Инструментальное обеспечение профессиональной гигиены полости рта

Авторы:

Цимбалистов Александр Викторович
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Шторина Галина Борисовна
к.м.н., доцент, кафедра ортопедической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Михайлова Екатерина Станиславовна
к.м.н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Рецензент: Л.П.Ильина
к.м.н., доцент, кафедра терапевтической стоматологии №2 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Содержание

Список сокращений
Введение
I. Этиология заболеваний пародонта
II. Диагностика заболеваний пародонта и подготовка пациента к профессиональной гигиене полости рта
III. Принципы профессиональной гигиены полости рта
IV. Ручные инструменты для удаления зубных отложений
V. Электромеханические инструменты для удаления зубных отложений
VI. Инструменты для сглаживания и полировки корня, окончательной обработки эмали зуба
VII. Средства для реминерализации и флюоризации твердых тканей зубов
VIII. Особенности проведения профессиональной гигиены при различных стоматологических вмешательствах
IX. Заключение
Литература

Введение

Важнейшим элементом комплексного лечения заболеваний тканей пародонта является профессиональная гигиена полости рта.

Профессиональная гигиена - термин, сравнительно недавно появившийся в отечественной стоматологии. Более привычно применение понятия "снятие зубных отложений".

Снятие зубных отложений является обязательным мероприятием при проведении санации полости рта. Практический опыт показывает, что, как правило, зубные отложения удаляются стоматологами-терапевтами второпях, ограничиваясь язычной поверхностью резцов и щечной поверхностью первых верхних моляров. Манипуляция проводится экскаватором или гладилкой. В последние годы в отдельных стоматологических клиниках появились гигиенисты стоматологические, оказывающие доврачебную помощь с целью удаления зубных отложений перед проведением лечебных мероприятий в полости рта.

Проведенное нами анкетирование специалистов показывает, что зубные отложения в целях оптимизации цвета зубов снимаются в 20-25% наблюдений, перед постановкой пломб -в 10-1 2% случаев, перед удалением зубов - в 3-5%, а перед ортопедическим лечением этот показатель не превышает 1-2% наблюдений. Больные, получающие лечебную помощь у врачей-пародонтологов, только в 50-55% случаев обеспечены полноценным профессиональным удалением зубных отложений. Последняя цифра особенно удручает, поскольку демонстрирует низкий процент качественного гигиенического удаления зубных отложений у больных генерализованным пародонтитом.

Сложившаяся в нашей стране школа индивидуальной гигиены полости рта внесла большой вклад в разработку проблемы профилактики заболеваний пародонта. Однако, учитывая низкий уровень гигиенического воспитания населения, недооценку роли гигиены полости рта в формировании стоматологического здоровья, отсутствие осознанной мотивации больных, проблема лечения и профилактики заболеваний пародонта остается очень актуальной. С другой стороны, представленные в отечественной литературе по стоматологии сведения о профессиональной гигиене полости рта весьма немногочисленны и разрозненны.

В настоящей работе мы обобщили сведения по профессиональной гигиене полости рта, полученные на основе собственного опыта и анализа современной литературы, дали представление о процессах удаления зубного камня ("scaling") и выравнивания поверхности корня ("root planing"). В пособии кратко представлены вопросы этиологии и диагностики пародонтита, способы выявления зубной бляшки и зубных отложений.

В отдельной главе рассмотрены варианты ручных и электромеханических инструментов для удаления зубных отложений. Особое внимание уделено ингибиторам зубной бляшки и средствам для размягчения и растворения зубного камня.

В отдельную главу выделена проблема заточки инструментов.

В пособии представлены особенности применения методов профессиональной гигиены при осуществлении терапевтических, хирургических, ортопедических и ортодонтических мероприятий в полости рта. Освещены вопросы профилактической роли профессиональной гигиены полости рта.

Особое внимание уделено применению профессиональной гигиены при проведении хирургических вмешательств на пародонте (кюре-таж, модифицированные лоскутные операции, френуло- и вестибу-лопластика, пластика десны).

I. ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Роль зубной бляшки, над и подлесневых зубных отложений в развитии заболеваний паролонта

В процессе развития пародонтита в околозубных тканях происходят своеобразные воспалительные и деструктивные процессы, которые в итоге приводят к полному их разрушению [3, 5, 8, 1 7, 37, 77]. Этот процесс заканчивается утратой основного структурного элемента функциональной системы - зуба.

Большинством учёных признано, что первопричиной воспалительных заболеваний пародонта является микробный фактор зубного налета [1, 2, 6, 15, 50].

В полости рта выделяется пять основных зон концентрации бактерий: язык, слизистая щек, наддесневой налет, поддесневые зубные отложения, слюна.

Зубной налет

Образование зубной бляшки начинается с формирования органического слоя (пелликулы) на поверхности зуба. Взаимодействие слюны с поверхностью зуба происходит постоянно, в результате чего на зубной пелликуле фиксируются бактерии и продукты их жизнедеятельности. В случае неполноценной гигиены полости рта этот процесс ускоряется, обеспечивая быстрый рост и формирование зубной бляшки.

В течение первых двух дней на поверхности зуба преобладают грамположительные кокки. По мере "старения" зубного налета факультативные аэробные микроорганизмы уступают место анаэробным и вытесняются ими на поверхность бляшки. В последующий семидневный период в зубном налете выявляются: Veillonella parvula, грам-отрицательные анаэробные кокки, грам-положительные палочки, Actinoba-cillus actinomycetemcomitans, Сар-nocytophaga spp., грамотрицательные палочки. Затем присоединяются Fu so bacterium nucleatum и Prevo-tella intermedia. В раннем зубном налёте доминируют виды Actinobacil-lus actinomycetemcomitans, Fusobac-terium nucleatum, в зрелом - Porf-hyromonas gingivalis, спирохеты.

Ферментные системы бактерий способствуют минерализации зубной бляшки. После распространения налёта в десневую борозду формируются поддесневые зубные отложения, в которых преобладают г рам положительные кокки, грам-отрицательные палочки, Сарпосу-tophaga spp., спирохеты.

В поддесневом зубном налете выделяются три зоны колонизации:
1. Бактерии, прикрепленные к поверхности зуба;
2. Бактерии, располагающиеся в десневой борозде и эпителиальном прикреплении;
3. Поверхностный бактериальный налет.

В процессе своей жизнедеятельности микроорганизмы синтезируют вещества, поддерживающие объем матрикса зубного налета.

Существенное влияние на бактериальный состав зубной бляшки оказывает ряд факторов:
1. Бактериальное прикрепление.
По мере роста налёта в толщину выявляется упорядоченное распределение бактериальных форм. На поверхности зуба обнаруживаются скопления стрептококков, затем следуют грамположительные палочки, виды Capnocytophaga spp., Fusobac-teriutn nucleatum, Porphyrornonas gingivalis, Veillonella parvula, Actino-bacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia. На накопление бактериального налёта тормозящее влияние оказывает состав слюны. Особое значение в этом процессе играет секреторный иммуноглобулин А, нарушающий прикрепление микроорганизмов к тканям зуба.

2. Бактериальный метаболизм (РН среды, насыщенность тканей кислородом, ферментные системы микроорганизмов).
После прикрепления бактерий к поверхности зуба процессы их жизнедеятельности оказываются зависимыми от окружающих условий и приспособляемости микроорганизмов к этим условиям. Нормальный рост и жизнедеятельность микроорганизмов зависят от наличия питательного субстрата, РН среды, насыщенности кислородом ферментных систем. Продукты метаболизма одного вида микроорганизмов могут негативно влиять на другой вид. Например, определённые виды стрептококков выделяют вещества, препятствующие росту Actinobacil-lus actinomycetemcomitans.

3. Механическое очищение поверхности зуба.
Даже при регулярном уходе за зубами обеспечить полноценную очистку боковых поверхностей зубов и межзубных промежутков достаточно сложно. Поэтому в этих участках происходит более активное накопление и "созревание" зубного налёта. На легкодоступных для очистки поверхностях зубов, при реализации качественного ухода, условий для кумуляции зубной бляшки нет.

В состав зубной бляшки (мг % сухой бляшки) входят: кальций - 2,7, магний - 0,57, оксид фосфора -3,8, азот - 12,6, а также свободные аминокислоты, липиды и другие органические вещества. Образование наддесневого зубного налёта создаёт условия для появления поддесневых отложений. По мере созревания наддесневого налёта развивается воспаление в окружающих тканях десны. В дальнейшем зрелая зубная бляшка провоцирует разрушение тканей пародонта за счет воздействия микроорганизмов, увеличения количества выделяемых токсинов, нарастания кислородного напряжения в тканях.

Зубной камень

Зубной налет и составляющие его бактерии являются ведущим фактором в развитии заболеваний пародонта, поэтому "созревание" и кальцификация зубного налета, то есть превращение в зубной камень, представляют большой интерес. Зубной камень можно назвать "убежищем" для бактерий, защищающим их от механического и химического воздействий и создающим благоприятные условия для их дальнейшего роста и развития [2].

По отношению к маргинальной десне выделяют над- и поддесневые зубные отложения [1,3,8,17,37]. Наддесневые зубные камни обычно светлые, меловые, могут иметь рыхлую или плотную консистенцию. Они относительно легко удаляются по сравнению с поддесневыми зубными отложениями. Содержание минерального вещества в них колеблется от 56,5 до 76,0 мас.%. Поддесневой зубной (сывороточный) камень плотно фиксирован к корню зуба. Его окраска варьирует от темно-коричневого до темно-бурого цвета. Содержание минеральных веществ в них составляет около 87,0 мас.%. Встречаются смешанные зубные отложения, состоящие из наддесневых и, частично, поддесневых камней.

Помимо жизнедеятельности бактерий, к факторам, влияющим на образование зубного камня, можно отнести состав десневой жидкости и слюны. Этим обстоятельством объясняется преобладание налёта на щечной поверхности верхних моляров и на язычной поверхности нижних центральных резцов, локализация которых соответствует проекции выводных протоков слюнных желёз. В состав зубного камня входят: вода - 4-10 мас.%, органическое вещество - 13-25 мас.%, неорганическое вещество - 72-82 мас.%. Основными компонентами неорганической части зубного камня являются кальций и фосфор, содержание которых достигает: кальций - 29,0 мас.%, фосфор - 16,0 мас.%, в слабоминерализованных структурах - 21,0 и 12,0 мас.%, соответственно [11, 13].

Органическую компоненту зубного камня составляют белки, полисахаридные комплексы, десквамированные эпителиальные клетки и лейкоциты.

В белках, составляющих основную часть органического компонента зубного камня, присутствуют практически все аминокислоты (глутаминовая кислота, аспаргин, глицин, аланин, валин и другие) [10]. В зубном камне обнаружены углеводы, составляющие до 19,0 мас.% органической фазы, а также липиды.

Неорганический состав зубного камня химически идентичен неорганическим компонентам кости, дентина и цемента. Минеральная составляющая зубного камня представлена, в основном, брушитом, октакальциевым фосфатом, гидроксиапатитом, кальцитом, монетитом [7]. Апатит может встречаться в виде карбо-натапатита и фторапатита. Изучение динамики созревания минерального состава зубного камня показывает, что на первых стадиях его формирования образуется брушит, являющийся основным компонентом слабоминерализованных белых и желтых зубных отложений.

Анализ микроэлементного состава зубных отложений позволяет сделать заключение, что с увеличением зрелости камня содержание микроэлементов в нем возрастает. Микроэлементный состав зависит от наличия в полости рта металлических протезов и пломб из амальгамы.

Химический состав зубного камня различается не только у разных людей, но и у одного человека на разных зубах. В то же время, по составу наддесневые камни мало отличаются от поддесневых. Уровень содержания минеральных компонентов определяет их твердость.

Весь процесс формирования зубного камня складывается из трех стадий [12]:
I - накопление минеральных компонентов и начальный рост зародившихся кристаллов (45-60-е сутки от начала образования зубного налета);
II - рост и совершенствование кристаллов фосфата (от 45-60 до 650-700 суток);
III - завершение формирования камня с почти полным замещением возникшего ранее органического вещества (после 650-700 суток).

Существует чёткая связь между наличием зубного камня и заболеваниями пародонта [5, 8, 16, 22, 63, 69]. Однако ведущая роль в развитии воспаления в тканях пародонта принадлежит мягкому бактериальному налету, располагающемуся на минерализованной поверхности зубного камня. Так, после проведения антимикробной терапии и устранения бактериального налёта без удаления зубного камня воспаление не возникает. В то же время, наличие зубного камня усугубляет эффект бактериального налёта, поскольку его присутствие облегчает доступ микроорганизмов в десневую борозду, способствует их прикреплению и накоплению продуктов их жизнедеятельности.

Профессиональное удаление мягкого зубного налета, над- и поддесневых зубных отложений является этиологически мотивированным элементом лечения заболеваний пародонта [6, 22, 30, 37, 40, 42, 49, 62].

При отсутствии патологии пародонта достаточно 1 раз в б месяцев обращаться к гигиенисту стоматологическому или пародонтологу для осуществления профессиональной гигиены полости рта. Присутствие воспаления в тканях пародонта (гингивит, пародонтит) заставляет больного посещать специалистов 1 раз в 3-4 месяца.