В.К. Леонтьев, В.Т. Шестаков, В.Ф. Воронин.

ОЦЕНКА ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ РАЗВИТИЯ СТОМАТОЛОГИИ

Книга рассчитана на организаторов здравоохранения в области стоматологической службы, главных стоматологов, главных врачей стоматологических учреждений, научных работников и преподавателей в области стоматологии. Также её материалы могут быть использованы в качестве дополнительного учебного пособия для ординаторов, аспирантов и практических врачей стоматологического профиля, обучающихся на курсах повышения квалификации.

Авторы:
Леонтьев Валерий Константинович - Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор; Главный стоматолог Министерства здравоохранения РФ, Президент Стоматологической Ассоциации России;
Шестаков Владимир Трофимович - доктор медицинских наук, член Правления Стоматологической Ассоциации России;
Воронин Виктор Федорович - доктор медицинских наук

Рецензенты:
Боровский Е.В. - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор;
Иванов B.C. - доктор медицинских наук, профессор;
Пискунов В.А. - доктор медицинских наук


Содержание

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

ГЛАВА I. Системный подход как методологическая основа научного познания в области стоматологии
Раздел 1. Общие положения о теории систем, системных исследованиях, системном подходе и системном анализе
Раздел 2. Основные понятия
Раздел 3. Состояние системных знаний в области стоматологии

ГЛАВА II. Обоснование понятия "основные направления научных исследований и знаний в области кариесологии"
Раздел 1. Обоснование понятия
Раздел 2. Оценка основных положений научных теорий по этиологии кариеса.

ГЛАВА III. Состояние научных знаний в области изучения органов полости рта и их защитных, противокариозных свойств
Введение
Раздел 1. Локальная противокариозная защита твердых тканей зуба.
Раздел 2. Данные исследований слюны (ротовой жидкости)
Раздел 3 Микрофлора полости рта
Раздел 4. Пища и её состав
Раздел 5. Оценки роли рН в возникновении кариеса

ГЛАВА IV. Системный подход в оценке основных направлений в исследованиях по кариесологии
Раздел 1. Системный подход к описанию "нормы" локальной противокариозной защиты твердых тканей зуба и основных условий развития патологии.
Раздел 2. Оценка системы локальной противокариозной защиты твердых тканей зуба методом декомпозиции
Раздел 3. Системный подход в определении "слабых" звеньев противокариозной защиты твердых тканей зуба
Раздел 4. Обоснование этиологии кариеса с позиции системного подхода

ГЛАВА V. Сопоставительный анализ состояния стоматологии в США, Швеции, Германии и России

ГЛАВА VI. Перспективы развития основных направлений в стоматологии.

Заключение

Библиографический список



ПРЕДИСЛОВИЕ

Современные подходы к пониманию основных процессов развития стоматологических заболеваний, и в частности этиологии и патогенеза кариеса, в значительной степени стали доступными лишь с внедрением в стоматологию важнейших Научных методологий, таких как знания по теории систем, системном подходе и системном анализе, теории вероятности и логики.

Анализ и обобщение результатов большого числа исследований в области стоматологии (список литературы включает около 950 работ), проведенный авторами представленной монографии, показывает, что до настоящего периода данные результаты не имели системного обобщения, отсутствовала их научно-практическая оценка с учетом иерархии организации и оказания стоматологической помощи на индивидуальном, групповом и популяционном (государственном) уровне, в том числе в сопоставлении с зарубежными научными разработками.

Существование в бывшем СССР различного рода теорий по этиологии кариеса, как одного из основных стоматологических заболеваний, способствовало формированию многолетних научных диспутов, которые не имели под собой реального научно-практического обоснования с учетом современных научных методов познания, и соответственно, негативно сказывались на практических направлениях профилактики и лечения данного заболевания.

Указанные положения в течение предыдущего периода развития отечественной стоматологии не позволяли определить и учесть необходимость разработки дальнейших методологически обоснованных научных и практических направлений с целью совершенствования отечественной стоматологии.

Важное значение в процессе анализа результатов исследований приобретает констатация факта, что оценки международного опыта развития стоматологии позволили утверждать о некоторых отличительных особенностях развития российской отечественной стоматологии ни в кое мере не снижающие её международный статус, признанный Международной Ассоциацией стоматологов (FDI) и Всемирной организацией здравоохранения.

Данная монография вносит определенную ясность в понимании многих спорных положений стоматологии, которые имели место на протяжении последних 40 лет. Она может стать пособием как для организаторов стоматологической службы, научных работников в области стоматологии и организации стоматологической службы, так и для преподавательского состава высших стоматологических учебных заведений России, учебных заведений по дополнительному образованию, при подготовке ординаторов и аспирантов.

И безусловно, практический врач-стоматолог нового XXI столетия в значительной степени повысит свой профессиональный уровень, если включит в структуру своих знаний основу системного подхода к пониманию этиологии стоматологических заболеваний, патогенеза их развития, и, соответственно, к обоснованию внедрения в свою практику новейших методов профилактики, диагностики и лечения данных заболеваний с учетом современных технологий. Данная монография в значительной степени расширит его кругозор для формирования адекватности его практической деятельности в новых социально-экономических условиях.

Кроме того, материалы, изложенные в монографии, могут быть использованы при разработке программно-целевого планирования в области стоматологии и организации стоматологической помощи населению страны и регионов.

Результаты анализа достижений стоматологической науки и практики к началу XXI столетия позволяют утверждать, что современные методы профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний при соответствующем социально-экономическом уровне развития общества и стоматологии в частности, создают все условия не только для стабилизации уровня заболеваемости населения, но и постепенного снижения стоматологической заболеваемости в России.

В.К. Леонтьев. В.Т. Шестаков, В.Ф. Воронин

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД КАК МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА НАУЧНОГО ПОЗНАНИЯ В ОБЛАСТИ СТОМАТОЛОГИИЕ

РАЗДЕЛ 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕОРИИ СИСТЕМ

В науке на любом её этапе развития первостепенное значение приобретают проблемы анализа достигнутых результатов и обобщения накопленного опыта с целью:
- оценки уровня развития знаний;
- обоснованности теоретических основ и концепций:
- их адекватности реалиям практической деятельности;
- постановки прогнозов;
- определения направлений дальнейшего развития науки и практики.

Как показывает анализ первоисточников (см. библиографический список) новое знание в стоматологии на протяжении всей истории ее становления и развития фиксировалось на уровне теорий, гипотез, постановки экспериментов, описания эмпирического материала. При этом основу научного познания составляли исследования, базирующиеся именно на описании фактического материала, полученного в результате практической деятельности, на что указывает масса диссертационных работ и десятки тысяч научных публикаций.

Существующие в настоящее время условия деятельности стоматологии как самостоятельной научной отрасли медицины и как большого раздела практического здравоохранения, включающего решения социально-экономических, законодательно-правовых, организационных и многих других проблем, поставили необходимость обобщения знаний на новом уровне их оценки. И именно внедрение в стоматологию новых форм социально-экономического развития общества и возрастание их роли вызывает интерес к системным исследованиям. И в этой связи следует считать, что включение знаний из области теории систем, и, конкретно, таких ее разделов, как системный подход и системный анализ, является новым этапом в развитии методологии стоматологической науки, практический стоматологии и организации стоматологической службы в наступившем XXI столетии.

Целесообразным применительно для стоматологии можно признать мнение Уемова А.И. о том, что "... одной из предпосылок развития системного подхода в современной науке является бурный рост количества информации. Преодоление противоречия между ростом количества информации и ограниченными возможностями её усвоения может быть достигнуто с помощью системной реорганизации знания" [269, с.28].

Кроме того, в современных условиях практическое здравоохранение второй половины XX столетия определялось ведущими отечественными специалистами как "система общественных и государственных социально-экономических и медицинских мероприятий, обеспечивающих высокий уровень охраны и улучшений здоровья народа" [23, с. 10].

Для медицинской же науки "системный подход и общая теория систем за последние десятилетия все чаще становятся как предметом, так и орудием научных исследований..." [157, с.5].

В частности Ардаматский Н.А. признает, что методологический кризис в медицинской науке и практике обусловливает:
- ограниченность мировоззрения врача;
- направленность его деятельности на оценку органных нарушений, официально постулированной в принципах специализации медицинской помощи;
- формирование "линейного стиля мышления".
Как следствие отсутствия использования принципов системного подхода, системного анализа, положений теории функциональных систем являются, по его мнению, неутешительные результаты работы врачей любой квалификации.

В подтверждение данного положения о значимости системного подхода в познании явлений физиологии и патологии Хитров Н.К. отмечает, что "несмотря на огромные достижения молекулярной биологии и клинической медицины, в настоящее время, как и много лет назад, целостная теория патологии не создана, а те её прогрессивные основы, которые сформулированы, не преподаются в той мере, как это необходимо, ... и не усваиваются практическими врачами" [283, с.44]. И далее, "без разделения единого и познания противоречивых частей его невозможно раскрыть существо и значение болезни, связь структуры и функции, повреждения и приспособления, части и целого (местного и общего) в патологии и других проблем. Для решения этих трудных проблем необходим не только аналитический, но и синтетический (интегративный) подход, последним может быть только системный принцип - инструмент познания целого, т.е. здорового и больного организма" [283,
с.45].

Историко-логический анализ формирования системного подхода, как научно- методологического метода познания действительности в историческом плане позволяет отметить, что ряд авторов относит формирование метода системного подхода к очень ранним периодам становления и развития науки. В частности один из ведущих отечественных специалистов в области теории систем акад. Афанасьев В.Г. относит идеи о наличии суммативных и целостных систем к Аристотелю [18].

А применительно к медицине Сараев А.Д. [245] утверждает, что системный подход так же древен, как и возникновение сознательного проектирования и создание первых образцов хирургического инструментария.

Малиновский А.А. считает, что общая теория систем зародилась, к чести отечественной науки, в нашей стране. По его мнению первые системные концепции связаны с именами русских ученых (в области кристаллографии - Е.С. Федоров; в области медицины, философии и экономики - А.А.Богданов; физиологии - К.А.Тимирязев; эмбриологии - М.М.Завадовский), появились еще в начале XX столетия, хотя ряд зарубежных и отечественных авторов относит зарождение общей теории систем к 30-40 годам, связывая это с именем биолога-теоретика Л.фон Берталанфи [157, 240, 250], который выдвинул программу построения данной теории, как междисциплинарную науку. В частности он, по мнению Садовского В.Н. (1974г.), к началу 60-х годов включил в общую теорию систем кибернетику, теорию информации, теорию игр, теорию решения, топологию, факторный анализ и т.д. и считал, что системная наука выступает в сфере прикладных исследований в форме системного подхода, а в теоретической сфере в виде общей теории систем [240].

Однако, большинство ученых относит "становление системного подхода как самостоятельного научного направления" к 50-м годам XX столетия [296, с.14].
В 1954г. по инициативе Л.фон Берталанфи совместно с американскими биологами Р.Жераром и А.Рапопортом, а также при участии экономиста К.Браудинга, было основано "Общество исследований в области общей теории систем" с целью:
- исследовать общность понятий, законов и методов в различных областях науки с тем, чтобы переносить их из одной дисциплины в другую;
- способствовать построению адекватных теоретических моделей для тех областей науки, где они еще не получили необходимого развития;
- уменьшить дублирование исследований в различных областях науки;
- содействовать интеграции научных направления путем установления связей между специалистами различных дисциплин.

В 1972г. по инициативе СССР и США в г.Лаксендурге (Австрия) был создан Международный институт прикладного системного анализа (МИПСА), в работе которого приняли участие 17 стран.

В 1976г. в Москве в целях развития методологии системного анализа и его практического использования в решении различных народно-хозяйственных проблем бывшего СССР был открыт Институт системных исследований АН СССР. Одновременно была организована в структуре здравоохранения междисциплинарная группа ученых под руководством проф.Д.Д.Венедиктова.

Есть мнение о том, что представления о системной организации физиологических функций зародилось еще в научной школе академика И.П.Павлова, который в своих исследованиях ориентировался на понимание организма человека как единого целого. Существенное влияние на формирование этих представлений оказала "теория доминанты" А.А.Ухтомского [260].


В частности Павлов И.П. определял, что:
- человек есть система,
-"система в высочайшей степени саморегулирующаяся, сама себя поддерживающая, восстанавливающая";
-"метод изучения системы человека тот же, как и всякой другой системы - разложение на части, изучение соотношения с окружающей средой и, в конце концов, понимание на основании всего этого её общей работы и управление ею" [196, с.364].

Касаясь общего представления о теории систем следует отметить, что по мнению Садовского В.Н. "... общая теория систем - междисциплинарная область научных исследований, ставящая своей задачей выявление и теоретическое описание закономерностей строения, поведения, функционирования систем" [240, с.6).

По мнению Хитрова Н.К. в рамках патологии, синдромологии и нозологии база для развития и реализации системного принципа была создана И.В.Давыдовским и М.П.Кончаловским. В нормальной физиологии системный подход сформировался в результате исследования поведенческих и гомеостатических организаций, проведенного П.К.Анохиным [283]. Большая заслуга в основании системных принципов научного исследования отводится В.И.Вернадскому [240].

Применение принципов системного подхода ставит целесообразность определения различий между этиологическим фактором и этиологией заболевания. В частности по мнению Ардаматского Н.А. "Если безэтиологического фактора (ЭФ) болезнь не может развиваться, то этиология ведет к формированию заболеваний в результате сочетанного действия ЭФ, средовых и наследственно обусловленных биологически? дефектов при решающем значении ЭФ. Применение принципов системного подхода для решения этого вопроса изменяет направление научных исследований, деятельность врача, для которого изучение характера средовых факторов приобретает новый смысл" [14. с.86].

Рассматривая проблемы знаний о системах в рамках изучения патологии, Хитров Н.К. ставит ряд вопросов, касающихся развития патоло
гии и её конечных результатов, в частности:
- "На основе какого принципа формируется бесконечное множество систем и соответственно качественно различных результатов: за счет подключения (создания) все новых и новых элементов или же комбинации имеющихся элементов (структур и функций)?

- Всегда ли приспособительный результат достигается за счет "расширения" связей и подключения других элементов, и не может ли он достигаться за счет "сужения" связей и ограничения числа участвующих структур и функций?
- Как оценивать результат работы системы в патологии, если по критерию полезности он не однозначен?"

И далее автор отмечает, что "в патологии организм обычно не свободен в выборе элементов системы из-за большого или меньшего их повреждения и не всегда может использовать "расширение" связей элементов" [283, с.46].

Касаясь понятия "функциональная система", Н.К.Хитров предлагает "критически
период и т.п.), поскольку это понятие
неотделимо от понятия "структурная" (субмолекулярная, молекулярная, субклеточная, клеточная и другие) системы" [283, с. 47].

Таким образом, с позиции системного подхода Н.К.Хитров, обобщая свое мнение и ссылаясь на точку зрения Д.С.Саркисова, высказывает следующие положения относительно системообразования в развитии патологии:

1. Комбинация и рекомбинация структур (функций), подчас без возрастания их числа (создания новых), является наиболее экономным способом формирования систем;
- по критерию затрат энергии и пластического материала;
- по времени достижения полезного результата;
- новое качество результата может достигаться не только за счет количественных вариаций элементов системы, но и за счет их комбинации из числа имеющихся.

2. Достижение приспособления в норме и патологии (активная адаптация) не ограничивается:
- "расширением" связей системы;
- постоянной перегруппировкой её элементов;
- их гиперфункцией.

3. Цели приспособления (в противовес и наряду с указанными в п.2) реализуются за счет (пассивная адаптация):
- "сужения" связей (изоляция от возмущающих факторов ради экономии энергозатрат и повышения её резистентности в отношении повреждающих факторов);
- ограничение комбинаций элементов;

- минимизации их функций с целью сохранения целостной структуры, которая начинает распадаться и гибнуть лишь при условии снижения энергетических ресурсов до величины необходимой для поддержания целостности данной структуры.

При этом оба способа, несмотря на их различие, едины в реализации цели приспособления. Таким образом, "каждая структура (от молекулы до организма) - потенциально полифункциональна и может за счет комбинации своих элементов (детерминантных групп молекул, генов, клеток и т.п.) обеспечивать разные функции в кратчайшее время и при максимальной экономии" [283, с.47]. Представляют интерес данные автора о том, что основная часть энергии любой высокоспециализированной клетки в 80% случаев идет на выполнение функции, значительно меньшая часть - на поддержание клеточной структуры [283].

По мнению Юдина Б.Г. "Системные исследования имеют самое непосредственное отношение к проблемам интеграции общественных, естественных и технических наук". "Однако, - как отмечает автор, - обращает на себя внимание практическое отсутствие работ, специально посвященных выяснению того, что дают и что могут дать системные исследования для интеграции наук" [299, с.26]. Все системные исследования Юдин Б.Г. разделяет на два класса:
- исследования с преобладанием теоретической направленности, "когда возникает необходимость в единой теоретической перспективе охватить и синтезировать разнородные знания и некотором сложном объекте", как "сфера междисциплинарных исследований" {299, с.37];
- исследования, носящие выраженный прикладной характер, проводимые на основе методологии системного анализа и ориентированные на решение конкретных практических проблем.

С позиции системного подхода "окружающий мир рассматривается не как набор отдельных, изолированных компонентов, явлений, процессов, а как совокупность взаимосвязанных и взаимодействующих объектов - системных образований" [18, с. 117].

Высказывается мнение о том, что дробление медицинских дисциплин на узкие специальности ставит неизбежность дальнейшей дифференциации научного познания. Однако, издержками этого процесса являются:
- снижение эффективности научных исследований;

- неоправданно узкие исследования;
- схоластические дискуссии;
- "зацикливание" научных исследований.

И именно в этой связи должна быть признана конструктивная роль системного подхода в комплексных дисциплинах [I70].

Представляет определенный интерес мнение Сараева А.Д. [245], который указывает, что "познание внешней определенности в медицине
обеспечивается на основе функционального и экстероформного подхода (от exter - внешний и forma - вид), внутренней определенности - на базе составного, структурного и системного подходов.

Исходным материалом служит история и современное состояние познания в медицине, различные тексты по анатомии, физиологии, биохимии и другим наукам медико-биологического цикла, монографии и статьи, в которых можно проследить истоки и дальнейшее развитие системного подхода" [245, с. 28].

В теоретическом плане с позиции системного подхода предлагается рассмотреть любой элемент во взаимодействии его с каким-либо другим элементом N1"M1 (или множеством данных элементов - Mn). С учетом характеристик их взаимоотношений, взаимосвязей, взаимовлияния
мы получаем новую систему, качества и свойства которой не будут отмечаться в отдельно взятом каждом из элементов N1 и М1 или N1 и Мn.

Например:* отдельно взятому зубу не характерны такие свойства как прикус, высота прикуса, окклюзионная поверхность, контакт, зубная дуга и т.п. Однако в условиях системообразования, а это естественное формирование зубочелюстной системы, данные характеристики приобретаются, так как возникает в рамках сформировавшихся взаимоотношений, взаимовлияний и взаимосвязей зубов новая система, которой и свойственны указанные выше свойства и характеристики.