Новейшие технологии в эстетической стоматологии

Чиликин Валентин Николаевич

УДК 616.314
Рецензенты: д-р мед.наук И.М.Макеева,
Центральный научно-исследовательский институт стоматологии;
д-р мед. наук, профессор Л. Н.Максимовская,
Президент Национальной академии эстетической и косметической стоматологии, зав.каф. стоматологии общей практики ФПДО МГМСУ.
Чиликин Валентин Николаевич, доцент кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии МОНИКИ. Новейшие технологии в эстетической стоматологии. М.: ГУП НИКИЭТ. 2001.

ISBN 5-86324-034-2

В предлагаемом издании представлены современные подходы по организации работы стоматологического кабинета.

Рассмотрены основные принципы реставрационных технологий, дан анализ современных композитных материалов, обсуждены показания для их использования и методы применения в терапевтической стоматологии.
Монография написана с приоритетным рассмотрением вопросов практического применения существующих методов лечения и реставрации зубов и предназначена как для врачей, так и для студентов стоматологических факультетов.

СОДЕРЖАНИЕ

Подготовка пациента к реставрационному лечению

Методологические принципы и последовательность работы с композитными материалами

Собрав анамнез и осмотрев пациента, врач в доступной форме должен подготовить пациента к адекватной оценке возможностей реставрационной техники. Пациент должен знать все плюсы и возможные минусы данного метода лечения. Врач обязан внимательнейшим образом отнестись ко всем пожеланиям пациента и учесть их при реставрации, если они не противоречат медицинским показаниям; ответить на все заданные пациентом вопросы. Приступать к реставрации необходимо при полном доверии друг к другу врача и пациента, находясь в статусе союзников, принимая на себя определенные обязательства.

Пациент должен отчетливо понимать, что окончательный косметический эффект будущей реставрации можно будет оценить только через 3-6 дней, таковы физиологические законы. Твердые ткани зубов должны "восстановиться" после стресса, который они испытывают от воздействия кислоты, находясь в пересушенном состоянии в течение нескольких часов.

Огромное значение придается гигиеническому состоянию полости рта перед реставрацией и особенно после нее. Мы уже говорили, что реставрацию можно относить к неотложной помощи в стоматологии, но она может и должна быть отсроченным лечебным мероприятием в случае неудовлетворительной гигиены полости рта. И пациент должен это понять, если хотите, понять свою ответственность. Поэтому в идеале реставрацию следует проводить только после удаления назубных отложений скейлером и профессиональной чистки зубов специальными щеточками с пастами, не содержащими фтора, а при необходимости, возможно, после короткого курса лечения у пародонтолога.

Как справедливо считает доктор Голуб-Эванс (цитирую по И.М.Макеевой, 1997 г.), красивая улыбка складывается из неповрежденной красной каймы губ здоровой десны и интактных правильно расположенных зубов. Следовательно, если врачу не удается скорректировать гигиеническое состояние полости рта пациента или пациент не может понять важность этого этапа лечения, врачу следует вспомнить о врачебном долге и отказаться от реставрации, хотя это бывает, прямо скажем, нелегко сделать.
Непростым вопросом является и оплата реставрационных работ, так как она бывает обычно выше, чем плата за обычную пломбу. Грамотно составленный "прайс" поможет избежать всяческих недоразумений; необходимо только все финансовые вопросы оговорить до начала реставрации.

Это элемент так называемой "техники направленной полимеризации" материалов, методику которой мы разберем позже на примере пломбирования кариозных полостей I класса по Блеку.

При хорошо сохранившихся стенках зуба (толстые стенки) необходимо произвести повторную полимеризацию со стороны кариозной полости.

Последующие слои материала должны быть не толще 1,5-2 мм.

И все время помним: чем больше слоев композита - тем меньше полимеризацнонная усадка.

После взятия из шприца или унидозы порции материала необходимо немедленно закрыть их колпачком, чтобы не было контакта со светом и воздухом.

Если по какой-то причине шприц пролежал некоторое время не закрытый колпачком, то перед взятием следующей порции композита необходимо выдавить материал, "срезать" гладилкой 1,5-2 мм материала и выбросить его.

Следующее правило. Последний слой композита вносят с небольшим избытком, который впоследствии сошлифуем. Дело в том, что в момент полимеризации композит контактирует с воздухом, образуя на своей поверхности ДИСПЕРСИОННЫЙ СЛОЙ, его еще называют слой, ингибированный кислородом. Толщина этого слоя равна 15-115 микронам, он позволяет последующим слоям композита соединяться между собой без использования адгезива, поэтому его нельзя повреждать (стирать, высушивать) во время реставрации. Если мы случайно нарушили целостность этого слоя или загрязнили (попала ротовая жидкость), его необходимо воссоздать. Для этой цели следует:
1. Обработать в течение 15 с поверхность композита кондиционером.
2. Смыть кондиционер.
3. Просушить поверхность композита.
4. Нанести аппликатором адгезив тонким слоем.
5. Воздухом слегка раздуть адгезив.
6. Полимеризовать адгезив в течение 20-30 с, согласно инструкции к
конкретному материалу.

В то же время слой композита, ингибированный кислородом, не является полноценным, и если его оставить после полимеризации последнего слоя в реставрации, то он до того, как сотрется - во время приема пищи и чистки зубов, успеет впитать в себя пищевые красители, которые негативным образом скажутся на эстетике реставрации. Поэтому любую реставрацию надо заканчивать шлифованием и полированием, чтобы предупредить это негативное явление.

При использовании композитных материалов и полихлорвиниловых прозрачных колпачков для восстановления коронки зуба композит полимеризуется без доступа кислорода, образуя гладкую, блестящую

поверхность, лишенную ингибированного кислородом слоя. Такая поверхность не требует шлифования и полирования, сохраняя долгое время глянец даже в композитах химического отверждения.

Рис.5. Реставрация самоотверждаемым композитом и колпачком	Рис.6. На этапе препарирования
Рис.7. Окончательный результат

Следует помнить и тот факт, что в процессе полимеризации в светоотверждаемом композите остается 20-30% неотвержденного материала, способного оказывать токсическое воздействие на пульпу зуба.

Поэтому качество реставрации, которое складывается из многих составляющих, будет выше, если мы используем современные адгезивные системы, которые надежно защищают пульпу и мощные полимеризационные лампы, полимеризующие максимальный процент (70-80%) композита.

На полимеризацию влияют не только интенсивность светового потока и длина волны. Большое значение имеет расстояние от источника света, состав композитов и их цвет. Темный композитный материал затвердевает на меньшую глубину, чем светлый. Интенсивность света обратно пропорциональна квадрату расстояния от кончика световода до поверхности пломбы. Поэтому световой поток следует направлять как можно ближе к пломбировочному материалу.

Реставрация может занять несколько рабочих часов, поэтому пациент должен быть об этом предупрежден, а врач спланировать свой график работы так, чтобы избежать ненужного стресса из-за нехватки времени.

Работа с композитными материалами имеет основополагающие принципы и определенную последовательность, знание которых поможет уверенно себя чувствовать во всем разнообразии композитных материалов, внося незначительные коррективы, согласно инструкции к конкретному материалу.

Последовательность этапов реставрации зависит от выбранного метода Изоляции операционного поля, т.е. будет врач накладывать коффердам или ограничится ретракционными нитями и ватными валиками. Если врач работает без коффердама, а в России это скорее правило, нежели исключение, тогда первым этапом УДАЛЯЮТ ЗУБНОЙ НАЛЕТ.

2.1. УДАЛЕНИЕ ЗУБНОГО НАЛЕТА, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦВЕТА КОМПОЗИТА

Эту процедуру проводят механическими зубными щетками и резиновыми чашечками с использованием специальных паст, не содержащих фтор и масла, например, Zirkate (Dentsply).

Очистив зуб от налета, приступаем к процедуре ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦВЕТА КОМПОЗИТА. Цвет композита легче определить в кабинете, где весь дизайн, как мы уже говорили, выполнен в пастельных тонах. Лучшим считается время от 10.00 до 12.00 ч в ясную солнечную погоду. Конечно, в условиях наших географических поясов и климатических условий это трудно выполнимая задача, но мы должны хотя бы знать, как надо, чтобы не делать по возможности ошибок.
В подборе цвета материала должны принимать участие три человека: пациент, ассистент стоматолога и сам врач. Важная роль отводится в этом процессе ассистентке. Считается, что женщины-ассистентки в возрасте до 35 лет обладают лучшей, как правило, цветовосприимчивостью. Зубы пациента в процессе определения цвета должны все время увлажняться, так как при высушивании эмаль становится светлее, а если учесть, что при полимеризации материал может как бы посветлеть на полтона, то ошибка может оказаться существенной.

При подборе цвета мы начинаем с того, что даем расцветку VITA и зеркало пациенту, и он в течение 5 мин «играет в доктора» (как правило, цвет выбирает более светлый, чем это необходимо), а затем подключаемся мы с ассистенткой. Следует помнить, что стандартная расцветка VITA отвечает только на 80 % требованиям эстетической реставрационной стоматологии.

В настоящее время разработаны электронные приборы для определения цвета, но работать с ними сложно, при этом они имеют значительные погрешности.

В клинике мы поступаем часто следующим образом. Определив подходящий цвет, берем порцию композита, наносим ее на прозрачную разделительную матрицу и полимеризуем материал. Конечно, при такой методике

увеличивается расход материала, но возможность ошибки сводится к минимуму.
Теперь можно приступать к обезболиванию.

2.2. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ, ПРЕПАРИРОВАНИЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА

Используем, как правило, местную анестезию; препараты выбираем с учетом сопутствующей патологии и принадлежности зуба. Чаще других используем Ultracain DS forte, Ultracain DS (Hoechst) или Septonest 1:100000, 1:200000 (Septodont).

Слизистую оболочку предварительно обрабатываем анестетиками в виде XYLOGEL, Xylonor gel (Septodont) или аэрозоли: XYLONOR SPRAY, PERYL-SPRAY (Septodont). По показаниям используем премедикацию, как правило, аподиазепам (С.А.Рабинович, 2000 г.).

В том случае, если врач работает с коффердамом, последовательность данных этапов будет следующей: обезболивание, изоляция операционного поля (наложение коффердама), удаление налета, определение цвета композита. Следующий этап как в первом, так и во втором случае -ПРЕПАРИРОВАНИЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА.

Препарирование кариозных полостей под композитные материалы имеет свои особенности, которые, в свою очередь, за последние годы претерпели некоторые изменения.

В истории стоматологии 1962 г., когда R.L.Bowen создал первый композитный материал, состоящий из БИС-ГМА и сиаланизированной кварцевой муки в качестве наполнителя (несколькими годами раньше в 1955 г. году M.G.Buonocore открыл возможность резкого увеличения силы сцепления между композитом и тканями зуба после обработки последних фосфорной кислотой), стал эпохальным, и, наконец, 1977 г. - получены первые светоот-верждаемые композитные материалы, полимеризующиеся под действием видимого спектра ультрафиолетового излучения.

Экспериментально было доказано, что срезав призмы по краю эмали под углом 40-42° (создав скос, фальц), затем обработав эту поверхность кислотой, удалив тем самым органический матрикс из межпризменных пространств, мы создаем условия для затекания в межпризменные пространства адгезивной системы, образуя своеобразные микросцепления между зубом и композитом, опосредованно через адгезивную систему. Удивительно, но факт: затекая в межпризменные пространства, адгезивная система как бы охватывает каждую эмалевую призму, увеличивая площадь сцепления до 1000-кратного размера!
Увеличение площади поверхности контакта между зубом и композитом в 1000 раз за счет микросцепления делает возможным отступление от классического препарирования кариозных полостей по Блеку.

Более того, в настоящее время постулат, относящийся к созданию скоса по краю эмали, сохранился только для фронтальных зубов; в области жевательных зубов при препарировании кариозных полостей скоса делать не нужно.

Используя передовые технологии в эстетической консервативной стоматологии, ведущие стоматологи, работающие в области реставрации твердых тканей зубов, при препарировании все меньше используют турбинные наконечники и все больше механические, сохраняя максимально твердые ткани зуба. Основываясь на этом положении, собственно, и была разработана методика туннельного препарирования, которая, в свою очередь, базируется на свойстве композитов как бы дополнительно укреплять нависающие или ослабленные структуры зуба.

Заканчивать препарирование кариозных полостей следует обработкой краев и стенок финишными борами, что уменьшает возможность образования впоследствии так называемых "микропротечек" на границе эмаль-пломба. И еще одно замечание: препарированная полость не должна иметь коробчатой формы, что обусловлено напряжением при полимеризации.

Препарировав кариозную полость, с учетом выше изложенных рекомендаций, представим себе, что мы "уложились" в рамки первично поставленного диагноза - "средний кариес".

Это важный момент перед следующим шагом - кислотным протравливанием кариозной полости. Мы хотим подчеркнуть, что современные технологии с применением новейших адгезивных систем таких как: Optibond Solo Plus -Керр; Single Bond Adhesive - 3M; Gluma Comfort Bond - Heraeus Kulzer и др. не нуждаются в предварительном применении (при диагнозе "средний кариес") каких-либо изолирующих или лечебных прокладок. Это доказала сама жизнь. Все эти адгезивные системы мы используем в своей лечебной практике.

2.3. КИСЛОТНОЕ ПРОТРАВЛИВАНИЕ ИЛИ КОНДИЦИОНИРОВАНИЕ
ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА

История развития кислотного протравливания сводится к следующим этапам. Вначале нам предлагали протравливать эмаль в течение минуты, не нанося кислоты на дентин, затем время протравливания эмали уменьшили до 30 с, еще позднее появилась технология так называемого тотального протравливания эмали и дентина, когда эмаль протравливали 30 с, а дентин 15с.

Наконец, появились материалы и технологии, когда кислоту (кондиционер) наносят одновременно на эмаль и дентин на 15 с, а затем смывают водой. Это, конечно, упрощает работу. Ниже мы рассмотрим подробнее методику тотального протравливания, хотим только обратить внимание на следующее обстоятельство. Нельзя при протравливании эмали слепо руководствоваться только рекомендуемым количеством секунд для протравливания.

Критерием того, что эмаль действительно протравлена полноценно, служит появление белой (матовой) полосы после смывания кислоты и высушивания эмали. Надо помнить, что эмаль может быть настолько резистентна, что 15 и даже 30 с экспозиции кислоты может оказаться недостаточно для создания условий микросцепления композита с зубом. В этом случае следует повторно нанести кислоту только на эмаль. К счастью, такие клинические случаи встречаются все реже.

Ортофосфорная кислота концентрации 30-40% обладает постоянным протравливающим действием. Если концентрация кислоты меньше 30%, то на эмали зуба откладывается труднорастворимый брушит (СаНРО4х2Н2О). Это соединение плохо удаляется водяной струей и препятствует связыванию композита с эмалью зуба.

Если концентрация кислоты превышает 40%, то происходит быстрое осаждение кальцийфосфатных соединений, препятствующих кондиционированию эмали. При протравливании 30-40% ортофосфорной кислотой тоже происходит осаждение кальцийфосфата на эмаль (но в меньшем количестве), и его следует тщательно удалить водяной струей.

Тщательно омывать зуб водяной струей необходимо и для того, чтобы не оставить на эмали остатков кислоты, которые могут препятствовать связыванию адгезива с твердыми тканями зуба.

После протравливания вследствие разной степени растворимости эмалевых призм и межпризменного вещества образуется микроудерживающий рельеф (неодинаковая пространственная ориентация).

Различают три типа протравливания эмали:
I тип протравливания, если преимущественно растворяются эмалевые призмы.
II тип протравливания, если преимущественно протравливается межпризменное вещество.
III тип протравливания - смешанный, при котором протравливаются эмалевые призмы и межпризменное вещество. Смешанный тип протравливания обладает более слабым удерживающим действием на композит.

Таким образом, в результате кондиционирования мы увеличили площадь поверхности за счет создания микроудерживающего рельефа - микроретенции. Если измененную таким образом поверхность эмали зуба обработать адгезивной системой, то она, проникая в губчатые структуры, микромеханически сцепляется с эмалью зуба вследствие реологического эффекта.

Именно вследствие конденционирования эмали зуба и применения адгезива происходит микромеханическое сцепление, которое обеспечивает плотное краевое прилегание пломбы.

Рис. 4. После смачивания кондиционированной поверхности эмали маловязким бондингом при затвердевании происходит микромеханическое сцепление вследствие налипания адгезива на эмалевые призмы (реологический эффект): (noLutzMAp., 1976г.)

Рассмотрим методику нанесения кислоты на твердые ткани зубов.
Если в инструкции написано, что эмаль необходимо протравливать 30 с, а дентин - 15, поступаем следующим образом:
1. Наносим кислоту на эмаль из шприца с игольчатой насадкой. 2. Через 15 с наносим кислоту на дентин и выжидаем еще 15 с, затем смываем кислоту сначала несильной струей воды при работающих слюноотсосе и пылесосе и, только убедившись, что вся кислота утилизирована, начинаем обработку кариозной полости аэрозольно, т.е. смесью воды и воздуха в течение 30 с. В противном случае кислота может быть распылена по всей слизистой оболочке полости рта (при отсутствии коффердама), что чревато серьезными последствиями. Реставрация - процесс долгий, и на слизистой оболочке может образоваться впоследствии кислотный некроз.

В настоящее время появились материалы, например, POINT 4 (KERR), в которых кислотное протравливание эмали и дентина осуществляется одновременно в течение 15 с, что очень удобно в работе.
Хотелось бы предостеречь коллег от того, что совершенно недопустимо для удаления кислоты использовать метод полоскания полости рта из стакана. Уже с первой порцией воды белки слюны, смешавшись с водой, закроют протравленные ниши в межпризменном пространстве, и никакого микросцепления между композитом и эмалью зуба не произойдет. Более того, остатки кислоты в межпризменных пространствах, закрытые белковой пленкой, впоследствии неблагоприятным образом скажутся на состоянии твердых тканей зуба.

Что делать, если у Вас сломался пистолет вода-воздух и не работает слюноотсос с пылесосом?

Есть два пути. В первом случае после протравливания кислотой на язык положите марлевую салфетку или ватный тампон. Возьмите пятиграммовый шприц с иглой и стакан с водой. Набирая в шприц воду (лучше дистиллированную), смывайте кислоту из шприца; 0,5 стакана воды будет достаточно. За это время смените 1-2 раза мокрые марлевые салфетки.
Во втором случае просто следует использовать достаточно хорошие адгезивные свойства композитных материалов, исключив этап протравливания кислотой.
По крайней мере, Вы не навредите, а при классическом препарировании полости пломба простоит долго.

В нашем случае, смыв кислоту, начинаем сушить кариозную полость. Это очень ответственный этап (как, впрочем, и предыдущие), при выполнении которого мы должны высушить эмаль и оставить увлажненным дентин - не пересушить дентин. Иначе может возникнуть постоперационная боль.

После высушивания край эмали теряет блеск, поверхность приобретает матовый оттенок. При пересушивании дентина (такое случается и у нас) мы берем чистый аппликатор (бранш), смачиваем его в дистиллированной воде, слегка промокаем о чистую бумажную салфетку для удаления избытка воды и осторожно губочкой на аппликаторе смачиваем дентин. Смоченный дентин как бы заблестит при увлажнении. Следовательно, мы добились того, что у нас высушена эмаль и слегка увлажнен дентин. Можем приступать к следующему этапу.

2.4. НАНЕСЕНИЕ АДГЕЗИВНОЙ СИСТЕМЫ

Адгезивная система состоит из ПРАЙМЕРА и АДГЕЗИВА. Открывшиеся после протравливания (кондиционирования) коллагеновые волокна и дентинные трубочки взаимодействуют с праймером. Праймер по сути является дентинным герметиком. Праймер просачивается через обнаженные коллагеновые волокна и образует после затвердевания так называемый гибридный слой между композитом и поверхностью дентина. Одновременно праймер проникает в дентинные трубочки, образуя после затвердевания выступы.

Праймер герметизирует дентин, выполняя тем самым роль изолирующей прокладки, и защищает пульпу зуба от температурных раздражителей и токсического воздействия остаточного мономера в композите.
Праймер вносят аппликатором или кисточкой на протравленный дентин и в течение 30 с легкими мазками в него втирают, затем слегка обдувают воздухом (но не высушивают!), помогая проникнуть в более глубокие слои. Следующий шаг - это внесение второго компонента адгезивной системы, который так и называется АДГЕЗИВ.

Адгезив вносят в полость новым аппликатором (нельзя использовать аппликатор после праймера). Адгезив вносят в небольшом количестве, достаточном для покрытия дентина и протравленной кислотой поверхности эмали. Для лучшего распределения и образования более тонкого слоя адгезива, его слегка раздувают несильной струей воздуха двумя короткими импульсными нажатиями на кнопку воздушного пистолета, предварительно убедившись в наличии только воздуха в пистолете, и полимеризуют согласно инструкции к конкретному композиту в течение 10-30 с.

Так работают с двухкомпонентной или двухшаговой адгезивной системой, состоящей из отдельного флакона, содержащего праймер, и флакончика с адгезивом.

На смену двухкомпонентным системам в настоящее время пришли однокомпонентные системы, когда в одном флакончике находится праймер и адгезив. В такие дентинные адгезивы стали вводить соединения фтора и наполнители - измельченное стекло. Получили, таким образом, наполненный, фторсодержащий, однокомпонентный адгезив, типичным представителем которого является Optibond Solo plus фирмы KERR.

Создатели адгезивных систем "два в одном" одним из достоинств такой формулы считают экономию времени и более простую технологию нанесения адгезива. Все вроде бы так, если опустить факт, что в инструкциях по методу использования однокомпонентных адгезивов некоторые фирмы предлагают наносить их дважды. Тогда получается, что экономии времени нет.

Общение с ведущими стоматологами мира, работающими в области реставрации твердых тканей, свидетельствует о том, что все мы практически едины в своем негативном отношении к одношаговым адгезивным системам. Можно сослаться на высказывания по этому вопросу проф.G.Valletta из Италии, проф. Уллы Паллесен из Дании, д-ра Хаака из Германии и проф. Нормана Фейгенбаума - президента эстетической стоматологии США.

В своих выступлениях Н.Фейгенбаум всегда подчеркивает мысль о том, что уж если приходится использовать одношаговые адгезивные системы, то они должны быть стеклонаполненными, как Optibond Solo plus или Perma Cwik.

Методика нанесения одношаговой адгезивной системы
1. На аппликатор наносят адгезивную систему.
2. 30 с легкими мазками втирают адгезив в увлажненный дентин.
3. Воздухом слегка раздувают.
4. Полимеризуют в течение 20-30 с, согласно инструкции к конкретному
композиту.

2.5. ВНЕСЕНИЕ КОМПОЗИТА В КАРИОЗНУЮ ПОЛОСТЬ

Перед внесением композита в кариозную полость следует уменьшить яркость освещения операционного поля, так как светильник стоматологической установки имеет галогеновую лампочку, и композитный материал может затвердеть под действием этого света и не поддаваться моделировке. К сожалению, в стоматологической литературе (даже изданной в 2000 г.) есть утверждение известного профессора о том, что "светоотверждаемые композиты, вследствие отсутствия временного ограничения при работе с ними, имеют преимущество по сравнению с материалом химического отверждения, поскольку позволяют врачу моделировать пломбу в течение необходимого количества времени для получения желаемого результата". Конечно же, это не совсем верная трактовка возможностей светоотверждаемых композитов.

Для того, чтобы несколько увеличить время на моделирование композита, следует фокус стоматологического светильника сместить в сторону, т.е. использовать как бы рассеянный свет. Правило такое: при работе на зубах верхней челюсти фокус света должен находиться на зубах нижней челюсти или на подбородке, при этом светильник стоматологической установки должен быть расположен на расстоянии вытянутой руки врача-стоматолога.

При работе на установке PROSTYLE COMPACT (PLANMECA) мы достигаем уменьшения яркости освещения путем нажатия кнопки или на пульте управления, или на самом светильнике, не меняя его положения. Конечно, это удобно.

Хорошо, если для работы с композитным материалом в кабинете имеются специальные наборы инструментов с титановым покрытием, но это не обязательное условие. Обязательным и основополагающим является следующее положение: в целях максимального предотвращения неизбежной усадки композита при полимеризации, следует использовать только технологию с поэтапной полимеризацией материала слоями. В глубоких полостях их количество может доходить до пяти-семи слоев.