Из всех широко известных способов блокады нижнего луночкового нерва наиболее эффективным признан способ, который в 1973 г. был предложен австралийским стоматологом-практиком Гоу-Гейтсом (G.A.E. Gow-Gates, 1973). По оценкам различных исследователей эффективное обезболивание при применении этого метода достигается в 90-97% случаев, что заметно выше, чем при применении других способов. Настолько же хорошие результаты обезболивания обеспечиваются и при раздвоенных нижнем луночковом нерве и нижнечелюстном канале. Положительные аспирационные пробы составляют от 1,6 до 1,9% случаев, что почти в 10 раз меньше, чем при других способах анестезии. Местные постинъекционные осложнения (гематомы, затрудненное открывание рта) возникают настолько редко, что даже не оцениваются авторами в процентном отношении. Кроме того, одной инъекцией (1,8-2,2 мл) местноанестезирующего раствора при способе Гоу-Гейтса удается достичь обезболивания не только нижнего луночкового, но и язычного, челюст-но-подъязычного, ушно-височного нервов, а также (в 65-75% случаев) щечного нерва. При таких показателях клинической эффективности этот способ был принят в учебные программы 55 (из 57) стоматологических факультетов в США уже с конца 70-х годов (S.F. Malamed, 1981).
Приведенная характеристика способа свидетельствует о бесспорной целесообразности его широкого внедрения в практику отечественной стоматологии. Основными положениями техники проводниковой анестезии, следование которым обеспечивает ее высокую эффективность и безопасность, являются следующие (С.Н. Вайсблат, 1927; А.В. Вишневский, 1956):
1. Точное определение по опознавательным ориентирам целевого пункта, к которому должен быть подведен кончик иглы. Целевой пункт должен располагаться в непосредственной близости к анестезируемому нерву или нервному стволу и в одном фасциальном пространстве с ними.
2. Точное определение по опознавательным ориентирам места вкола и его доступность. Определение направления для продвижения иглы к целевому пункту и возможность придания ей необходимой ориентации.
3. Отсутствие на пути продвижения иглы от места вкола до целевого пункта костных образований (которые могут вызвать отклонение иглы), а также нервов, кровеносных сосудов или мышц (которые могут быть травмированы иглой).
В связи с этим интересно отметить, что, определяя основные положения техники проводниковой анестезии, С.Н. Вайсблат (1927) указывал на необходимость довести анестезирующий раствор до доступной части нервного ствола. Он писал: «Эти нервы доступны для нашей иглы или для выходящего из нее раствора только в следующих случаях: перед вступлением в челюсть, по выходе из челюсти и, наконец, когда вводится игла в то или другое отверстие и анестезируется ствол, лежащий в канале. При всех этих случаях мы имеем дело с тем или другим анатомическим отверстием челюсти». Вероятно, эти представления об обязательной связи целевого пункта с анатомическим отверстием обусловили то обстоятельство, что многолетние поиски исследователей и их многочисленные способы проводникового обезболивания нижнечелюстного нерва концентрировались вокруг подходов иглой к нижнечелюстному отверстию. Как мы увидим, Гоу-Гейтс при разработке своего способа отошел от этих представлений и получил неожиданный результат (С.А. Рабинович, О.Н. Московец, 1999).
Рассмотрим технику выполнения проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу и ее соответствие всем сформулированным основным положениям.
Целевым пунктом для проведения этой анестезии является латеральная сторона шейки мыщелкового отростка ветви нижней челюсти у основания шейки, непосредственно под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы (рис. 45).
Однако этот пункт расположен не менее чем в 10 мм от нижнечелюстного нерва, который проходит от овального отверстия до нижнечелюстного отверстия где-то посередине вырезки нижней челюсти между венечным и мыщелковым отростками. Расстояние между этим целевым пунктом и нижнечелюстным отверстием, где нижнечелюстной нерв входит в нижнечелюстной канал, еще больше. Кроме того, между суставным отростком и нижнечелюстным нервом располагается латеральная крыловидная мышца. Она прикрепляется к передней поверхности шейки мыщелкового отростка, суставной капсуле и к мыщелковому отростку, проходит горизонтально вперед над вырезкой нижней челюсти и заканчивается в нескольких местах: на верхнечелюстной поверхности и подвисочном гребне большого крыла клиновидной кости и на наружной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка той же кости. Совершенно очевидно, что введение местноанестезирующего раствора в описанном целевом пункте не создаст высокой концентрации в окрестности нижнечелюстного нерва. Более того, раствор просто не сможет достигнуть нерва.
В чем же загадка? Какое обстоятельство в технике выполнения способа Гоу-Гейтса решающим образом изменяет взаиморасположение целевого пункта и нижнечелюстного нерва?
Видимо, выявление этого обстоятельства, как любое озарение, далось провидением Божиим или знанием, доведенным до уровня чувствознания. Хотя первое без второго не бывает. На разработку способа у Гоу-Гейтса ушел не один десяток лет: с 1948 до 1973 гг., да и после опубликования основных положений Гоу-Гейтс еще в течение ряда лет в соавторстве со своими коллегами уточнял отдельные положения способа.
Согласно описанию способа, перед проведением анестезии пациент должен открыть рот как можно шире. Что же при этом происходит? При небольшом открытии рта нижняя челюсть двигается вокруг фронтальной оси в нижнем этаже сустава. Суставной диск остается в суставной ямке, а нижнечелюстное отверстие перемещается книзу и кзади. Вследствие этого нижнечелюстной нерв натягивается между овальным и нижнечелюстным отверстиями. Та его часть, которая связана с нижнечелюстным отверстием, перемещается несколько ближе к височно-нижнечелюстному суставу.
На второй фазе (рис. 46), при дальнейшем открытии рта на фоне продолжающегося шарнирного движения суставных головок в нижнем этаже сустава, хрящевой диск вместе с головкой мыщелкового отростка скользит вперед и выходит на суставной бугорок. Мыщелковый отросток нижней челюсти перемещается кпереди приблизительно на 12 мм и располагается во фронтальной плоскости напротив нижнечелюстного нерва, который на второй фазе движения дополнительно натягивается, тогда как толстая короткая латеральная крыловидная мышца вся уходит вперед.
В процессе последующего (максимального) опускания челюсти движение происходит только в нижнем этаже сустава вокруг фронтальной оси. Таким образом, наиболее близкое взаимное расположение целевого пункта и нижнечелюстного нерва возникает уже на второй фазе, когда головка мыщелкового отростка выходит вперед на суставной бугорок. Дальнейшее открытие рта «как можно тире» не целесообразно. Процесс выхода мыщелкового отростка вперед хорошо определяется, при этом головка мыщелкового отростка пальпируется лучше, что удовлетворяет первому основному положению.
1. Место вкола, как описывал Гоу-Гейтс, находится на латеральном краю крыловидно-челюстного углубления, сразу же медиальное медиального пучка сухожилия височной мышцы. Как уточняет S.F. Malamed (1997) в своем последнем руководстве по местной анестезии, высота точки вкола устанавливается расположением кончика иглы сразу под медиально-язычным (медиально-небным) бугорком второго моляра верхней челюсти. По сравнению с традиционным способом проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва в данном случае точка вкола находится на 1-2 см выше и медиальное.
Крыловидно-височное (птериго-темпоральное) углубление, как правило, хорошо видно. Наш опыт также свидетельствует о том, что для эффективной и безопасной анестезии по способу Гоу-Гейтса место вкола должно располагаться в более медиальной точке углубления. Это позволяет вводить иглу без травмирования сухожилия височной мышцы. Однако привязывать точку вкола к медиально-язычному бугорку второго моляра верхней челюсти мы считаем нецелесообразным в практической работе. Во-первых, отступление от столь точного определения точки вкола, согласно клиническим результатам нашей работы, не сказывается на показателях анестезии. Во-вторых, отказ от этого ориентира позволит легко определять место вкола у пациентов с отсутствующим вторым моляром верхней челюсти. Поэтому для выбора точки вкола достаточно пальпировать или визуально оценить несколько выступающую медиальную границу сухожилия височной мышцы и ввести иглу медиальное этой границы.
Наибольшая сложность, по нашему мнению, возникает при ориентировании направления погружения иглы в ткани. Действительно, трудно использовать в практической работе такие пространственные образы, как «плоскость, проходящую через угол рта и межкозелковые вырезки обоих ушей» (G.A.E. Gow-Gates, 1973) или «плоскость, простирающуюся от угла рта до нижнего края козелка на стороне инъекции и параллельно углу ушной раковины по отношению к лицу» (S.F. Malamed, 1981, 1997), или направление, которое «совпадает с линией, соединяющей противоположный угол рта и межкозелковую вырезку уха на стороне анестезии» (Т. Jastak, J.A. Yagiela, D. Donandson, 1995; S.F. Malamed, 1997). Трудность состоит прежде всего в том, что одновременно видеть все ориентиры для представления нужного пространственного образа невозможно.
Для преодоления этой сложности мы предлагаем использовать следующий мануальный прием, который представляется нам более практичным (рис. 47). Удерживая шприц в правой руке, указательный палец левой руки помещают в наружный слуховой проход или на кожу лица непосредственно впереди нижней границы козелка уха у межкозелковой вырезки. Контролируя по ощущениям указательного пальца левой руки перемещение головки мыщелкового отростка на суставной бугорок в процессе широкого открытия пациентом рта, определяют шейку мыщелкового отростка и направляют иглу в точку перед концом указательного пальца, что также будет соответствовать и направлению на козелок. Похожий прием определения направления иглы описан и в монографии Т. Jastak, J.A. Yagiela, D. Donaldson (1995).
Описанный мануальный прием не требует тщательного зрительного контроля, построения пространственных образов и успешно выполняется при наличии удовлетворительной координации движений, подобно сведению указательных пальцев двух рук при закрытых глазах.
2. Как следует из предыдущего описания, благодаря выбору точки вкола и целевого пункта, а также перемещению анатомических образований при широком открывании рта весь путь продвижения иглы лишен как мышц, так и крупных нервно-сосудистых пучков. Внутренняя верхнечелюстная артерия (единственный крупный кровеносный сосуд) остается ниже пути продвижения иглы, располагаясь в вырезке нижней челюсти (С.A. Bennett, 1984), а при широко открытом рте - прижимаясь к кости. Благодаря этим анатомическим особенностям подведение иглы к шейке мыщелкового отростка не сопровождается значительным травмированием тканей и не вызывает постинъекционных осложнений.
Таким образом, проведенный анализ особенностей способа местной анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу объясняет его высокую эффективность и безопасность, а также позволяет уточнить ряд положений в технике его выполнения.
Техника выполнения блокады нижнего луночкового нерва по Гоу-Гейтсу
1. Пациента располагают в горизонтальном или полугоризонтальном положении. Это положение не только удобно для проведения анестезии по способу Гоу-Гейтса, но и более физиологично для профилактики неотложных состояний у пациента вследствие возможных рефлекторных изменений тонуса кровеносных сосудов. Стоматолог располагается с правой стороны от пациента.
2. Более точное расположение стоматолога определятся тем, с какой стороны у пациента предполагается осуществить анестезию (S.F. Ма-lamed, 1997). Если на правой стороне челюсти пациента, то стоматологу удобнее встать в положение, соответствующее положению 8 ч на циферблате, который несложно себе представить, стоя у ног пациента. При этом голову пациента надо попросить повернуть к стоматологу, чтобы хорошо видеть крыловидно-челюстное углубление на стороне инъекции в глубине открытого рта.
3. Если на левой стороне челюсти пациента, то стоматологу удобнее встать в положение, которое соответствует положению 10 ч на циферблате. При этом голову пациента надо попросить повернуть несколько от стоматолога по аналогичным соображениям.
4. При открытом рте пациента обработать слизистую в месте предполагаемого вкола в крыловидно-челюстном углублении, вначале высушив ее, а затем обезболив с помощью аппликационного анестетика. Наносить анестетик следует точечно, устранив через 2-3 мин его остатки.
5. Дополнительными приемами для снижения травматизации тканей и профилактики сосудистых реакций во время инъекции могут быть следующие. Перед прокалыванием слизистой попросите пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Задержка дыхания уменьшит количество возможных нежелательных движений пациента во время продвижения иглы к целевому пункту. Предварительная дополнительная вентиляция легких во время глубокого вдоха увеличит насыщение крови кислородом и приведет к небольшому увеличению частоты сердечных сокращений за счет кардио-респираторного рефлекса, что увеличит кровенаполнение сосудов.
6. Взяв шприц в правую руку, помещают его в угол рта, противоположный стороне инъекции, отводя слизистые ткани щеки на стороне инъекции большим пальцем левой руки, помещенным в рот (рис. 48). Просят пациента широко открыть рот, контролируя степень его открытия по выходу мыщелкового отростка на суставной бугорок. Движение мыщелкового отростка, как уже описывалось, прослеживают по ощущениям под указательным пальцем левой руки, помещенным перед козелком или в наружный слуховой проход. Иглу направляют в крыловидно-челюстное пространство, медиальное сухожилия височной мышцы в то место, где предварительно была проведена аппликационная анестезия. ^
7. После глубокого вдоха и задержки пациентом дыхания делают прокол слизистой и иглу продвигают медленно до ее упора в кость - латеральный отдел мыщелкового отростка, за которым располагается кончик указательного пальца левой руки. Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм. Достижение кости соответствует расположению кончика иглы в целевом пункте. Если этого не произошло, то иглу медленно выводят до слизистой поверхности и повторяют ориентацию иглы и ее продвижение к целевому пункту.
8. В том случае, если целевой пункт достигнут успешно, отводят иглу на 1 мм назад и проводят аспирационную пробу. При отрицательном результате аспирационной пробы медленно вводят 1,7-1,8 мл (1 карпула) анестезирующего раствора, при этом сосредоточив свое внимание на состоянии пациента.
9. После введения анестезирующего раствора иглу медленно выводят из тканей. Пациента просят не закрывать рот в течение еще 2-3 мин для того, чтобы местноанестезирующий раствор пропитал окружающие ткани в том анатомическом расположении, которое они имеют при открытии рта. Как уже отмечалось, в большинстве случаев при этой анестезии блокируется и щечный нерв. Однако, по нашему мнению, целесообразно всегда делать дополнительно анестезию щечного нерва перед вмешательством, не причиняя беспокойства пациенту в случае недостаточного блока этого нерва.
Таким образом, приведенное описание способа местной анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу, а также разработанные мануальные приемы и дополнительные ориентиры будут, как мы надеемся, способствовать более широкому распространению в нашей стране этого эффективного и безопасного способа.
Преимущества анестезии по Гоу-Гейтсу:
• высокий процент положительных результатов (90-97%);
• способ имеет четкие вне- и внутриротовые ориентиры;
• незначительное число местных и системных осложнений.
Недостаток анестезии по Гоу-Гейтсу - более продолжительный (на 2-5 мин) период наступления эффекта.