Адекватное обезболивание — необходимое условие качественного лечения стоматологических заболеваний и коммерческого успеха врача-стоматолога. За последние годы произошло значительное расширение ассортимента средств для местного обезболивания. Для того, чтобы квалифицированно решать вопрос выбора местноанестезирущих препаратов, в этом разделе книги представлено клинико-физиологическое обоснование их эффективности. Лекарственные формы средств для местного обезболивания помимо местного анестетика включают, как правило, и вазоконстриктор. Рассмотрим особенности их действия на чувствительные нервные волокна и периферические кровеносные сосуды.
На рисунке 1 представлено схематическое изображение нервного ствола и входящих в его состав отдельных чувствительных нервных волокон, иннервирующих пульпу зубов и другие ткани. По анатомическим и физиологическим особенностям нервные волокна объединяют в несколько групп, но с учетом их участия в формировании болевой чувствительности целесообразно рассмотреть их, объединив следующим образом:
В данной работе для объективного подтверждения изменения возбудимости различных групп нервных волокон приведены результаты, полученные с помощью детально разработанного метода нейрофизиологи-ческого анализа уровня анальгезии в стоматологии (Р.А. Дуринян и соавт., 1983; С.А. Рабинович, 1984). Этот метод основан на регистрации корковых соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Принципиальное отличие результатов, полученных с помощью этого метода, от результатов других работ, в которых также используются ССВП, состоит в том, что они позволяют дифференцированно оценить изменения под влиянием местной анестезии возбудимости каждой группы нервных волокон. Это достигается за счет того, что ССВП регистрируются при различной интенсивности вызываемых у пациента ощущений. Благодаря этому динамика амплитуды волн ССВП при пороге ощущений или интенсивных неболевых ощущениях отражает изменение возбудимости нервных волокон групп А-[3 и А-у. Динамика амплитуды волн ССВП при пороге боли отражает изменение возбудимости нервных волокон группы А-5. Динамика амплитуды волн ССВП при пороге выносливости или толерантности боли отражает изменение возбудимости нервных волокон группы С.
Особенности действия местных анестетиков (рис. 2) состоят в том, что при повышении их концентрации в среде, окружающей нерв, происходит поэтапное торможение возбудимости вначале наиболее тонких, безмиелиновых волокон, а затем более толстых миелинизированных нервных волокон. При выборе анестетиков с более высокой местноанес-тезирующей способностью (от новокаина до современных анестетиков, в состав которых входит артикаин) динамика увеличения тормозящего действия имеет ту же последовательность: в большей степени снижается возбудимость наиболее тонких волокон, и в меньшей степени усиление действия сказывается на наиболее толстых волокнах. Поэтому развитие обезболивающего эффекта, которое состоит в снижении интенсивности потока нервных импульсов, передаваемых по нервным волокнам, протекает в несколько этапов:
Описанная динамика изменения чувствительности под влиянием анестетиков позволяет считать, что при блокировании возбудимости нервных волокон групп А-дельта и С возникает состояние обезболивания. Проведение в этих условиях лечебных процедур может вызывать у пациента только неболевые ощущения, которые не должны его беспокоить. Тем не менее клиническая практика свидетельствует о том, что на фоне эмоционального напряжения эти ощущения зачастую воспринимаются пациентами как неприятные и расцениваются как признак недостаточного обезболивания.
Однако достижение анестезии с блокадой наиболее толстых нервных волокон при использовании растворов только местных анестетиков представляет собой трудную задачу из-за высокой степени иннервации и вас-куляризации тканей челюстно-лицевой области, сложной техники выполнения местной анестезии и ограниченной токсическим действием возможности увеличения концентрации местного анестетика во вводимом растворе. Вместе с этим большинство местных анестетиков оказывают выраженный сосудорасширяющий эффект как за счет прямого мио-релаксирующего действия на гладкомышечные элементы артериол, так и за счет блокирования вазоконстрикторных нервных импульсов, которые поступают по симпатическим волокнам, относящимся по своим ана-томо-физиологическим особенностям к группе С. Это приводит к нежелательным последствиям: увеличению кровоточивости тканей в операционном поле, проницаемости периферических кровеносных сосудов и вследствие этого - вымыванию анестетика из места его введения, что сокращает продолжительность анестезии. При небольшом объеме введенного раствора (до 1 мл) продолжительность обезболивающего действия 2% раствора лидокаина сокращается до 1-3 мин, что не позволяет провести практически никакого вмешательства. Как видно из рис. 3, амплитуда волн ССВП уже на первых минутах после введения 2% раствора лидокаина не отличается от таковой до введения анестетика.
Для предотвращения резорбтивного эффекта местных анестетиков и пролонгирования их действия используются вазоконстрикторы (рис. 4). Сокращение кровеносных сосудов вазоконстрикторами, что клинически выражается в побелении тканей, приводит к снижению поступления кислорода и развитию гипоксии, которая оказывает существенное влияние на возбудимость нервных волокон. Чувствительными к недостатку кислорода являются миелинизированные нервные волокна, тогда как немиелинизированные волокна группы С практически не изменяют свою возбудимость; чем толще нервное волокно, тем в большей степени снижается его возбудимость под влиянием гипоксии.
Таким образом, вазоконстрикторы не только пролонгируют обезболивающий эффект, но и усиливают его за счет тормозящего действия на возбудимость миелинизированных групп нервных волокон. Как показали проведенные нами исследования действия растворов с различной концентрацией вазоконстрикторов, при концентрации адреналина 1:25 000 удается добиться настолько глубокого торможения передачи возбуждения как по волокнам групп А-Р и А-у, так и по болевым волокнам группы А-5, что этого достаточно для безболезненного лечения неосложненного кариеса без применения местного анестетика. Объективное подтверждение этого эффекта показано на рис. 5.
Однако такая высокая концентрация вазоконстриктора вызывает гипоксию тканей, при которой могут произойти необратимые нарушения их метаболизма. Согласно результатам изучения периферического кровотока в пульпе зуба, полученным нами с помощью метода лазерной допплер-флоуметрии, уже при концентрации адреналина 1:50 000 происходит полное прекращение микроциркуляции, которое развивается в течение 20-30 с после введения вазоконстриктора и продолжается 15-20 мин. После этого объем кровенаполнения сосудов, оцененный по амплитуде лазерной допплер-флоуграммы, остается сниженным на 80% в течение еще 30-40 мин. Увеличение количества вводимых катехолами-нов также может вызвать нежелательные системные реакции у пациентов с факторами риска: с декомпенсированными формами сердечнососудистой патологии, эндокринной патологией, заболеваниями щитовидной железы и др. Поэтому для снижения риска применения вазоконстрикторов целесообразно применять растворы с возможно меньшей их концентрацией.
При сочетанием применении местного анестетика и вазоконстриктора (рис. 6) происходит как бы встречное их действие на весь спектр чувствительных нервных волокон: местный анестетик угнетает возбудимость тонких нервных волокон, а вазоконстриктор - толстых нервных волокон. При соответствующем подборе анестетической активности местного анестетика и концентрации вазоконстриктора возникает наиболее полное торможение возбудимости всего диапазона нервных волокон.
Нами были проведены исследования особенностей развития обезболивающего действия различных местных анестетиков (новокаина, триме-каина, лидокаина, артикаина и других) в сочетании с вазоконстриктора-ми (адреналин, норадреналин) различной концентрации (от 1:50 000 до 1:200 000). Результаты этих исследований показали, что при любом сочетании указанных препаратов механизмы их действия идентичны, хотя количественно выражены по-разному. Для иллюстрации приведем пример действия 3% раствора байкаина - триметил-2-диэтил-амино-ацети-ламинобензойной кислоты метиловый эфир гидрохлорид с раствором но-радреналина гидротартрата в соотношении 1:50 000 (рис. 7).
Как следует из рисунка, введение этого местноанестезирующего раствора приводит к снижению амплитуды волн ССВП, которое наиболее выражено на 20-й минуте. Их неполное восстановление происходит к 30-й минуте. Усредненные данные по серии исследований этого местноанестезирующего раствора представлены на рис. 8. Анализ представленных данных позволяет считать, что обезболивающий эффект обусловлен действием двух механизмов, имеющих разную временную динамику. Первый, более быстро развивающийся эффект приводит к снижению амплитуды волн ССВП уже на 5-й минуте, что обусловлено действием вазоконстрикто-ра. Это подтверждается динамикой амплитуды волн ССВП при пороге ощущений. Этот эффект продолжается до 20-й минуты, что совпадает с продолжительностью вазоконстрикторного действия на микроциркуляцию, которая была определена при изучении лазерной допплер-флоуграммы. Второй эффект развивается медленнее и достигает своего максимума к 20-й минуте, что видно по динамике амплитуды волн ССВП при пороге выносливости боли. Этот эффект обусловлен действием местного анестетика. Быстрое снижение действия местного анестетика к 30-й минуте вызвано восстановлением микроциркуляции и вымыванием местного анестетика.
В заключение необходимо отметить, что, как свидетельствует анализ особенностей действия различных местных анестетиков и вазоконстрикто-ров, глубина и продолжительность обезболивающего эффекта зависит не только от их концентрации, но и от их сочетания. Так при одной и той же концентрации вазоконстриктора замена в растворе одного местного анестетика на другой, имеющий такую же местноанестезирующую активность, может изменить как глубину, так и продолжительность обезболивающего действия. Это может быть обусловлено, по-видимому, их биохимическими особенностями при конкурентном взаимодействии на гладкомышечные элементы кровеносных сосудов.
Из рассмотренного процесса соче-танного действия анестетика и вазоконстриктора становится ясно, что наибольшая трудность возникает в достижении торможения возбудимости тонких миелинизированных нервных волокон группы А-5. Лекарственные формы средств для местного обезболивания, которые широко апробированы в клинической практике как не вызывающие нежелательных системных реакций у пациентов без факторов риска, содержат ва-зоконстриктор в концентрации 1:100 000 или 1:200 000. Однако такие концентрации вазоконстриктора в 4 или 8 раз ниже, чем та концентрация, которая необходима для эффективного торможения возбудимости миелинизированных нервных волокон группы А-5. Поэтому в основном торможение возбудимости нервных волокон группы А-5 должно обеспечиваться местноанестезирующим действием анестетика.
При проведении травматичных и продолжительных вмешательств у стоматолога возникает необходимость в применении более эффективного обезболивания. И здесь он стоит перед выбором препаратов для местного обезболивания: использовать анестетик со сравнительно невысокой местноанестезирующей активностью в сочетании с высокой концентрацией вазоконстриктора (например, 2% раствор лидокаина с вазоконст-риктором в концентрации 1:50 000) или использовать анестетик с более высокой местноанестезирующей активностью в сочетании с меньшей концентрацией вазоконстриктора (например, местный анестетик на основе 4% раствора артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:200 ООО)? Согласно результатам проведенных нами исследований в обоих конкретных случаях степень обезболивания будет практически одинаковой. Различия будут связаны только со стоимостью препаратов и с риском возникновения нежелательных системных и местных реакций в результате как действия вазоконстрикторов, о которых упоминалось выше, так и токсического действия местных анестетиков. В таблице 1 приведены известные данные по анестезирующей активности, продолжительности действия, а также токсичности и максимально допустимой дозе различных анестетиков.
Таблица 1
Анестезирующая активность продолжительность действия токсичность и максимально
допустимая доза различных анестетиков
|
Название анестетика |
Активность |
Время действия (мин) |
Токсичность |
Доза макс (мг/кг) |
||
|
м/а |
м/а+в/к |
м/а |
м/а+в/к |
|||
|
Новокаин |
1 |
15-30 |
30-40 |
1 |
7 |
14 |
|
Тримекаин |
3 |
- |
- |
1,5 |
- |
- |
|
Лидокаин |
4 |
30-60 |
120-130 |
2 |
4,5 |
7 |
|
Мепивакаин |
4 |
45-90 |
120-360 |
2 |
4,5 |
6,6 |
|
Прилокаин |
4 |
30-90 |
120-360 |
1 |
6 |
8 |
|
Артикаин |
5 |
60 |
180 |
1 5 |
- |
7 |
|
Бупивакаин |
6 |
120-240 |
180-240 |
7 |
2 |
1 |
Условные обозначения
м/а - местный анестетик,
м/а+в/к - местный анестетик с вазоконстриктором,
< -» - данные отсутствуют
Анализ таких показателей препаратов, как активность, токсичность и максимально допустимая доза позволяет считать, что наилучшее их соотношение имеется у артикаина. Благодаря этому за последние годы внимание стоматологов во многих странах мира привлекают препараты, созданные на основе артикаина - местного анестетика группы ами-дов. По сравнению с местными анестетиками группы сложных эфиров анестетики этой группы характеризуются большей продолжительностью действия, лучшей диффузионной способностью, а также стойкостью при хранении и стерилизации (Е.В. Зорян и соавт., 1999).
Артикаин был синтезирован в 1969 г. Н. Rusching et al., и с 1976 г. используется в Германии и Швеции, с 1978 г. - в Нидерландах, с 1980 г. - в Австрии и Испании, а с 1983 г. - в Канаде (Malamed, 1997). В настоящее время препараты на основе артикаина выпускаются многими фирмами, и в нашей стране разрешены к применению ультракаин, септо-нест, альфакаин, убистезин и примекаин.
Артикаин по химической структуре значительно отличается от всех известных местных анестетиков, являясь первым производным тиофе-на. Как и другие местные анестетики, он является слабым основанием, плохо растворимым в воде, и поэтому используется в виде водорастворимой солянокислой соли. Для проявления местноанестезирующей активности в тканях должен произойти гидролиз препарата с образованием жирорастворимого основания, проникающего через фосфолипидную мембрану нервного окончания или волокна.
Поскольку константа диссоциации (рКа) артикаина 7,8, т.е. близка к рН интактных тканей организма (7,4), его гидролиз в тканях происходит быстро, и обезболивающий эффект наступает при инфильтрацион-ной анестезии через 1-2 мин, при мандибулярной - через 2-5 мин (Зо-рян Е.В., Анисимова Е.Н., 1996; Григорьянц Л.А., Шафранский А.П., 1999; S.F. Malamed, 1997 и др.). Максимальная концентрация препарата в крови при мандибулярной анестезии создается через 15-20 мин.
По данным S.F. Malamed (1997), препарат уступает лидокаину по жи-рорастворимости, что обусловливает меньшую возможность всасывания в кровь и поступления в ткани и органы, т.е. меньшую системную токсичность. Однако жирорастворимость влияет и на проникновение местного анестетика через мембрану нервного волокна к рецептору, поэтому для получения адекватной местной анестезии в стоматологии он используется в виде 4% раствора. Хорошее связывание артикаина с белками обусловливает длительность фиксации препарата на рецепторе и, следовательно, среднюю продолжительность анестезирующего действия, несмотря на то, что по сравнению с другими амидными анестбтиками ар-тикаин имеет самый короткий период полувыведения (около 20 мин) и высокий плазматический клиренс. Большая часть препарата попадает в кровоток в виде неактивного метаболита — артикаиновой кислоты (R. Rahn, 1996), что делает его препаратом выбора у пациентов с печеночной недостаточностью. С другой стороны, прочное связывание с белками плазмы крови предотвращает быструю диффузию артикаина через мембрану капилляра и гематоэнцефалический барьер, что имеет важное значение для снижения его системной токсичности. Однако необходимо помнить, что гиперкапния и ацидоз уменьшают связывание анестетиков с белками, повышая их токсичность.
Артикаин обладает самым высоким соотношением активности и токсичности, т.е. имеет большую широту терапевтического действия, что делает его препаратом выбора у детей, лиц пожилого возраста и имеющих в анамнезе патологию печени и почек (Е.В. Зорян и соавт., 1998).
Высокая эффективность артикаина отмечается большинством исследователей (Анисимова Е.Н., 1998; Зорян Е.В., Анисимова Е.Н., 1996; Werner R., Mayer R., 1976 и др.). По данным R. Rahn (1996), H.G. Gri-goleit (1996), S.F. Malamed (1997), Е.Н. Анисимовой (1998) и др., арти-каин превосходит по активности новокаин в 4-5 раз, лидокаин - в 1,5 раза. У взрослых пациентов эффективность анестезии при его использовании достигает 95-100%.
Низкая жирорастворимость и высокая степень связывания с белками плазмы крови снижают риск проникновения препарата через плацентарный барьер и воздействия его на плод (R. Rahn, 1996). Указанные свойства имеют важное значение при выборе местного анестетика для проведения обезболивания у беременных женщин (H.G. Grigoleit, 1996), при этом предпочтение отдают препаратам артикаина с более низким содержанием в них адреналина.
Концентрация препарата в крови определяется скоростью метаболизма, клиренсом и периодом полувыведения (Т^ g), т.е. временем снижения его уровня в плазме крови на 50% . Артикаин быстро разрушается, имеет малый период полувыведения (Т около 20 мин), достаточно высокий клиренс (3,9 л/мин). В экспериментальных исследованиях он не обнаруживается в грудном молоке в клинически значимых концентрациях, что свидетельствует о его преимуществах при выборе средств для местного обезболивания у кормящих матерей (G.T. Tucker, G.K. Arthur, 1981). Короткий период полувыведения по сравнению с другими амид-ными местными анестетиками, имеющими Т^ от 1 до 3,6 ч, обусловлен наличием эфирной связи, гидролизующейся эстеразами (псевдохолинэ-стеразой) плазмы крови, поэтому биотрансформация артикаина происходит как в плазме крови, так и в печени (микросомальными ферментами). Основным его метаболитом является артикаиновая кислота. При дефиците холинэстеразы возможно пролонгирование и усиление эффекта (в том числе и системного) артикаина, что ограничивает его применение у пациентов, имеющих указанную патологию. Выводится препарат почками в основном в виде неактивных метаболитов, в неизмененном виде - около 5-10% препарата (Т.В. Vree et al., 1988).
Быстрота метаболизма и экскреции артикаина обусловливают отсутствие кумуляции при повторном его введении в ходе проведения большого объема стоматологической помощи. Высокая скорость элиминации по сравнению с другими амидными местными анестетиками, меньшая жирорастворимость и высокая степень связывания с белками плазмы крови снижают риск проявления выраженных системных реакций, что особенно важно при проведении анестезии в челюстно-лицевой области, где велика возможность случайного внутрисосудистого введения препарата. По данным R. Rahn (1996), наиболее часто встречаемыми побочными реакциями при использовании артикаина для местного обезболивания являются гипотензия (0,26%), головная боль (0,15%) и тошнота (0,13%). Потенциальным побочным эффектом артикаина является также метгемоглобинемия, но она отмечается только при внутривенном введении препарата в дозах, значительно превышающих те, которые используются в стоматологии.
В отличие от большинства лекарственных препаратов местные анес-тетики оказывают свой лечебный эффект в месте введения. Скорость всасывания препарата в кровь зависит не только от химической структуры, физико-химических свойств, общей дозы, концентрации препарата, пути и скорости его введения, но и от состояния регионарного кровото-ка, поэтому эффективность и длительность обезболивания зависит от влияния анестетика на гладкую мускулатуру сосудов. Как и большинство местноанестезирующих препаратов, артикаин обладает сосудорасширяющим действием, что неблагоприятно при проведении местного обезболивания в высоковаскуляризированной челюстно-лицевой области. Этим объясняется короткая экспозиция его в месте введения, что соответственно снижает активность и длительность действия. Введение в раствор артикаина вазоконстриктора повышает эффективность и длительность анестезии, улучшает местный гемостаз и снижает его системную токсичность. В связи с этим в стоматологической практике целесообразно использовать артикаин с адреналином. Длительность анестезии мягких тканей при использовании артикаина без вазоконстриктора составляет 60 мин, с вазоконстриктором - 2,5-3 ч, а анестезии пульпы - 10 и 45 мин (R. Rahn, 1996; Н. Lemay, G. Abbert, P. Helie et al., 1984). Рекомендовано две формы выпуска 4% раствора артикаина гидрохлорида: с содержанием адреналина 1:100 000 и 1:200 000. Как показали работы Н. Lemay et al. (1984), Е.В. Зорян, Е.Н. Анисимовой (1996), С.А.Рабиновича, О.Н. Московца, Т.Д. Федосеевой (1999), оптимальным для стоматологической практики является содержание в растворе местного анес-тетика адреналина 1:200 000. Препараты с повышенной концентрацией вазоконстриктора 1:100 000 могут использоваться у пациентов с гипе-ралгезией, при травматичных вмешательствах и при необходимости создания выраженной ишемии для уменьшения кровоточивости во время вмешательства.
Низкое содержание вазоконстриктора в растворе уменьшает риск применения препарата у пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой патологией, тиреотоксикозом, сахарным диабетом (Е.В. Зорян и соавт., 1998). Однако при синусовой брадикардии, пароксизмальной тахикардии, закрытоугольной глаукоме, а также у пациентов, применяющих неселективные (3-адреноблокаторы и антидепрессанты (трициклические и ингибиторы МАО), использование растворов местных анестетиков, содержащих вазоконстрикторы, вообще не рекомендуется. Препараты артикаина с низким содержанием адреналина являются наиболее безопасными для пожилых и ослабленных пациентов, беременных, кормящих матерей, детей, а также лиц с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной системы (A. Dudkiewicz, S. Schwartz, R. Laliberte, 1987; U. Borchard, 1989; S.S. Andren,1993; Е.В. Зорян и соавт., 1998 и др.). Максимально допустимая доза артикаина с вазоконстриктором для взрослых - 7 мг/кг (т.е. пациенту с массой тела 70 кг можно ввести 12,5 мл или 7 карпул 4% раствора артикаина с адреналином), для детей от 4 до 12 лет - 5 мг/кг. Превышение рекомендуемых доз в стоматологии бывает крайне редко. Передозировка сопровождается дозозависимыми реакциями со стороны ЦНС (ступор, потеря сознания, нарушение дыхания, мышечный тремор - вплоть до судорог). В связи с низким содержанием в растворе вазоконстриктора при использовании рекомендованных доз препарата реакции со стороны сердечнососудистой системы наблюдаются в единичных случаях.
Важной особенностью артикаина является его высокая диффузионная способность. Обычно для обезболивания вмешательств, проводимых на нижней челюсти, используется проводниковая анестезия, т.к. вследствие толщины кости инфильтрационная анестезия у большинства пациентов не обеспечивает адекватного эффекта. Лишь применение препаратов на основе артикаина позволяет безболезненно проводить вмешательства на тканях зубов нижней челюсти во фронтальном отделе (включая премоляры) под инфильтрационным обезболиванием, что дает возможность сузить показания к применению проводникового метода анестезии на нижней челюсти. Это не только упрощает методику обезболивания, что особенно привлекательно для молодых специалистов, но и уменьшает вероятность развития потенциальных осложнений, связанных с проведением проводниковой анестезии, в частности, у детей, которые отказываются от лечения. Большая порозность костной ткани у детей позволяет безболезненно проводить вмешательства на зубах верхней челюсти при введении препарата только с вестибулярной стороны, избегая болезненных небных инъекций и нередко трудновьшолнимого у детей проводникового обезболивания (Е.В. Васманова и соавт., 1996).
Большую сложность для стоматологов представляет обезболивание воспаленных тканей, т.к. в очаге воспаления среда кислая, и гидролиз местного анестетика ухудшается. Проведенные сравнительные исследования продемонстрировали более высокую эффективность препаратов артикаинапри обезболивании воспаленных тканей (H.G. Grigoleit, 1996), что позволяет считать их средством выбора для обезболивания тканей при тяжелых гнойно-воспалительных процессах.
По данным статистики, артикаин вызывает аллергические реакции реже, чем другие местные анестетики, однако следует учитывать, что содержание в растворе вазоконстриктора требует наличия консерванта - бисульфита натрия, в связи с чем такой раствор противопоказан пациентам с повышенной чувствительностью к сере (особенно при бронхиальной астме). У этой категории пациентов препаратом выбора может быть мепивакаин, у которого отсутствует выраженное сосудорасширяющее действие, что позволяет использовать его без вазоконстриктора (Е.В. Зорян и соавт., 1999).
Таким образом, особенности химической структуры и физико-химических свойств определяют высокую эффективность и безопасность препаратов на основе артикаина, что подтверждается данными литературы и нашим 16-летним клиническим опытом его применения. Наличие у препарата сосудорасширяющего действия обусловливает необходимость сочетания его с вазоконстрикторами при проведении местной анестезии в челюстно-лицевой области. Фармацевтический рынок располагает целым рядом местноанестезирующих препаратов, производимых различными фирмами на основе 4% раствора артикаина. Однако все фирмы производят только две лекарственные формы: с содержанием адреналина 1:200 000 или 1:100 000. Поскольку не выпускаются препараты, содержащие иные вазоконстрикторы, то достаточно привести описание местного и системного действия только адреналина.
Адреналин наиболее широко используется в растворах местных ане-стетиков в виде солей: адреналина гидрохлорид или адреналина гидро-тартрат. Адреналин (синонимы: эпинефрин, супранефрин, супраренин) оказывает возбуждающее действие на ос -, о^-, (3 - и (3^-адренорецепторы. Наиболее выражено его влияние на сердечно-сосудистую систему. За счет действия на постсинаптические о^-адренорецепторы он вызывает сужение сосудов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек; возбуждая (З^-адренорецепторы - расширяет сосуды скелетной мускулатуры, сердечной мышцы, головного мозга, печени. В связи с этим вызываемый адреналином местный эффект на сосуды зависит от типа тканей, в которые он вводится. Активность симпатомиметиков, к которым относится адреналин, уменьшается при ацидозе в инфицированных или воспаленных тканях (S.B. Milan, J.A. Giovannitti, 1984).
Действие адреналина на сердце двояко: за счет влияния на [3^-адрено-рецепторы он вызывает учащение сердечного ритма и усиление сердечного выброса; в то же время, повышая кровяное давление, он может рефлек-торно возбуждать центр блуждающего нерва, оказывающего на сердце тормозящее влияние. Кроме того, адреналин вызывает расслабление гладких мышц бронхов, снижает тонус, ослабляет перистальтику желудочно-кишечного тракта, но повышает тонус его сфинктеров, сокращает капсулу селезенки, стимулирует тонические сокращения миометрия (особенно в период беременности), расширяет зрачок. Адреналин, являющийся гормоном мозгового слоя надпочечников, влияет на обмен веществ, повышает содержание сахара в крови, стимулирует липолиз.
После внутриротовой инъекции местноанестезирующих растворов, содержащих адреналин, превалирует возбуждение а -адренорецепторов и наблюдается вазоконстрикция в течение 30-90 мин. Постепенно концентрация адреналина в тканях снижается, и начинает преобладать его влияние на (3-адренорецепторы, что приводит к вазодилатации, которая сохраняется до 1,5-2 ч (Н.Н. Lindorf, 1979).
Количество адреналина, добавляемого к местному анестетику, может варьировать (от 1:50 000 до 1:200000). По данным A.G. Tolas etal. (1982), после введения одной карпулы лидокаина с содержанием 1:100 000 адреналина уровень последнего в крови (по сравнению с исходным - 39 пг/мл) удваивается, а без адреналина - не изменяется. Увеличение уровня кате-холаминов в крови после введения 2% раствора лидокаина с содержанием 1:100 000 адреналина наблюдали также G.A. Cioffi et al. (1985), при этом они отмечали параллельное учащение сердечных сокращений без значительного изменения артериального давления. Повышение уровня адреналина является дозозависимым и проявляется в течение от нескольких минут до получаса (J.T. Jastak et al., 1995).
Хотя мнения о влиянии входящего в состав местноанестезирующего раствора вазоконстриктора на состояние сердечно-сосудистой системы неоднозначны, многие авторы считают, что количество вазоконстриктора, вводимого при обычных стоматологических вмешательствах, меньше влияет на сердечно-сосудистую систему, чем выделяемый эндогенный гормон (S.V. Holroyd et al., 1960; S.F. Malamed, 1990).
Исследования последних лет показали, что достигаемые при внут-риротовых инъекциях концентрации адреналина могут вызывать умеренное увеличение сердечного выброса при минимальном воздействии на кровяное давление и сердечный ритм (D.S. Goldstein et al., 1982; R.A. Dionne et al., 1984; S. Taylor et al., 1984; G.A. Cioffi et al., 1985; J.A. YagielaetaL, 1985), вполне безопасное для пациентов, не имеющих соматической патологии. Тахикардия, вызываемая адреналином, крат-ковременна из-за быстрой инактивации препарата. Однако у пациентов группы риска, несмотря на то, что в настоящее время при проведении местного обезболивания врачи соблюдают определенные правила (проводят аспирационные пробы, медленно вводят местные анестетики), адреналин, всасываясь вместе с местным анестетиком, может вызывать симпатомиметические эффекты: реактивное состояние, тахикардию, сильное сердцебиение, повышение потоотделения.
Н.Н. Lindorf (1979) считает, что оптимальной концентрацией адреналина в растворе местного анестетика является 5 мкг/мл, т.е. 1:200 000. Повышение концентрации вазоконстриктора в растворе местного анестетика не имеет значительных преимуществ по глубине и длительности анестезии, но увеличивает риск развития побочных реакций (G.R. Ке-esling, E.C. Hinds, 1963; G. Persson, 1969).
Таким образом, на современном уровне развития фармакологии оптимальным выбором местноанестезирующих препаратов для амбулаторных стоматологических вмешательств у большинства пациентов, не отягощенных выраженной сопутствующей патологией, можно считать 4% раствор артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1: 200000.
Однако в ряде случаев применение препаратов с вазоконстриктора-ми противопоказано. Такое противопоказание, которое полностью исключает или существенно ограничивает применение рекомендованных местноанестезирующих средств на основе артикаина, возникает при наличии следующей сопутствующей патологии у пациентов:
В этих случаях препаратами выбора могут быть местноанестезирую-щие средства на основе мепивакаина. Представленные на российском рынке препараты на основе мепивакаина производятся фирмами «Septodont» (скандонест) и «Espe» (мепивастезин).
Мепивакаин (карбокаин, скандикаин, скандонест, изокаин, мепика-тон, мепивастезин, мепидонт и др.) был синтезирован A.F. Ekenstam в 1957 г. и введен в анестезиологическую практику с 1960 г.-Он стал соперником лидокаина, и 65% всех опрошенных в 1995 г. врачей США отдают ему предпочтение.
Мепивакаин - амидное производное ксилидина. Имеет рКа 7,6, поэтому в слабощелочной среде тканей он быстро гидролизуется и имеет короткий латентный период (1,5-2 мин). По активности превосходит новокаин в 2-4 раза, а по токсичности - в 2 раза. Мепивакаин хорошо всасывается, быстро метаболизируется в печени микросомальными ок-сидазами смешанной функции с образованием неактивных метаболитов. Выводится почками. Период полувыведения составляет 114 мин. У новорожденных активность печеночных ферментов недостаточно высока, что значительно удлиняет период полувыведения препарата. По физико-химическим свойствам близок к лидокаину, но, уступая ему по жи-рорастворимости, лучше связывается с белками плазмы.
В стоматологической практике мепивакаин используется в виде 3% раствора без вазоконстриктора и 2% раствора с содержанием в качестве вазоконстриктора левонордефрина. Максимальная рекомендуемая доза составляет 4,4 мг/кг массы тела.
Из побочных эффектов, которые развиваются в основном при внутри-сосудистом введении препарата, иногда отмечается эйфория, депрессия, нарушение речи, глотания, зрения, брадикардия, артериальная гипотен-зия, редко (при передозировке) - судороги, угнетение дыхания, кома. Аллергические реакции наблюдаются редко. Мепивакаин не вызывает перекрестной аллергической реакции с лидокаином и эфирными анесте-тиками. Противопоказанием к применению раствора мепивакаина является повышенная чувствительность к ингредиентам препарата. С осторожностью его следует назначать в период беременности (поскольку препарат может проходить через плацентарный барьер), новорожденным и пожилым пациентам, у которых снижена активность микросомальных ферментов печени.
В стоматологической практике мепивакаин используется для ин-фильтрационной, проводниковой и интралигаментарной анестезии. По эффективности и токсичности 2% раствор мепивакаина приблизительно равен 2% раствору лидокаина. Для поверхностной анестезии препарат не используется. Мепивакаин значительно меньше, чем лидокаин и новокаин, расширяет сосуды, что обусловливает большую длительность его эффекта и возможность использования без вазоконстриктора. 3% раствор мепивакаина по эффективности и длительности действия сопоставим с 2% раствором лидокаина с адреналином (1:100 000), но не стимулирует сердечно-сосудистую систему. Мепивакаин является препаратом выбора у пациентов с повышенной чувствительностью к вазо-констрикторам, а также к консерванту вазоконстриктора - бисульфиту натрия (бронхиальная астма и аллергия на препараты серы).
По данным Е.В. Зорян и соавт. (1999), С.А. Рабиновича и соавт. (2000), Checci et al. (1989); Nickel (1990); Schwenzer et al. (1991); Cohen et al. (1993), S.F. Malamed (1997), при проведении инфильтрационной анестезии обезболивание пульпы растворами 3 % мепивакаина без вазоконстриктора длится от 20 до 40 мин, а мягких тканей — до 2-3 ч, в то время как при использовании 2% раствора лидокаина без вазоконстриктора эти показатели составляют, соответственно, 5-10 мин и 1,5-2 ч. При проведении традиционной мандибулярной анестезии продолжительность обезболивающего эффекта мепивакаина составляет около 40 мин. По данным систематического исследования клинической эффективности местноанестезирующих препаратов, применяющихся в амбулаторной стоматологической практике, которое было проведено Е.Н. Ани-симовой (1998), применение 3% раствора мепивакаина имеет ряд особенностей (Табл. 2).
Таблица 2.
Эффективность обезболивания 3% раствором мепивакаина без вазоконстриктора (в
процентах).
|
Вид вмешательства |
Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти |
Проводниковая анестезия на нижней челюсти |
|
Вмешательство |
|
|
|
на мягких тканях |
|
|
|
полости рта |
90,2±3,5 р<0,05 |
- |
|
Удаление зуба |
80.1±2,8 р<0,05 |
80,1±2,4р<0,05 |
|
Препарирование |
|
|
|
твердых тканей |
41,2±1,5 р<0,05 |
75,1±2,1 р<0,05 |
|
Депульпирование |
39,1±1,4р<0,05 |
70,5±1,9р<0,05 |
При использовании инфильтрационной анестезии на верхней челюсти обезболивание вмешательств на мягких тканях полости рта (удаление над- и поддесневых зубных отложений, кюретаж патологических зубодесневых карманов) было эффективным в 90,2±3,5% случаев. Продолжительность обезболивания была достаточной для проведения вышеуказанных манипуляций, обильной кровоточивости операционного поля не отмечалось.
Эффективность обезболивания 3 % раствором мепивакаина операции удаления зуба составила 80,1=ь2,8% . Длительность анестезии была достаточной в тех случаях, когда удаление зуба проходило без осложнений и составляло от 15 до 20 мин от начала анестезии. В случаях осложнений (отлом коронки зуба во время операции) возникала необходимость в дополнительной инъекции анестетика. Период образования кровяного сгустка в лунке удаленного зуба был, как правило, продолжительным. При проведении таких манипуляций, как препарирование твердых тканей и депулъпирование зубов эффективность анестезии составила 41,2=ь1,5% и 39,1^1,4^%. Обезболивание длилось 10-15 мин от начала анестезии, обезболивание пульпы - от 8 до 10 мин от начала анестезии. Во время проведения депульпирования осуществлялось дополнительное внутрипульпарное введение препарата.
При применении проводникового метода обезболивания на нижней челюсти с использованием 3 % раствора мепивакаина эффективность анестезии при проведении операции удаления зуба составила 80,1=ь2,4% . Длительность обезболивания была достаточной во всех случаях, скорость образования кровяного сгустка была замедленной.
При препарировании твердых тканей и депулъпировании зубов эффективность обезболивания составила ТбД^ДУо и 70,5=ь1,9%. Длительность обезболивания была достаточной для обработки одного зуба. При проведении лечения группы рядом стоящих зубов под анестезией 3% раствором мепивакаина существовала необходимость в пролонгировании анестезии. Таким образом, использование 3% раствора мепивакаина без вазо-констриктора может быть эффективным в случаях проведения кратковременных вмешательств при использовании любого метода введения препарата.
Обобщая данные о местноанестезирующих средствах, можно считать, что на современном этапе наиболее эффективными и безопасными для обезболивания амбулаторных стоматологических вмешательств являются следующие препараты: • у пациентов без выраженной соматической патологии — местные ане-стетики на основе 4% раствора артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:200 000. Препараты с повышенной концентрацией вазоконстриктора 1:100 000 могут использоваться у пациентов с ги-пералгезией, при травматичных вмешательствах и при необходимости создания выраженной ишемии для уменьшения кровоточивости во время вмешательства. • у пациентов, которым применение растворов вазоконстрикторов противопоказано, — местные анестетики на основе 3% раствора мепивакаина без вазоконстриктора.