ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКИ

институт

СТОМАТОЛОГИИ

ДАНИЛОВ Егор Олегович
кандидат мед. наук, доцент, заведующий кафедрой медицинского менеджмента СПбИС

Е.О.Данилов

Правовые основы

стоматологической практики

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ

ИНСТИТУТ

СТОМАТОЛОГИИ

2002

Данилов Е.0.
Правовые основы
стоматологической практики.
- СПб.: Санкт-Петербургский
институт стоматологии, 2002. - 176 с.

По вопросам приобретения обращаться по телефону: (812) 324-00-22
e-mail: is@eMEDI.ru

В монографии систематизированно изложен современный взгляд на правовое регулирование стоматологической практики. Особое внимание уделено рассмотрению правовых аспектов предоставления стоматологических услуг, оформлению договорных отношений, предупреждению и разрешению возможных конфликтов с пациентами. Освещены вопросы экспертизы качества в стоматологии, юридической ответственности и страховой защиты врачей. Используется российский и зарубежный опыт, даются практические рекомендации.

Монография предназначена для руководителей стоматологических учреждений, практических врачей, научных работников, аспирантов, клинических ординаторов и студентов, интересующихся проблемами медицинского права и организации здравоохранения.

Издательство

"Санкт-Петербургский институт стоматологии 191025, Санкт-Петербург, Невский пр., 82

Лицензия ИД №04351 от 23.03.2001 Подписано к печати 12.04.2002 Формат 60х90 1/16. УСЛ.П.Л. 11. Тираж 1000 экз. Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО "Светоч" 197198, Россия, Санкт-Петербург, Большая Пушкарская, К

ISBN 5-94517-003-8

© Е.ОДанилов, 2002 ©Санкт-Петербургский институт стоматологии

Все права защищены. Никакая часть данного издания не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Содержание

Введение

Глава 1. Из истории вопроса

Глава 2. Система правового обеспечения стоматологической практики

Глава 3. Правовой статус субъектов стоматологической помощи

Глава 4. Легализация стоматологической практики

1. Допуск к медицинской деятельности

2. Государственная регистрация и аккредитация

3. Разрешение на занятие частной стоматологической практикой

4. Аттестация специалиста на присвоение квалификационной категории

5. Лицензирование

6. Режим действия лицензии

7. Последствия осуществления деятельности без лицензии

Глава 5. Организационно-правовое обеспечение стоматологической услуги

1. Правовая природа стоматологических услуг

2. Стандартизация и стандарты качества в стоматологии

3. Гарантийные обязательства в стоматологии

4. Медицинская документация в стоматологии

5. Экспертиза временной нетрудоспособности в стоматологии

Глава 6. Правовой режим продажи стоматологической услуги

Глава 7. Договор возмездного оказания стоматологических услуг

1. Правовая суть договора

2. Форма договора

3. Содержание договора

4. Способ заключения договора

5. К разбору практики заключения договоров

Глава 8. Соблюдение прав пациента как основа бесконфликтной практики

1. Право на уважительное и гуманное отношение

2. Право на выбор врача и клиники

3. Право на обслуживание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям

4. Право на проведение консилиума и консультаций

5. Право на облегчение боли

6. Право на сохранение врачебной тайны

7. Право на получение информации о своем здоровье

8. Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

9. Право на отказ от медицинского вмешательства

10. Право на получение услуг в рамках программ медицинского страхования

11. Право на возмещение ущерба

Глава 9. Правовая оценка профессиональной ошибки в стоматологии

Глава 10. Экспертиза качества в стоматологии

1. Ведомственный контроль качества

2. Комиссионная клиническая экспертиза

3. Организация вневедомственного контроля

4. Вневедомственная экспертиза качества стоматологической помощи

5. Судебно-медицинская экспертиза

6. Независимая медицинская экспертиза

Глава 11. Юридическая ответственность в стоматологии

1. Общие вопросы деликтной ответственности

2. Уголовная ответственность

3. Гражданско-правовые механизмы возмещения вреда

4. Порядок возмещения вреда здоровью

5. Компенсация морального вреда

Глава 12. Страховая защита стоматологов

Заключение

Литература

Приложения

Введение

На современном этапе развития ро сийского общества особую актуальность приобретают вопросы правовой охраны главных ценностей человека его жизни и здоровья. Законы и иные нормативные акты представляют весьма важными инструментами, посредством которых может быть реализовано право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленные в Конституции России. Конечно, не все проблемы могут быть решены законами. Однако улучшение в деле охраны здоровья людей невозможно без соответствующей правовой базы

Обеспечение конституционного права человека и гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь в условиях происходящих в нашей стране социально-экономических реформ и потрясений последних лет является чрезвычайно сложной проблемой. Это всецело касается и такого массового вида медицинского обслуживания, каковым является стоматологическая помощь. Значение данного сектора охраны здоровья определяется прежде всего высокими, и при этом не имеющими пока тенденции к снижению, показателям стоматологической заболеваемости населения.

Болезни зубов и полости рта являются самым распространенным видом патологии человеческого организма Практически все люди (98-99%) с раннего детства и до глубокой старости нуждаются в тех или иных видах и объемах стоматологической помощи Поэтому как в развитых, так и в развивающихся странах мира стоматологическая служба потребляет примерно 10% и более всех финансовых ресурсов здравоохранения. В России же финансирование стоматологической помощи в основном обеспечивается прямыми платежами самих пациентов, а государство выделяет на эти цели менее 4% от общего объема т.н. консолидированного бюджета здравоохранения. Такое обстоятельство весьма наглядно свидетельствует об имеющей место недооценке проблем практической стоматологии со стороны органов управления здравоохранением. Видимо, в определенной мере это связано с тем, что практически все организационные решения в органах исполнительной власти, как правило, принимаются людьми, не имеющими достаточных знаний в области стоматологии и представляющими в основном иные базовые врачебные квалификации (врачи-лечебники, санитарные врачи, педиатры). Несмотря на то, что любому специалисту с высшим медицинским образованием должно быть известно о роли и значении факторов состояния органов и тканей полости рта для здоровья человеческого организма в целом, представляется маловероятным, что врач другой специальности (не стоматолог) отдаст когда-либо свое предпочтение проблемам организации стоматологической помощи при определении приоритетов развития системы здравоохранения.

К сожалению, в нашей стране сегодня есть все основания для констатации факта серьезного отставания уровня правового обеспечения служб охраны здоровья от требований времени. Необходимо согласиться с мнением президента Стоматологической Ассоциации России, главного стоматолога Минздрава РФ профессора В.К.Леонтьева, что серьезная законодательная и распорядительная база, которая могла бы стать основой работы здравоохранения в новых, рыночных условиях хозяйствования, еще не создана. Фактически отечественная система здравоохранения в новых условиях функционирует, зачастую используя старые методы, опираясь на прежние, главным образом подзаконные, нормативные акты, руководствуясь устаревшими подходами и стереотипами. Отчасти это обусловлено тем, что руководство здравоохранением и принятие управленческих решений в основном осуществляется прежней номенклатурой.

Видимо, известную долю моральной ответственности за несовершенство нормативной базы здравоохранения наряду с нашими законодателями и чиновниками должны нести и представители отечественной юридической науки, в центре внимания которых зачастую находятся вопросы правового регулирования более конъюнктурных, чем медицина, сфер деятельности, как, например, банковская, внешнеэкономическая или страховая. Между тем правовые аспекты жизни и здоровья человека, то есть тех первичных ценностей, без которых другие интересы вообще не имеют существенного значения, очень редко попадают в поле зрения российских законодателей и правоведов.

Глава 1. Из истории вопроса

Отечественное законодательство в области здравоохранения формировалось на протяжении многих столетий. Еще в XI в. в Уставе великого князя Владимира Святославовича было определено и узаконено правовое положение врачей. В дальнейшем (XII в.) "Русская правда" Ярослава Мудрого закрепила право медицинской практики на территории Киевской Руси.

Первое упоминание о нормативной регламентации медицинской помощи в Русском государстве относится к XVI в., когда при царе Иване Грозном был разработан законодательный сборник "Стоглав", большой раздел которого касался правил содержания больниц. В тот же период с целью надзор за медицинской деятельностью была организована Аптекарская палата (в дальнейшем - Аптекарский приказ), а для зубоврачебной помощи были специально выписаны из Англии аптекари и цирюльники [40].

Значительное продвижение зубоврачебное дело получило в период реформ Петра Великого, который в 1710г. впервые ввел в официальный оборот звание "зубной врач". Позднее, определенную роль в развитии отечественной стоматологии сыграли основанные в 1733 г. госпитальные школы, выпускники которых, кроме всего прочего, имели навыки в оказании зубоврачебной помощи [18].

Первыми признанными специалистами зубоврачебного дела в России XVIII в. были приезжие иностранцы [23, 41]. Однако еще на протяжении долгого времени услуги зубоврачебного характера в основном фактически нелегально продолжали оказывать представители сторонних профессий банщики, цирюльники, мозольные операторы, ювелиры, граверы и т.д., и т.п Так, в Петербурге в XVIII в. из числа иностранцев, практикующих различные виды зубоврачебной помощи, только трое имели официальное разрешение Медицинской коллегии [91]. Тем не менее в начале XIX в. ряды зубных врачей-иностранцев, по выражению А. П. Левицкого (1900) "начинают поподняться русскими зубными врачами, уже в России получившими свою подготовку".

С 1809 г. начинает издаваться "Российский медицинский список", содержащий сведения о специалистах в различных областях медицины, в том числе и в области зубоврачевания. В первом издании этого документа числилось всего 18 дантистов, что составляло менее 1% от общего числа всех официально зарегистрированных в стране врачей [31, 32].

Важно отметить, что зубоврачебные кадры в России длительное время готовились путем индивидуального ученичества в кабинетах частнопрактикующих врачей. При этом, согласно циркуляру, утвержденному императором Александром I в 1810г., получить право на работу в качестве "зубного лекаря" можно было только после специального экзамена при Медико-хирургической академии или Университете. Очевидный дефицит "зубных лекарей" привел к тому, что в 1829 г. был опубликован закон, разрешающий женщинам заниматься зубоврачеванием [96].

В своде законов Российской империи, изданном в 1832 г., специалисты по зубным болезням определялись как "зубные врачи", а в законе 1838 г. - как "дантисты". Требования, предъявляемые к ним в те времена, были очень невысокие. В России тогда еще не было специальных учебных заведений по подготовке зубных врачей. Эта проблема была критически проанализирована Я.Л.Джемс-Леви в работе "О дантистах" (1877), где отмечалось, что российское законодательство в отношении зубоврачебного дела совершенно не соответствовало состоянию научных знаний и требованиям жизни

того периода [91].

Начало самостоятельного зубоврачебного образования в России относят к 1881 г., когда дантистом Ф.И.Важинским в Санкт-Петербурге была открыта "Первая русская школа для изучения зубоврачебного искусства" [32, 65]. Вслед за этим аналогичные учебные заведения открылись в других крупных городах страны, и к 1898 г. на ее территории насчитывалось уже более 20 зубоврачебных школ.

После принятия в 1912 году закона о страховании рабочих на случай болезни в России по существу начала складываться система обязательного медицинского страхования. Несмотря на ограниченный характер этого закона, распространявшего свое действие только на 20% лиц наемного труда, в целом он имел весьма важное значение для оформления правовой базы отечественного здравоохранения [22]. Причем особая роль в создании условий для решения проблемы организации помощи застрахованным отводилась зубоврачебной корпорации, что было чрезвычайно важно, если принять во внимание фактическое отсутствие специальных стоматологических клиник, за исключением единичных зубамбулаторий в отдельных городах Российской Империи [27, 37].

Надо признать, что начало масштабной государственной организации стоматологической помощи населению относится к советскому периоду отечественной истории. В 1918 г. Наркомздрав принял целый пакет соответствующих нормативных актов, включая "Положение о зубоврачебной подсекции комиссариата и ученой одонтологической комиссии" и постановления "О государственной организации зубоврачебной помощи в Республике", "О реформе зубоврачебного образования", "Об учете зубоврачебных и зуботехнических материалов", "Об образовании зубоврачебных ячеек при медико-санитарных отделах губсовдепов". На основании этих документов в первые годы советской власти был осуществлен целый ряд мер, в том числе и весьма радикальных, по перестройке старого частнокабинетного зубоврачевания в единую государственную систему стоматологической помощи [23,31,65].

К началу 30-х годов в стране функционировали различные типы стоматологических учреждений, включая специальные зубоврачебные амбулатории (общего пользования, для застрахованных и школьно-профилактические), зубоврачебные кабинеты при больницах и общих амбулаториях, частные зубоврачебные кабинеты и самостоятельные зубопротезные учреждения [23]. По Приказу Наркомздрава от 09.06.1935 г. №468 во многих крупных городах были открыты стоматологические институты и факультеты, а также курсы переквалификации зубных врачей в стоматологов [30]. На состоявшейся летом 1940 г. коллегии Наркомздрава СССР было принято решение о переходе с 1943/44 учебного года на подготовку специалистов стоматологического профиля только через систему стоматологических институтов. Но реализации запланированных мероприятий помешала война.

После войны Министерством здравоохранения СССР был издан ряд приказов, посвященных различным аспектам организации стоматологической помощи (от 03.07.46 №417; от 10.09.47 №363; от 31.12.47 №550; от 27.07.49 №549; от 04.02.50 №87 и др.). Так например, Приказом от 10.09.1947 г. №36:

была установлена необходимость организации отделов, секторов и инспекций по стоматологической помощи в составе лечпрофуправлений и должностей внештатных областных и городских стоматологов при всех соответствующих отделах здравоохранения [95].

В 50-е годы наметилась характерная для дальнейшего развития отечественной стоматологической службы особенность, заключающаяся в организации крупных поликлиник. В Постановлении Совета Министров СССР от 12.08.1961 г. №738 "О мерах по улучшению стоматологической помощи населению" были отмечены факты, свидетельствующие об отставании стоматологической службы, и определена программа по преодолению имеющихся недостатков. Конкретные пути осуществления этой программы были предусмотрены Приказом Минздрава СССР от 02.09.1961 г. №386.

Принятые в 1976 г. Постановление Совета Министров СССР №916 "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению" и одноименный Приказ Минздрава СССР за №1166 предполагали дальнейшее наращивание сети стоматологических учреждений, переход к участковому принципу стоматологического обслуживания, организацию круглосуточной неотложной стоматологической помощи в крупных городах страны, проведение эксперимента по учету труда врачей на основании фактически выполненной работы, а не в зависимости от числа посещений. Кроме того, Приказом были утверждены "Положение о стоматологической поликлинике" и примерные должностные инструкции сотрудников стоматологических поликлиник.

Для 80-х годов характерно продолжение экстенсивного роста сети стоматологических учреждений, в результате чего число стоматологических поликлиник увеличилось за 10 лет в 1,6 раза, а обеспеченность врачами стоматологического профиля составила к 1990 г. в среднем 4,9 на 10 тысяч населения. Однако стоматологическое обслуживание в связи с этим практически не улучшилось [6, 38,44]. Отставание системы организации и качества стоматологической помощи от достижений медицинской науки и возможностей практики констатировалось в Приказе Минздрава СССР от 12.06.1984 г. №670. Там же признавалось, что сложившаяся негативная ситуация является следствием невнимания и низкого уровня руководства стоматологической службой со стороны органов здравоохранения. В целях оптимизации данного положения приказ предусматривал целую программу конкретных мероприятий по различным аспектам управления, а также кадрового и материально-технического обеспечения.

В связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 25.01.1988 г. №50 стоматологические учреждения перешли на новую систему учета работы врачей, проводящих терапевтический, хирургический и детский приемы, по условным единицам трудоемкости (УЕТ), являющихся своего рода экономическим эквивалентом трудозатрат на выполнение клинических мероприятий по стоматологическому обслуживанию. Настоящий приказ также предусматривал совершенствование организации амбулаторного приема на принципах максимального объема помощи в одно посещение. Однако предоставление со стороны Минздрава СССР (Приказы: от 8.05.1987 г. №647; от 22.07.1987 г. №902; от 13.08.1987 г. №955; от 10.02.1988 г. №90) дополнительных прав руководителям органов и учреждений здравоохранения по введению индивидуальных для регионов штатных нормативов должностей и норм нагрузок привело, в результате, к сокращению как общего числа посещений, так и объема помощи, оказываемой одному больному за одно посещение. Таким образом, вторая половина 80-х годов характеризуется снижением всех основных показателей деятельности государственной стоматологической службы [44].

В 1988 г. было принято несколько нормативных актов, призванных определить дальнейшее развитие практической стоматологии в нашей стране. Так, в частности, изданный Минздравом СССР совместно с Госкомитетом СССР по народному образованию Приказ от 11.08.1988 г. №639/271 был посвящен мерам по профилактике стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах. Другим своим Приказом от 18.11.1988 г. №830 Минздрав СССР утвердил "Комплексную программу развития стоматологической помощи в СССР до 2000 года". Однако большая часть намеченных этими документами мероприятий, к сожалению, так и осталась на бумаге.

С принятием в 1991 г. и введением в действие в полном объеме с 1993 г. Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" по существу произошло изменение государственной политики в сфере организации охраны здоровья населения, началось формирование новых социально-экономических отношений в системе лечебно-профилактической помощи с интеграцией ее в реальную, и при этом весьма жесткую, экономическую среду [85]. Переход к системе медицинского страхования сопрововождался развитием соответствующей нормативной базы.

Необходимо отметить, что в советский период истории страны вопрос развития стоматологии в основном регламентировались государством через различные подзаконные нормативные акты (декреты, постановления приказы, циркулярные письма и т.д.). В 1969 г. были приняты Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении, а в 1971 Закон РСФСР "О здравоохранении". В известной мере эти документы значительно способствовали совершенствованию правовых основ здравоохранения.

Изменение ситуации в стране в начале 90-х годов и наличие явных противоречий в законодательном обеспечении многих вопросов, связанных охраной здоровья и функционированием области здравоохранения, вызвал необходимость создания новой правовой базы. В связи с этим 22 июля 1993г. были приняты Основы законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан", в которых согласно международным правовым нормам закреплен приоритет прав человека в сфере охраны здоровья, восстановлено нарушенное равновесие между интересами личности и общества определены права пациентов, отсутствующие в прежнем советском законодательстве. Таким образом, новая правовая база в здравоохранении сегодня уже является объективной реальностью в виде действующих Основ законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан" и некоторых других федеральных законов. Правда, они охватывают еще далеко не все проблемы отношений человека и медицинской сферы.

Глава 4. Медицинская документация в стоматологии

Решение многих задач организации стоматологической практики немыслимо без анализа сведений, содержащихся в медицинской отчетной и учетной документации клиники. Следует отметить, что наряду с медицинскими стандартами этот анализ является также важнейшим средством контроля качества стоматологической помощи.

Анализ материалов медицинской документации осуществляется для:

1) совершенствования организации работы врачей, текущего и перспективного планирования деятельности клиники, ее ресурсного обеспечения;

2) определения эффективности различных методов лечения и диагностки, новых медицинских технологий и новых форм организации труда персонала;

3) оценки всех компонентов качества оказания стоматологической помощи пациентам.

Применение в стоматологической практике первичной медицинской документации позволяет получить необходимую информацию, по результат анализа которой можно определить целый ряд количественных и качественных показателей, характеризующих клинические аспекты работы как отдельных врачей, так и всей стоматологической клиники в целом.

В государственных учреждениях здравоохранения основную работу организации первичного статистического учета выполняют кабинеты медицинской статистики. В частных клиниках этим занимаются, как правило, сами руководители.

В настоящее время стоматологические учреждения используют различные формы первичной медицинской документации, однако особого внимания среди них заслуживает "Медицинская карта стоматологического больного" (форма №043/у).

Указанный документ представляет собой тетрадь формата А5 и заполняется при первичном обращении больного в поликлинику. Согласно типовой инструкции по заполнению карты паспортные данные пациента должны указываться в ней медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором. Диагноз и все последующие разделы карты должны заполняться непосредственно врачом.

После завершения обследования больного, проведения необходимых кли-нико-лабораторных исследований и их анализа в строке "диагноз" на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз. В последующем допускается уточнение диагноза, расширение или даже его изменение с указанием соответствующей даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным по заболеваниям зубов и полости рта с учетом современных классификаций стоматологических заболеваний. При заполнении зубной формулы допускаются принятые сокращения для обозначения состояния зубов.

Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т.д.), прикуса. В раздел "лабораторные исследования" для уточнения диагноза вносятся результаты сделанных дополнительных исследований по показаниям.

Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае его обращения с новыми заболеваниями, производятся в "дневнике карты". Завершает карту "эпикриз" (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления).

В клинике на каждого пациента оформляется только одна медицинская карта, где производятся записи всеми врачами стоматологического профиля, к которым пациент обращался. При обращении к другому специалисту (например, к врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту) может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, обще соматических данных, а также записи всех этапов лечения со своими самостоятельными исходами и наставлениями. Для этого предусмотрено использование специальных вкладышей, которые крепятся к ранее заведенной карте.

Установлено, что при повторных обращениях в клинику через 1-2 года необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем сведения о статусе пациента. Сравнение этих данных с предыдущими позволяет сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.

Согласно Приказу Минздрава РФ от 31.12.1999 г. №466 "О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения" в медицинскую карту необходимо вносить сведения о дозах лучевой нагрузки, полученной пациентом при проведении рентгенологических исследований. Кроме того, в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 12.09.1997 г. №270 "О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ", каждый пациент должен осматриваться с целью выявления онкологической патологии с внесением соответствующих записей в медицинскую карту. Наряду с этим территориальные органы управления здравоохранением некоторых регионов страны в связи со значительной распространенностью среди населения заболеваний, передающихся преимущественно половым путем, установили обязательное проведение обследования пациентов с использованием метода микроосадочной реакции, о чем также делаются записи в медицинскую карту [8, 9].

По инструкции "Медицинская карта стоматологического больного" является юридическим документом, не выдается на руки пациентам, хранится в регистратуре в течение 5 лет после последнего посещения, а затем сдается в архив со сроком хранения 75 лет.

Как известно, форма №043/у была утверждена и введена в действие более 20 лет назад Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. №1030. Необходимо отметить, что поскольку данный Приказ утратил силу еще в 1988 г. в соответствии с другим Приказом того же Минздрава СССР от 05. ЮЛ 988 г. №750, формально обязательность применения указанной формы медицинской карты в стоматологической практике весьма условна. Вместе с тем Минздрав РФ, начиная с 1993 г., в своих документах неоднократно ссылался на Приказ Минздрава СССР №1030, делая соответствующие изменение и дополнения, и тем самым признавал его фактически действующим.

Несмотря на все зигзаги и противоречия в действиях Минздрава, рассмотренная выше форма медицинской карты стоматологического больной (№043/у) уже давно нуждается в совершенствовании, поскольку в нынешнем виде она не предполагает отражения тех или иных специфических моментов, свойственных применяемым в современной стоматологической практике новейшим организационным и клиническим технологиям. По этой причине сегодня многие частные стоматологические клиники составляют и используют в работе свои собственные или заимствованные у коллег формы амбулаторных карт и прочей документации, более адекватные реальным потребностям практики.

Вместе с тем не секрет, что некоторые частные клиники вообще игнорируют необходимость ведения медицинских карт [34]. В связи с этим следует отметить, что отсутствие медицинских карт само по себе может серьезно ослабить позицию стоматологической клиники при рассмотрении в суде иска пациента.

Сведения, содержащиеся в медицинской карте пациента, имеют существенное юридическое значение для выяснения обстоятельств оказания стоматологических услуг и оценки их качества. Поэтому записи, сделанные в медицинской карте, представляют собой ценную информацию, которая может послужить одним из основных доказательств по делам, связанным с оказанием медицинской помощи.

Несмотря на очевидное юридическое значение первичных медицинских документов, многие врачи небрежно относятся к ведению амбулаторных карт, что впоследствии нередко приводит к различным организационным и клиническим проблемам.

К числу типичных ошибок, допускаемых при ведении амбулаторных карт в стоматологической практике, относятся следующие:

• небрежное заполнение паспортной части, вследствие чего в последующем пациента трудно найти, чтобы пригласить на повторный осмотр для изучения отдаленных результатов;
• недопустимая краткость, использование непринятых сокращений в записях, что может стать причиной различных ошибок, вплоть до оказания неадекватной помощи;
• несвоевременная запись о выполненных медицинских вмешательствах (некоторые врачи делают запись о лечебных мероприятиях не в тот день, когда они проведены, а в дни последующих посещений), что может повлечь дополнительные ошибки, особенно когда пациента принимает другой врач, которому из амбулаторной карты сложно понять объем и характер помощи на предыдущих этапах лечения; по этой причине иногда проводятся излишние (и даже ошибочные) манипуляции;
• невнесение в амбулаторную карту результатов обследования пациента (анализы, данные рентгенологического обследования и др.), из-за чего приходится повторно подвергать его излишним - и притом не всегда приятным - манипуляциям;
• не заполняется зубная формула, которая является основным источником информации о стоматологическом статусе пациента;
• не отражаются сведения о предыдущих вмешательствах относительно больного зуба;
• не обосновываются применяемые методы лечения;
• не фиксируется момент завершения лечения;
• не отражаются сведения об осложнениях, возникающих при проведении тех или иных методов лечения;
• допускаются исправления, вычеркивания, стирания, приписки, причем это, как правило, делается тогда, когда у пациента возникают осложнения или он вступает в конфликт с врачом.

Также имеется еще ряд моментов, которые могут расцениваться как ошибки ведения медицинской документации.

Как известно, бремя забот по ведению и хранению медицинских карт лежит на учреждениях здравоохранения. Поэтому суды, как правило, запрашивают медицинскую карту у стоматологической клиники, которая в свою очередь обязана представить ее в суд либо доказать, что эта карта находится у самого пациента или выдана по запросу конкретного компетентного органа. В противном случае у суда может возникнуть подозрение, что администрация клиники умышленно не представляет затребованные письменные доказательства. На основании статьи 65 Гражданского процессуального кодекса РСФСР суд вправе установить, что содержащиеся в медицинской карте сведения об обстоятельствах, на которые ссылается пациент фактически признаны стоматологической клиникой. Поэтому к ведению учету и хранению медицинских документов необходимо относиться очень внимательно.

В случае выдачи суду или другим правоохранительным органам оригинала медицинской карты стоматологической клинике следует сохранить своих делах письменный запрос, на основании которого была выдана карта. В последствии этот запрос при необходимости поможет установить местонахождения соответствующей медицинской карты.

Известны случаи, когда пациенты самовольно уносили свои медицинские карты из стоматологических клиник. Подобные факты рекомендуется своевременно документально фиксировать, например, путем составления соответствующего акта, который в дальнейшем также может послужить суде доказательством отсутствия в клинике медицинской карты.