Терапевтическая стоматология

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Стоматологическая помощь является одним из самых распространенных видов специализированной медицинской помощи. В связи с постоянным внедрением в деятельность стоматологических клиник и кабинетов научно-технических достижений необходимо систематическое повышение уровня подготовки врача-стоматолога в процессе как вузовского, так и последипломного обучения.

В педагогическом процессе одним из факторов, способствующих освоению специальности, является обеспечение студентов высококачественными учебниками и учебными пособиями. Это особенно важно сейчас, в период интенсификации учебного процесса, в связи с введением нового Государственного образовательного стандарта профессионального высшего образования, в котором учебная программа по терапевтической стоматологии рассчитана на 906 ч, что позволит полнее освоить предмет.

В последние десятилетия внутри стоматологии проводилась специализация, в результате которой сформировались терапевтическая, хирургическая, ортопедическая стоматология, стоматология детского возраста, челюстно-лицевая хирургия и ортодонтия. Специализация не означает полной изоляции этих дисциплин. Переход на новые формы хозяйствования и широкое внедрение рыночной экономики в стоматологию обусловливают необходимость расширения сферы услуг с индивидуальной деятельностью. В результате этого значительно повышается спрос на специалиста широкого профиля.

Среди указанных разделов ведущую роль играет терапевтическая стоматология. Подготовку стоматолога-терапевта можно назвать основным направлением педагогической работы, так как большинство населения, обращающегося за медицинской помощью, - это пациенты с заболеваниями зубов, пародонта и слизистой оболочки рта. Важным является и то, что терапевтическая стоматология определяет пути профилактики наиболее распространенных стоматологических заболеваний.

В учебнике рассмотрены важнейшие проблемы терапевтической стоматологии. Подробно освещены основы физиологии полости рта, теоретические аспекты кариеса зубов и современные методы его лечения. Достаточно много внимания уделено клинике, диагностике и лечению некариозных поражений зубов, а также пульпита и периодонтита; приведены основы современной эндодонтии. Заболевания пародонта представлены достаточно полно с учетом современных достижений науки и практики. В разделе, посвященном заболеваниям слизистой оболочки рта, подчеркивается связь данной патологии с состоянием организма, так как первые проявления некоторых общих заболеваний (болезни крови, болезни, передающиеся половым путем, включая СПИД) могут обнаруживаться в полости рта. В учебнике наряду с методами диагностики и лечения заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки рта подробно представлены методы и средства профилактики основных стоматологических заболеваний. Особенно большое значение приобретает устранение одонтогенного очага инфекции при очагово-обусловленных заболеваниях.

• изучение анатомо-физиологических особенностей органов и тканей полости рта в норме и при патологии;
• овладение методами профилактики основных стоматологических заболеваний и умение их реализовывать в повседневной работе;
• овладение методами диагностики основных стоматологических заболеваний;
• освоение методов реставрации твердых тканей зуба с использованием современных пломбировочных материалов;
• овладение современными технологиями эндодонтического лечения;
• освоение современных методов комплексного лечения заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта.

Авторы выражают надежду, что учебник поможет студентам освоить основы терапевтической стоматологии и вызовет интерес к глубокому познанию предмета.

ГЛАВА 1

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Учение о болезнях зубов возникло несколько сот лет назад. Однако лишь во второй половине XIX в. в связи с развитием таких дисциплин, как анатомия, гистология и физиология, зубоврачевание обогатилось новыми достоверными сведениями, которые легли в основу дальнейшего и более быстрого развития зубоврачебной специальности.

В русский словарь вошли следующие латинские и греческие наименования: 1) дентиатрия, что соответствует зубоврачеванию; 2) одонтология - наука о зубах; 3) стоматология, что дословно означает "наука о рте".

СТОМАТОЛОГИЯ (греч. stoma, stomatos рот + logos учение) - раздел клинической медицины, посвященный изучению этиологии, патогенеза и особенностей течения болезней и повреждений зубов, челюстей, органов полости рта и челюстно-лицевой области и разработке методов их профилактики, диагностики и лечения.

Стоматология как медицинская дисциплина сформировалась в 20-х годах прошлого столетия в результате слияния зубоврачевания и челюстно-лицевой хирургии.

Если челюстно-лицевая хирургия зародилась и развивалась в рамках хирургии, то зубоврачевание вплоть до XVII в. не было связано с общей медициной. До этого периода зубоврачевание являлось средством оказания помощи при болях и сводилось в основном к удалению больного зуба. Зубоврачебная помощь оказывалась цирюльниками, банщиками, ремесленниками и др.

Зубоврачевание как медицинская специальность возникло на рубеже XVII-XVIII вв. В первую очередь это связано с трудами выдающегося французского врача П. Фошара. По явление технологий изготовления искусственных золотых коронок и пломбирования зубов серебряной амальгамой, а позже применение мышьяковистой кислоты для некротизации пульпы (1836) и изобретение бормашины окончательно утвердили эту специальность.

Начало развития зубоврачевания в России относится к XVIII в., когда в Петербурге и Москве были впервые открыты частные зубоврачебные кабинеты. Для получения права практики в России врачи должны были подвергнуться определенному испытанию в Медицинской коллегии - специальном органе медицинского надзора. Впоследствии, в 1810 г., был издан закон о введении звания "зубной лекарь", которое в 1838 г. заменено званием "дантист". Однако в 1900 г. такая форма подготовки дантистов была официально запрещена. В 1829 г. женщины получили право на равных основаниях с мужчинами сдавать экзамены на звание зубного лекаря.

В этот период появляются высказывания о необходимости превращения зубоврачевания в специальность, которой можно овладеть, получив высшее образование. Важной вехой в этом направлении явилось открытие при факультетской хирургической клинике Московского университета первой в России приват-доцентуры по одонтологии (1885). Доцентский курс по зубным болезням возглавил Н.Н. Знаменский.

Огромная роль в организации курса по одонтологии принадлежит проф. Н.В. Склифосовскому, который понимал необходимость преподавания зубных болезней на медицинских факультетах, проявлял интерес к зубоврачеванию и занимался научными исследованиями по этой проблеме. Он является основоположником изучения кариеса зубов в России в эпидемиологическом аспекте и впервые установил более высокую распространенность кариеса зубов у городских жителей. Н.В. Склифосовский высказал мысль о необходимости проведения санации полости рта и профилактических мероприятий.

В 1892 г. были открыты приват-доцентуры по одонтологии при Военно-медицинской академии (возглавлял П.Ф. Федоров) и на Высших женских курсах в Санкт-Петербурге (возглавлял проф. А.К. Лимберг).

С полным основанием можно считать, что в факультетской хирургической клинике проф. Н.В. Склифосовского в Москве, Военно-медицинской академии и на Высших женских курсах в Санкт-Петербурге были воспитаны первые ученые-стоматологи: М.М. Чемоданов, Н.Н. Знаменский, Н.Н. Несмеянов, А.К. Лимберг.

А.К. Лимберг первым в России (1891) защитил диссертацию по одонтологии на тему "Современная профилактика и терапия костоеды зубов". А.К. Лимберг является основоположником плановой санации полости рта у школьников.

Большими событиями в развитии зубоврачевания в России явились основание "Первого общества дантистов в России" (1883), издание в 1884 г. первого печатного органа "Зубоврачебный вестник", созыв в 1896 г. в Нижнем Новгороде I Всероссийского одонтологического съезда и организация первой кафедры по зубным болезням при Петербургском клиническом институте. На съезде, кроме научных докладов, также обсуждались вопросы подготовки зубоврачебных кадров, был поставлен вопрос о запрещении подготовки специалистов путем ученичества и впервые была сформулирована идея санации полости рта у учащихся.

В 1899 г. Московским одонтологическим обществом был учрежден журнал "Одонтологическое обозре ние". Эти первые вехи развития зубоврачевания были и первыми предвестниками развития терапевтической стоматологии.

По мере становления одонтологии раздавалось все больше голосов в пользу точки зрения, что подготовка специалистов этого профиля должна проводиться в университетах. Так, в 1910 г. на XI Пироговском съезде было принято решение о необходимости учреждения на всех медицинских факультетах самостоятельных кафедр одонтологии с самостоятельными клиниками и техническими лабораториями.

В ноябре 1918 г. вышло постановление о передаче зубоврачебного образования медицинским факультетам университетов.

В 1918 г. при создании Народного комиссариата здравоохранения РСФСР в его структуре была образована зубоврачебная подсекция, которую возглавил П.Г. Дауге (1869- 1946).

В марте 1920 г. в соответствии с постановлением Народного комиссариата здравоохранения и Народного комиссариата просвещения на медицинских факультетах государственных университетов были организованы кафедры стоматологии. Эта мера явилась важной вехой в развитии специальности. В соответствии с этим постановлением в апреле 1920 г. курс стоматологии медицинского факультета Московского университета был реорганизован в кафедру стоматологии, которой заведовал проф. Г.И. Вильга. С 1924 по 1926 г. ее возглавлял проф. Л.А. Говсеев. На этой кафедре в то время работали будущие видные деятели стоматологии В.А. Дубровин, И. Г. Лукомский, И.А. Бегельман, А.Е. Верлоцкий.

Наряду с организацией кафедр на медицинских факультетах были созданы институты: в 1919 г. в Петрограде Институт общественного зубоврачевания, в Киеве Одонтологический институт. В 1922 г. в Москве создается Государственный институт зубоврачевания (ГИЗ), который в 1927 г. был переименован в Государственный институт стоматологии и одонтологии (ГИСО), затем в Московский медицинский стоматологический институт (ММСИ), а в 1998 г. стал называться Московским государственным медико-стоматологическим университетом (МГМСУ). В 1928 г. был открыт Одесский научно-исследовательский институт стоматологии - первое научно-исследовательское учреждение подобного профиля в стране.

В довоенный период была создана значительная материальная база по подготовке стоматологов: открыто 11 стоматологических институтов. Однако война не позволила завершить начатые преобразования.

В 1949 г. в стоматологических институтах срок обучения был увеличен до 5 лет. Увеличилось число вузов, в которых велась подготовка стоматологов. Отличительной особенностью явилось то, что открывались не стоматологические институты, а стоматологические факультеты медицинских институтов.

По мере развития специальности уже в предвоенные годы определились три профиля: терапевтическая, хирургическая и ортопедическая стоматология. В 1963 г. была открыта кафедра стоматологии детского возраста. В настоящее время на ряде стоматологических факультетов имеется курс, а в ММСИ - кафедра физиотерапии. В соответствии с учебным планом по специальности "стоматология", утвержденным в 1983 г., на кафедре стоматологии детского возраста введен курс первичной профилактики. В МГМСУ создана кафедра профилактики стоматологических заболеваний.

С целью повышения качества подготовки молодых специалистов важное значение имеет введение постдипломной специализации (интернатура).

Интернатура предусматривает специализацию молодых специалистов в течение года на базах институтов. Руководство интернами осуществляют преподаватели стоматологических факультетов. Эта мера позволяет значительно повысить качество подготовки молодых специалистов.

Большое значение в развитии стоматологии в нашей стране сыграло постановление Совета Министров СССР от 05.11.76 г. "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению". В приказе Министерства здравоохранения СССР № 1166 от 10.12.76 г., изданном на основании этого постановления (и имеющем то же название), предусмотрен ряд мер по расширению сети стоматологических учреждений и увеличению выпуска врачей-стоматологов. С этой целью был открыт ряд новых стоматологических факультетов и увеличен прием на ранее существовавшие.

В настоящее время в нашей стране функционирует 30 стоматологических факультетов.

Согласно официальным данным, в 2000 г. в России было 64 330 специалистов стоматологического профиля, из них 43 330 (67,3 %) стоматологов и 21 000 (32,6 %) зубных врачей. Наблюдается, как и ранее, повышение доли стоматологов и снижение - зубных врачей. Примерно на одном уровне - 22 000 специалистов - оставалось число зубных техников.

Среди всех специалистов стоматологического профиля более 44 000 (69,2 %) терапевтов и детских врачей, на втором месте врачи-ортопеды - 11 579 (18 %). Хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги составили 5982 человека (9,3 %), ортодонты - 2256 (3,5 %).

МГМСУ - головной университет по высшему стоматологическому образованию в Москве - разработал "Концепцию совершенствования стоматологического образования в России" (1999 г.), которая была представлена на коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации и одобрена. Этот документ чрезвычайно важен для развития специальности. В основе его лежит подготовка врача-стоматолога общей практики, который сегодня, безусловно, необходим стоматологической сети. Таким образом, в результате реализации этой концепции вузами должен выпускаться только один вид специалиста - врач-стоматолог, а после прохождения интернатуры - врач-стоматолог общей практики. Предложение МГМСУ следует признать весьма важным и прогрессивным. Оно отражает потребности стоматологической практики и приближает наше образование к принятым мировым сообществом стандартам. Таким образом, сделан несколько законодательных, административных и практических шагов по подготовке в системе высшей школы России стоматологов общей практики, необходимость в которых сейчас стала общепризнанной.

Терапевтическая (консервативная) стоматология занимается изучением этиологии и патогенеза заболеваний зубов и околозубных тканей, болезней слизистой оболочки рта, их диагностикой, разработкой методов лечения и профилактики.

Уровень развития терапевтической стоматологии в значительной степени определяет состояние стоматологической помощи населению. Особенно большое значение принадлежит разработке и внедрению мер профилактики основных стоматологических заболеваний. В настоящее время уровень знаний по проблеме кариеса зубов и болезней пародонта таков, что мы успешно можем заниматься предупреждением этих заболеваний.

В терапевтической стоматологии наметилась дифференциация и определенная специализация. Различают кариесологию, эндодонтию, пародонтологию, болезни слизистой оболочки рта, хотя в самостоятельные разделы их выделять не следует.

Научные направления соответствуют основным проблемам этого раздела стоматологии. Проблеме кариеса посвящены многочисленные исследования, которые продолжаются до сегодняшнего дня.

Известно, что уровень исследований зависит от достижений науки и применяемых методик. Так, в 20- 30-е годы XX в. проводились клинические исследования методов и определение химического состава тканей зуба с использованием аналитических методов. В 40-60-е годы с появлением возможности использовать радиоактивные изотопы и более совершенные биохимические методики изучали биохимический состав органического вещества твердых тканей и процессы обмена в норме и при патологии. С использованием в стоматологии электронного микроскопа, электронного зонда, сканирующего микроскопа стало возможным изучение ультраструктуры тканей зуба, в том числе и эмали.

Проблемой кариеса занимались видные ученые: И.А. Бегельман, И.Г. Лукомский, Д.А. Энтин, П.Ф. Беликов, Е.Е. Платонов, А.Э. Шарпенак, А.И. Рыбаков. Большой вклад в изучение кариеса зубов внес Н.А. Федоров, создавший целое направление по изучению обменных процессов в твердых тканях зуба в норме и при патологических процессах. Его ученики - Н.В. Лисенко, А.А. Прохончуков, Н.А. Жижина, Л.А. Дагаева, Е.В. Боровский, М.С. Бубякина и др. - получили ряд важных данных, которые коренным образом изменили ранее существовавшие представления о твердых тканях зуба и в первую очередь об эмали. Эти данные послужили основой для разработки современного подхода к проблеме кариеса.

Научные и практические разработки относительно некариозных поражений твердых тканей зубов получили свое развитие благодаря исследованиям В.К. Патрикеева, М.И. Грошикова, Ю.А. Федорова, Ю.М. Максимовского и др.

Не менее важной проблемой являются болезни пародонта. Огромный вклад в ее изучение внес А.И. Евдокимов. Кроме него, болезнями пародонта занимались Д.А. Энтин, Е.Е. Платонов, Л.М. Линденбаум, И.О. Новик, В.Ю. Курляндский, Н.Ф. Данилевский, B.C. Иванов, Т.И. Лемецкая и др.

В настоящее время пересмотрен ряд ранее существовавших взглядов на этиологию и патогенез болезней пародонта, что позволило наметить действенные пути их профилактики.

Исследования по эндодонтии занимают значительное место. Эти вопросы разрабатывались И. Г. Лукомским, С.М. Гофунгом, Т.Г. Школяр, Я.С. Пеккером, Е.Е. Платоновым, А.Э. Анищенко, А.И. Евдокимовым, В.М. Уваровым, М.И. Грошиковым. Большой вклад в развитие этого раздела внесли Е.В. Боровский, Ю.М. Максимовский и др.

Л. Р. Рубин создал направление по применению физических методов при диагностике и лечении пульпита и периодонтита.

Болезни слизистой оболочки рта в меньшей степени привлекали внимание исследователей, однако и в этом направлении имеются определенные достижения. Этой проблемой занимались И. Г. Лукомский, Я.С. Пеккер, Е.Е. Платонов, И.О. Новик, А.Л. Машкиллейсон и другие видные специалисты. Большой вклад в изучение заболеваний слизистой оболочки рта внес проф. Б.М. Пашков, заведовавший кафедрой кожных и венерических болезней ММСИ.

В настоящее время проводится большая работа по широкому применению мер профилактики стоматологических заболеваний, что нашло отражение в работах Г.Н. Пахомова, Т.Ф. Виноградовой, В.К. Леонтьева и др.

Научные исследования проводятся на всех кафедрах 30 факультетов России. Центральный научно-исследовательский институт стоматологии (ЦНИИС), который был создан в 1962 г., совместно с Научным советом по стоматологии при РАМН координирует научные исследования.

История стоматологии тесно связана с деятельностью стоматологических обществ. В 1883 г. в Петрограде было учреждено первое в России общество дантистов. В 1891 г. основано общество дантистов в Москве. В 1899 г. было учреждено Российское одонтологическое общество.

После революции по мере нормализации политического и хозяйственного положения страны уже к концу 1921 г. начинают работать отдельные одонтологические общества. В 1921 г. было основано Татарское, а в 1926 г. - Новосибирское одонтологическое общество.

В довоенный период начали свою деятельность Саратовское (1933), Ставропольское (1937), Пермское (1939), Омское (1940) общества стоматологов.

Новым этапом в истории деятельности научных стоматологических обществ является создание Всесоюзного научного медицинского общества стоматологов, которое было организовано в мае 1958 г. на научной конференции в Ленинграде. Окончательное оформление Всесоюзного и республиканских научных медицинских обществ стоматологов закончилось к 1962 г. Всесоюзное научное медицинское общество стоматологов насчитывало в своих рядах более 60 000 членов.

Деятельность стоматологических обществ была многогранна. Большая работа проводилась по совершенствованию стоматологической помощи населению, внедрению новых методов профилактики и лечения основных стоматологических заболеваний.

Итоги развития зубоврачебного дела в дореволюционной России подвел 5-й Всероссийский съезд профессионального союза зубных врачей, состоявшийся в апреле 1917 г. Поднятые съездом вопросы о необходимости коренной реформы зубоврачевания путем осуществления подготовки специалистов на медицинских факультетах и организации общественного зубоврачевания решились только после революции.

В ноябре 1923 г. в Москве состоялся I Всесоюзный одонтологический съезд. На этом и на последующих съездах первых лет Советской власти (II Всесоюзный съезд одонтологов состоялся в Москве в 1924 г., Ill - в Ленинграде в 1928 г.) решались вопросы, касающиеся проблем кариеса зубов и болезней пародонта.

В 1962 г. в Москве состоялся IV Всесоюзный съезд стоматологов, посвященный обсуждению состояния и перспектив развития стоматологической помощи населению. Широко обсуждалась проблема кариеса зубов и его осложнений.

На V Всесоюзном съезде стоматолов, проходившем в Киеве в 1968 г., основное внимание было уделено вопросам стоматологической помощи детям.

В программу VI Всесоюзного съезда стоматологов, состоявшегося в Ленинграде в 1975 г., были включены вопросы совершенствования стоматологической помощи населению. На этом съезде также были обсуждены вопросы современного состояния проблемы заболеваний пародонта.

В 1981 г. в Ташкенте проходил VII Всесоюзный съезд стоматологов, на котором обсуждались вопросы организации стоматологической помощи, проблемы профилактики и лечения воспалительных заболеваний и травм челюстно-лицевой области.

В 1987 г. в Волгограде состоялся VIII Всесоюзный съезд стоматологов, на котором всестороннему обсуждению подверглись вопросы ортопедической стоматологии.

Следует отметить, что научные медицинские общества стоматологов функционировали во всех союзных республиках. В соответствии с особенностями местных условий республиканские научные медицинские общества проводили большую работу по разработке новых средств и методов диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболева ний, внедрению научных достижений в практику, поиску оптимальных организационных форм оказания стоматологической помощи населению.

Кроме Всесоюзного научного медицинского общества стоматологов, в 1965 г. было организовано Всероссийское научное медицинское общество стоматологов, которое возглавил член-корр. АМН СССР, заслуженный деятель науки проф. А. И. Евдокимов. Затем председателями избирались проф. В.Ф. Рудько, заслуженный деятель науки проф. Е.И. Гаврилов. С 1970 по 1993 г. председателем правления был проф. Е.В. Боровский.

По настоящее время проведено 7 Всероссийских съездов стоматологов: I - в 1965 г. в г. Калинине, II - в 1970 г. в Смоленске, III - в 1976 г. в Волгограде, IV - в 1982 г. в Ульяновске, V - в 1988 г. в Новосибирске, VI - в 1996 г. в Москве и VII - в 2001 г. в Москве. Последний съезд уделил большое внимание организации стоматологической помощи населению в новых экономических условиях.

В 1992 г. в Воронеже проходил учредительный съезд Стоматологической Ассоциации, а в феврале 1993 г. Министерством юстиции Российской Федерации бьыа зарегистрирована Стоматологическая Ассоциация (Общероссийская).

В апреле 1993 г. состоялся I съезд Стоматологической Ассоциации, на котором были избраны руководящие органы. Первым президентом Стоматологической Ассоциации был избран заслуженный деятель науки РФ проф. Е.В. Боровский.

В мае 1994 г. в Волгограде состоялся II, а в сентябре 1996 г. в Москве - III съезд Стоматологической Ассоциации, на котором на должность президента заступил член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации проф. В.К. Леонтьев.

Стоматологическая Ассоциация (Общероссийская), созданная на базе научного медицинского общества стоматологов и при поддержке территориальных стоматологических ассоциаций, является самостоятельной общественной организацией как юридическое лицо, что обеспечивает возможность взаимодействия с Министерством здравоохранения Российской Федерации и другими организациями на договорных началах. В 1997 г. Стоматологическая Ассоциация (Общероссийская) была переименована в Стоматологическую ассоциацию России (СтАР).

В большинстве регионов Российской Федерации имеются территориальные стоматологические ассоциации.

Основными целями создания и деятельности Стоматологической Ассоциации являются содействие профессиональной и научной деятельности специалистов стоматологического профиля, снижение заболеваемости и укрепление здоровья населения, развитие медицинской науки и практики в области стоматологии и смежных дисциплин, защита социальных и профессиональных прав и интересов своих членов.

Ассоциация уделяет также большое внимание подготовке стоматологических кадров. Этому вопросу была посвящена VII Всероссийская научно-практическая конференция, проведенная СтАР совместно с МГМСУ.

В 2002 г. по инициативе МГМСУ прошло учредительное собрание Национальной ассоциации образовательных учреждений стоматологического профиля и начал издаваться журнал "Кафедра".

В настоящее время происходят коренные изменения как в медицине в целом, так и в стоматологии в частности, что обусловлено новыми экономическими условиями. Многие стоматологические учреждения работают по системе обязательного медицинского страхования. Получает распространение система добровольного медицинского страхования. Значительное место в системе стоматологической помощи начинает занимать индивидуальный сектор.

С 1922 г. издается журнал "Стоматология". В последние годы стали выходить новые журналы: "Новое в стоматологии" (Москва), "Пародонтология" (Санкт-Петербург), "Челюстно-лицевая хирургия" (Новосибирск), "Клиническая стоматология" (Москва), "Стоматология для всех" (Москва), "Маэстро" (Москва), "Экономика и менеджмент в стоматологии" (Москва), "Институт стоматологии" (Санкт-Петербург), "Эндодонтия" (Санкт-Петербург). Издаются газеты "Вестник стоматологии", "Dental News" (Москва), "Дантист" (Санкт-Петербург), "Стоматология Москвы" и ряд других региональных газет.

Глава 2

ОРГАНИЗАЦИЯ И ОБОРУДОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

Выполнение служебных обязанностей врача-стоматолога во многом зависит от организации рабочего места. В настоящее время придается большое значение его технической оснащенности, так как без лабораторных и функциональных методов исследования трудно поставить точный диагноз.

Рабочее место стоматолога оснащено сложным оборудованием и аппаратурой, что позволяет успешно решать задачи диагностики и лечения заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки рта.

2.1. Нормативы и требования к организации стоматологического кабинета

Существуют определенные нормативы и требования к организации стоматологического кабинета, обусловленные, с одной стороны, используемым оборудованием, а с другой - объемом работы и применением потенциально опасных для здоровья материалов, которые при неправильном использовании могут оказывать неблагоприятное воздействие на здоровье медицинского персонала (например, амальгама, в состав которой входит ртуть).

По существующему положению площадь стоматологического кабинета на одного врача должна составлять не менее 14 м2. Если в кабинете устанавливается несколько кресел, то его площадь рассчитывают исходя из дополнительного норматива - 7 м2 на каждое кресло. Число дополнительных кресел в кабинете не должно быть более двух, т.е. всего в кабинете может быть три кресла, а его площадь должна составлять не менее 28 м2. При наличии у дополнительного кресла универсальной стоматологической установки площадь для него увеличивается до 10 м2, а общая площадь кабинета на три кресла возрастает до 34 м2. Необходимо устройство защитных перегородок между креслами.

Высота кабинета должна быть не менее 3 м, чтобы обеспечить как минимум 12 м3 воздуха на одного человека, а глубина при одностороннем естественном освещении не должна превышать 6 м.

В связи с применением амальгамы для пломбирования зубов особое внимание уделяется отделке пола, стен и потолка кабинета. Стены стоматологического кабинета должны быть гладкими, без щелей и трещин. Углы и места соединения стен, пола и потолка должны быть закругленными, без карнизов и украшений. Стены и потолки штукатурят или затирают с добавлением в раствор 5 % порошка серы для связывания сорбирующихся паров ртути в прочное соединение (сернистая ртуть), не подвергающееся десорбции, а затем окрашивают силикатными или масляными красками. Пол кабинета покрывают плотным картоном, а сверху укладывают рулонный линолеум, который должен переходить на стены на высоту 5-10 см. Соединения листов линолеума, как и места выхода труб, должны быть зашпаклеваны и покрыты нитрокраской. Указанные меры необходимы для обеспечения эффективной санитарной обработки и уборки, исключающей возможность скопления ртути.

Стены и пол стоматологического кабинета необходимо окрашивать в светлые тона с коэффициентом отражения не ниже 40. Желательно использовать нейтральный светло-серый цвет, не мешающий различать оттенки окраски слизистых оболочек, кож ных покровов, крови, зубов и пломбировочных материалов. Установлено, что синие тона стен усиливают бледность кожных покровов, оранжево-красные маскируют желтушность кожи, слизистых оболочек и склер, что затрудняет своевременное распознавание заболеваний, сопровождающихся появлением иктеричности (например, гепатитов, в том числе наиболее опасного для стоматологов инфекционного гепатита В).

Двери и окна в кабинете окрашивают эмалями или масляной краской в белый цвет. Дверная и оконная фурнитура должна быть гладкой, легко поддающейся чистке.

Стоматологический кабинет должен иметь естественное освещение. Окна кабинета желательно ориентировать на северные направления (север, северо-восток, северо-запад) во избежание значительных перепадов яркости на рабочих местах за счет попадания прямых солнечных лучей, а также перегрева помещений в летнее время. В кабинетах, имеющих неправильные ориентации, в летнее время рекомендуется затенять окна при помощи штор, жалюзи, тентов и других приспособлений.

Оптимальные условия для выполнения зрительной работы обеспечивает рациональное естественное освещение кабинета, показателями достаточности которого являются световой коэффициент (СК), коэффициент естественной освещенности (КЕО) и угол падения световых лучей на рабочее место. Нормативные значения этих показателей следующие: СК 1/4-1/5, КЕО не менее 1,5 %, угол падения не менее 28°.

Кабинет должен иметь общее искусственное освещение, обеспечиваемое люминесцентными лампами или лампами накаливания. Для общего люминесцентного освещения рекомендуется использовать лампы со спектром излучения, не искажающим цветопередачу, например люминесцентные лампы дневного света с исправленной цветопередачей или люминесцентные лампы холодного естественного цвета. Уровень освещенности кабинета при использовании люминесцентных ламп должен составлять 500 лк.

Люминесцентные светильники должны быть укомплектованы пускорегулирующими аппаратами с особо низким уровнем шума, быть парными во избежание появления пульсации светового потока и размещаться в зонах, не попадающих в поле зрения работающего врача. Светильники общего освещения, размещаемые на потолках, должны быть со сплошными (закрытыми) рассеивателями.

Наиболее подходящими для работы стоматологов являются люминесцентные лампы типов ЛДЦ и ЛХЕ (тип лампы указан на ее цоколе), спектр излучения которых приближается к естественному свету. Для местного освещения (в рефлекторах универсальных установок) рекомендуется ксеноновая лампа типа ДКСШ, также с благоприятным спектром излучения.

Светильники общего освещения размещают с таким расчетом, чтобы они не попадали в поле зрения работающего врача.

Стоматологические кабинеты, кроме общего, должны иметь местное освещение в виде рефлектора на стоматологических установках. Создаваемая местным источником освещенность не должна превышать уровень общего освещения более чем в 10 раз и должна быть в пределах 2000 - 5000 лк, чтобы не вызвать утомительной для зрения врача световой переадаптации при переводе взгляда с различно освещенных поверхностей.

Обязательным условием работы с амальгамой является наличие в кабинете вытяжного шкафа, в котором ее готовят. В таком шкафу автономная механическая тяга должна обеспечивать скорость движения воздуха не менее 0,7 м/с, воздух должен удаляться из всех зон шкафа. В шкаф должна быть вмонтирована раковина с ловушкой для ртути. Внутри шкафа

устанавливают шкафчик для хранения суточного запаса амальгамы и посуды для приготовления амальгамы, а также демеркуризационных средств. Амальгамосмеситель, устраняющий ручные операции при приготовлении серебряной амальгамы, должен постоянно находиться в вытяжном шкафу.

Стоматологический кабинет должен быть обеспечен приточно-вытяжной вентиляцией с кратностью воздухообмена 3 раза в час по вытяжке и 2 раза в час по притоку, а также иметь форточки и фрамуги.

В кабинете врача должна быть кварцевая лампа (настольная или переносная) для кварцевания кабинета в перерыве между сменами или после завершения рабочего дня.

В стоматологическом кабинете должны быть рабочие места для врача, медицинской сестры и санитарки. Рабочее место врача предусматривает стоматологическую установку, кресло, столик для лекарственных средств и материалов, винтовой стул. Рабочее место медицинской сестры должно включать стол для сортировки инструментов, суховоздушный шкаф, стерилизатор для шприцев, стол для стерильных инструментов и винтовой стул. Для работы санитарки необходимы стол для сортировки использованных инструментов, раковина для мойки инструментов. Кроме того, в кабинете должны иметься шкаф для хранения материалов и инструментов, шкафы для хранения ядовитых (А) и сильнодействующих (Б) лекарственных веществ, письменный стол.

В настоящее время наметилась тенденция к усложнению стоматологического оборудования. Современная стоматологическая установка представляет собой сложный комплекс пневматических, электрических, гидравлических и электронных узлов. Установка включает кресло автоматического управления, светильник-"рефлектор", компрессор и приспособление для проведения необходимых манипуляций в полости рта: препарирования твердых тканей, удаления зубных отложений, слюны и пыли. Препарирование тканей зуба производится инструментами, которые вращаются с различной скоростью. Модульный блок стоматологической установки имеет 2-3 шланга для микромотора и турбинных наконечников. В наборе может быть ультразвуковая установка для удаления зубных отложений, должен быть пистолет для подачи воды и воздуха. Микромоторы позволяют вращать бор со скоростью от 2000 до 12 000-15 000 об/мин, а турбинные наконечники вращают бор со скоростью 300 000- 450 000 об/мин. Некоторые стоматологические установки укомплектованы светополимеризационными лампами. Современное зубоврачебное кресло позволяет придать больному нужное положение. В конструкции кресла предусмотрена правильная опора для головы, спины, поясничной области и ног пациента.

На современных установках обеспечиваются удобства работы как в две, так и в четыре руки, т.е. с помощником. Врач может спокойно работать в положении сидя как на "9 часов", так и на "12 часов".

Существуют и более простые установки, которые используются при отсутствии водопровода и канализации.

В зависимости от характера лечебного вмешательства врач-стоматолог может работать в положении сидя либо стоя или чередовать эти позы в течение рабочего дня. Большую часть рабочего времени врач должен работать сидя. Сидя выполняются манипуляции, требующие длительных и точных движений. Стоя проводятся кратковременные операции, требующие значительных физических усилий.

Наиболее правильным следует считать "динамическое" рабочее положение, когда врач 60 % времени работает сидя, а 40 % - стоя и перемещаясь по кабинету.

Необходимо уделять внимание обуви, в которой работает врач. Она дол жна быть сменной, свободной и иметь широкий устойчивый каблук высотой не более 3 см. Нельзя работать в обуви, лишенной каблука, т.е. в тапочках, поскольку это приводит к развитию плоскостопия. Нельзя работать и в обуви на высоком каблуке, так как она быстрее вызывает утомление и патологические нарушения, обусловленные работой стоя, появляются раньше.

2.2. Основные принципы асептики в терапевтической стоматологии

Асептика - система профилактических мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, органы и ткани больного в процессе любых врачебных манипуляций.

Асептика включает:
• стерилизацию инструментов, материалов, приборов и пр.;
• специальную обработку рук врача-стоматолога;
• соблюдение особых приемов во время лечебных мероприятий;
• осуществление специальных гигиенических и организационных мероприятий в лечебном учреждении.

В терапевтической стоматологии следует руководствоваться указанными принципами. Кроме того, необходимо соблюдать принципы антисептики, так как, производя манипуляции в полости рта, стоматолог всегда имеет дело с инфицированной раной. При этом контактно возможен перенос инфекции, например инфицирование пульпы при случайном ее вскрытии. Более того, несоблюдение мер асептики может привести к передаче инфекции от одного пациента к другому. Так, доказана возможность передачи возбудителей гепатита В и ВИЧ-инфекции через стоматологические инструменты.

Возбудители госпитальных инфекций могут находиться в воздухе, на инструментах, приборах, руках медицинского персонала. Кроме того, воздушная среда помещений может быть загрязнена химическими веществами (ртуть, мышьяк, кадмий, свинец, метилметакрилаты и др.).

Работа стоматологов связана также с влиянием таких неблагоприятных физических факторов, как локальная вибрация, шум, вынужденная поза, напряжение зрения, однообразные мышечные движения.

Для предупреждения инфицирования медицинский персонал должен работать в специальной одежде, сменной обуви, масках и защитных очках. Все повреждения кожи на руках должны быть закрыты лейкопластырем. Для защиты кожи рук надевают резиновые перчатки; при этом с рук должны быть сняты укращения и наручные часы.

Во время лечения больного медицинский персонал должен избегать контактов, способствующих микробному загрязнению объектов и распространению инфекции (нельзя вести записи, прикасаться к телефонной трубке и т.п.).

Профилактика контактной инфекции заключается в стерилизации всех приборов и инструментов, с которыми соприкасается пациент. Большое значение имеет соблюдение правил обработки рук.

Перед началом работы и после окончания рабочей смены все поверхности в кабинете (манипуляционный стол, стол для хранения стерильных инструментов, кресла, раковины, краны и т.д.) обеззараживают двукратным протиранием ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором. Стерильный стол накрывают на 6 ч. Стерилизацию стоматологических инструментов проводят непосредственно перед накрытием стола в тех случаях, когда инструменты стерилизуют без упаковки. Стеклянные емкости для хранения ваты стерилизуют ежедневно.

В целях продления срока реализации стерильных ватных тампонов их помещают в крафт-пакеты (по 20-25 штук) и хранят в биксах. При вскрытии бикса из него извлекают нужное в течение рабочего дня количество, а остальные пакеты оставляют в биксе и используют на 2-е и 3-й сутки.

Для лечения каждого пациента врач обязан использовать индивидуальный стоматологический набор, в состав которого входят зонд, пинцет, зубоврачебное зеркало, экскаватор, гладилка и штопфер.

Подготовка к работе стоматологических инструментов включает три этапа: дезинфекцию, предстерилизационную очистку, стерилизацию.

Дезинфекцию проводят для уничтожения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

После дезинфекции стоматологические инструменты многократного применения, за исключением зеркал, подвергают предстерилизационной очистке с помощью дезинфицирующего средства "Аламинол" (5 % раствор). Инструменты замачивают на 1 ч. Также может быть использован дезинфицирующий препарат "Деконэкс ВВ", при этом инструменты замачивают на 30 мин.

Предстерилизационная очистка инструментов предусматривает удаление с них белковых, жировых и механических загрязнений, а также остатков лекарственных препаратов.

Стерилизацию проводят с целью уничтожения всех микроорганизмов, как патогенных, так и непатогенных, в том числе их споровых форм.

Все инструменты и другие предметы после использования обеззараживают:
• стаканы для полоскания рта многоразового использования промывают под проточной водой и обеззараживают погружением на 30 мин в 0,5 % раствор хлорамина, 0,1 % раствор гипохлорида натрия, 2,5 % водный раствор хлоргексидина биглюконата;
• зубоврачебные зеркала держат в 3 % растворе хлорамина или 6 % растворе перекиси водорода в течение часа в закрытой емкости при полном погружении изделия. Затем зеркала ополаскивают проточной водой, протирают стерильной салфеткой и хранят в стерильном лотке под стерильной салфеткой или в закрытой емкости.

Для дезинфекции предварительно очищенных от органических загрязнений боров, римеров, файлов, корневых игл, каналонаполнителей необходимо использовать 2,5 % водный раствор хлоргексидина биглюконата, 70 % этиловый спирт, глутар, "Сайдекс". Обеззараживание инструментов растворами глутара и "Сайдекса" проводят в течение 15 мин, 2,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, 70 % этиловым спиртом - 30 мин.

Уничтожение микроорганизмов и их спор (стерилизация) достигается путем применения физических факторов и химических веществ. Из физических факторов могут использоваться высокая температура, УФ-лучи, ультразвук, из химических веществ - йод, спирт, перекись водорода, хлорамин и др. Химические вещества должны обладать бактерицидными свойствами и не оказывать разрушающего действия на материал или инструмент.

Химические методы включают газовый метод (формальдегид) и стерилизацию растворами химических препаратов.

Выбор метода стерилизации определяется особенностью метода и свойствами стерилизуемого материала.

В стоматологии стерилизацию осуществляют физическими (паровой, воздушный, с применением стеклянных шариков) и химическими (растворы химических средств, газовый) методами.

Кипячение применяют для стерилизации цельнометаллических инструментов. Для уменьшения образования накипи в стерилизатор наливают дистиллированную воду и добавляют натрия гидрокарбонат (питьевая сода) для получения 1-2 % раствора. Продолжительность стерилизации - не менее 30 мин от начала кипячения.

Стеклянные шприцы многоразового использования также стерилизуют кипячением. Шприцы в разобранном виде погружают в стерилизатор с дистиллированной водой (во избежание выпадения осадка) комнатной температуры и кипятят не менее 30 мин. Иглы для инъекций можно стерилизовать в содовом растворе, но необходимо вставить мандрен. Лицам, перенесшим эпидемический гепатит, инъекции проводят маркированными шприцами, которые затем подвергают более интенсивной обработке.

Паром под давлением стерилизуют перевязочный материал, белье, ватные шарики, турунды в паровых или электрических автоклавах. Обычно материал до стерилизации упаковывают в биксы или мешки. Срок хранения материала после стерилизации - не более 3 сут.

Сухожаровую стерилизацию применяют для обезвреживания цельнометаллических инструментов в течение 40 мин, из которых 25 мин необходимо для нагревания инструментов до заданной температуры и 15 мин - для обезвреживания. В настоящее время для стерилизации рабочей части стоматологического инструментария (корневые иглы, буравы, дрильборы и боры) проводят термическую обработку путем погружения этих инструментов в среду нагретых до высокой температуры стеклянных шариков. Время стерилизации в таком аппарате 5-6 с при температуре 240-270 °С.

Холодной стерилизации подвергают режущие инструменты и стоматологические зеркала. Их погружают в 96 % спирт на 2 ч. Хранят инструменты в тройном растворе:

Rp.: Formalini 20,0 Ac. carbolici 50,0 Natrii hydrocarbonatis 15,0 Aq. destill. 1000 ml D.S. Для стоматологического кабинета

Для холодной стерилизации можно использовать 1 % раствор хлорамина, 6 % раствор перекиси водорода, 3 % раствор формалина, 1 % раствор хлоргексидина, 10 % раствор димексида и др.

После стерилизации инструменты разбирают, сортируют и хранят на специальном столе, покрытом стерильным бельем, которое меняют ежедневно.

Наибольшие затруднения возникают при дезинфекции стоматологических наконечников. Наилучший способ их стерилизации - кипячение в вазелиновом масле с последующим центрифугированием. Этот способ стерилизации наконечников применяется в челюстно-лицевой хирургии.

В кабинетах терапевтической стоматологии, как правило, дезинфекцию стоматологических наконечников проводят путем тщательного двукратного протирания наружных частей и канала для бора стерильным ватно-марлевым тампоном, смоченным 1 % раствором хлорамина, 3 % раствором формальдегида или тройным раствором для холодной стери лизации. Интервал между протираниями должен составлять 10-15 мин. Длительность холодной стерилизации при использовании растворов хлорамина и формальдегида - 30 мин, а тройного раствора (холодная стерилизация) - 45 мин. Для химической стерилизации наконечников используют специальный прибор, который крепится к бормашине и называется "терминатор".

Дезинфекция и чистка современных наконечников, которые представляют собой сложные агрегаты, требуют целого технологического цикла. Корпус побывавшего в работе наконечника очищают и дезинфицируют салфетками или мягкими щетками, пропитанными спиртовыми дезинфицирующими растворами. Не используются средства сильно щелочного действия, хлорсодержащие и с абразивным эффектом. Нельзя мыть наконечники проточной водой (за исключением специализированных хирургических) и класть их в ванну с жидкостью, в том числе ультразвуковую.

При обработке наконечника нужно также прочищать сопла системы охлаждения наконечника. Для этого необходимо использовать фирменный мандрен. После чистки надо проверить проходимость жиклера в рабочем состоянии.

У наконечников с фиброоптикой ватной турундой или салфеткой, смоченной спиртом, протирают светопроводящие площадки на головке и в основании "стакана", не забывая о такой же площадке у источника света на моторе.

Для смазывания наконечников применяют сервисное масло в обычной упаковке или в аэрозольном баллоне. Второй вариант предпочтительнее, так как гарантирует попадание масла на все поверхности, требующие смазки. При использовании аэрозоля, чтобы смазочное масло не уходило мимо наконечника и не загрязняло поверхность, необходимо применять систему адаптеров.

Смазку наконечников проводят в следующих случаях:
• перед каждым автоклавированием;
• два раза в день - в обед и после окончания смены (для российских условий - после каждой смены).

После особо интенсивного использования наконечника (препарирование зубов под коронки у одного пациента) его можно смазать половинной дозой.

На наконечник плотно надевают адаптер и пропускают масло в течение 1 с (соответствует введению 1 мл масла). Флакон при работе держат строго вертикально. Головку наконечника помещают на чистую светлую гигроскопическую салфетку. После смазки оценивают цвет масла, выдавленного из наконечника. При его загрязнении процедуру повторяют до появления чистого аэрозоля. После смазки желательно зафиксировать инструмент в наконечнике и повращать его рукой. Смазанный наконечник помещают на специальную подставку головкой вниз.

Наиболее распространенный в мире способ стерилизации наконечников - автоклавирование. Оно должно быть проведено с соблюдением ряда условий:
• в автоклав укладывают только сухие инструменты;
• перед автоклавированием наконечник упаковывают в герметичную стерилизующуюся упаковку;
• автоклавирование проводят только дистиллированной водой (химический автоклав исключается) при температуре 134 °С и давлении 2,2 бар или при температуре 121 °С и давлении 1,1 бар либо соблюдают рекомендации изготовителя автоклава.

Наконечники вынимают из аппарата сразу после автоклавирования; при этом они должны быть сухими. Хранят наконечники в стерильных упаковках.

В приведенной схеме ухода за наконечниками есть уязвимые места. При очистке и дезинфекции инструмента между приемами пациентов и подготовке его к автоклавированию в наконечнике очищаются наружные поверхности и совершенно не обрабатывается система подачи воздуха и воды для охлаждения. В настоящее время появились приборы автоматической очистки жиклерной системы и смазки наконечника в работающем состоянии. Принцип их действия прост. Очищенный и продезинфицированный снаружи в течение 30 мин наконечник надевают на приставку, расположенную в герметичной камере прибора. Затем нажимают кнопку "Пуск", и автоматически включается 35-секундная программа. Каналы распыления воздуха и воды промываются очистительным раствором, точно дозированное сервисное масло смазывает вращающиеся внутренние детали. После этого продуванием сжатого воздуха все каналы полностью освобождаются от дезинфицирующего раствора и избыточного масла. Приборы механические и нуждаются лишь в 60 л воздуха от компрессора с давлением 4-10 бар. В них имеется два резервуара - для очистительного раствора и масла. При смазке вращающихся деталей наконечника с шестеренок и подшипника лучше удаляются грязь и частицы стертого металла. Масло равномерно распределяется по всем поверхностям.

Успешная работа стоматологического кабинета во многом зависит от четкого выполнения своих обязанностей медицинской сестрой и санитаркой.

Медицинская сестра находится в подчинении главного врача, заместителя главного врача, заведующего отделением (кабинетом) и старшей медицинской сестры. Она отвечает за сохранность и состояние оборудования кабинета, техническую исправность аппаратуры, установок и кресел. Перед началом работы она стерилизует инструменты и материалы, готовит рабочее место врача. В ее обязанности входит руководить поступлением больных в кабинет во время приема, подавать врачу необходимые инструменты и материалы. Медицинская сестра полностью отвечает за хранение медикаментов, в том числе из списков А и Б, следит за санитарным состоянием кабинета.

Санитарка ежедневно производит влажную уборку помещения после завершения приема. Во время работы кабинета она осуществляет тщательную механическую обработку и мытье лотков и инструментов, бывших в употреблении. Плевательницы стоматологических установок после смыва обрабатывают 1-2 % раствором хлорамина.