутствует. Уровень факторов VIII и
IX в крови больных от 5,1 до 10%.

Скрытая (латентная) форма длительное время может протекать бессимптомно и выявляться лишь в связи с травмой или оперативным вмешательством. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 10,1 до 25%.
После установления типа гемофилии и ее тяжести в зависимости от циркулирующего VIII и IX фактора проводится патогенетическая терапия. Внедрение в клиническую практику очищенных и стандартизованных препаратов (VIII и IX факторов) открыло новые возможности в проведении хирургических вмешательств у больных гемофилией. Суховий М.В. (1993) разработал комплекс лечебных мероприятий, которые дают возможность проведения оперативных вмешательств у больных гемофилией "А" и "В". Главным звеном является своевременное и адекватное введение препаратов VIII (гемофилия "А") или IX (гемофилия "В") фактора свертывания крови, полученных из донорской крови. Основным преимуществом его перед применяемой ранее консервированной кровью, плазмой является более высокая концентрация и активность в меньшем объеме, что позволяет быстро восполнить дефицит VIII или IX фактора, без перегрузки сердечно-сосудистой системы.

Четко установлен параллелизм между количеством введенного больному фактора VIII или IX и уровнем его активности в циркулирующей крови больного. Это дает возможность рассчитать количество препарата, необходимое для повышения концентрации фактора VIII или IX до необходимого для больного уровня.

Специфическая гемостатическая терапия составляется индивидуально, в зависимости от массы тела больного, тяжести течения гемофилии, метода лечения и вида оперативного вмешательства. Криопреципитат вводится внутривенно струйно из расчета 40-80 ЕД на 1 кг массы тела больного. Индивидуальная доза криопреципитата рассчитывается по формуле:

Х = (У+М)/100

где: X - необходимое количество криопреципитата в дозах;
У - необходимый уровень фактора VIII в %;
М - масса тела больного в кг;
100 - содержание активности антигемофильного глобулина (АГГ) в одной дозе.
Криопреципитат вводится каждые 8-12 часов, соответственно его периоду полураспада, с тем, чтобы поддерживать концентрацию фактора VIII или IX на уровне 40-50%, необходимых процессу тромбообразования (Суховий М.В., 1993).
В зависимости от клинического течения осложнений послеоперационного периода доза криопреципитата может увеличиваться. Эффективность антигемофильной терапии оценивается по динамике VIII или IX фактора плазмы крови, который определяется методом тромбопла-стинообразования в течение всего периода лечения. Определяющим фактором хорошего гемостаза и гладкого течения послеоперационного периода является степень восполнения фактора VIII или IX на весь период лечения.

В зависимости от длительности луночкового кровотечения концентрация дефицитного фактора значительно снижается, что обусловлено потерей значительной части его вследствие кровопотери.

Это обстоятельство требует дополнительного введения препарата в ранний период лечения, в соответствии с его фактическим дефицитом (50-60 ЕД на 1 кг массы тела больного). Особое внимание следует уделять восполнению кровопотери компонентами крови - эритро-массе, альбумину.

В последующие дни доза криопреципитата поддерживается на уровне 20-30%, что соответствует дозе 30-40 ЕД на 1 кг массы тела больного.

При выполнении инфузионной терапии Суховий М.В. (1993) рекомендует наряду со специфическими средствами гемостаза проводить неспецифическую терапию: введение ингибиторов фибринолиза (контрикал, гордокс), а также иммунокорректоров, препятствующих образованию антител к VIII и IX факторам (гидрокортизон, преднизолон). При трансформации гемофилии в ингибиторную форму наиболее эффективно применение лечебного плазмафереза.

Таким образом, адекватная антигемофильная трансфузионная терапия является ведущим звеном при проведении оперативных вмешательств у больных гемофилией. Без соблюдения всех ее принципов и индивидуализации для каждого больного все попытки хирургических вмешательств обречены на неудачу.

Альвеолит
Термин "альвеолит" предложен А.И. Верлоцким и A.M. Пименовой. Синонимами его являются: постэкстракционный альвеолоневрит (А.И. Евдокимов), луночковая послеоперационная боль (Г.А. Васильев), остеомиелит лунки (Ф.А. Звержковский) и др.

Альвеолит - широко распространенное заболевание, которое, по данным различных авторов, составляет 24-35% от числа случаев всех осложнений, встречающихся у больных после удаления зубов (В.Е. Жабин, 1975; Ю.Й. Вернадский и соавт., 1998; и др.).

Альвеолит может протекать в двух формах: первая - в виде остеомиелита альвеолярного отростка, при которой к концу 2-3-й недели заболевания, в результате секвестрации стенок лунки зуба, возникает необходимость оперативного "вмешательства; вторая - в виде "сухой лунки", которая длится в течение 1 недели и не нуждается в проведении хирургического лечения.

По данным наших исследований, у 24,2% больных указанный патологический процесс развивается на верхней челюсти и у 75,8% - на нижней (А.А. Тимофеев, 1983). На верхней челюсти альвеолит наблюдается чаще после удаления 7-х (у 30,2% больных), 6-х (у 24,1%), 5-х (у16,4%), и 4-х зубов (у 22,6%), а на нижней челюсти - после удаления 8-х (у 33,2%), 7-х (у 22,1%), 6-х (у 27,4%) и 5-х зубов (у 12,5%).

Острый альвеолит возникает преимущественно у детей (65,4%) в период развития постоянного прикуса в лунках удаленных первых постоянных моляров (69,2%) нижней челюсти (Г.К. Сидорчук, 1974). Таким образом, это осложнение чаще наблюдается в старшем детском возрасте.

Bertrand (1981) изучал характер осложнений, возникающих у пациентов после удаления 8-х верхних зубов. При этом развития альвеолитов у них отмечено не было. Различие в частоте локализации альвеолитов на верхней и нижней челюстях объясняется особенностями их анатомического строения.

Альвеолит чаще встречается у женщин (57,1%), чем у мужчин (42,9%). Считается, что у женщин на появление альвеолита влияет повышение уровня женских половых гормонов, отмечаемое в период менструации. Гормоны влияют на фибринолиз сгустка крови. При отсутствии регулярной менструации у девочек до 16 лет количество осложнений после удаления зубов значительно меньше.

Данное заболевание характеризуется сезонностью течения. Наибольшее число случаев альвеолита мы зарегистрировали в марте и апреле (15,2 и 16,8% соответственно), затем в декабре (12,0%), январе (9,3%) и феврале (8,9%). По данным М.Э. Отса и А.А. Эримяэ (1983), наибольшая частота возникновения этого патологического процесса отмечена в декабре. Осенью альвеолит наблюдается реже.

Довольно часто альвеолиты развиваются в результате травматически проведенной операции удаления зуба, особенно при несоблюдении больными правил гигиены полости рта. Считается, что при уменьшении в полости рта количества бактериальной микрофлоры число альвеолитов (особенно при удалении нижних зубов) снижается.

Альвеолит чаще наблюдается при продолжительном проведении операции удаления зуба или корня, а также при значительном травмировании кости и слизистой оболочки, которые в дальнейшем подвергаются инфицированию. Если после удаления корня зуба края лунки остаются острыми и обнаженными, то это способствует появлению в послеоперационный период посттравматического неврита и развитию на его фо-' не альвеолита.

Для нормального заживления постэкстракционной раны необходимо наличие в лунке кровяного сгустка. Чтобы предупредить образование "сухих лунок", нужно устранять причины,'которые могут препятствовать образованию кровяного сгустка. Причиной развития альвеолита может явиться чрезмерная инфильтрация тканей анестезирующим веществом, способствующим образованию большого числа "сухих лунок".

6 литературе имеются указания на существование факторов, которые могут препятствовать образованию или способствовать разрушению уже сформировавшегося кровяного сгустка. Так, использование сосудосуживающих препаратов, вводимых совместно с местными анестетиками, ведет к длительному спазму сосудов и препятствует образованию в лунке зуба кровяного сгустка. Нарушение процесса свертывания крови (гемофилия, псевдогемофилия, болезнь Шенлейна-Геноха, применение антикоагулянтов у больных с инфарктом миокарда, гормональные геморрагии), тампонада лунки марлевыми полосками, несоблюдение больным рекомендаций врача (полоскание полости рта после операции, курение, употребление алкоголя) также может явиться причиной нарушения образования кровяного сгустка. Разрушение кровяного сгустка может произойти за счет фибринолитического действия слюны.

Считают, что возникновению "сухой лунки", а следовательно альвеолита, могут способствовать травматическое удаление зуба, недостаточная отслойка зубо-десневой связки, неправильный выбор инструмента для проведения операции, аномалия расположения зубов и др.

Следует помнить, что существенную роль в возникновении альвеолитов играет инфицирование лунки. Микроорганизмы могут проникать в постэкстракционную рану из одонтогенных и неодонтогенных очагов хронического инфицирования, которые располагаются в виде гранулемы или грануляционной ткани, на слизистой оболочке полости рта, носа, носоглотки, а также в самой лунке.

По мнению Ю.В. Дяченко (1982), основным местом скопления стафилококков в организме человека является полость носа. По данным автора, ее высокая обсемененность стафилококками является стабильным показателем развития альвеолита, не зависящим от возраста и пола больных, а также сезона года.

По моему мнению, Ю.В. Дяченко недооценивает в развитии альвеолита роли одонтогенных очагов хронического инфицирования. При данном заболевании у большинства больных мы выявили идентичные микроорганизмы в лунке, в одонтогенных очагах и в зеве. Считаю, что на интенсивность обсеменения полости рта микроорганизмами влияет ряд факторов, в том числе возраст и пол больных, вид заболевания, сезон года. Необходимо учитывать также и степень инфицирования стафилококками полости носа (А.А. Тимофеев, 1982). Предполагают, что большая часть микроорганизмов, обсеменяющих полость рта, проникла в нее из полости носа. Заслуживает внимания рекомендация Ю.В. Дяченко (1982) и Г.А. Житковой (1984), указывающих на необходимость проведения у больных перед хирургическим вмешательством санации полости носа. ГА. Житкова (1984) установила зависимость между видовым составом стафилококковой микрофлоры, выделенной из постэкстракционной лунки, а также слизистой оболочки полости носа, и тяжестью течения заболевания. При гнойной и гнойно-некротической форме альвеолита чаще высевали золотистый стафилококк в ассоциациях с другими микроорганизмами. На основании микробиологических и иммунологических исследований, а также клинических наблюдений выявлена определенная зависимость между клинической картиной данного заболевания и показателями фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови, характером микрофлоры постэкстракционной лунки и слизистой оболочки полости носа.

Известно, что постоянная персистенция микроорганизмов в хронических очагах инфекции вызывает сенсибилизацию организма больного, ведущую к изменению иммунологической реактивности организма. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, проникая по системе лимфатических сосудов в регионарные лимфоузлы в последующем фиксируются иммуноком-петентными клетками, что сопровождается выработкой антител и сенсибилизацией организма (Rosengren, 1962). Сенсибилизация приводит к ослаблению защитных реакций (Л.Н. Ребреева, 1969). С помощью кожных проб с микробными аллергенами, а также лабораторных тестов мы выявили у больных альвеолитом наличие сенсибилизации организма к патогенной микрофлоре (А.А.Тимофеев, 1981).

У больных альвеолитом, при различной тяжести течения патологического процесса, зарегистрировано снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови, активности лизоцима в сыворотке крови и слюне, а также ослабление бактерицидных свойств кожи (Г. А. Житкова, 1984).
В клинической картине острого альвеолита, который протекает в виде "сухой лунки", выделяют три формы воспаления: серозное, гнойное и гнойно- некротическое (Н.М. Гор-диюк, 1979). Т.П. Гапаненко и соавторы (1980) рекомендуют выделять только две клинические формы воспаления: серозную и гнойную. По моему мнению острый альвеолит нужно делить на две формы: серозную и гнойно-некротическую (А.А. Тимофеев, 1995).

При серозном альвеол urn e больные жалуются на постоянную ноющую боль, усиливающуюся во время приема пищи (вероятно, она обусловлена невритом луночкового нерва). Лунка удаленного зуба обычно зияет, слизистая оболочка гиперемирована, отечна и болезненна. В некоторых случаях лунка зуба может быть заполнена остатками кровяного сгустка, на поверхности которого находятся остатки пищи. В других случаях в лунке может находиться распавшийся кровяной сгусток, остатки пищи, слюна. Температура тела больного, как правило, не повышается. Регионарные лимфатические узлы не воспаляются. Серозный альвеолит развивается на 2-е-З-и сутки после удаления зуба и длится около 1 недели.

При гнойно-некротическом альвеолите у больных появляются интенсивная постоянная боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва, гнилостный запах изо рта, слабость, недомогание. Температура тела повышается до 37,5-38,0° С. Кожные покровы лица бледные, имеется асимметрия лица, возникающая за счет отека мягких тканей на стороне удаленного зуба. Регионарные лимфатические узлы увеличены и при пальпации болезненны. Открывание рта вызывает боль. Слизистая оболочка вокруг лунки зуба гиперемирована, отечна, болезненна, альвеолярный отросток утолщен. Послеоперационная рана заполнена некротическими массами и покрыта налетом грязно-серого цвета, с резким, неприятным запахом. Эта форма воспаления лунки развивается, как правило, на З-и-4-е сутки после удаления зуба. Возникает гнойно-некротический процесс.

Считаю, что хроническая форма заболевания протекает в виде хронического гнойного альвеолита. Хронический гнойный альвеолит характеризуется обильным разрастанием грану ляционной ткани, которое начинается со дна лунки. Слизистая оболочка альвеолярного отростка имеет синюшный цвет, отечна, гиперемирована. При инструментальном обследовании между костной стенкой альвеолы и гипертрофическими разрастаниями можно обнаружить щелевидное пространство, а также мелкие секвестры (обычно к концу 3-й недели они подвижны).

Из раны выделяется гной. Течение хронической формы гнойного альвеолита характеризуется постепенным стиханием боли в альвеолярном отростке, уменьшением регионарных лимфатических узлов, нормализацией температуры тела и улучшением общего состояния больного. Патологический процесс купируется к концу 3-й недели, и если больного не оперировали, то костные секвестры могут отходить в течение 4-й недели самостоятельно, после чего наступает выздоровление.

Таким образом, острый альвеолит делится на серозный и гнойно-некротический, а хронический - протекает в виде гнойной формы (А.А. Тимофеев, 1995).

У больных с сахарным диабетом альвеолит протекает с более резко выраженной местной воспалительной реакцией и характеризуется "заторможенностью" репаративных процессов в области осложненных ран. Альвеолит вызывает ухудшение клинической картины сахарного диабета, что прежде всего выражается в увеличении содержания сахара в крови на фоне уже имеющейся гипергликемии (P.P. Гусейнов, 1977)
По поводу лечения острой формы альвеолита нет единого мнения. Некоторые авторы высказываются за кюретаж лунки зуба в острой стадии воспаления (А.Е. Верлоцкий, 1960; И.М. Старобинский, 1972; Ю.И. Вернадский, 1998;). Не рекомендую проводить выскабливание лунки зуба, так как при альвеолите в основе болевого синдрома лежит посттравматический неврит луночкового нерва и осуществление кюретажа лунки приведет только к усилению его травматизации в результате послеоперационного отека.

Для лечения альвеолитов ранее предлагали проводить коагуляцию стенок и дна лунки с последующим заполнением ее йодоформной марлей (Б.Ш. Бренман, 1965). Данный метод не получил широкого распространения из-за своей травматичности. Считаю, что ее проведение крайне неблагоприятно сказывается на течении болезни.

Известно, что на клиническое течение альвеолитов нижней челюсти благотворное влияние оказывает регионарная новокаиновая блокада нижнечелюстного нерва. Действие новокаиновой блокады проявляется двояко: в стадии серозного воспаления процесс может быть остановлен, а при наличии нагноения возникает быстрое отграничение и снижение воспаления (М.П.Жаков, 1969).

К.И. Бердыган и Т.Ф. Околот (1963) для лечения альвеолитов предложил вводить в лунку зуба пропитанную 10-20% камфорным маслом турунду с анестетиком (новокаином или анестезином). При сильной боли лунку зуба промывают 2% раствором новокаина, после чего оставляют в ней (на 5-10 мин) тампон, увлажненный 5% раствором новокаина.

И.Н. Вавилова и А.И. Протасевич (1969) в целях лечения этого патологического процесса рекомендует применять протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин, химопсин. В качестве растворителей используют изотонический раствор натрия хлорида или 0,25% раствор новокаина (10 мг фермента в 5-10 мл растворителя). Очищению лунки зуба от некротических тканей способствует энзимотерапия, но она не сокращает сроков заживления раны.

На основании проведенных биохимических исследований Л.Ф. Корчак (1971) определила возможность совместного применения перекиси водорода, микроцида, риванола, фурацилина с химопсином. Доказано, что эти вещества не оказывают инактивирующего влияния на фермент, как считалось раньше. Н.Ф. Данилевский и Л.А. Хоменко (1972) указывают на то, что применение ферментов в сочетании с сильнодействующими антисептиками, спиртом, настойкой йода вызывают инактивацию последних.

При лечении острых альвеолитов Г.К. Сидорчук (1974) рекомендует промывать лунки зубов теплым раствором фурацилина и трипсина (химотрипсина) с последующим заполнением их антибактериальной энзимо- анестезирующей пастой, приготовленной на 0,25% растворе новокаина или изотонического раствора натрия хлорида. Паста готовится перед употреблением. Она состоит из 1,25 части одного - двух антибиотиков, 0,5 части сульфаниламидов, 5 мг трипсина (химотрипсина) и 0,25 части анестезина. По наблюдениям автора, применение этой пасты стимулирует рост грануляций.

Для лечения альвеолита применяют антистафилококковую плазму (А.Г. Кац и соавт., 1973; Я.М. Биберман, 1975). После промывания лунки теплым раствором антисептика и удаления из нее остатков пищи и распавшегося кровяного сгустка в ее полость помещают марлевую полоску, пропитанную антистафилококковой плазмой. Лечебные процедуры проводят ежедневно до ликвидации воспаления. Использование этого препарата вызывает нейтрализацию выделяемого стафилококками токсина, что создает благоприятные условия для заживления лунки.

В нашей клинике в течение последних лет для лечения альвеолита мы применяем курио-зин. Марлевую турунду смачиваем куриозином (1мл препарата содержит 2,05мг гиалуроната цинка). Куриозин обладает антисептическим эффектом, создает условия для ускорения заживления ран, активизирует регенераторные процессы.

Для снижения антибиотикорезистентности микроорганизмов, по мнению М.М. Соловьева и соавторов (1975), можно применять поверхностно-активные вещества (ПАВ). Так, ПАВ усиливают действие пенициллина на резистентные к антибиотику стафилококки (что связано с блокадой фермента бета- лактомазы) и непосредственно взаимодействуют с клетками микроорганизмов (Г.Е. Афиногенов, 1970).

При лечении альвеолитов у больных сахарным диабетом P.P. Гусейнов (1977) рекомендует вводить в полость лунки зуба турунду, смоченную раствором, состоящим из 20 ЕД инсулина, 5 мл фурацилина 1:5000 и 1 мл 5% раствора витамина В 1.

Р.Н. Чеховский и соавторы (1978) применили препарат дефлагин, который содержит концентрированные растворы тиосульфата натрия, мочевины и 10 % масляный раствор анестезина. Препарат нетоксичен, обладает противовоспалительным, противоотечным, некроли-тическим, бактериостатическим и гипосенсибилизирующим действием.
Для лечения альвеолитов применяют спиртовой раствор аира. Вначале лунку зуба промывают настойкой аира на 70° спирте, затем на 20-30 мин в нее вводят марлевую турунду, смоченную в спиртовом растворе аира. Сверху рану накрывают марлевым тампоном, пропитанным тем же раствором (Б.Н. Ланкин, 1978).

Л.И. Коломиец (1981) предлагает у больных с альвеолитом, после обезболивания, осуществлять ревизию лунки зуба, а затем заполнять ее турундой, смоченной эктерицидом или 50% раствором димексида с оксациллина натриевой солью (-40% линимент димексида). Установлено, что эктерицид обладает активностью в отношении моно- и полирезистентных штаммов микроорганизмов, которые выделены из инфицированных постэкстракционных лунок (В.Ф. Чистякова и соавт., 1981).

Считаю, что ревизию полости лунки следует проводить только у больных хронической формой заболевания, при острой форме - делать этого нельзя.
Находят применение при лечении воспалительных осложнений, возникающих после удаления зубов антибактериальный препарат диоксидин и гидрофильные мази: левосин, лево-меколь, левонорсин. В нашей клинике получены обнадеживающие результаты применения этих препаратов. Лунку можно рыхло заполнять йодоформной турундой с последующей регулярной ее заменой на аналогичную турунду.

В.И. Заусаев (1981) при сильной боли рекомендует вводить в полость лунки зуба марлевую полоску, пропитанную эмульсией синтомицина. При возобновлении боли лунку обрабатывают повторно через 1-2 дня.
Для лечения альвеолита используют состав, приготовленный из бактерицидной жидкости Горгиева и 0,1% раствора лизоцима в соотношении 1:1. Бактерицидная жидкость Гор-гиева содержит более 90% воды, 0,5-0,9% раствора хлорида натрия, 4-6% рыбьего жира и продуктов его окисления (Г.А. Житкова, 1984). До сих пор отсутствуют сведения о существовании штаммов микроорганизмов, устойчивых к данному препарату. По мнению автора, жидкость обладает биостимулирующей активностью.

При лечении альвеолитов применяют физиотерапевтические методы. Используют флюк-туоризацию, которая оказывает обезболивающее действие, ускоряет течение репаративных процессов, стимулирует регенерацию. Для лечения этого заболевания применяют также лазерную терапию. Излучение гелий- неонового лазера обладает противовоспалительным действием, нормализует микроциркуляцию, понижает проницаемость сосудов, имеет выраженный аналгетический эффект, стимулирует регенерацию тканей и др. Параметры облучения: плотность мощности 100-200 2 мВт/см, экспозиция - 2 мин.
Г.С. Мироненко (1976) рекомендует использовать для лечения альвеолитов магнито-форы, являющиеся источником постоянного магнитного поля. Они изготавливаются из эластичной медицинской резины с добавлением магнитного порошка, в частности феррита бария. Их можно кипятить, стерилизовать в автоклаве.

Физиотерапия как метод лечения альвеолитов нашел применение в комплексной терапии, что сократило сроки заживления инфицированных лунок зубов.

М.Ю. Герасименко и соавт.(2000) для лечения альвеолита рекомендуют применять ток надтональной частоты (ультратонотерапия). Эти токи вызывают расширение кровеносных и лимфатических сосудов, улучшают обменные процессы, трофику тканей, оказывают болеутоляющее и местное противовоспалительное действие.

Все манипуляции при лечении альвеолита, по моему мнению, нужно проводить под местной проводниковой анестезией, так как последняя помимо обезболивающего эффекта оказывает благоприятное действие на течение воспалительного процесса. Мы возражаем против проведения при острой форме альвеолита оперативных вмешательств на кости, а также коагуляции, кюретажа и прижигания лунки зуба лекарственными веществами. Рекомендуем промывать лунку зуба теплыми растворами антисептиков (фурацилина, хлоргексидина и др.). Промывание необходимо осуществлять под давлением с помощью шприца, доводя при этом изогнутую иглу до дна лунки зуба и следя, чтобы в ней не осталось остатков распавшегося кровяного сгустка, осколков костной ткани или зубных отломков. Затем лунку зуба заполняют турундой, смоченной раствором антисептика (диоксидина), куриозина или гидрофильными мазями (левосин, левонорсин, левомеколь). Первая смена тампона производится через 1 сутки, а в дальнейшем - через 3-4 суток (до исчезновения боли). В хронической стадии альвеолита, то есть к концу 3-й и в начале 4-й недели, при наличии секвестров проводят секвестрэктомию.

Обычно после проведенного оперативного вмешательства наблюдается выздоровление больных.

Как видно из сказанного, лечение альвеолитов до настоящего времени представляет значительные трудности. Предложено огромное количество методов лечения, но ни один из них не является универсальным.

Острые костные края лунки

Боль в области послеоперационной раны может быть обусловлена острыми выступающими костными краями лунки, которые травмируют расположенную над ними слизистую оболочку. Чаще всего острые костные края в области послеоперационной раны образуются после удаления нескольких рядом расположенных зубов или при атипичном их удалении. Больные жалуются на сильные боли невралгического характера, которые проявляются чаще на 3-5 сутки после операции удаления зуба, когда сблизившиеся десневые края как бы натягиваются на острые участки альвеолярной кости. Боли усиливаются во время еды или при случайном прикосновении языком к лунке зуба.

При осмотре области послеоперационной раны виден выступающий, неровный край альвеолы. Признаки воспаления отсутствуют, что отличает это осложнение от альвеолита. При пальпации выступающих острых костных краев больной ощущает резкую боль, которая по мере атрофии кости несколько уменьшается. Однако резорбция кости происходит длительно, поэтому боли долго не исчезают и больным следует проводить операцию альвеолэктомии - удаление выступающих острых костных краев альвеолы. Оперативное вмешательство выполняется под местным обезболиванием. Делается разрез над выступающим костным краем, отслаивается слизисто- надкостничный лоскут. Удаляются (кусачками) или сбиваются долотом, или срезаются фрезой острые костные края. Лоскут укладывается на место и накладываются швы кетгутом.

Профилактикой развития этого осложнения является удаление (резекция) выступающих краев альвеолы, межзубной и межкорневой перегородки непосредственно во время операции удаления зуба.