4.1. Психосоматическое состояние пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.

Амбулаторные стоматологические вмешательства у 99,5% пациентов производятся при сохраненном сознании и сопровождаются болевыми реакциями разной степени выраженности. Челюстно-лицевая область, в которой производятся манипуляции, в силу своих топографических и функциональных особенностей имеет хорошую иннервацию и кровоснабжение, поэтому производимые здесь раздражения вызывают ответные реакции со стороны многих систем организма. Психофизиологические исследования показали, что величина стимулирующего электрического импульса, вызывающего болевые ощущения в области лица и шеи, меньше, чем в других участках тела. Это объясняется не только богатой иннервацией лица и полости рта, но и их большим социально-психологическим значением для человека с первых дней его жизни -первый крик и первое удовлетворение потребностей в пищи, а также коммуникативные функции (речь, дикция, мимика). Огромное влияние на внешний вид человека имеет состояние губ, зубов, десен, языка.

Страх и тревожность перед стоматологическим лечением существуют так же давно, как и заболевания зубов и полости рта и проявляются эмоциональным напряжением перед стоматологическим вмешательством.

Последствия эмоционального напряжения можно условно подразделить на биологические, связанные с нарушением гомеостатического равновесия, и психосоциальные, чреватые неудачными исходами лечения, поздней обращаемостью к врачу, неадекватным отношением некоторых больных к стоматологическим процедурам, отказом от лечения. Можно предположить, что причиной удаления большого количества зубов является боязнь многих пациентов лечить зубы.

Основной и ведущей причиной эмоционального напряжения у стоматологических больных является ожидание и переживание боли. В отличие от других ощущений переживание боли определяется не только, а часто и не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом (реакцией личности на боль). Страх перед зубоврачеванием проявляется как следствие и запоминание перенесенной боли, тошноты, инъекций, рассказов об этом родителей, знакомых. Однажды возникший страх в результате лечения зубов и других стоматологических вмешательств, вызвавших боль, оставляет следовую реакцию, отрицательную установку на лечение, вследствие чего больной старается избегать стоматологического кресла (Н.А.Демина, 1999). По данным различных авторов, от 5 до 14 % населения ряда стран (Швеция, США) совсем не обращаются к стоматологу из-за страха. Из тех же, кто прибегает к стоматологической помощи, 30% составляют лица, испытывающие непреодолимый страх перед врачебным вмешательством. По данным литературы, распространенность страха, связанного с возможной болезненностью предстоящего лечения и возникающего задолго до обращения к стоматологу, составляла 61-92%. Кроме того, у 38 % пациентов клиник страх усиливает испытываемые на приеме ощущения. Эмоциональное напряжение возникает у стоматологических больных зачастую задолго до лечебных мероприятий, в частности и потому, что подавляющее число стоматологических больных - это эмоционально лабильные пациенты. Посещение стоматолога - один из наиболее ярких примеров эмоционального стресса. Е. Ryan (1946) ставил страх перед зубоврачеванием на один уровень с боязнью рака и сердечно-сосудистых заболеваний. Реакция на эмоциональное напряжение в стоматологическом кабинете у пациентов варьирует от коротких эпизодов тревоги, предшествующих манипуляциям, до вполне развившегося невроза

Эмоциональный компонент реагирования, создаваемый чувством страха и боязнью боли, ее ожиданием, часто обусловливает у больных обострение восприятия, доходящее в отдельных случаях до трансформации тактильных раздражении в болевые, слабых болевых - в сильные. Т.Э. Шишниашвили (1979) пишет, что внезапная смерть, которая наступает даже на фоне полного здоровья, может быть вызвана именно эмоциональным стрессом. Что же касается обмороков, возникающих в результате психорефлекторного сосудистого криза из-за боязни предстоящей манипуляции, то они наблюдаются в среднем у 2% стоматологических больных. Предоперационное эмоциональное напряжение приводит к изменению силы, ритма и частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), уровня артериального давления (АД). Изменяется кожная температура у больных, ожидающих стоматологического приема: по мнению Н.И. Наенко (1976) она повышается, а В.А. Сафронов и Т.А. Немчин (1970, 1983) отмечали как ее повышение, так и понижение. M.J. Gang, L. Tefl (1975) сообщают о количественных изменениях некоторых физиологических показателей у тревожных пациентов: ЧСС и ЧД могут увеличиваться в 2,5-3 раза, АД - на 10-25 мм рт. ст., а ЧСС меняется на 10-15 уд./мин даже от звука бормашины.

При эмоциональном напряжении повышаются также кожно-гальва-нический рефлекс, потоотделение, уровень сахара и гистамина в крови, меняется обмен веществ, электрокожное сопротивление, отмечаются сухость во рту, диарея, изменяется картина крови. Наличие выраженного эмоционального напряжения у предоперационных стоматологических больных находит свое отражение в изменениях функции симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем и в характерных изменениях физиологических функций организма, которые регулируются этими системами. Поэтому уровень адреналина, норадреналина и кортикостероидов в крови и моче у пациентов, испытывающих страх перед стоматологическим лечением, достоверно выше, чем в контрольных группах. Изменения у пациентов гормонального фона, газообмена, гемодинамики осложняют работу врача-стоматолога, повышают степень операционного риска (особенно при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, бронхиальной астме, эндокринопатиях, психозах), приводят к такой же направленности энергетического обмена, как множественные воспалительные процессы.

Операция удаления зуба у больных с сердечно-сосудистой патологией может вызвать двухфазную реакцию изменения АД. Оно повышается в первую фазу в ответ на вмешательство (операция -Ь анестезия), и, по данным ЭКГ, развивается выраженная гипоксия сердечной мышцы, аналогичная таковой в ранних стадиях инфаркта. Во вторую фазу подъем АД наблюдается через 5-6 ч после операции удаления зуба. В этот период на ЭКГ выявляется картина коронарной недостаточности. Все указанные выше факторы способствуют развитию патологических состояний у больных с сопутствующими заболеваниями во время амбулаторного стоматологического приема, что требует от врача-стоматолога знаний и умения предупредить развитие стрессовых состояний путем эффективной премедикации, а в случае необходимости оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе.

4.2. Основные этапы проведения амбулаторных стоматологических вмешательств с применением местной анестезии.

При проведении амбулаторных стоматологических вмешательств с применением местной анестезии важными являются следующие основные этапы (В.И. Стош и соавт., 1998; С.А. Рабинович и соавт., 1999):

• оценка функционального состояния пациента;
• выбор адекватного обезболивания (премедикации или медикаментозной подготовки);
• выбор типа анестетика и концентрации в его растворе вазоконстрик-тора в зависимости от сопутствующей патологии;
• тщательное планирование предстоящего стоматологического вмешательства;
• наблюдение и рекомендации пациенту после проведенного вмешательства.

1. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА НА АМБУЛАТОРНОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ.

Оценку состояния пациента следует начинать с тщательного, целенаправленного сбора анамнеза с целью выявления сопутствующих общесоматических заболеваний и выяснения особенностей их течения, применяемой пациентом терапии (лекарственных препаратах и их дозировках). Сбор анамнеза должен быть стандартизирован. Оценку психофизиологического состояния пациента проводят с установлением:

• психологического статуса пациента (тип личности, отношение к предстоящему вмешательству, страх перед вмешательством, тревожность);
• общего состояния пациента:
  - внешний вид пациента (цвет кожных покровов, особенно цвет губ цианоз, анемия; особенности слизистой оболочки полости рта, языка, потоотделения и т.д.);
  - обмен веществ (масса тела, рост, температура тела) с учетом данных нормы, возрастных изменений, влияния сопутствующей патологии;
  - дыхание (частота и ритм дыхания, слышимые дыхательные шумы, кашель, деятельность вспомогательной дыхательной мускулатуры);
  - кровообращение (пульс, АД, кровообращение в капиллярах - симптом белого пятна, наличие отеков, венозный застой) с учетом данных нормы, а также изменений, связанных с возрастом или наличием сопутствующей патологии; - соотношение показателей функций дыхания и кровообращения в норме (соотношение длительности вдоха и выдоха 1:2) и при наличии сопутствующей патологии (наличие одышки и др.).

Необходимость применения комбинированного обезболивания определяется оценкой психологического состояния пациента и диктуется прежде всего тем, что 10% стоматологических больных испытывает нескрываемый страх перед лечением. По данным специальных исследований, 50-70% пациентов нуждаются в седативной подготовке к лечению. Более высокий уровень эмоционального напряжения наблюдается у пациентов с острой болью. И, наконец, максимальное напряжение, близкое к стрессу, испытывают те пациенты с сопутствующей патологией, у которых уже развивались осложнения общего характера во время стоматологического лечения. Кроме того, даже применение самых современных средств для местной анестезии в 5-10% случаев не эффективно без коррекции эмоциональной сферы больного. Страх и тревожность обусловлены не только статусом больного, но и личностью врача, степенью доверия к нему.

2. ВЫБОР АДЕКВАТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.

В болевой реакции условно выделяют четыре компонента

• психоэмоциональный;
• сенсорный;
• вегетативный;
• двигательный.

В соответствии с данным пониманием болевой реакции адекватным является обезболивание, корригирующее имеющиеся исходные изменения в данных компонентах (развивающиеся при различных патологических процессах в организме) и блокирующее нежелательные изменения при проведении вмешательства. В применении к амбулаторной практике это означает, что адекватным является обезболивание, позволяющее провести вмешательство в условиях эмоционального спокойствия пациента, безболезненно и без осложнений, т.е. комфортно для пациента и врача. В настоящий момент практически всем данным условиям соответствует так называемое комбинированное обезболивание, сочетающее элементы общего обезболивания (премедикацию или медикаментозную подготовку) с местным обезболиванием (А.Ф. Бизяев и соавт., 1992). Премедикацией называется введение одного или нескольких медикаментов в предоперационном периоде с целью облегчения анестезии или анальгезии и уменьшения возможных осложнений. Медикаментозной подготовкой называется премедикация, которая помимо основного своего назначения включает применение препаратов для коррекции патологических изменений, возникших в организме пациента в связи с имеющимися сопутствующими заболеваниями.

Комбинированное обезболивание включает в себя премедикацию, которая позволяет, применяя различные препараты, селективно воздействовать на следующие компоненты болевой реакции пациента:

• эмоциональный (чувство страха, тревожности перед вмешательством), корригирующийся или блокирующийся препаратами седа-тивно-гипнотического действия (как правило, транквилизаторами бензодиазепинового ряда);
• сенсорный, корригирующийся и частично блокирующийся применением анальгетических препаратов (как правило, ненаркотического действия), особенно если у пациента имеется исходное состояние гипералгезии;
• вегетативный (реакции на боль, опосредованные вегетативной нервной системой), блокирующийся препаратами холинолитической группы или препаратами спазмолитического действия в зависимости от того, тонус какого из отделов вегетативной нервной системы у данного пациента преобладает исходно; применение в премедикации данных препаратов стабилизирует гемодинамику и дыхание, блокирует нежелательные вазовагальные реакции;
• двигательный, представляющий собой двигательную реакцию мышц в ответ на болевой стимул; при надежной блокаде сенсорного и коррекции психоэмоционального компонентов, при стабилизированной гемодинамике и дыхании двигательных реакций, как правило, не возникает.

При проведении премедикации широко используются транквилизаторы - вещества, обладающие комплексным воздействием на компоненты болевой реакции. В мире синтезируются транквилизаторы различных химических групп, но наибольшее распространение в клинической практике с 1960 г. получили производные бензодиазепина (рис. 26). В настоящее время известно около 2 тыс. производных этой химической структуры, однако широкое признание заслужили 10-13 препаратов. Среди них хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам, нитрозепам, медазе-пам, феназепам, лоразепам, мидазолам и др.

В отличие от нейролептиков действие транквилизаторов имеет следующие отличительные особенности:

• они мягче воздействуют на центральную нервную систему (антиневротическое действие);
• у них нет антиксикотического действия;
• они не влияют на вегетативные функции;
• они также не вызвают экстрапирамидные расстройства.

В основе механизма действия бензодиазепинов лежит их влияние на ГАМК-эргические рецепторы, имеющиеся в различных структурах мозга, прежде всего в лимбических (эмоциогенных) структурах. Под влиянием бензодиазепинов происходит повышение чувствительности этих рецепторов к ГАМК, которая является тормозным медиатором, что и приводит к изменению функционирования нервной системы. В связи с этим бензодиазепины обладают следующим спектром действия:

• анксиолитическое действие (противотревожное), обусловленное влиянием бензодиазепинов на миндалевидный комплекс лимбической системы. Это приводит к снижению эмоциональной лабильности, психического напряжения, страха, тревоги. Однако до настоящего времени остается неясным, яляются ли анксиолитические эффекты проявлением седативного действия;
• седативный эффект, обусловленный влиянием бензодиазепинов на соответствующие рецепторы, локализованные в ретикулярной формации и неспецифических ядрах таламуса. Результатом такого действия является снижение быстроты и точности реакций на внешние раздражители, возникает сонливость, снижение умственной работоспособности, поэтому назначение бензодиазепинов людям точных профессий следует проводить с осторожностью;
• снотворное действие, не являющееся истинным, а обусловленное ан-ксиолитическим эффектом и пропорциональное психоседативному. Ускоряет процесс засыпания, увеличивает длительность сна, который близок к физиологическому.

Местная анестезия с использованием современных местноанесте-зирующих препаратов в большинстве случаев надежно блокирует сенсорный компонент болевой реакции в нужной врачу анатомической области. При комбинированном обезболивании возникает потенцирующий эффект, т.е. усиление анестезии.

3. ПЛАНИРОВАНИЕ ПРЕДСТОЯЩЕГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Тактика стоматологического вмешательства при различной сопутствующей патологии зависит от исходного общего состояния пациента, срочности проведения, объема и особенностей вмешательства. В случае необходимости должны быть проведены консультации с врачами других специальностей. При наличии в анамнезе сопутствующей патологии следует предупредить пациента о необходимости приема обычно используемых лекарств и в день лечения. Такие пациенты не должны длительно ожидать приема врача. Для каждого пациента с наличием в анамнезе сопутствующей патологии необходимо тщательно планировать тактику обезболивания и предстоящего вмешательства.

4. НАБЛЮДЕНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Перед тем как отпустить пациента после проведенного под комбинированным обезболиванием стоматологического вмешательства, врач должен убедиться в восстановлении его реакций и адекватности поведения. Для этого каждому пациенту необходимо задать несколько простых вопросов, а также проверить устойчивость в позе Ромберга, провести пальце-носовую пробу, отметить отсутствие атаксии при движении. При адекватности реакций и поведения после получения соответствующих рекомендаций пациент может быть отпущен домой. Если пациент пришел с сопровождающим, необходимые рекомендации можно сообщить ему. В ближайшие 10 часов после применения премедикации и местной анестезии пациенту не рекомендуется: управление транспортными средствами, работа на высоте, у вращающихся механизмов, все виды деятельности, связанные с повышенным вниманием и быстрыми реакциями (особенно при использовании транквилизаторов бензодиазепинового ряда). Соответствующая запись должна быть сделана в истории болезни — основном медицинском и юридическом документе.