4. Клинические особенности проведения амбулаторных стоматологических вмешательств с использованием местной анестезии

4.1. Психосоматическое состояние пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.

Амбулаторные стоматологические вмешательства у 99,5% пациентов производятся при сохраненном сознании и сопровождаются болевыми реакциями разной степени выраженности. Челюстно-лицевая область, в которой производятся манипуляции, в силу своих топографических и функциональных особенностей имеет хорошую иннервацию и кровоснабжение, поэтому производимые здесь раздражения вызывают ответные реакции со стороны многих систем организма. Психофизиологические исследования показали, что величина стимулирующего электрического импульса, вызывающего болевые ощущения в области лица и шеи, меньше, чем в других участках тела. Это объясняется не только богатой иннервацией лица и полости рта, но и их большим социально-психологическим значением для человека с первых дней его жизни -первый крик и первое удовлетворение потребностей в пищи, а также коммуникативные функции (речь, дикция, мимика). Огромное влияние на внешний вид человека имеет состояние губ, зубов, десен, языка.

Страх и тревожность перед стоматологическим лечением существуют так же давно, как и заболевания зубов и полости рта и проявляются эмоциональным напряжением перед стоматологическим вмешательством.

Последствия эмоционального напряжения можно условно подразделить на биологические, связанные с нарушением гомеостатического равновесия, и психосоциальные, чреватые неудачными исходами лечения, поздней обращаемостью к врачу, неадекватным отношением некоторых больных к стоматологическим процедурам, отказом от лечения. Можно предположить, что причиной удаления большого количества зубов является боязнь многих пациентов лечить зубы.

Основной и ведущей причиной эмоционального напряжения у стоматологических больных является ожидание и переживание боли. В отличие от других ощущений переживание боли определяется не только, а часто и не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом (реакцией личности на боль). Страх перед зубоврачеванием проявляется как следствие и запоминание перенесенной боли, тошноты, инъекций, рассказов об этом родителей, знакомых. Однажды возникший страх в результате лечения зубов и других стоматологических вмешательств, вызвавших боль, оставляет следовую реакцию, отрицательную установку на лечение, вследствие чего больной старается избегать стоматологического кресла (Н.А.Демина, 1999). По данным различных авторов, от 5 до 14 % населения ряда стран (Швеция, США) совсем не обращаются к стоматологу из-за страха. Из тех же, кто прибегает к стоматологической помощи, 30% составляют лица, испытывающие непреодолимый страх перед врачебным вмешательством. По данным литературы, распространенность страха, связанного с возможной болезненностью предстоящего лечения и возникающего задолго до обращения к стоматологу, составляла 61-92%. Кроме того, у 38 % пациентов клиник страх усиливает испытываемые на приеме ощущения. Эмоциональное напряжение возникает у стоматологических больных зачастую задолго до лечебных мероприятий, в частности и потому, что подавляющее число стоматологических больных - это эмоционально лабильные пациенты. Посещение стоматолога - один из наиболее ярких примеров эмоционального стресса. Е. Ryan (1946) ставил страх перед зубоврачеванием на один уровень с боязнью рака и сердечно-сосудистых заболеваний. Реакция на эмоциональное напряжение в стоматологическом кабинете у пациентов варьирует от коротких эпизодов тревоги, предшествующих манипуляциям, до вполне развившегося невроза

Изменение гомеостаза у ряда лиц, ожидающих лечения или удаления зубов, бывает столь значительным, что соответствует таковому у больных перед полостными операциями.

Эмоциональный компонент реагирования, создаваемый чувством страха и боязнью боли, ее ожиданием, часто обусловливает у больных обострение восприятия, доходящее в отдельных случаях до трансформации тактильных раздражении в болевые, слабых болевых - в сильные. Т.Э. Шишниашвили (1979) пишет, что внезапная смерть, которая наступает даже на фоне полного здоровья, может быть вызвана именно эмоциональным стрессом. Что же касается обмороков, возникающих в результате психорефлекторного сосудистого криза из-за боязни предстоящей манипуляции, то они наблюдаются в среднем у 2% стоматологических больных. Предоперационное эмоциональное напряжение приводит к изменению силы, ритма и частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), уровня артериального давления (АД). Изменяется кожная температура у больных, ожидающих стоматологического приема: по мнению Н.И. Наенко (1976) она повышается, а В.А. Сафронов и Т.А. Немчин (1970, 1983) отмечали как ее повышение, так и понижение. M.J. Gang, L. Tefl (1975) сообщают о количественных изменениях некоторых физиологических показателей у тревожных пациентов: ЧСС и ЧД могут увеличиваться в 2,5-3 раза, АД - на 10-25 мм рт. ст., а ЧСС меняется на 10-15 уд./мин даже от звука бормашины.

При эмоциональном напряжении повышаются также кожно-гальва-нический рефлекс, потоотделение, уровень сахара и гистамина в крови, меняется обмен веществ, электрокожное сопротивление, отмечаются сухость во рту, диарея, изменяется картина крови. Наличие выраженного эмоционального напряжения у предоперационных стоматологических больных находит свое отражение в изменениях функции симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем и в характерных изменениях физиологических функций организма, которые регулируются этими системами. Поэтому уровень адреналина, норадреналина и кортикостероидов в крови и моче у пациентов, испытывающих страх перед стоматологическим лечением, достоверно выше, чем в контрольных группах. Изменения у пациентов гормонального фона, газообмена, гемодинамики осложняют работу врача-стоматолога, повышают степень операционного риска (особенно при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, бронхиальной астме, эндокринопатиях, психозах), приводят к такой же направленности энергетического обмена, как множественные воспалительные процессы.

Операция удаления зуба у больных с сердечно-сосудистой патологией может вызвать двухфазную реакцию изменения АД. Оно повышается в первую фазу в ответ на вмешательство (операция -Ь анестезия), и, по данным ЭКГ, развивается выраженная гипоксия сердечной мышцы, аналогичная таковой в ранних стадиях инфаркта. Во вторую фазу подъем АД наблюдается через 5-6 ч после операции удаления зуба. В этот период на ЭКГ выявляется картина коронарной недостаточности. Все указанные выше факторы способствуют развитию патологических состояний у больных с сопутствующими заболеваниями во время амбулаторного стоматологического приема, что требует от врача-стоматолога знаний и умения предупредить развитие стрессовых состояний путем эффективной премедикации, а в случае необходимости оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе.

4.2. Основные этапы проведения амбулаторных стоматологических вмешательств с применением местной анестезии.

При проведении амбулаторных стоматологических вмешательств с применением местной анестезии важными являются следующие основные этапы (В.И. Стош и соавт., 1998; С.А. Рабинович и соавт., 1999):

  • оценка функционального состояния пациента;
  • выбор адекватного обезболивания (премедикации или медикаментозной подготовки);
  • выбор типа анестетика и концентрации в его растворе вазоконстрик-тора в зависимости от сопутствующей патологии;
  • тщательное планирование предстоящего стоматологического вмешательства;
  • наблюдение и рекомендации пациенту после проведенного вмешательства.

1. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА НА АМБУЛАТОРНОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ.

Оценку состояния пациента следует начинать с тщательного, целенаправленного сбора анамнеза с целью выявления сопутствующих общесоматических заболеваний и выяснения особенностей их течения, применяемой пациентом терапии (лекарственных препаратах и их дозировках). Сбор анамнеза должен быть стандартизирован. Оценку психофизиологического состояния пациента проводят с установлением:

  • психологического статуса пациента (тип личности, отношение к предстоящему вмешательству, страх перед вмешательством, тревожность);
  • общего состояния пациента:
    - внешний вид пациента (цвет кожных покровов, особенно цвет губ цианоз, анемия; особенности слизистой оболочки полости рта, языка, потоотделения и т.д.);
    - обмен веществ (масса тела, рост, температура тела) с учетом данных нормы, возрастных изменений, влияния сопутствующей патологии;
    - дыхание (частота и ритм дыхания, слышимые дыхательные шумы, кашель, деятельность вспомогательной дыхательной мускулатуры);
    - кровообращение (пульс, АД, кровообращение в капиллярах - симптом белого пятна, наличие отеков, венозный застой) с учетом данных нормы, а также изменений, связанных с возрастом или наличием сопутствующей патологии; - соотношение показателей функций дыхания и кровообращения в норме (соотношение длительности вдоха и выдоха 1:2) и при наличии сопутствующей патологии (наличие одышки и др.).

Необходимость применения комбинированного обезболивания определяется оценкой психологического состояния пациента и диктуется прежде всего тем, что 10% стоматологических больных испытывает нескрываемый страх перед лечением. По данным специальных исследований, 50-70% пациентов нуждаются в седативной подготовке к лечению. Более высокий уровень эмоционального напряжения наблюдается у пациентов с острой болью. И, наконец, максимальное напряжение, близкое к стрессу, испытывают те пациенты с сопутствующей патологией, у которых уже развивались осложнения общего характера во время стоматологического лечения. Кроме того, даже применение самых современных средств для местной анестезии в 5-10% случаев не эффективно без коррекции эмоциональной сферы больного. Страх и тревожность обусловлены не только статусом больного, но и личностью врача, степенью доверия к нему.

2. ВЫБОР АДЕКВАТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.

В болевой реакции условно выделяют четыре компонента

  • психоэмоциональный;
  • сенсорный;
  • вегетативный;
  • двигательный.

В соответствии с данным пониманием болевой реакции адекватным является обезболивание, корригирующее имеющиеся исходные изменения в данных компонентах (развивающиеся при различных патологических процессах в организме) и блокирующее нежелательные изменения при проведении вмешательства. В применении к амбулаторной практике это означает, что адекватным является обезболивание, позволяющее провести вмешательство в условиях эмоционального спокойствия пациента, безболезненно и без осложнений, т.е. комфортно для пациента и врача. В настоящий момент практически всем данным условиям соответствует так называемое комбинированное обезболивание, сочетающее элементы общего обезболивания (премедикацию или медикаментозную подготовку) с местным обезболиванием (А.Ф. Бизяев и соавт., 1992). Премедикацией называется введение одного или нескольких медикаментов в предоперационном периоде с целью облегчения анестезии или анальгезии и уменьшения возможных осложнений. Медикаментозной подготовкой называется премедикация, которая помимо основного своего назначения включает применение препаратов для коррекции патологических изменений, возникших в организме пациента в связи с имеющимися сопутствующими заболеваниями.

Рис 26 Один из транквилизаторов бензодиазепинового ряда, который использовался нами для премедикации

Комбинированное обезболивание включает в себя премедикацию, которая позволяет, применяя различные препараты, селективно воздействовать на следующие компоненты болевой реакции пациента:

  • эмоциональный (чувство страха, тревожности перед вмешательством), корригирующийся или блокирующийся препаратами седа-тивно-гипнотического действия (как правило, транквилизаторами бензодиазепинового ряда);
  • сенсорный, корригирующийся и частично блокирующийся применением анальгетических препаратов (как правило, ненаркотического действия), особенно если у пациента имеется исходное состояние гипералгезии;
  • вегетативный (реакции на боль, опосредованные вегетативной нервной системой), блокирующийся препаратами холинолитической группы или препаратами спазмолитического действия в зависимости от того, тонус какого из отделов вегетативной нервной системы у данного пациента преобладает исходно; применение в премедикации данных препаратов стабилизирует гемодинамику и дыхание, блокирует нежелательные вазовагальные реакции;
  • двигательный, представляющий собой двигательную реакцию мышц в ответ на болевой стимул; при надежной блокаде сенсорного и коррекции психоэмоционального компонентов, при стабилизированной гемодинамике и дыхании двигательных реакций, как правило, не возникает.

При проведении премедикации широко используются транквилизаторы - вещества, обладающие комплексным воздействием на компоненты болевой реакции. В мире синтезируются транквилизаторы различных химических групп, но наибольшее распространение в клинической практике с 1960 г. получили производные бензодиазепина (рис. 26). В настоящее время известно около 2 тыс. производных этой химической структуры, однако широкое признание заслужили 10-13 препаратов. Среди них хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам, нитрозепам, медазе-пам, феназепам, лоразепам, мидазолам и др.

В отличие от нейролептиков действие транквилизаторов имеет следующие отличительные особенности:

  • они мягче воздействуют на центральную нервную систему (антиневротическое действие);
  • у них нет антиксикотического действия;
  • они не влияют на вегетативные функции;
  • они также не вызвают экстрапирамидные расстройства.

В основе механизма действия бензодиазепинов лежит их влияние на ГАМК-эргические рецепторы, имеющиеся в различных структурах мозга, прежде всего в лимбических (эмоциогенных) структурах. Под влиянием бензодиазепинов происходит повышение чувствительности этих рецепторов к ГАМК, которая является тормозным медиатором, что и приводит к изменению функционирования нервной системы. В связи с этим бензодиазепины обладают следующим спектром действия:

  • анксиолитическое действие (противотревожное), обусловленное влиянием бензодиазепинов на миндалевидный комплекс лимбической системы. Это приводит к снижению эмоциональной лабильности, психического напряжения, страха, тревоги. Однако до настоящего времени остается неясным, яляются ли анксиолитические эффекты проявлением седативного действия;
  • седативный эффект, обусловленный влиянием бензодиазепинов на соответствующие рецепторы, локализованные в ретикулярной формации и неспецифических ядрах таламуса. Результатом такого действия является снижение быстроты и точности реакций на внешние раздражители, возникает сонливость, снижение умственной работоспособности, поэтому назначение бензодиазепинов людям точных профессий следует проводить с осторожностью;
  • снотворное действие, не являющееся истинным, а обусловленное ан-ксиолитическим эффектом и пропорциональное психоседативному. Ускоряет процесс засыпания, увеличивает длительность сна, который близок к физиологическому.

Местная анестезия с использованием современных местноанесте-зирующих препаратов в большинстве случаев надежно блокирует сенсорный компонент болевой реакции в нужной врачу анатомической области. При комбинированном обезболивании возникает потенцирующий эффект, т.е. усиление анестезии.

Таким образом, комбинированное обезболивание позволяет обеспечить седативный, анальгетический, потенцирующий эффекты и тормозит нежелательные рефлекторные реакции, что повышает эффективность обезболивания и позволяет резко уменьшить показания к наркозу при амбулаторных вмешательствах.

3. ПЛАНИРОВАНИЕ ПРЕДСТОЯЩЕГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Тактика стоматологического вмешательства при различной сопутствующей патологии зависит от исходного общего состояния пациента, срочности проведения, объема и особенностей вмешательства. В случае необходимости должны быть проведены консультации с врачами других специальностей. При наличии в анамнезе сопутствующей патологии следует предупредить пациента о необходимости приема обычно используемых лекарств и в день лечения. Такие пациенты не должны длительно ожидать приема врача. Для каждого пациента с наличием в анамнезе сопутствующей патологии необходимо тщательно планировать тактику обезболивания и предстоящего вмешательства.

4. НАБЛЮДЕНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Перед тем как отпустить пациента после проведенного под комбинированным обезболиванием стоматологического вмешательства, врач должен убедиться в восстановлении его реакций и адекватности поведения. Для этого каждому пациенту необходимо задать несколько простых вопросов, а также проверить устойчивость в позе Ромберга, провести пальце-носовую пробу, отметить отсутствие атаксии при движении. При адекватности реакций и поведения после получения соответствующих рекомендаций пациент может быть отпущен домой. Если пациент пришел с сопровождающим, необходимые рекомендации можно сообщить ему. В ближайшие 10 часов после применения премедикации и местной анестезии пациенту не рекомендуется: управление транспортными средствами, работа на высоте, у вращающихся механизмов, все виды деятельности, связанные с повышенным вниманием и быстрыми реакциями (особенно при использовании транквилизаторов бензодиазепинового ряда). Соответствующая запись должна быть сделана в истории болезни — основном медицинском и юридическом документе.

Задать вопрос С.А.Рабиновичу