| |
Вступление
Стоматологические заболевания — наиболее распространенные поражения человеческого
организма. Особое место среди них занимают болезни слизистой оболочки
полости рта (СОПР). Нет такого органа или ткани, где бы возникало большее
количество заболеваний, чем на СОПР. Но, несмотря на то, что причины возникновения,
механизмы развития и клиническое течение их достаточно разнообразны, для
многих из этих заболеваний характерны некоторые общие признаки, что дает
возможность объединить их в отдельные родственные группы.
Наиболее распространенной группой заболеваний СОПР и губ, с которыми
врач-стоматолог встречается в повседневной работе, являются так называемые
самостоятельные стоматиты. Условно к ним относят заболевания, которые
первично поражают только СОПР и губы. Стоматиты, которые мы относим к
этой группе, развиваются преимущественно под действием на слизистую оболочку
(СО) определенных факторов. Их объединяют характерный механизм развития
и обусловленное клиническое течение. Наиболее часто самостоятельные стоматиты
возникают под влиянием таких раздражителей, как механическая, физическая
и химическая травмы. Причиной, обусловливающей заболевание, может быть
также действие грибов, вирусов, микроорганизмов, различных аллергенов
и пр. Следует отметить, что частота самостоятельных стоматитов в последнее
время значительно возросла. Такая тенденция объясняется существенным влиянием
негативных внешних факторов, связанных с урбанизацией, влиянием общих
нарушений экологии, действием различных местных раздражителей. Все это
приводит к значительному снижению реактивных резервов СОПР и способствует
развитию тех или иных ее заболеваний.
Ко второй группе стоматитов, независимо от их клинического проявления
на СОПР, относятся симптоматические стоматиты, возникновение которых связано
с общими болезнями человека. Наиболее распространенными среди них являются
стоматиты при поражениях желу-дочно-кишечного тракта, заболеваниях крови,
эндокринной системы, гиповитаминозах и др. Наблюдения и исследования последних
десятилетий показали, что в организме человека нет ни одного системного
нарушения, которое в той или иной мере не отражалось бы на состоянии СОПР
и губ. Следует помнить, что при многих общих заболеваниях такие изменения
появляются на СОПР задолго до появления общих клинических симптомов и
потому понятно, почему умение правильно диагностировать симптоматические
стоматиты имеет очень важное значение не только для врачей-стоматологов,
но и для специалистов общего профиля, особенно для терапевтов, гематологов,
эндокринологов.
К третей группе относят изменения СОПР и губ, которые возникают и развиваются
как обязательный признак и составная часть синдромов. В настоящее время
в стоматологической литературе их описано боле 300. Их возникновение и
развитие связаны с поражением отдельных органов или систем организма и,
кроме общих проявлений, они сопровождаются различными изменениями отдельных
участков СО. Наиболее распространенными изменениями, возникающими при
синдромах, являются афтоподобные образования, ороговения, изменения языка
и др. Большинство синдромов встречается редко, а некоторые из них отдельными
авторами описаны даже как казуистические наблюдения. Облегчает диагностику
синдромов развитие заболевания с обязательным проявлением всех или нескольких
симптомов. Например, синдромы Бехчета и Мелькерссона-Розенталя характеризуются
тремя симптомами, один из которых проявляется на СОПР. Без его проявления
диагноз этих заболеваний вызывает большое сомнение. Природа большинства
описанных синдромов неизвестна, поэтому лечение их симптоматическое, связанное
с воздействием на отдельные симптомы.
Из сказанного явствует, с какими сложностями сталкивается врач при распознавании
заболеваний СОПР и губ. Облегчить эту задачу помогут изложенные в этой
работе результаты наших многолетних наблюдений над больными с поражением
СОПР. С этой целью в пособии подробно и академично изложены особенности
обследования больных;
значительное внимание уделено освещению развития и клинического течения
отдельных заболеваний СО. Материал изложен согласно систематике заболеваний
СОПР, которой мы на протяжении многих лет придерживаемся в нашей клинике.
Несмотря на большое разнообразие заболеваний СОПР и губ, их развитие,
как и развитие заболеваний, возникающих в других тканях органов человека,
подчинено единым общебиологическим законам. При развитии таких процессов
наблюдаются явления воспаления, дистрофии или возникновения опухолей.
Поражения СО чаще всего сопровождаются экссудативными, альтеративными
и пролиферативными формами воспаления. В некоторых случаях наблюдаются
дистрофические изменения, особенно в покровном эпителии. К ним относят
процессы с нарушениями ороговения — паракератоз, гиперкератоз, диске -ратоз.
Относительно небольшую группу составляют доброкачественные и злокачественные
новообразования СОПР и губ. При их диагностике большое значение имеют
цитологические и морфологические исследования, методики которых приводятся
в этой работе. Понимание сути заболеваний СОПР, объяснение причин их возникновения
и раскрытие механизма развития является не только важяым, но и необходимым
звеном как в оценке развития процесса, так и при выборе патогенетических
методов лечения.
В книге описаны медикаментозные и физические методы лечения, которые
позволят на различных этапах развития заболевания получить наиболее выраженный
лечебный эффект. Даны рекомендации по устранению этиологических факторов,
общеукрепляющей терапии, гигиене ротовой полости.
Авторы книги будут благодарны читателям за пожелания, направленные на
улучшение этой работы.
|
| Глава 1. |
Полость рта — понятие, особенности структуры, функции
и процессов
В организме человека имеется несколько полостей - образований, ограниченных
костными и мягкотканевыми структурами, имеющими свободный объем, заполненный
(частично или полностью) газами или жидкостями. К таковым можно отнести
брюшную полость, которая выстилает внутреннюю поверхность живота, содержит
специальную жидкость и газовую среду, плевральную полость, близкую по
строению и содержанию; полость внешнего и внутреннего уха, полости костно-су-ставных
пространств, полость мочевого пузыря и почечных лоханок, полость носа,
глотки и рта, полости невральных пространств и др.
Особенностью всех указанных полостей является наличие свободного, незанятого
биологической тканью пространства, обычно содержащего определенную биологическую
жидкость.
Основное назначение всех полостей - обеспечивать специфическую подвижность
органов, создавать надежную изоляцию одних органов от других, создавать
постепенную связь и, одновременно, изоляцию внешней от внутренней среды,
обеспечивать наиболее биологические условия для функционирования внутренних
и внешних органов организма.
Целью данного раздела является описание особенностей строения, состава,
функции и условий обеспечивающих процессы происходящие в полости рта и
входящих в нее органов: зубов, губ, языка, десен, поверхностей щек, твердого
и мягкого неба, сосочков и многочисленных желез внешней секреции и др.
Полостью рта является пространство, впереди ограниченное губами и зубами,
сбоку - поверхностью щек, сзади - языкоглоточными кольцами, снизу - языком
и подъязычным пространством. Полость рта сообщается через ротовое отверстие
и нос - с внешней средой, через глотку и пищевод - с легкими, полостью
уха, желудком и пищеводом. Таким образом, полость рта является уникальным
для организма человека образованием, которое одновременно граничит с внешней
и внутренней средой организма, которая может путем физиологических и физиологически
целесообразных движений ограничить или полностью изолировать себя от внешней
среды, от среды носа, глотки и пищеварительной системы. То есть, это образование,
которое одновременно широко сообщается как с внешней средой, так и с внутренними
средами организма, при этом с помощью физиологических механизмов и приспособлений
оно способно себя ограничить как от внешней, так и от внутренней среды
организма человека.
Одной из главных особенностей полости рта является ее постоянная связь
и сообщение с внешней средой. В этом отношении она имеет аналогию лишь
с носо-ухо-глоточным пространством, анусом. Однако эти две последние полости
предназначены для сообщения с внешней средой или эпизодически (анус),
или в целях постепенного приспособления внешней среды, ее главного элемента
- воздуха для условий его потребления организмом человека - для увлажнения,
согревания, очищения.
В этом отношении сообщение полости рта с внешней средой имеет совершенно
иные функции, цели и задачи. Главная функция сообщения полости рта с внешней
средой — это прием и подготовка для внутренней среды пищи и жидкости,
а также частично для поступления воздуха в организм. Полость рта предназначена
для откусывания, перемещения, размягчения, пережевывания, пропитывания,
начального ферментативного переваривания и последующего заглатывания пищи.
Так как любая пища, как и воздушная среда — инфицированные среды, то естественно,
и полость рта является средой, в которой постоянно находится микрофлора
различного вида, состава и количества. Микрофлора полости рта имеет несколько
механизмов приспособлений во рту, механизмов существования, размножения
и жизнедеятельности в полости рта. Условно микрофлору в полости рта можно
подразделить на ряд типов.
Основной из них — различные виды сап-рофитов, которые приспособились
к условиям полости рта, находятся в физиологическом равновесии, выживают
в ней и не оказывают сколько-нибудь видимо вреда на отдельные тканевые
образования ротовой полости.
Вторая группа — микрофлора, транзитом минующая полость рта, случайно
попадающая в нее. Иногда она может носить патогенный характер. В этом
случае она может способствовать инфекции и инвазии и оказывать неблагоприятное
воздействие на макроорганизм или отдельные его органы и системы и быть
причиной основного их инфицирования (так называемый оральный путь заражения).
Третья группа - условно-патогенные микроорганизмы, которые инфицируют
полость рта, живут и размножаются в ней, находя себе нишу для инфицирования,
размножения и проживания. Это различные виды грибов, кокков, бацилл, специфическая
микрофлора. Они постоянно находятся в ротовой полости, не вызывая каких
либо отрицательных влияний. Однако, если организм ослаблен, наблюдается
снижение защитных свойств, эти виды микроорганизмов могут приобретать
патогенное свойство и служить причиной развития различных патологических
процессов в ротовой полости.
Наконец, имеется четвертая группа микроорганизмов. Это преимущественно
неприхотливые, хорошо выживающие в полости рта микробы, например, Str.
mutis. Эти виды микроорганизмов под влиянием потребления сахара, научились
колонизировать полость рта в вид зубных бляшек, мягкого зубного налета,
которые приспособились к автономному существованию в полости рта, практически
малозависимому от макроорганизма. Они запасают питание впрок, в виде гликогеноподобных
соединений, что позволяет им благополучно переживать периоды между приемами
пищи человеком. Зубной налет возможно убрать только механическим путем,
что делает борьбу с ним, используя большой арсенал разнообразных средств
для гигиены полости рта, очень важным и патогенетически обоснованным методом
профилактики кариеса зубов и болезней паро-донта. В налете микрофлора
живет автономно, что позволяет ей существовать и размножаться независимо
от состояния макроорганизма. Поэтому в над- и поддесневом зубном налете
могут переживать длительное время как сапрофитная, так и патогенная микрофлора.
При этом воздействие на макроорганизм даже очень активное, не может нарушить
автономной жизни микроорганизмов налета, они могут там сохраняться неопределенно
долго и бляшка при этом выполняет функцию как бы депо микрофлоры.
Таким образом, микрофлора полости рта специфична, непохожа на флору
других полостей как по составу, количеству, так и по функции. Необходимо
четко понимать, что без микрофлоры в ротовой полости невозможно нормальное
функционирование ее органов и любые попытки убрать ее не только бесполезны,
но вредны, так как они могут привести к дис-бактериозу. Поэтому микробное
обеспложивание полости рта не может рассматриваться как патогенетический
метод борьбы с основными стоматологическими заболеваниями. Вместе с тем,
это не значит, что антимикробные воздействия на органы полости рта не
нужны. Нет, они необходимы в случаях, когда носят конкретный патогенетический
целенаправленный характер.
К другим важнейшим функциям полости рта относится обеспечение в ней
условий для жевания пищи, подготовки пищевого комка, участие в процессе
пищеварения и заглатывании пищи. Такие условия создаются в ней прежде
всего благодаря постоянному наличию во рту ротовой жидкости. Основными
ее источниками является секрет трех пар больших слюнных желез - околоушных,
подчелюстных и подъязычных, которые постоянно функционируя обеспечивают
увлажнение как органов полости рта, зубов, слизистой оболочки, так и поступающей
в нее пищи. Благодаря своей высокой вязкости, тягучести, адсорбции смешанный
секрет надежно увлажняет полость рта, а также пропитывает пищевую массу.
Без такого пропитывания невозможно увлажнение и размельчение пищи, ее
ослизнение и преодоление трения ее во рту. Только достигнув с помощью
слюны процесса измельчения и пропитывания, пища может быть подготовлена
к проглатыва-нию и заглатыванию.
Кроме больших слюнных желез, в полость рта выходят протоки значительного
количества малых слюнных желез, которые в большем количестве распложены
на участках СО, в меньшей степени омываемой слюной. Поэтому роль малых
слюнных желез в увлажнении слизистой очень велика. Секреция всех желез
постоянна, но идет с разной скоростью, которая резко возрастает при стимулировании,
особенно в связи с приемом пищи. В полости рта всегда имеется остаточное
количество (1-3 мл) свободного секрета, что является нормой. В общей сложности
железистый аппарат, расположенный в тканях рта, в течении суток выделяет
до 1,5-2 л своего секрета.
Вместе с тем необходимо знать, что около 25 % всех людей страдает пониженной
секрецией слюнных желез (синдром сухого рта), что приносит серьезные страдания
таким пациентам. Сухая полость рта ведет к нарушению, затруднению и болезненности
перемещения пищи во рту, к трудностям в формировании пищевого комка. Такие
пациенты не могут принимать пищу, не запивая ее водой, они склон -ны к
различным воспалительным заболеваниям СОПР. Вполне вероятно, что «синдром
сухого рта» связан с эпохальным процессом редукции челюстей, уменьшению
свободного анатомического пространства для слюнных желез, нарушением их
редукции, иннервации, кровоснабжения. Установление и лечение такого синдрома
играет важнейшую роль как в патогенезе, так и лечении заболеваний СОПР.
В клинике иногда наблюдаются случаи длительной и выраженной гипофункции
железистого аппарата, такое состояние приводит к заболеванию, которое
получило название ксеростомия. Его клинику, механизм развития еще несколько
десятилетий тому назад подробно описал отечественный преподаватель Ф.А.
Звержховский (1915).
Третьим источником жидкости в полости рта является выпотевание жидкости
из дес-невых борозд («десневая жидкость»). Это очень богатая клеточными
формами и ферментами жидкость, объем которой невелик. Она так же с одной
стороны играет определенную роль в формировании состава и объема слюны,
с другой оказывает существенное влияние на состояние и характер защитных
механизмов краевого пародонта.
Кроме слюнных желез у отдельных индивидуумов иногда наблюдается скопление
сальных желез. Излюбленным местом их локализации являются переходная СО
губ, щек, по лини смыкания зубов. Избыточное их развитие в эпителиальных
покровах слизистой и кожи описано под названием себорея.
В полости рта огромную роль играет ряд химических и физических процессов.
Из химических процессов в первую очередь хотелось бы упомянуть пищеварительную
функцию полости рта. Она, в основном, совершается за счет высокой активности
амилазы слюны, которая воздействует на крахмалоподобные составные части
пищи, расщепляя их на декстрозы вплоть до мальтозы. Этот этап пищеварения
очень важен и всегда должен учитываться стоматологами и интернистами.
В смешанной слюне имеется и много других пищеварительных ферментов - протеазы,
пептидазы, гликозидазы, маль-тазы, и др., но они все микробного или клеточного
происхождения, низкой концентрации и не играют сколько-нибудь заметной
роли в пищеварении (табл. 1), но с другой стороны колебание в содержании
отдельных ферментов и их ингибиторов весьма существенно для развития отдельных
стоматологических заболеваний.
В слюне имеется гормон паротин, продуцируемый околоушными слюнным железами
и участвующий в регуляции обмена Са. В ней содержится в высокой концентрации
фактор свертывающей и антисвертывающей систем крови, ряд факторов, влияющих
на процессы регенерации, на обменные процессы печени, , функцию желудка
и др.
В слюне имеется целый ряд факторов (большинство из которых обладают
биологически активными свойствами) - лизоцим, иммуноглобулины и др., способные
разрушать микрофлору, связывать токсины, осуществлять антимикробные и
иммунологические механизмы защиты.
Важнейшей функцией слюны является минерализующая. Она осуществляется
благодаря наличию в ней ионов кальция и фосфора в перенасыщенном состоянии
(в 2 раза выше, чем в крови). В связи с состоянием перенасыщенности зубы
не могут растворяться в слюне, а последняя цементирует трещины и дефекты
эмали зубов, способствуя их интактному состоянию.
В последние 10 лет выдвинута гипотеза о мицеллярной коллоидной структуре
слюны (В. К. Леонтьсв и др.). Суть ее состоит в том, что слюна (схема
1,2) представляет собой не обычный раствор, а коллоидную систему, состоящую
из мицелл, самопроизвольно образующихся на основе кальция и фосфата. Вся
свободная жидкость связана с этими мицеллами, в связи с чем слюна столь
вязка и способна сохранять форму. Любые воздействия на слюну в этом случае
есть не что иное, как действие на устойчивость мицелл, которую они могут
потерять, нарушив тем самым свойства слюны. Эта новая гипотеза структуры
слюны позволяет современно, по-новому понять механизм функционирования
слюны, влияние на свойства изменений ее состава.
Важнейшей функцией полости рта является происходящие в ней процессы
адсорбции и десорбции. Все попадающие в полость рта вещества — пища, микрофлора,
лекарства, жидкости обладают способностью сорбиро-ваться на ее органах.
Особенно такой высокой способностью обладает СО языка. Сахар пищи, например,
способен содержаться на ней до 60 мин. Высокой способностью к адсорбции
обладают и мягкий зубной налет, десневыс борозды. Именно в них накапливаются
пищевые остатки, пищевой и микробный детрит, обладающий высокой ферментативной
активностью, что не безразлично для состояния СОПР. Десорбция этих веществ
легко совершается рядом слабых растворов кислот, особенно лимонной. Она
сама очень прочно связывается с описанными выше структурами, вытесняя
пищу, детрит, микрофлору.
В полости рта есть очень хорошо омываемые слюной, хорошо очищаемые и
высокоме-таболитные участки. Это жевательные поверхности зубов, ряд участков
десен, слизистая щек, задней части губ. Вместе с тем имеются участки,
очень трудно очищаемые естественным способом — этодесневые борозды, фиссуры
зубов, их контактные поверхности, рентромоляр-ные участки, некоторые участки
дна полости рта. Наконец, в полости рта кроме мягкого зубного налета,
есть еще ряд приобретенных структур, генетически недетерминированных,
возникающих при жизни человека — это высоко-ментаболитный осадок слюны,
зубной камень, пелликула зубов, пломбы, коронки, протезы. Все они не безразличны
для жизнедеятельности полости рта и выполнения ею своих функций.
Одной из важнейших функций полости рта является ее самоочищение. Физиологически
она сформирована таким образом и ее анатомия такова, что полость рта легко
очищается от остатков пищи, детрита и др. Это происходит за счет нескольких
процессов — процесс заглатывания пищи, постоянного омывания слюной, движения
языка, щек, челюстей, дна полости рта. Любое нарушение процесса самоочищения
полости рта не безразлично для ее благополучия, здоровья и функционирования.
Нарушение самоочищения может происходить при «синдроме сухого рта», образовании
глубоких пародонтальных карманов, ряда зубочслю-стных аномалий, наличии
кариозных зубов, при неудачно поставленных пломбах и протезах, жевательной
лености. В этих случаях особо велика роль рациональной гигиены полости
рта, в том числе постоянной многократной и профессиональной. На процесс
самоочищения всегда надо обращать внимание при заболеваниях СОПР.
Есть еще ряд особенностей, присущих полости рта - это высокая степень
рсзистент-ности и адаптированное™ к большому количеству физических
и химических факторов. Среди них следует отметить воздействие различных
химических веществ (кислоты, щелочи, отдельные химические вещества), высокой
и низкой температуры, изменение и колебание атмосферного давления, воздействие
сухости и микробной инвазии.
Особую роль в физиологии и патологии полости рта играет сахар и содержащие
его продукты. Основная особенность — способность сахара (единственного
продукта) к полному метаболизму в полости рта. Для этого в ней имеются
все условия — влажность, хорошая адсорбция, идеальная температура. Сахар
во рту вступает в процесс гликолиза, в результате чего быстро превращается
в молочную кислоту. Этот процесс в полости рта совершается за 3-5 минут.
При приеме сахара в полости рта происходит своеобразный «метаболический
взрыв» (схема 3). Количество молочной кислоты в течении нескольких минут
возрастает в 10-15 раз и лишь через 1 час приходит в норму. Этот «метаболический
взрыв» есть не что иное, как быстрый гликолиз сахара в молочную кислоту.
Последняя воздействует на зубы (кислотная атака), что постепенно может
вести к кариесу. Таким образом, прием сахара является как бы разрешающим
фактором в кислотной кариозной атаке. Поэтому кариесогенная роль сахара
— основная из сладких веществ. Сахар не является естественным продуктом
для полости рта. В больших количествах он стал употребляться лишь последние
сто лет. Полость рта с ее органами не сумела за это время приспособиться
к самоочищению от него, в результате чего как массовое стоматологическое
заболевание появился кариес и заболевания десен - те, в патогенезе которых
сахар и возникающий из него мягкий зубной налет играют существенную патогенетическую
роль.
Таким образом, полость рта является очень своеобразным анатомическим
образованием, совершенно непохожим на другие полости человеческого тела;
с многообразными и резко отличающимися друг от друга функциями, особенностями
состава и строения; многочисленными функциями: пищеварения, защитной,
самоочищения, минерал изующей и др. СОПР является индикатором состояния
организма человека и его взаимоотношений с внешней средой. Умение «читать»
и видеть клиническое состояние слизистой, улавливать возникающие в ней
отклонения, играет существенную роль как для оценки ее непосредственного
состояния, так и для выявления ранних признаков изменений, связанных как
с эндогенным так и экзогенным воздействием. Не зная их, и не принимая
их во внимание, невозможно успешно лечить и предупреждать болезни СОПР.
|
Н.Ф.ДАНИЛЕВСКИЙ,