Е. В. Боровский
Кариес зубов:
препарирование
и пломбирование
УДК 616.314-002 ББК 56.6 Б83
Е. В. Боровский
Б83 Кариес зубов: препарирование и пломбирование/Е. В. Боровский. — М.: АО "Стоматология", 2001. — 144 с.: ил.
Лечению кариеса зубов посвящены многие исследования. Однако многочисленные осложнения кариеса зубов — пульпит и периодонтит, которые являются основной причиной удаления зубов, указывают на необходимость повторного обсуждения этого вопроса.
В предлагаемом издании, кроме краткого рассмотрения теоретических аспектов, подробно рассматриваются методы препарирования и пломбирования зубов, осложнения, возникающие при лечении кариеса. Представлены краткие данные по характеристике современных пломбировочных материалов.
Монография рассчитана как на врачей, так и студентов.
ISBN 5-89599-020-7 ББК 56.6
Е. В. Боровский,
Москва.2001.
Рецензент к. м. н. М. Антонов
Все права автора защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Введение
В настоящее время достигнуты значительные успехи в решении проблемы кариеса зубов. Установлены причина его возникновения и механизмы развития. Наряду с этим имеется ряд нерешенных вопросов. В первую очередь следует указать на низкую эффективность лечения и профилактики кариеса, о чем свидетельствует все еще высокая интенсивность кариеса как у детей, так и у взрослых. По нашим данным, это обусловлено двумя причинами.
Первая — неадекватное лечение зубов с кариесом. В настоящее время лечение сводится в основном к препарированию кариозной полости и пломбированию, в то время как на главного виновника возникновения кариеса — микроорганизмы — воздействия практически не оказывается.
Вторая причина — низкое качество пломбирования. Это трудный вопрос. В отечественной литературе имеются многочисленные сообщения о кратковременной службе пломбы. Многие исследователи связывали это с низким качеством применяемых пломбировочных материалов — силикатцемента, силицина, силидонта и пр.
В последнее десятилетие широкое применение получили новые пломбировочные материалы — композиты, компомеры, стеклоиономерные цементы, которые обладают более высоким качеством, чем ранее используемые. Их применение в значительной степени изменили методы препарирования и, особенно, пломбирования. И если появление новых пломбировочных материалов значительно улучшило качество реставраций фронтальной группы зубов, особенно в плане косметических требований, то использование композитов не принесло значительного улучшения качества пломбирования полостей I и, особенно, II класса. Причина этого, по нашему мнению, кроется в том, что в процессе обучения не в полной мере используется фантомный курс в освоении основ препарирования тканей зуба и пломбирования.
Как показало анкетирование, примерно половина из врачей указывает, что они никогда не создают дополнительную площадку или делают это иногда при препарировании полостей II класса. При пломбировании полостей этого класса значительная часть врачей использует не матрицу, а металлическую пластинку. Многие врачи не используют клинья при наложении матрицы или пластинки.
Исходя из этого в монографии основное внимание уделяется препарированию полостей I, II и V класса и методам пломбирования, указываются основные ошибки.
В кратком обзоре пломбировочных материалов уделено внимание характеристикам, которые необходимы для правильного их выбора при пломбировании.
Монография ориентирована как на врачей, так и студентов, и будет способствовать повышению качества оказания помощи населению.
Содержание
Введение
Глава 1 Строение зубов
Строение эмали и дентина
Химический состав эмали и дентина
Созревание эмали
Глава 2 Кариес зубов
Гистопатология эмали и дентина
Изменение в дентине
Классификация кариеса зубов
Глава 3 Лечение кариеса
Диагностика кариеса и профилактическое лечение
Принципы и техника препарирования твердых тканей зуба
Препарирование полостей I класса.
Препарирование полостей II класса
Препарирование полостей III класса
Препарирование полостей IV класса
Препарирование полостей V класса
Пломбирование
Пломбирование полостей 1 класса
Пломбирование полостей II класса
Этапы проведения реставраций резцов и клыков
Пломбирование полостей V класса
Ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов
Глава 4 Пломбировочные материалы
Композитные пломбировочные материалы
Стеклоиономерные цементы
Компомеры
Глава 5 Профилактика кариеса (краткие сведения)
Фторпрофилактика
Кариесогенные факторы
Индивидуальная гигиена полости рта
Классификация зубных паст
Литература
Ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов
Ошибки и осложнения, возникающие во время и после лечения кариеса, довольно многочисленны и, к сожалению, встречаются часто. Причина их возникновения заключается в невладении классическими методами препарирования и пломбирования кариозных полостей, небрежной работе врача и неиспользовании на практике знаний по этиологии и патогенезу этого заболевания.
1. В большинстве случаев лечение сводится исключительно к препарированию кариозной полости без учета гигиенического состояния полости рта, характера и режима питания, поступления в организм соединений фтора. У всех пациентов, особенно у детей и подростков, должен быть определен ИГ и проведен контроль качества чистки зубов, даны рекомендации по характеру и режиму питания. Несоблюдение этого правила приводит к низкой эффективности лечения даже при безошибочном пломбировании.
2. Диагностические ошибки происходят вследствие недостаточного выяснения жалоб и объективной оценки состояния пульпы.
2.1. При жалобах на боли от раздражителей ставится диагноз глубокого кариеса без учета их продолжительности и давности возникновения. Наложение пломбы, даже с лечебной прокладкой, приводит к появлению острых болей. Иногда появляются ноющие длительные боли от раздражителей, что характерно для хронического пульпита. Диагноз пульпита может быть подтвержден ЭОД, однако и клинический данных обычно достаточно для проведения адекватного лечения — удаления пульпы.
2.2. При отсутствии жалоб на боли и наличии полости "средних" размеров с размягченным дентином, как правило, ставится диагноз среднего кариеса. Однако и при некрозе пульпы жалобы отсутствуют, а зондирование безболезненно. В случае полной "безболезненности" без анестезии реакция пульпы должна стать предметом тщательно обследования.
При среднем кариесе чувствительность дентина в каком-то участке имеется. Решающими критериями должны быть ЭОД, рентгенография, препарирование без обезболивания. После пломбирования зуба с некрозом пульпы появляются постоянные боли, боли при накусывании, болезненность при пальпации и перкуссии.
3. Случайное вскрытие полости зуба во время препарирования полости. Происходит это часто в результате недостаточного расширения кариозной полости и плохого знания толщины стенок зуба. Причиной может быть также использование турбины для препарирования дна глубокой кариозной полости. Удаление поврежденного дентина рекомендуют производить экскаватором или шаровидным бором большого размера с использованием машинного наконечника. Лечение сводится к удалению пульпы (при наличии обильной кровоточивости) или к ее сохранению (см. лечебные прокладки).
4. Очаговое препарирование (неполное иссечение измененных тканей) при фиссурном кариесе, которое сопровождается поражением фиссуры или появлением вторичного кариеса. Лечение сводится к иссечению тканей фис-сур и ранее наложенной пломбы с последующим пломбированием (рис. 3—32).
5. Неполное удаление измененного дентина во время препарирования кариозной полости. Размягченный дентин иногда остается на дне полости из-за боязни врача вскрыть полость зуба, но часто это происходит и при недостаточном раскрытии кариозной полости. Клинически это проявляется появлением рядом с пломбой, при нормальном краевом ее прилегании, измененного в цвете участка, который постоянно увеличивается в размере. В некоторых руководствах измененный в цвете участок получил название "синяк" (рис. 3—33). Лечение сводится к удалению пломбы, нависающего края эмали и измененного дентина с последующим пломбированием.
Рис. 3—32. Наличие 5 пломб на жевательной поверхности моляра является следствием неправильного подхода при лечении фиссурного кариеса.
6. Повреждение эмали соседнего зуба (медиальной, дистальной поверхности) при вскрытии полости II класса. Указанная ошибка — следствие того, что препарирование начато с межзубного промежутка, а не с жевательной поверхности (см. препарирование полостей II класса). Рекомендуется провести пломбирование с восстановлением контактного пункта. Невыполнение данного условия приведет к воспалению десны и резорбции костной ткани межзубной перегородки.
7. Скол эмали. В полостях I класса это происходит в случае создания полости с меньшими размерами у наружной части, чем у дна. В результате этого может происходить скол эмали, не имеющей достаточной дентинной основы. При сколе в пределах эмали дефект может быть восстановлен текучим композитом. Если же скол значительный и достигает дентина, то производят препарирование с удалением ранее наложенной пломбы и последующим полным ее восстановлением.
В полостях II класса часто наблюдается скол эмали бугров на месте перехода жевательной поверхности в медиальную или дис-тальную. Происходит это потому, что основная полость 11 класса (на контактной поверхности) часто формируется с параллельными стенками, а не с расширенными в щечно-язычном направлении (см. рис. 3-15). Обычно пациент указывает на выпадение пломбы. Однако при осмотре наблюдается не выпадение пломбы, а скол эмали бугра.
Рис. 3—33. Рецидив кариеса. Изменение цвета зуба на жевательной поверхности рядом с пломбой.
При этом, в первую очередь, необходимо произвести иссечение поврежденных тканей с тщательным контролем состояния пломбы на контактной поверхности. В большинстве случаев, необходимо повторное препарирование с последующим наложением матрицы, фиксации ее клином и пломбированием.
8. Вторичный кариес — возникновение кариозного поражения рядом с ранее наложенной пломбой. Причины этого многообразны. В первую очередь, это следствие недостаточного препарирования, в ходе которого не иссекаются полностью измененные ткани при кариесе фиссур, придесневых поражениях, и особенно, при препарировании десневой стенки II класса (рис. 3—34). Причиной вторичного кариеса может быть также некачественное пломбирование, если между стенкой зуба и пломбой остается щель, создающая краевую проницаемость.
При вторичном кариесе лечение сводится во всех случаях к препарированию, причем в большинстве случаев необходимо полностью убирать ранее наложенную пломбу и восстанавливать реставрацию (пломбу). Наличие 2—3 пломб на жевательной поверхности без восстановления бугров и фиссур указывает на низкую квалификацию врача или ограниченность его возможностей.
9. Отсутствие контактного пункта или создание его на уровне жевательной поверхности. Обычно пациент жалуется на попадание и задерживание пищи между зубами, болезненность, кровоточивость. Иногда он связывает это по времени с пломбированием зуба или постановкой искусственной коронки. Реже боли носят приступообразный характер, усиливаются от раздражителей, что дает основание предполагать наличие пульпита. При осмотре выявляют щелевидный межзубной промежуток, скопление пищи между зубами, различной глубины пародон-тальный карман, кровоточивость при зондировании. На рентгенограмме, в зависимости от давности — резорбция межзубной перегородки.
a
б
Рис. 3—34. Вторичный кариес (а) на жевательной поверхности первого моляра нижней челюсти. Жевательная поверхность моляра не восстановлена (б).
Для исключения пульпита проводят тщательный кюретаж пародонтального кармана и рекомендуют проведение гигиенических мероприятий в полости рта. Прекращение болей после кюретажа, что чаще всего и бывает при наличии щелевидного промежутка, подтверждает диагноз воспаления десневого сосочка — папиллита. При подозрении на пульпит определяют реакцию пульпы на холодное и горячее, ЭОД. -
Лечение сводится к удалению ранее наложенной пломбы и пломбированию с использованием контурной матрицы, что обеспечивает создание контактного пункта на уровне экватора. В некоторых случаях возникает необходимость замены пломб на двух контактируемых поверхностях. Обязательное условие успешного лечения заключается в правильной фиксации матрицы с использованием клина, который следует вводить между зубами с усилием, что обеспечивает смещение зуба на толщину матрицы.
В случае смещения зуба и увеличения межзубного промежутка создать полноценный контакт не представляется возможным. В таких случаях анатомическую форму зуба восстанавливают, оставляя межзубной промежуток значительных размеров, что исключает возможность задержки пищи.
10. Нависающий край пломбы. Это часто встречающаяся ошибка при пломбировании, которая возникает при неправильном наложении матрицы, если клин неплотно прижимает матрицу к поверхности зуба или вообще не используется для фиксации матрицы. Однако чаще всего нависающий край пломбы возникает, иногда занимая весь межзубной промежуток, когда используется не матрица и матрицедержатель, а металлическая пластинка. К сожалению, и в настоящее время встречается одна пломба на двух рядом стоящих зубах.
При пломбировании полости II класса в обязательном порядке следует использовать матрицу, а ее нижний край должен быть плотно прижат клином к поверхности пломбируемого зуба. Применение металлической полоски (не матрицы) может быть показано в случае, если кариозная полость II класса небольших размеров и находится на уровне экватора, а также при щечном доступе к кариозной полости, что рассматривается ранее.
11. Выпадение пломбы сразу или спустя небольшой срок после ее наложения. Это может быть следствием ряда факторов: нарушения принципов препарирования, неправильного выбора пломбировочного материала, нарушения технологии пломбирования. Одна из наиболее вероятных причин — недостаточное высушивание или неполная полимеризация материала. В этом плане необходимо обращать внимание на изоляцию от слюны и контроль за мощностью полимеризационной лампы.
12. Болевые ощущения после пломбирования могут возникать по ряду причин. В первую очередь, это, возможно, следствие препарирования без достаточного водяного охлаждения. Болевые ощущения возможны также в случае наложения изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента и пломбирования в тот же день композитом. Это объясняется различным сроком полимеризации СИЦ (в течение 24 ч) и композита, следствием чего может быть смещение прокладки.
13. Некроз пульпы после пломбирования. В настоящее время практически не применяются пломбировочные материалы (эвикрол, консайз), которые оказывают раздражающее действие на пульпу. Кроме того, настоящие адгезивные системы практически исключают возможность указанного действия, однако помнить об этом следует. Кроме того, некроз пульпы возможен вследствие препарирования полости без охлаждения.
14. Избыточное выведение композита в десневой желобок сопровождается возникновением воспаления — гиперемией и кровоточивостью. Кроме того, это служит одной из причин ускоренного частичного или полного выпадения реставрации. Наличие ступеньки на границе ткань зуба—композит указывает на необходимость тщательного шлифования и полирования. С этой целью используют алмазные полиры с мелкозернистым покрытием или карбидные боры. Критерием качественной работы служит незаметный переход зонда с поверхности реставрации на зуб.
15. Стабильность цвета зуба после реставрации (пломбирования). Ранее применяемые композиты (эвикрол, консайз и др.) не гарантировали стабильность цвета реставрации. Более того, со временем, через 2—4 года, как правило, отмечалось изменение цвета. Появлялся желтоватый оттенок, терялся блеск и т. д. Выпускаемые в настоящее время композиты практически не изменяют цвет. Поэтому изменение цвета реставрации свидетельствует об ошибках при пломбировании. В первую очередь, это связано неправильным выбором цветовой гаммы пломбировочного материала или неиспользованием опака. В связи с тем, что цвет зуба при высокой прозрачности эмали определяется толщиной слоя дентина, при реставрации ее основу должен составлять опаковый слой. При нарушении этого положения, исходя из представленной предпосылки, могут иметь место следующие ошибки.
15.1. Неправильный выбор цвета реставрации.
15.2. Выделение участка реставрации (белесоватый оттенок) при правильном выборе цвета зуба. Обусловлено это тем, что основа пломбы не создана из опака (цвета дентина), который определяет цвет зуба.
15.3. Выделение контуров запломбированной полости. Это происходит при отсутствии скоса эмали, что не обеспечивает постепенного перехода цвета зуба в цвет реставрации.
15.4. Наличие измененного участка при полном соответствии цвета основной поверхности реставрации обусловлено или недостаточным иссечением измененных тканей, или покрытием измененного слоя дентина тонким слоем опака, или отказом от применения опака.
15.5. Появление белесоватых "прожилок" на поверхности реставрации. Причиной служит недостаточная конденсация вновь нанесенного слоя композита в результате чего не происходит плотного контакта ранее отверженного слоя с вновь наложенным. Для устранения указанных недостатков в подборе цвета реставрации рекомендуется произвести частичное или полное удаление реставрации и повторное ее проведение.
16. Пломбирование премоляров и моляров без формирования бугров и фиссур жевательной поверхности. Следствием этого может быть изменение прикуса. В этом случае рекомендуется проводить новую реставрацию.