Журнал "Кафедра", выпуск №14

Современная стоматология обладает широким спектром средств оказания эффективной и качественной стоматологической медицинской помощи. Важное место среди них занимают лекарственные средства (ЛС). В 70-х годах XX века в России врачи-стоматологи использовали около 300 препаратов, в 90-х - почти 400. Одна из причин расширения лекарственного арсенала практической медицины- успехи клинической фармакологии, науки, изучающей взаимодействие ЛС с организмом здорового и больного человека. Центральное место в клинико-фармаколо-гических исследованиях занимает система лекарство- пациент, т.е. эффективность и безопасность лекарственных средств в условиях клинической практики.
Конечная цель клинической фармакологии - создание условий для оптимизации фармакотерапии при различных физиологических и патологических состояниях у больных теми или иными заболеваниями.
Задачи клинической фармакологии:

ЛС- фармакологическое средство (сюда же относят и противозачаточные препараты), разрешенное уполномоченным органом соответствующей страны к применению для лечения, профилактики или диагностики заболевания у человека или животного.

Фармакологическое средство- вещество с установленной фармакологической активностью (также готовые лекарственные формы), являющееся объектом клинического испытания и еще не разрешенное к применению в данной стране в качестве лекарственного препарата.

Лекарство, лекарственное средство и лекарственный препарат- идентичные понятия, означающие готовую лекарственную форму, выпускаемую конкретным производителем по определенной технологии и содержащую строго дозированное количество фармакологического средства.

У каждого лекарственного препарата есть несколько названий:

Существуют различные подходы к классификации лекарств. ЛС подразделяют на группы в зависимости от

Из всех разделов клинической фармакологии в качестве основных можно назвать два:

Фармакодинамику, изучающую действие лекарства на организм. Фармакодина-мические свойства определяют группу, к которой относится ЛС, и являются основными при выборе лекарственного средства для лечения соответствующего заболевания или купирования тех или иных проявлений болезни;

Фармакокииетику, посвященную изменениям концентрации лекарства в средах человеческого организма, происходящим вследствие всасывания, распределения, связывания с белками крови, биотрансформации (метаболизма) и выведения ЛС из организма. Характеристики фармакокинети-ки играют первостепенную роль при выборе и применении ЛС для конкретного пациента. Иными словами, фармакогенетика посвящена индивидуальным реакциям на лекарства в зависимости от особенностей генотипа. Этот раздел клинической фармакологии бурно развивается в последние годы.

Кроме этого, клиническая фармакология изучает взаимодействие лекарств между собой и с пищей, а также побочные (нежелательные) действия ЛС. Из клинической фармакологии оформились и приобрели самостоятельное значение фармакоэкономика и фармакоэпи-демиология.

Изменение подходов к оказанию стоматологической терапевтической, ортопедической, эндодонтической помощи, включение в них методов обезболивания привели к более широкому использованию и расширению ассортимента применяемых местных анестетиков.

Врач-стоматолог в практической деятельности должен учитывать, что стоматологические заболевания могут сочетаться с различной общесоматической патологией, а также сопровождаться ее обострением. По статистическим данным, около трети пациентов, приходящих на прием к стоматологу, имеют сопутствующие заболевания, из которых наиболее часто встречаются сердечно-сосудистые, эндокринные и желудочно-кишечные; 12% пациентов -лица пожилого и старческого возраста, имеющие полиморбидную патологию. При этом стоматолог проводит лечение на фоне уже осуществляемой медикаментозной терапии, что повышает риск опасных лекарственных взаимодействий.

Прием препаратов системного действия может сопровождаться развитием побочных эффектов, в том числе и в полости рта, а при местном использовании лекарств случается проявление их резорбтивного (общего) побочного действия.

Все это требует от стоматолога, так же как и от врача любой другой специальности, знаний о свойствах применяемых лекарств, их взаимодействиях, особенностях действия у пациентов разного возраста с различными хроническими заболеваниями и анамнестическими особенностями. При этом врач-стоматолог должен уметь использовать лекарственные препараты как для профилактики и лечения стоматологических заболеваний, так и для предупреждения осложнений, купирования острых состояний у больных с сопутствующей патологией. Это значит, что перед ним встает задача Оптимального выбора и рационального использования лекарственных препаратов, и клиническая фармакология именно та дисциплина, которая призвана помочь в решении этих проблем.

Рациональное использование лекарственных препаратов

По определению экспертов ВОЗ под рациональным применением лекарственных средств понимают назначение ЛС, соответствующих клинической ситуации, в дозах, отвечающих индивидуальным потребностям больного, в периоды времени, адекватные по протяженности, и стоимостью, наименьшей для больных и общества.

Процесс рационального лечения складывается из нескольких последовательных этапов.

Этап 1. Формулировка диагноза
Чем более детализированно формулируется диагноз, тем легче выбрать препарат для лечения. Выделяют основное заболевание, его стадию, вариант течения, осложнения и сопутствующие патологические процессы. Основным заболеванием считают не наиболее тяжелое и/или прогностически неблагоприятное, а наиболее актуальное в данный момент, которое в большинстве случаев и служит причиной обращения за медицинской помощью. На этом этапе оценивают факторы, способные существенно повлиять на выбор, эффективность и безопасность лекарственной терапии: пол, возраст, профессия, физиологическое состояние (беременность, лактация), сопутствующие заболевания, базисная медикаментозная терапия, аллергоанамнез и т.д.

Этап 2. Определение цели лечения На этом этапе нужно определить, чего следует достичь в результате проведения терапии. Определяя цель лечения, врач формулирует конкретные клинические эффекты, которые он хочет получить (например, предупредить боль при назначении местных анестетиков), выделяет конкретные патогенетические механизмы, на которые необходимо направить воздействие (например, противовоспалительная терапия при заболеваниях пародонта). У одного и того же пациента на разных этапах заболевания и лечения цель терапии может меняться. Условия оказания помощи (оснащение лечебного учреждения, квалификация персонала) также влияют на цель лечения.

Дальше врач должен решить вопрос о целесообразности назначения ЛС. В практике врача-стоматолога наиболее часто используют комбинацию немедикаментозной и медикаментозной терапии. При этом применяют следующие виды лекарственной терапии:

а) симптоматическую, направленную на устранение или уменьшение отдельных проявлений болезни (купирование болевого синдрома);

б) патогенетическую, устраняющую или подавляющую механизмы развития болезни (назначение противовоспалительных препаратов, иммунокорректоров и т.д);

в) этиотропную, устраняющую причины развития болезни (антибиотикотерапия при инфекционно-воспалительных заболеваниях).

Этап 3. Выбор группы препаратов и конкретного ЛС
Кроме объективных требований, на выбор врача влияют многие субъективные факторы, что не только затрудняет рациональную фармакотерапию, но и делает ее в ряде случаев невозможной. Среди этих факторов можно назвать:

В то же время одно из основных требований современной медицины - соблюдение определенных стандартов лечения, что позволяет проводить наиболее эффективное, безопасное и экономически наименее затратное лечение на различных этапах оказания медицинской помощи. С учетом этого требования выбор группы и конкретного ЛС основывается на следующих критериях: эффективность, безопасность, приемлемость для больного, экономическая эффективность.

В мире сегодня существует несколько сотен тысяч лекарственных препаратов, но лишь 70 фармакологических групп. Все лекарства с одинаковым механизмом действия и/или со сходной химической структурой относятся к одной группе. Так как активные субстанции в группе имеют одинаковый механизм действия, их фармакологические эффекты достаточно близки.

Таким образом, на первой ступени отбора врачу удобнее оценивать группы препаратов и только затем переходить к выбору конкретного лекарственного средства внутри группы, опираясь на те же критерии.

Эффективность. На этом этапе врач оценивает ЛС с точки зрения возможности достижения поставленной цели лечения. Лекарства, не обладающие достаточной эффективностью, не стоит рассматривать.

Эффективность - важнейший критерий выбора, который зависит от фармакодинами-ческих свойств ЛС. Чтобы быть эффективным, лекарственное средство должно достигать нужной концентрации в плазме крови или тканях (например, десне), а режим приема лекарства- обеспечивать должную концентрацию препарата на должное время. То есть фармакокинетические параметры ЛС прямо влияют на эффективность лечения.

Следует подчеркнуть, что врач не может влиять на фармакодинамику ЛС, но, определяя режим дозирования, лекарственную форму и длительность лекарственной терапии, он создает нужную концентрацию препарата в плазме, тканях организма, обеспечивая тем самым эффективность и безопасность лечения.

Безопасность. На этом этапе из эффективных ЛС отбираются препараты, в наименьшей степени способные вызывать побочные действия. Среди пациентов можно выделить лиц, у которых развитие определенных побочных эффектов наиболее вероятны. Такие лица объединяются в группы риска, для которых требуются коррекция дозы или замена обычно применяемого препарата на лекарства резерва. Среди факторов повышенного риска:

Некоторые фармакологические эффекты ЛС следует учитывать у пациентов определенных профессиональных категорий, например, сонливость неприемлема для водителей или оперирующих хирургов.

Особую проблему представляет взаимодействие ЛС. При этом нужно учитывать сочетаемость назначаемого препарата не только с уже принимаемыми пациентом лекарствами, но и с едой и напитками, особенно алкогольными.

Приемлемость для больного (удобство в применении). С точки зрения врача в применении удобен препарат, обладающий минимальным количеством противопоказаний, лекарственных и пищевых взаимодействий, существующий в виде различных лекарственных форм и дозировок. Как для врача, так и для пациента наиболее приемлемо использование препарата, обладающего высокой биодоступностью при приеме внутрь и пролонгированным эффектом, что позволяет принимать его один-два раза в сутки. Удобнее препараты, не требующие особых условий хранения.

Экономическая эффективность (стоимость лечения). Это один из важных факторов, влияющих на выбор лечения, независимо от того оплачивается ли оно государством, страховой компанией или самим пациентом. Из двух ЛС с примерно равными клинической эффективностью и безопасностью выбирают более дешевый. Однако при этом учитывается не стоимость одной дозы или упаковки препарата, а стоимость курса. В стоимость лечения входит и цена расходных материалов (шприцы, капельницы, перевязочные материалы т.п.), профессиональных медицинских услуг, средств, необходимых для совместного применения (растворители, адреналин), ЛС, корректирующих нежелательные побочные эффекты. А также затраты на лабораторные исследования, требующиеся для контроля эффективности и безопасности проводимого лечения. В ряде случаев использование недорогого, но менее эффективного и/или безопасного ЛС ведет к удлинению сроков лечения, хронизации заболевания, увеличению длительности временной нетрудоспособности, развитию инвалидизации больного и в конечном итоге увеличению суммарной стоимости лечения.

Этап 4. Информирование пациента В соответствии с мнением экспертов ВОЗ и законодательством нашей страны врач обязан предоставить пациенту исчерпывающую достоверную информацию обо всех возможных методах лечения и помочь ему выбрать оптимальный для данного улучая вариант.

Пациент имеет право сам решать, лечиться ли ему дешевыми генериками или дорогими оригинальными препаратами. Пациенту следует знать, с какой целью назначается ЛС, какие изменения и как скоро произойдут в течении болезни. Нужно поставить его в известность о том, к чему приведет отказ от лечения или неправильный прием лекарства, какие возможны побочные действия, как можно предупредить их возникновение и что следует предпринимать, если они все же появятся. Врач должен объяснить, как следует принимать лекарство, хранить его, когда пациент должен явиться на повторный прием и какую информацию он должен приготовить для врача. После окончания инструктирования надо убедиться, все ли пациент понял, попросить повторить наиболее важную информацию. Следование этим весьма простым правилам способствует сотрудничеству врача и пациента и значительно повышает эффективность лечения. Этап 5. Наблюдение за лечением При любой длительности приема лекарства процесс лечения должен постоянно контролироваться врачом, как для оценки эффективности терапии, так и для наиболее раннего выявления побочных действий ЛС. При отсутствии эффекта от лечения необходимо проверить, выполняет ли больной данные ему рекомендации по приему лекарства. В случае соблюдения больным всех рекомендаций следует проверить правильность постановки диагноза и определения цели лечения. Далее надо пересмотреть выбор ЛС и режим его дозирования. Установив причины неудачи, вносят коррективы в лечение. При появлении побочных действий в зависимости от их выраженности возможна либо замена ЛС, либо назначение «терапии прикрытия» (при не угрожающих жизни симптомах и необходимости продолжения применения ЛС). При достижении желаемого эффекта ЛС отменяют или переходят на прием поддерживающих доз.

Рациональное применения лекарственных препаратов требует от врача знаний о возможных положительных и отрицательных клинических аспектах использования лекарств, что и составляет предмет клинической фармакологии.

СОДЕРЖАНИЕ

Основные принципы клинической фармакологии
в стоматологии

СОДЕРЖАНИЕ

Основные принципы клинической фармакологии в стоматологии

Основные принципы клинической фармакологии
в стоматологии