Для достижения адекватного обезболивания анестезиологическое пособие должно включать средства, эффективно влияющие на 4 компонента болевой реакции: сенсорный, эмоциональный, вегетативный и двигательный (А.В. Вальдман, Ю.Д. Игнатов, 1976). Формирование этих компонентов осуществляется при поступлении нервных импульсов от оперируемых тканей по нервным волокнам в центральную-нервную систему. Интенсивность потока нервных импульсов по отдельным группам нервных волокон и особенности функционального состояния центральной нервной системы определяют как сравнительную выраженность отдельных компонентов, так и болевую реакцию в целом.

Под влиянием анестезиологических средств происходит снижение болевой реакции. В зависимости от особенностей действия применяемых средств снижение болевой реакции может происходить под влиянием торможения как периферического, так и центрального звеньев ее формирования. В том случае, если средство оказывает влияние на периферическое звено формирования болевой реакции, оно, как правило, воздействует только на один из ее компонентов. Тогда же, когда средство имеет центральный механизм, под его влиянием изменяется несколько компонентов болевой реакции.

Миорелаксанты периферического типа действия, оказывающие влияние на двигательный компонент болевой реакции, вызывают расслабление скелетных мышц за счет торможения нервно-мышечной передачи возбуждения на уровне постсинаптической мембраны. Центральные миорелаксанты практически не влияют на нервно-мышечную передачу или прямую возбудимость скелетных мышц. Механизм мышечно-рас-слабляющего действия препаратов этой группы обусловлен их угнетающим влиянием на передачу возбуждения в центральной нервной системе, в связи с чем большинство этих препаратов (например, препараты бензодиазепинового ряда) обладают транквилизирующими свойствами и способностью потенцировать действие снотворных и анальгетических средств. Таким образом, центральные миорелаксанты воздействуют не только на двигательный, но и на сенсорный, эмоциональный и вегетативный компоненты болевой реакции.

Средства, используемые для воздействия на вегетативный компонент болевой реакции, могут оказывать преимущественное влияние на периферическое или центральное звено его формирования. На периферическое звено формирования вегетативных реакций оказывают воздействие вегетотропные вещества, влияющие на передачу возбуждения в симпатических и парасимпатических синапсах. Вещества, усиливающие или ослабляющие реакции в симпатической нервной системе, где медиатором (передатчиком возбуждения) является норадреналин, относятся, соответственно, к адреномиметическим или адреноблокирующим (сим-патолитическим) средствам. Вещества, действующие аналогично в парасимпатической нервной системе, где медиатором является ацетилхо-лин, относятся к холиномиметическим или холиноблокирующим (холинолитическим) веществам. Эти группы вегетотропных веществ могут изменять только вегетативные реакции (интенсивность слюноотделения, тонус периферических кровеносных сосудов и т.п.), но не оказывают никакого влияния на другие компоненты болевой реакции.

Средства, оказывающие влияние на центральное звено формирования вегетативного компонента болевой реакции, классифицируются уже как психотропные (М.В. Комендантова, Е.В. Зорян, 1988), поскольку центральные механизмы вегетативных и эмоциональных реакций тесным образом взаимосвязаны. Таким же многокомпонентным воздействием обладают и средства, используемые для воздействия на центральные механизмы формирования сенсорного компонента болевой реакции -наркотические анальгетики. Интересно отметить, что у ненаркотических анальгетиков, спектр воздействия которых в значительной степени ограничен только сенсорным компонентом болевой реакции, ведущее значение в механизме болеутоляющего действия имеет не центральное, а именно периферическое звено (М.В. Комендантова, Е.В. Зорян, 1988).

Во-первых, медицинский риск проведения наркоза, как правило, превышает риск стоматологического вмешательства. Такой высокий риск связан с тем, что под влиянием наркотических средств происходит угнетение не только реакции на боль, но и различных функций организма: подавляются защитные рефлексы (кашлевой, рвотный), нарушается регуляция внешнего и тканевого дыхания, сердечной деятельности, артериального давления и др. В этих условиях анестезиологическая задача борьбы с болью превращается в задачу борьбы за жизнь, т.е. за точное «протезирование» нарушенных наркозом регуляторных функций организма (В.Ю. Островский, 1983).

Во-вторых, для проведения наркоза требуются специальная аппаратура и подготовленные кадры, что значительно увеличивает техническую сложность и стоимость стоматологического вмешательства.

В-третьих, для качественного лечения стоматологических заболеваний зачастую необходимо сохранение сознания пациента.

В том случае, если под действием местноанестезирующих растворов способность возбуждаться теряется всеми рецепторами и чувствительными нервными волокнами, то это соответствует состоянию анестезии (нечувствительности) тканей, при котором отсутствуют все виды чувствительности. Если же способность возбуждаться утрачивается только теми рецепторами и нервными волокнами, которые участвуют в формировании болевой чувствительности, то такое состояние чувствительности определяется как анальгезия или обезболивание. При этом другие виды ощущений (прикосновения, давления, температуры) сохраняются. Поскольку для твердых тканей зуба единственным видом чувствительности является боль, то при оценке анестезиологического эффекта этих тканей термины анестезия и обезболивание могут использоваться как тождественные и взаимозаменяемые. Мягкие ткани полости рта обладают всеми видами чувствительности, и для них анестезия и анальгезия - различные состояния чувствительности.

В механизме местной анестезии ведущее значение принадлежит периферическому звену, т.к. она обеспечивается за счет блокады рецепторов и чувствительных нервных волокон. В результате блокады нервные импульсы из зоны операции не поступают в центральную нервную систему. Благодаря этому при местной анестезии происходит снижение всех компонентов болевой реакции без какого-либо влияния на центральную регуляцию основных жизненно важных функций и сознание пациента. Поэтому в большинстве клинических случаев для проведения стоматологического вмешательства эффективного местного обезболивания бывает достаточно (без дополнительного использования других средств). При этом наиболее серьезный медицинский риск анестезиологического пособия связан только с аллергическими или токсическими реакциями на местноанестезирующий препарат.

Вторая отличительная особенность местной анестезии среди всех анестезиологических средств состоит в том, что ее применение позволяет добиться максимальной степени торможения всех компонентов болевой реакции. Это происходит потому, что местные анестетики полностью выключают возбудимость нервных волокон и нервные импульсы не поступают в центральную нервную систему. Такая высокая эффективность чрезвычайно важна для стоматологии, поскольку ткани челюст-но-лицевой области имеют очень высокую плотность иннервации, а следовательно, очень высокую болевую чувствительность.

Какие же трудности возможны при использовании местного обезболивания?

Как следует из описания сравнительных особенностей его действия на периферическое и центральное звенья формирования болевой реакции, местные анестетики не влияют на функциональное состояние структур центральной нервной системы. Поэтому при эмоциональном стрессе или при наличии сопутствующих соматических заболеваний, когда эмоциональная и вегетативная регуляции нарушены, местное обезболивание необходимо сочетать с соответствующими дополнительными средствами, включаемыми в состав премедикации иди медикаментозной подготовки. Использование местных анестетиков в сочетании с другими лекарственными средствами представляет собой комбинированное обезболивание, при котором подбор дополнительных средств обеспечивает коррекцию функционального состояния пациента в соответствии с его сопутствующей патологией.

Повышение эффективности местного обезболивания - один из наиболее важных и многоплановых вопросов. Для достижения блокады нервных волокон необходимо, чтобы вокруг них было создано депо с высококонцентрированным раствором местного анестетика, который способен подавить их возбудимость. Для создания депо необходимо подвести кончик иглы как можно ближе к нервному стволу, учитывая вариабельность расположения ветвей тройничного нерва. Поэтому повышение эффективности местного обезболивания связано с решением вопросов технической оснащенности современными инструментами (иглы, шприцы) и препаратами, а также с освоением стоматологом современных способов местной анестезии, в которых используются индивидуальные анатомические ориентиры.

К важным вопросам местного обезболивания относится также его безопасность. Чем выше концентрация вводимых препаратов, тем больше степень их тормозящего влияния на возбудимость нервных волокон. Однако введение высококонцентрированных сильнодействующих препаратов создает риск возникновения как местных, так и системных токсических реакций. Для снижения риска возникновения этих реакций необходимо уменьшать объем вводимых веществ при одновременном повышении точности их подведения к нервному стволу.

• Лицевой череп составлен из значительного количества сложных по строению костей.
• Мышечный аппарат головы (мимические и жевательные мышцы) характеризуется многослойностью строения и анатомо-функцио-нальной уникальностью. Мимические мышцы отличаются от мышц других областей человеческого тела как по происхождению, так и по характеру прикрепления и функции. В частности, мимические мышцы не покрыты фасциями, в результате чего растекание вводимых растворов будет более широким. Жевательные мышцы имеют такое же происхождение и способ крепления, как и другие скелетные мышцы. Но функционально они участвуют в тонко дифференцированном выражении речи и эмоций.
• Костные и мягкие ткани челюстно-лицевой области имеют очень высокую степень васкуляризации и иннервации. Причем для всех этих тканей - костей, мышц, сосудистого русла и сети периферических нервных волокон - анатомическая индивидуальность в наибольшей степени выражена именно в челюстно-лицевой области, поэтому человека легче всего отличить по лицу, а не по какой-либо другой части тела.

Развитие системных реакций возможно также и при ошибочном введении препаратов в кровеносный сосуд. Для предотвращения этого необходима предварительная аспирационная проба, которую наиболее удобно проводить при соответствующей конструкции шприца.

Наконец, еще одной проблемой безопасного применения местного обезболивания является вероятность введения растворов ошибочных веществ или ошибочных концентраций веществ, особенно концентраций вазоконстрикторов. Действенной профилактикой этого является разработка карпульной технологии, при которой местноанестезирующие растворы готовятся в заводских условиях, где процесс производства анес-тетиков автоматизирован и контролируется на всех этапах, начиная с очистки воды и заканчивая точным разведением препаратов.

Таким образом, обобщая обсуждение вопроса о месте и возможностях местного обезболивания в арсенале анестезиологических средств, можно считать, что этот метод является наиболее эффективным в стоматологии, особенностями которой являются высокая болевая чувствительность тканей челюстно-лицевой области, как правило, небольшая пространственная распространенность места вмешательства и необходимость сохранения сознания при проведении лечебных процедур. Ключевыми моментами эффективного и безопасного местного обезболивания являются использование:

• высококонцентрированных и низкотоксичных местноанестезирую-щих средств и их рациональное сочетание с препаратами, включаемыми в состав премедикации или медикаментозной подготовки у пациентов с повышенным эмоциональным напряжением или сопутствующей патологией;
• способов местной анестезии, основанных на индивидуальных анатомических ориентирах;
• современного инструментального обеспечения для проведения местной анестезии: карпульной технологии для местноанестезирующих растворов, соответствующих инъекторов и одноразовых игл.