Журнал "Кафедра", выпуск №10

Человек выбирает профессию. Но и профессия выбирает человека. И когда это не совпадает - случается драма. Многие хотят быть врачами, но становятся ими далеко не все, несмотря на дипломы и ученые степени. То же самое можно сказать о преподавателях. Или о бизнесменах.

Марина Анатольевна Дубова - заместитель декана медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, директор Учебного Центра ОАО "Амфодент", главный врач стоматологического центра "Джулио", кандидат медицинских наук. Врач божьей милостью, отличный преподаватель, удачливая бизнес-леди. Умный, дружелюбный, обаятельный человек. И, конечно, особенный, как все талантливые люди.

Марина выросла в Днепропетровске. Здесь поступила в медицинский институт - собиралась стать пластическим хирургом, вопреки традициям академической семьи, где два старших поколения занимались точными науками. А второй родиной стала для нее северная столица, настоящей альма-матер - знаменитый Ленинградский первый "мед". Именно там она поняла, что настоящее ее призвание вовсе не хирургия, а стоматология.
Есть у Питера своя "особинка": откуда бы ни приехал сюда человек, прожив на брегах Невы несколько лет, непременно становится истинным петербуржцем: несуетливым и спокойным, не спешащим выставлять напоказ успехи и предпочитающим не жаловаться, если на душе скверно. Ироничным по отношению к себе и внимательным к другим, не умеющим навязываться и не переносящим безвкусицы, в чем бы она ни проявлялась. Может быть, архитектурная стройность и строгость, что постоянно держат душу в состоянии творческого напряжения, желание соответствовать духу и стилю города музеев и белых ночей тому причиной? Или дыхание русской культуры, многослойной, как вся история творения Петра?
Такой стала и Марина Дубова. Скорее, эти качества всегда были ей присущи, Петербург лишь помог в полной мере обрести себя. Становлению - профессиональному и человеческому - новой петербурженки помогли учителя, видные представители медицинской элиты. Марина Анатольевна до сих пор с благодарностью вспоминает профессора Владимира Ивановича Калинина, декана стоматологического факультета I ЛМИ, интернатуру, ординатуру и аспирантуру которого она закончила, а также своего научного руководителя, ныне Главного стоматолога города профессора Бориса Терентьевича Мороза.

Отличительная черта профессионала - трудолюбие. Еще во времена учебы в интернатуре Марина проходила стажировку у частнопрактикующего стоматолога, старого опытного врача. Карьерная лестница начиналась даже не с первой ступеньки - с "земли": доктор, обходившийся без медсестры, предложил без пяти минут дипломированному специалисту подавать инструменты и следить за чистотой кювет. Лишь спустя три месяца стажерку перевели в ранг врача и доверили прием больных.

Потом пришлось работать в районной стоматологической поликлинике, где пациенты уныло сидели в огромных очередях, где не хватало элементарных материалов и оборудования. Затем - в медсанчасти, которая по сравнению с поликлиникой была оснащена, как космический корабль по сравнению с телегой (Марина еще не знала тогда, что советская стоматология на несколько десятков лет отстала от западной).

Работать приходилось много, но было интересно. Параллельно с основной стоматологической специальностью -терапией - молодой врач освоила хирургию, а позже, уже в ординатуре, ортопедию. Тогда она была одним из первых "универсальных" докторов. Но и сегодня Марина Анатольевна уверена, что хороший врач должен обязательно владеть несколькими специальностями. Узкая специализация - это непрофессионально. Если ортопед "сажает" коронку, не замечая периодонтита, у пациента обязательно разовьется осложнение. Терапевт, который сам не делает мостовид-ные протезы, обязан понимать, какие зубы и в какой степени можно использовать в протезировании, так же как должен уметь читать рентгеновские снимки. Через некоторое время доктора Ду-бову начали направлять в местные командировки "налаживать работу" стоматологических кабинетов медсанчастей различных предприятий. Именно в это время раскрылись ее организаторские способности, о которых сама Марина до тех пор не подозревала.

Бизнес-леди

В бизнес Марина Дубова пришла больше 10 лет назад. Постперестроечное время породило множество фирм-однодневок. Бизнес "по-русски" был занятием непредсказуемым, подчас опасным и всегда изматывающим физически и душевно. Но так хотелось организовать свое дело!

Идею создания совместного с итальянцами предприятия ей подсказал профессор Владимир Иванович Калинин. Но идее не суждено было воплотиться. Затем наметился совместный бизнес с Эль-Кувейтом - этим планам помешала война, начавшаяся в Персидском заливе. Тогда доктор Дубов решила, что не хочет ни от кого зависеть и откроет собственный стоматологический кабинет. В этот момент генеральный директор торговой компании "Амфодент" Юрий Смирнов предложил ей, профессиональному стоматологу, стать консультантом в его фирме.

Компания занималась продвижением импортных стоматологических материалов и оборудования на российский рынок и была уже хорошо известна в Петербурге. Смирнов, заинтересованный в росте продаж и развитии рынка, собирался создавать клинику, где можно было бы не только апробировать новые технологии, но и отслеживать отдаленные результаты их применения. По собственной инициативе он создал Клуб стоматологов, и там рассказывал врачам о появляющихся в мире стоматологических новинках. Информационный голод в те годы был огромен - врачи не успевали следить за стремительно развивающимся рынком. Созданный Смирновым Клуб был кладезем информации. И доктор Дубова как никто это понимала. Так, оказавшись единственной на весь город обладательницей фотополи-меризационной лампы, она имела весьма приблизительное представление о том, как пользоваться этим прибором. Свою первую светоотверждаемую пломбу она ставила шесть (!) часов...

Марина Анатольевна стала партнером Юрия Павловича, и клинику они создавали уже вместе. Начинать пришлось с нуля. Сами придумали макет здания на 1 200 м2, сами занимались строительством. Полтора года спустя появилась прекрасно оборудованная клиника. Десятилетнее сотрудничество с ведущими мировыми производителями современной стоматологической продукции позволило оснастить ее новейшей медтехникой на уровне лучших европейских стандартов.

"Мне интересно развивать бизнес не только ради того, чтобы зарабатывать, но и чтобы вкладывать заработанные средства в те области, которые трудно финансировать государству", - говорит Марина Дубова. Она уверена: для успешного существования бизнеса в современных условиях ему нужна среда обитания - наука и образование, нужны продолжатели дела, единомышленники - смена, которую нужно терпеливо готовить. Сегодня Марина Дубова и Юрий Смирнов возглавляют уникальную структуру - новое явление в экономической и социальной реальности, которое они называют "триумвират": торговая компания, учебный центр и клиника, представляющие собой замкнутую технологическую цепочку. Как она работает?

Была удачно использована сложившаяся на Западе ситуация: там стало повсеместной практикой в крупных компаниях-производителях приглашать для разработки стоматологической продукции видных специалистов, профессоров университетов, и финансировать работу их кафедр. Выгодно всем: компания получает наукоемкие разработки, университет - дополнительные деньги, преподаватели и студенты - возможность интересной работы на переднем крае науки. Эти профессора-разработчики, а вовсе не менеджеры компаний, и стали на базе Учебного Центра знакомить собственных специалистов с новейшими разработками, появившимися на Западе. Врачи получают информацию о новинках что называется из первых рук, и здесь же, в Центре, могут поработать с новым материалом под руководством его создателя. Компании-поставщику выгодно обучать российских врачей, которые смогут донести до покупателя - стоматологического профессионального сообщества - информацию во всей полноте.

Любой врач, всерьез относящийся к своему делу, стремится не только узнать о новых технологиях и "пощупать" их руками, но и увидеть отдаленные результаты. Эти возможности предоставляет клиника -третье звено в цепи. Торговая компания вместе с Учебным Центром каждый раз создает образовательную программу, приглашает врачей - и новый продукт тут же появляется в клинике. Причем обеспечивается постоянное, бесперебойное снабжение специалистов всеми новинками. Сегодня в клинике используется около семи тысяч позиций расходных материалов!

Возглавляет "триумвират" его президент Ю.П.Смирнов, у которого есть заместители во всех трех структурах, функционирующих как единый организм. Руководя Учебным Центром ОАО "Амфодент", Марина Дубова занимается организацией лекций и мастер-классов для педагогов "Амфодента", которые потом читают лекции другим врачам в Петербурге и за его пределами.

Учебный Центр работает как негосударственный центр постдипломного образования стоматологов. Но такая форма обучения создает специфические проблемы: когда за парту садятся врачи с многолетним стажем работы, им бывает трудно перестроиться, полностью поменять представление о профессии, чтобы работать по-новому.

"Сегодня многие наши врачи являются преподавателями Учебного Центра и одновременно представителями торговых компаний. У нас двадцать четыре дилера по стране, мы читаем лекции в региональных центрах" - с гордостью рассказывает Марина Анатольевна.

и самый новый факультет

В какой-то момент Дубова ясно поняла: ей обидно не столько учить, сколько переучивать специалистов, получивших образование годы, а то и десятилетия назад. Будущего врача нужно формировать с первого курса. Историческим поворотом можно считать разговор с ректором Санкт-Петербургского государственного университета Людмилой Алексеевной Вербицкой, который завершился созданием совместного проекта. Теперь на базе Учебного Центра "Амфодент" проходят обучение студенты стоматологического отделения медицинского факультета СПбГУ.

Университет для доцента Дубовой -это большая радость и большая ответственность. "Хочется возродить утраченное сегодня в России отношение к врачу. И сами медики, и их пациенты должны понимать, что представителям самой благородной профессии необходимо вести себя достойно, дабы не испортить ни личную репутацию, ни репутацию цеха. Существуют вещи, несовместимые со званием врача. И мы с первого курса пытаемся объяснять студентам, что можно, а чего нельзя никогда, ни при каких обстоятельствах", - считает Марина Анатольевна.

Доктору Дубовой, как всякому интеллигенту, чужда "звездная болезнь". Этому же она учит своих студентов: главное в человеке - достоинство.

Медицинский факультет - один из самых молодых в СПбГУ, но его история уходит корнями в петровскую эпоху. Петр I в Царском Указе, подписанном в январе 1724 года, объявил: "в университете четыре факультета имеются, а именно: 1 - феология, 2 - юриспруденция, 3 - медицина, 4 - филозофия". Идею создания медицинского факультета поддержал М.В.Ломоносов, однако обстоятельства сложились так, что открытие его состоялось спустя... 271 год.

Марина Анатольевна с глубокой благодарностью вспоминает организатора и первого декана медфака академика Ю.В.Наточина, которому принадлежала идея связи образовательного процесса и научных исследований на базе профильных научно-исследовательских институтов. Сегодня это основополагающий принцип работы факультета. Учебные планы и система обучения построены так, чтобы выпускники медфака были конкурентоспособны на любом, в том числе международном, рынке труда.

Будущие стоматологи изучают общую медицину, биологию, химию, физику благодаря межфакультетским связям внутри университета.

Кандидат медицинских наук М.А.Дубова не сомневается: в последнее десятилетие в стоматологии произошла революция. Новому положению дел должны соответствовать методики и технологии обучения. В некоторых учебных заведениях будущим врачам недостает мануальных навыков. Про медицинский факультет СПбГУ этого сказать нельзя. На первых курсах, когда практическое обучение проходит в фантомных классах, студенты могут пользоваться прекрасно оборудованными помещениями для занятий Учебного Центра "Амфодент". За каждым закреплено рабочее место, снабженное портативными стоматологическими установками. "Мы собираем по всему городу удаленные зубы, и на их основе создаем гипсовые модели, на которых студенты отрабатывают моделирование пломб, методики пломбирования. Эти же удаленные зубы мы обрабатываем специальным образом, чтобы с ними могли работать старшекурсники. Сначала рука "ставится" на гипсе, потом, получив настоящие зубы, студент начинает работать с цветом, тканью, он ощущает реальное сопротивление материала, понимает, где проходят границы анатомических зон", -рассказывает Марина Анатольевна.

В каждом кабинете есть внутрирото-вая видеокамера, на которой врачу видно операционное поле, и ему удобно манипулировать. Видеокамеры позволяют проецировать реальные ситуации, возникающие в ходе медицинского вмешательства, в любую аудиторию и показывать работу профессионалов студентам.

Тендерный

У каждого талантливого человека -свой способ самореализации. Традиционно женщинам приходится нести большую нагрузку, чем мужчинам, на них лежит забота о доме и о детях. Но если есть голова, хорошее образование и стремление делать карьеру, женщина может реализовать себя в профессии не менее успешно, чем мужчина, считает доктор Дубова.
В российской стоматологии сегодня до 80% женщин, тогда как в мире в среднем около 20%. "Во многих профессиональных областях женщины начинают занимать лидирующие позиции. На руководящих постах современной российской стоматологии тоже стали появляться женщины. Их пока немного, но ведь во времена СССР не было вообще", - делится своими наблюдениями Марина Дубова.

По ее мнению, у наших женщин сильнее чем у мужчин развиты предвидение, прогнозирование, интуиция, чувство ответственности и работоспособность. И даже, как ни, странно, стремление сделать карьеру. "В нашем обществе почему-то высок процент инфантильных, мужчин, которые так и не смогли состояться. Те из них, кто был активнее и расторопнее, быстро убежал вперед, захватили власть и деньги, но при этом основной костяк компаний составляют женщины. Советское время оставило нам в наследство руководителей кафедр, научных школ - часто блестящих. Это в основном мужчины. А новая волна поднимает женщин, которые становятся заместителями тех же профессоров, деканов. Возможно, через несколько лет сложится кризисная ситуация, и женщины сменят мужчин у власти. Впрочем, это момент, скорее, политический...", - размышляет Марина Дубова.

Еще одна причина успеха женщин в стоматологическом кабинете - в более высокой, чем у мужчин, психоэмоциональной устойчивости. Пациенты ведут себя по-разному, бывают и истерики, и агрессии. Женщине проще "пропускать" негативные эмоции через себя, играя роль психотерапевта. Ей легче выдержать стресс и выйти из него без потерь. Женщине-врачу проще договориться и с капризным больным.

Сегодня на стоматологических факультетах учится около 70% девушек. Профессию матери выбрала и дочь доктора Дубовой, ныне интерн медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета. "Наверное потому, что с самого детства видела мою увлеченность", - улыбается Марина Анатольевна.

Хобби - это

профессионалы и удачливые бизнесмены? Знаменитый Ниро Вульф, ас детективного дела, владелец собственного агентства и совсем небедный человек выращивал орхидеи. Правда, жил он в особняке, теплица в котором занимала этаж. Марина Дубова живет в обычной квартире, а экзотические орхидеи цветут прямо на подоконнике, но в поистине тепличных условиях. Умелые чуткие руки врача, внимательность педагога, точный бизнес-расчет - все это и цветам на пользу.

Мы в ответе за тех, кого... пролечили

Профессор Гурген Пашинян,
доктор медицинских наук Доцент Альбина Пашинян,
кандидат медицинских наук Анна Демина,
кандидат медицинских наук Кафедра судебной медицины МГМСУ

(как правильно оформлять историю болезни)

"Закон о защите прав потребителей" (1992), "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" (1993), Уголовный и Гражданский кодексы РФ (1994, 1996), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения, "усиленные" деятельностью средств массовой информации, общественных организаций, страховых компаний, привели к росту правовой информированности населения. По данным Российского фонда правовых реформ, более половины граждан готовы сегодня обратиться в суд для защиты своих нарушенных прав (хотя и не обладают полными представлениями о них). Количество исков по так называемым "врачебным делам" постоянно растет. Только по Москве за 10 лет число их увеличилось почти в 40 раз! И основную долю составляют иски по стоматологии, за последние 4 года переместившиеся с четвертого на первое место (рис. ?). Объясняется это стремительным внедрением в мировую стоматологическую практику современных технологий лечения, с одной стороны, и значительным отставанием технической оснащенности российских лечебных учреждений, недостаточной подготовкой специалистов, с другой. Иными словами - конфликтом между требованиями времени и реальными возможностями отечественной стоматологии.

Щит и меч

Немало публикаций посвящено ответственности медицинских работников (как уголовной, так и гражданско-правовой) в случае ненадлежащего оказания лечебно-диагностической помощи. Огромное внимание на страницах отечественной и зарубежной литературы уделяется взаимоотношениям врача и пациента в процессе лечения и защите прав пациентов. Для этого существует достаточно большая законодательная база. А вот права врачей остаются практически незащищенными. В частности, "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" содержат только одну строку о праве врачей на защиту своей профессиональной чести и достоинства, но нет ни слова о праве на защиту в случае конфликтной ситуации.

Поэтому единственным щитом врача могут служить высокое качество работы, правовая грамотность и умение правильно оформлять документацию. Но посвященных данной теме работ, к сожалению, совсем немного, да и уровень этих исследований достаточно низок. В литературе встречаются лишь единичные публикации, иллюстрирующие, например, правильность заполнения медицинских документов. Из-за недостаточно глубокой разработки подобных вопросов как в теоретической литературе, так и в практической подготовке специалистов многие врачи недооценивают тот факт, что неграмотно оформленная документация может повлечь за собой гражданскую или уголовную ответственность за недобросовестное выполнение врачом профессиональных обязанностей и за ненадлежащее оказание медицинской помощи. Известны случаи, когда, несмотря на качественное лечение, из-за неполной и неверной регистрации данных в истории болезни на врачей-стоматологов были поданы жалобы, в результате которых медицинские работники привлекались к судебной ответственности.
Медицинская документация - это система записей, документирующих результаты диагностических исследований, сам диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания или травмы.
История болезни служит основой для дальнейших, после выписки из стационара врачебных действий, связанных с реабилитацией больного, его трудовой деятельностью. Это главный юридический документ в гражданском судопроизводстве, основной источник достоверной информации. Но еще в 1966 г. А.И.Рыбаков писал о том, что, невзирая на всю важность данного документа, абсолютное большинство врачей небрежно относится к его оформлению, а это, в конечном счете, приводит ко многим организационным и лечебным ошибкам. Данная проблема актуальна по сей день.

"Живописцы" в белых халатах

Оформляя историю болезни, врач должен исходить из того, что записи в ней имеют лечебно-диагностическое, научно-практическое, воспитательное, юридическое и социальное значение.

Лечебно-диагностическое значение истории болезни состоит в том, что по записям в ней осуществляются диагностические и лечебные мероприятия. Постановка диагноза и лечение больного нередко проводятся не одним, а несколькими врачами. В таких случаях записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия разных специалистов и обеспечить преемственность в ходе лечения.

Научно-практическое значение истории болезни заключается в том, что она служит незаменимым источником получения информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, об эффективности лечения, целесообразности использования различных методов, средств, препаратов с диагностическими и терапевтическими целями. Это позволяет при анализе большого количества историй болезни выбрать рекомендации для правильной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней, равно как иных патологических состояний. Внедряющиеся в современную медицинскую практику способы формализации записей в историях болезни позволяют использовать компьютерные системы для диагностики, определения факторов риска, в том числе оперативного, прогнозирования исходов.

Воспитательное значение истории болезни заключено в том, что правильное и осмысленное ее заполнение развивает у молодых врачей клиническое мышление, способность надлежащим образом оценить наблюдаемую картину, симптоматику и поставить диагноз, затем определить тактику, методику и объем лечения, воспитывает чувство ответственности за свои действия, за здоровье и жизнь больного. От того, как поставлена в учреждении работа с медицинской документацией, зависит очень многое в воспитании молодого врача. Оформление историй болезни формирует "лицо" того или иного лечебного учреждения, демонстрирует уровень лечебно-диагностической работы в нем.

История болезни имеет также важное юридическое значение. Как любой медицинский документ, она представляет собой прежде всего юридический документ, то есть в любую минуту может стать предметом следственного и судебного разбирательства. Поэтому заполнение истории болезни, записи дневников должны полностью отражать состояние больного и его лечение. Как писал М.Я.Мудров: "История болезни должна иметь достоинство точного представления о случившемся - быть справедливой (социальное значение). Врачу нужно писать ее рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображавшему на лице человека".

Читай по... зубам

Само слово "документ" переводится на русский язык как "способ доказательства". Ст.74 нового Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации,введенного в действие с 1 июля 2002 г., гласит: "Доказательствами по уголовному делу являются любые фактические данные, на основе которых в определенном законом порядке органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела".

Записи, содержащиеся в истории болезни, в частности данные о стоматологическом статусе и лечебных мероприятиях на зубах, могут иметь определенное значение для идентификации личности в некоторых уголовных делах либо при массовом поступлении погибших в условиях стихийных бедствий, природных катастроф, военных конфликтов путем сравнения прижизненных одонтограмм с одонтограммами погибших.

Во время следственного или судебного разбирательства вся история болезни подвергается тщательному анализу, но особенно те ее части, в которых отражено исходное состояние больного, обоснование диагноза, данные хирургических и других лечебных мероприятий.

Огромную роль играют достоверно и полноценно заполненные врачом-стоматологом прижизненные одонтограммы разыскиваемых людей. Однако очень часто оказывается, что записи в амбулаторных стоматологических картах ведутся весьма поверхностно, в них отражены лишь производственные медицинские манипуляции (экстракции зубов, постановка пломб, коронок, искусственных зубов, диагностика кариеса и т.д.), да и то не всегда корректно (это зависит от квалификации стоматолога). Особенности зубного ряда (размеры зубов, наличие диастем, разворот зубов вокруг оси, неровность зубного ряда, краудинг и др.) зачастую вообще не указываются, а потому данные носят отрывочный, малоинформативный характер.

В Израиле обязанность медицинских работников вести надлежащую аккуратную и полную документацию по диагностике и лечению четко оговорена в Законе о правах пациента. Израильские суды признают, что недостатки записей в медицинской документации могут сами по себе быть причиной действий, приводящих к причинению вреда, подлежащего возмещению.

В США, если медицинские документы заполнены неудовлетворительно, не дают исчерпывающего ответа, они не принимаются к защите. В случае несоответствия медицинской документации предъявляемым требованиям решения американских судов бывают, как правило, не в пользу врачей.

В нашей стране при проведении судебно-медицинских экспертиз также большое внимание уделяется составлению медицинских документов. В соответствии с п.26 "Правил судебно-медицинской экспертизы" тяжесть вреда здоровью не определяется, если: - диагноз повреждения или заболевания
(патологического состояния) потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клинические и лабораторные обследования проведены недостаточно полно);
- отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

Проверка достоверности медицинской документации проводится путем сопоставления имеющейся в ней информации с другими фактическими данными. В случаях возбуждения уголовного преследования против врача-стоматолога за ненадлежащее оказание помощи поликлиническая карта, история болезни и другие документы являются основными материалами, позволяющими экспертным комиссиям и судебно-следственным органам составить представление о профессиональной деятельности медицинского работника. Отсутствие полноценной документации, естественно, не дает возможности объективно оценить деятельность врача.

О чем думал доктор?

По имеющимся данным, не менее 30% медицинских документов содержат серьезные недостатки в оформлении, не позволяющие использовать их для установления обстоятельств дела. Следует помнить, что исправления, подчистки, наклейки в медицинских документах рассматриваются как сделанные "задним числом".

Врачебная документация основывается на следующих принципах:

- документирование проведенных исследований и их результатов;
- подтверждение полноценной диагностики;
- документирование всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных ос
мотров и пр.;
- подтверждение выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур;
- документирование информирования пациента;
- подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.

Анализ медицинской документации может позволить достаточно подробно и достоверно судить об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления неблагоприятного исхода.

Сложнее обстоит дело с субъективными факторами, так как внутренний мир врача, его психические функции, особенности мыслительного процесса, уровень стрессорных реакций, эмоциональный фон и т.п. практически не находят отражения в медицинских документах и не поддаются анализу по ним, что затрудняет, в частности, производство судебно-психологической экспертизы.

В то же время о наличии субъективных факторов и их влиянии на неблагоприятный исход можно судить по косвенным признакам, имеющимся в медицинской документации. Так, нарушение врачом обязательных условий ведения документов может говорить об излишней уверенности врача в правоте собственных действий. Ошибки в написании или пропуск - чаще в диагностике - редко встречающихся и трудно распознаваемых заболеваний свидетельствуют об ограниченности когнитивных функций (невозможность полноценного одновременного анализа более двух-трех гипотез, восприятие и обработка не более семи дискретных сигналов и др.). Медицинская документация может свидетельствовать и о недостаточном уровне общемедицинских знаний врача.

Небрежное заполнение истории болезни; стандартные общие фразы в дневнике, по которым трудно сделать конкретные выводы о течении заболевания или повреждения; подчистки и исправления; отсутствие записей о согласии больного на оперативное вмешательство или сложную диагностическую процедуру, о результатах осмотра приглашенными консультантами и других существенных данных уже само по себе может создать представление о недобросовестности при выполнении должностных действий. При этом ссылки допрашиваемого врача на служебную занятость, в связи с которой не было возможности более полно заполнить историю болезни, на неразборчивый почерк и т.д. не имеют никакого веса.

Компьютер без права голоса

Сегодня все большее значение приобретает информированное согласие пациента на проведение того или иного вмешательства. Некоторые авторы считают, что это делает опасность вмешательства разрешенным риском и защищает врача от юридического преследования. Наступление гражданской ответственности возможно как за виновное причинение вреда, так и за "невиновное", но не "оговоренное" в качестве вполне реальной вероятности при осуществлении профессиональной деятельности.

Есть мнение, что один из эффективных способов управления профессиональными рисками - компьютерная версия амбулаторной карты стоматологического больного. Она позволяет с высокой степенью объективности провести обследование, поставить дифференциальный диагноз, обосновать план и методы лечения и осуществить его на основе профессиональных стандартов, а также объективно проконтролировать лечение и определить степень излечения (реабилитации). При возникновении страхового случая такой способ медицинской регистрации станет надежным с правовой точки зрения гарантом защиты как для пациента, так и для врача.
Однако большинство специалистов придерживаются иной точки зрения: история болезни, записанная только в компьютере, считается юридически недействительной. Компьютер служит лишь для архивации базы данных пациента на случай обращения к ним через несколько лет. Занесение данных в компьютер не освобождает врача от обязанности ведения традиционной медицинской карты стоматологического больного и ответственности за своевременность и правильность ее заполнения.

Более того, хранение медицинской информации в компьютерной системе ставит ряд этических проблем, поскольку, пройдя обработку на ЭВМ, данные могут стать доступными для программистов и других технических работников, которые не соприкасались с больным и, возможно, не испытывают чувства моральной ответственности перед ним. Поэтому появляется вероятность того, что информация, полученная в результате доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом, может быть использована другими лицами в своих интересах.

Как пишется История...

Основным документом учета работы врача-стоматолога любой специальности является медицинская карта стоматологического больного ф.043-у, учрежденная приказом МЗ СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения".
Медицинская карта состоит из паспортной части, которая заполняется в регистратуре при первичном обращении пациента в поликлинику, и медицинской части, заполняемой непосредственно врачом.

Паспортная часть. Каждой медицинской карте присваивается порядковый номер, который регистрируется в компьютере или при его отсутствии в специальном журнале. Графы с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, адреса и места работы больного заполняются медрегистратором только при наличии документа, подтверждающего личность пациента (паспорт, военный билет или удостоверение военнослужащего). В связи с введением в России обязательного медицинского страхования в паспортной части необходимо указать также название страховой компании и номер страхового полиса.

Медицинская часть. Графа "Диагноз" заполняется только после полного обследования больного. Допускается его последующее уточнение, расширение или даже изменение с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным, только стоматологическим и соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (третье издание ВОЗ, 1997 г.).

Жалобы записываются со слов больного или родственников и должны наиболее полно отражать стоматологический статус пациента.

В графу "Перенесенные и сопутствующие заболевания" вносятся как данные со слов пациента (на что необходимо сделать ссылку), так и сведения из историй болезни (консультативные заключения, справки, листки нетрудоспособности).

В графе "Развитие настоящего заболевания" указываются время появления первых признаков заболевания, их причины,динамика развития, проводимое лечение и его результаты.

При описании результатов внешнего осмотра обращают внимание на состояние области височно-нижнечелюстного сустава, поднижне-челюстных и околоушных слюнных желез, лимфатических узлов.

Осмотр полости рта начинают с состояния твердых тканей зубов, их состояние отмечают в зубной формуле. В соответствии с решением Совета стоматологической ассоциации России с 2000 г. повсеместно вводится зубная формула, принятая ВОЗ:
для постоянного прикуса 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
для временного прикуса
5554535251 6162636465
8584838281 7172737475

В зубной формуле отражают наличие кариозных полостей, корней, ортопедических конструкций, состояние пародонта, степень атрофии костной ткани и степень подвижности зубов и др.

Тип взаимоотношений зубных рядов записывают в графе "Прикус", который может быть ортогнатический, патологический или аномальный.
Поданным визуального обследования описывают состояние слизистой оболочки полости рта.

В графу "Данные рентгенологических и лабораторных исследований" заносят результаты клинических и других анализов, описывают рентгенограммы.
При каждом обращении пациента и проведении ему лечебных мероприятий разборчиво и подробно ведется "Дневник", отражающий жалобы больного на момент обращения, объективный статус, диагноз и перечень лечебно-профилактических мероприятий. Завершают записи отметки об объеме выполненной работы, выраженном в условных единицах трудоемкости (УЕТ), фамилия и подпись врача.

В каждом лечебном учреждении может заполняться только одна медицинская карта, в которой делают записи все специалисты, дабы сохранить преемственность при лечении больного.

Медицинская карта стоматологического больного является юридическим документом, не выдается на руки пациентам, хранится в регистратуре 5 лет, а затем сдается в архив со сроком хранения 75 лет.

Окончание следует. В следующем номере на примере 1500 амбулаторных карт, отобранных методом случайной выборки, будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся ошибки в оформлении медицинской документации, а также проанализированы иски пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи, ставшие результатом некорректного ведения врачами историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ

Наталья Абельская

Портрет в интерьере