СОДЕРЖАНИЕПервая - первым! 100 ЛИЦ Современные исследования результатов стоматологической имплантологической помощи Лабораторное исследование прочности плазмонапыленных адгезивных систем при пневмополимеризации облицовочных материалов Воздействие материала БВ на пульпу зубов Оценка эффективности антисептического препарата пролонгированного действия "Апексдент" при эндодонтическом лечении зубов с деструктивными формами периодонтита у лиц с отягощенным анамнезом (Людмила Максимовская, Владимир Юдин) Лабораторная оценка уровня цитокинов при воспалении периодонта у пациентов старших возрастных групп Лечебно-профилактическая противовоспалительная зубная паста "VIVAX" с аминокислотным комплексом и бетулавитом Применение настойки калгана для коррекции сосудистых нарушений при пародонтите на фоне сахарного диабета Опыт применения гомеопатических препаратов в комплексном лечении гипертрофического гингивита у беременных с желозодефицитной анемией Результаты санитарно-химических и токсикологических исследований стекловолоконных штифтов (Гарри Барер, Марина Половец, Дмитрий Дмитрович, Светлана Панина) Мостовидный протез на анкерных креплениях Комплексное лечение эрозивно-язвенной формы плоского лишая слизистой оболочки рта с использованием биополимерных пленок "Галавит ПЛ" Пелоидотерапия хронического катарального гингивита у детей Стоматологические заболевания беременных и их связь с особенностями психологического статуса Внимание, алекситимия! Депофорез гидроксида меди-кальция в лечении пульпита зубов Клиническая фармакология отдельных групп лекарственных препаратов Иммобилизация зубов адгезионными шинами на основе моноволокон фторсополимеров и полиэтилена Функциональные показатели гипофункции мышц челюстно-лицевой области при патологии пародонта CATHEDRA НАМ 5 ЛЕТЖурнал поздравляют известные люди -- авторы, учредители издания, педагоги, врачи и просто читатели...Н.Д.Ющук, академик РАМН, ректор МГМСУ- Пятилетие "Кафедры" - наш общий праздник. На мой взгляд, это один из самых замечательных журналов среди стоматологических. Я очень хорошо помню, как Гарри Михайлович Барер организовывал издание, как мы регистрировали его. И вот теперь "Кафедра" набрала силу, став читаемой и популярной. Особенность журнала в том, что он многообразен. Наряду с научными статьями, высокотехнологичными практическими советами, новинками стоматологического рынка есть удивительно душевные статьи о людях. "Кафедра" через судьбы знаменитых стоматологов приоткрыла нам историю этой отрасли медицины. Мне хотелось бы поблагодарить редакционный коллектив, главного редактора и шеф-редактора профессора Г.М.Барара, отдающего журналу много времени, сил, организаторских способностей, душевного тепла. Вы делаете прекрасный журнал, который моментально расходится среди читателей, нигде не залеживаясь. Издание, безусловно, перспективно. Московский государственный медико-стоматологический университет недавно стал соучредителем журнала, и мы сделаем все возможное, чтобы "Кафедра" развивалась, чтобы росло число ее читателей, чтобы никогда не было недостатка в материалах. С днем рождения, "Кафедра"! Новых творческих успехов в 2007 году! В.Д.Вагнер, доктор медицинских наук, профессор, Президент СтАР- В России в сфере стоматологической помощи сегодня трудится около 100 тысяч специалистов с высшим и средним специальным образованием. Тысячи преподавателей обучают десятки тысяч студентов на 40 стоматологических факультетах. Социологи утверждают, а конкурсы на приемных экзаменах подтверждают огромный интерес молодежи к одной из самых сложных и интересных профессий. Но при всем обилии и многообразии изданий, рассказывающихо различных сторонах стоматологии, среди них до сих пор не было ни одного ориентированного на проблемы обучения, специализации, постдипломного совершенствования и другие аспекты стоматологического образования. Поэтому появление пять лет назад журнала "Кафедра" не только объяснимо, но и необходимо. Впервые на страницах печатного издания обсуждаются новые технологии обучения и контроля знаний, проблемы материально-технической базы вузов, опыт лучших преподавателей. В журнале публикуются официальные нормативные материалы, имеющие непосредственное отношение к стоматологическому образо ванию, а также научно обоснованные технологии диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. "Кафедра" - одно из немногих, если не единственное издание, на страницах которого происходит обмен мнениями учебно-педагогического персонала. На мой взгляд, журнал за пять лет существования завоевал уважение и внимание не только сформировавшихся или находящихся на уровне постдипломного образования специалистов, но и аспирантов, студентов. Желаю коллективу "Кафедры" дальнейших успехов в их нужной работе, а изданию- новых материалов, читателей и почитателей! Ю.М.Максимовский, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, главный стоматолог Москвы- Несмотря на обилие стоматологических журналов, "Кафедра" нашла незанятую нишу. Как только издание появилось, оно сразу заинтересовало специалистов, преподавателей, студентов: Тематика издания не ограничивается только наукой, она отражает также жизнь и деятельность наших коллег- мэтров стоматологии, известных врачей, студенчества. Я не встречал ни одного профессионального журнала, в котором были бы такие искренние человечные материалы. Мы знаем друг друга по работе, но всегда любопытно увидеть людей "без галстука" - в кругу семьи, в редкие минуты отдыха, узнать об их увлечениях, посмотреть семейные (особенно архивные) фотографии. Очень важно, что издание знакомит не только с новостями российской стоматологии. На его страницах освещаются все международные симпозиумы, конференции, выставки, студенческие олимпиады. Среди авторов "Кафедры" зарубежные специалисты, стоматологи и студенты всех профильных вузов России, стран СНГ. Растет и география читателей журнала. Издание помогает преподавателям донести до учеников свое мастерство, привить им практические навыки, знакомит с этикой врача. Для студентов оно превращается в наглядное пособие при обучении столь непростой специальности, как стоматология. Поздравляю всех с юбилейным 20-м номером и наступающим Новым годом! Удачи, успехов, благополучия и процветания нашему любимому журналу! И.Ю.Лебеденко, доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе МГМСУ, заведующий кафедрой госпитальной ортопедической стоматологии- Журналу пять лет, и за это время он стал, как раньше говорили, рупором стоматологического образования. Проблема образования - ключевая для каждой специальности, тем более для медицины, где очень много связано с формированием и врачебного мышления, и мануальных навыков. Поэтому издание, обобщающее передовой российский и международный опыт, жизненно необходим. Все статьи, публикуемые в "Кафедре" направлены на формирование врачей будущего, которые были бы не просто роботами, способными выполнять те или иные врачебные манипуляции, используя современные приборы, материалы, инструменты, а разносторонне развитыми, духовно богатыми людьми. На пороге 2007 года необходимость в подобном журнале возросла. Сейчас создаются государственные образовательные стандарты третьего поколения. С 1 сентября 2006 г. вузы перешли на внедрение бал-льно-рейтинговой системы в стоматологическом образовании, и мы очень надеемся, что "Кафедра" станет необходимым источником информации о возникающих проблемах и их возможных решениях. Печатный орган, который стал бы трибуной для обмена мнениями, нужен как никогда. Нельзя не сказать и о таком начинании журнала, как учреждение Национальной премии "Признание" для профессоров и преподавателей стоматологических факультетов. Первой в истории стоматологии! Я горд, что попал в число членов жюри, на суд которого были представлены очень достойные соискатели, и признателен журналу за высокую оценку труда педагогов высшей медицинской школы. Мировоззрение "Кафедры" связано с именем его шеф-редактора Г.М.Барера. Со страниц созданного им издания хочу поздравить Гарри Михайловича с юбилеем его прекрасного журнала и пожелать, чтобы и те, кто пишет статьи, и те, кто их читает, получили бы в новом году новые знания, новую радость от общения, стали свидетелями присуждения II Национальной премии "Признание"! А.П.Овсепян, директор Стоматологического клинического учебного центра "БиоСан ТМС"- "Кафедру" я знаю с ее первого номера. С тех пор прошло пять лет, и сегодня очевидно, что издание востребовано. Мне как соучредителю журнала очень приятно, что он один из самых читаемых среди всех профессиональных изданий главного стоматологического вуза страны- МГМСУ. Сегодня опубликовать работу в журнале считают за честь самые именитые отечественные и зарубежные стоматологи. Издание стало более содержательным и разносторонним, появилось множество новых рубрик, улучшились дизайн и полиграфия. Но больше всего радует, что "Кафедру" читают не только студенты и преподаватели, для которых она в первую очередь и создавалась, но также ученые, руководители клиник, производители и дистрибьюторы стоматологических материалов, инструментов, оборудования. Публикуемые в последнее время на страницах журнала практические советы, информация об инновационных технологиях, новых материалах, тенденциях развития отрасли привлекают и практикующих врачей. "Кафедра" крепнет, становится узнаваемой. Поздравляю всех, кто причастен к журналу, - читателей, авторов, членов редколлегии и, конечно, коллектив редакции - с юбилеем этого замечательного, полезного и нужного издания. Успехов, удачи, благополучия, новых интересных встреч на страницах журнала "Кафедра" в новом году! В.В.Садовский, Вице-президент СтАРЖурнал "Кафедра" стал первым профессиональным журналом, специализированно освещающим вопросы стоматологического образования в России. Но этим его темы не исчерпываются. За последнее десятилетие стоматология в стране пережила невероятный бум, став первой отраслью здравохранения, где по-настоящему заработали рыночные механизмы, произошло масштабное внедрение мировых достижений в области новых материалов, оборудования и технологий. В журнале "Кафедра" рассказывается о различных новациях и открытиях, которые пришли в стоматологический кабинет из высокой науки, погруженной в фундаментальные проблемы физики и химии, из учреждений, решающих проблемы оборонной и космической тематик. Выступающие на страницах издания отечественные и зарубежные авторы делятся информацией о новинках мирового стоматологического рынка, рассказывают о принципах работы на нем, секретах успеха и умения предвидеть возможные риски. Со страниц журнала, каждый может поделиться своими мыслями, принять участие в научных и творческих дискуссиях. Правление Стоматологической ассоциации России не раз плодотворно сотрудничало с изданием: публиковало на его страницах вести СтАР, рассказывало о членах ассоциации, размещало важную информацию для стоматологов. С днем рождения, "Кафедра", новых вам горизонтов, открытий, побед! А.В.Конарев, главный редактор журнала "Стоматология для всех"- Дорогие коллеги! Журнал "Кафедра", возглавляемый Заслуженным деятелем науки РФ, доктором медицинских наук, профессором Г.М.Барером, профессионально и компетентно освещает проблемы обучения, специализации, постдипломного образования и другие аспекты стоматологического образования в России, пользуется заслуженным авторитетом у ученых и стоматологов-практиков, преподавателей и студентов, представителей стоматологического бизнеса. Пять лет - достаточный срок, чтобы сделать вывод о том, что журнал состоялся, нашел свое отличающее его от всех других изданий, направление, свой стиль, своего читателя. Примите поздравления с юбилеем и пожелания дальнейшего успешного развития! А.Ж.Петрикас, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Тверской государственной медицинской академии- Журнал знаю и люблю давно. Издание полноценное и профессиональное, строгое и вместе с тем красочное, имеющее свой не похожий ни на какие другие стоматологические журналы почерк. Самые сложные материалы подаются доступно и доходчиво, не теряя при этом научности. Каждый номер "Кафедры" с нетерпением ждут на периферии, его читают и студенты, и преподаватели, и врачи. Я не раз размещал свои статьи на страницах "Кафедры". Мне приятно, что к авторам в журнале относятся с большим уважением и вниманием. Неожиданным, но таким приятным сюрпризом для меня стала номинация на Национальную премию "Признание", учрежденную журналом для профессорско-преподавательского состава стоматологических факультетов страны. Я стал лауреатом премии, и искренне признателен "Кафедре" за высокую оценку моего труда. Желаю журналу, людям, которые его делают, шеф-редактору профессору Г.М.Бареру дальнейшего процветания и успехов! Надеюсь, что впереди у "Кафедры" долгая жизнь. А мы, читатели, по-прежнему будем ждать выхода новых номеров. Т.О.Манашеров, кандидат медицинских наук, Президент A03T "UNIDENT"Журнал "Кафедра" и Гарри Михайловича Барера я знаю давно. С момента создания журнала прошло уже пять лет, и наше деловое сотрудничество с изданием переросло в крепкую дружбу. В России очень мало качественных узкоспециализированных изданий, и "Кафедра" безусловно входит в их число. В журнале публикуются обзоры новинок стоматологического оборудования, описываются сложные клинические случаи, содержатся репортажи о студенческих Олимпиадах, научных конференциях, которые зачастую проходят при поддержке компании UNIDENT. Мне приятно, что этот журнал создал талантливый человек и опытный стоматолог профессор, доктор медицинских наук Г.М.Барер. Сегодня информационная поддержка современных стоматологов-одна из самых благородных и важных задач в нашей отрасли. От имени компании UNIDENT и от себя хочу поздравить журнал с пятилетием и пожелать коллективу крепкого здоровья, новых проектов и информационных поводов, а многочисленным читателям издания - интересных и полезных публикаций. Н.Д.Брусенина, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ- Рождение журнала "Кафедра" - большое событие в моей профессиональной жизни. Издание сразу же стало открытой трибуной для стоматологов всех направлений. Для студентов - это хорошее подспорье в получении дополнительной информации, для преподавателей - возможность поделиться своим опытом (теперь не надо месяцами ждать возможности высказаться, опубликовать материал), для практикующих врачей - источник получения новейших знаний по специальности. Журнал профессионален, выдержан в академическом стиле научного издания, в нем не встретишь неточностей и ляпов. И в этом заслуга шеф-редактора "Кафедры", доктора медицинских наук, профессора Г.М.Барера. Еще одна особенность издания - его доступность. В "Кафедре" популярно и понятно изложены самые сложные проблемы. И здесь не обходится без журналистского пера главного редактора Н.А.Михайловской. Я поздравляю весь коллектив журнала с пятилетием и желаю "Кафедре" долгой и счастливой жизни! Ваш постоянный читатель, обозреватель "ПолиМедиаПресс" Г.И.МасисУважаемый коллектив журнала "Кафедра"! Искренне поздравляем вас с 5-летним юбилеем. Это означает, что позади уже 20 номеров вашего издания. Журнал отличает высокая культура подачи материалов, интеллигентный стиль, глубокий профессионализм и широкая панорамность. Сегодня как никогда остро стоит вопрос о вхождении России в Болонский процесс. И очень важно просвещать и преподавателей, и студентов в данном вопросе, публиковать на страницах периодической печати дискуссии, накопленный опыт и компетентные мнения. В этом юбилейном году журнал провел уникальную акцию - учреждение и вручение I Национальной премии "Признание" лучшим преподавателям стоматологических факультетов страны. Это высоконравственное событие, подобных которому еще не было. Найти финансовые возможности и организовать столь запоминающийся праздник- дело непростое. В этом заслуга шеф-редактора журнала Гарри Михайловича Барера, главного редактора Наталии Михайловской, всего коллектива редакции. Мы, ваши коллеги, - сотрудники издательского холдинга "ПолиМедиаПресс" (газета "Стоматология сегодня", журналы "Пародонтология", "Стоматология детского возраста и профилактика", "Эндодонтия today") - по собственному опыту знаем, как нелегко дается каждый номер. А потому желаем вам творческих достижений во всех ваших начинаниях, новых талантливых проектов. И, конечно, здоровья, благополучия, удачи! Современные исследования результатов стоматологической имплантологической помощиУчение о проФессиональных ошибках-врачебная эрология - важнейший раздел медицинской деонтологии. Совокупность этических норм поведения медперсонала при выполнении профессиональных обязанностей направлена на достижение максимального эффекта при оказании медицинской помощи, а также на устранение отрицательных последствий неполноценной или ошибочной деятельности медиков [2]. Различают объективные и субъективные врачебные ошибки. Объективные не зависят от уровня подготовки, опыта и квалификации врача. Они обусловлены несовершенством медицинских знаний, объективной трудностью диагностики (атипичная форма заболевания), отсутствием достаточного времени для обследования, тяжелым состоянием больного и др. Субъективные зависят только от личности врача, степени его профессиональной подготовки, квалификации, практического опыта [7]. Формирование костного ложа под имплантат традиционным способом неизбежно сопровождается контаминацией анаэробной микрофлорой полости рта [1]. Профессиональную ошибку при стоматологической имплантации определяют как неправильное действие или бездействие специалиста при выполнении им профессиональных обязанностей по организации и проведению диагностических и лечебных мероприятий. Определить, насколько эффективно проведена стоматологическая имплантация, можно по нескольким критериям [15]: Виды осложнений можно разделить на три группы: отмеченные во время операции, в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции [3,4,5,8]. Во время операции Облом боров, перфорация верхнечелюстных синусов, полости носа и нижнечелюстного канала, некроз костной ткани, отлом кортикальной пластики носа, повреждение альвеолярного гребня, повреждение соседних зубов, слизистой оболочки и органов полости рта, кровотечение. В раннем послеоперационном периоде осложнения в основном связаны с проблемами заживления операционной раны: несостоятельность швов, воспалительный инфильтрат и нагноение раны, частичное обнажение имплантата, увеличение чувствительности в зоне имплантации. В отдаленные сроки после операции Возможны периимплантит (в основном как результат неадекватного ортопедического лечения), подвижность и отторжение имплантата, перелом шейки имплантата или винта, фиксирующего головку (супра-структур) имплантата. Причинами осложнений могут стать: Проведя анализ профессиональных ошибок и осложнений при стоматологической имплантации, необходимо выделить факторы риска. Эстетические (косметические) Десневые. Первое, на что надо обращать внимание при протезировании в эстетически важных зонах, - линия улыбки. Если она расположена в пришеечной области десны, то это можно считать относительным противопоказанием для протезирования на имплантатах, особенно в сочетании с другими факторами риска. При выборе протезирования на имплантатах пациент должен быть проинформирован о вероятных сложностях достижения хорошего эстетического результата [9]. Чем больше зона десны, тем лучше эстетический результат. Достаточная толщина десны важна не только для поддержания в здоровом состоянии тканей вокруг имплантата, но и для лучшего эстетического эффекта. При наличии тонких и длинных межзубных сосочков трудно добиться хорошего косметического результата. С другой стороны, если сосочки толстые и короткие, вероятна их естественная регенерация. Дентальные. Чем более прямоугольную форму имеют коронки естественных зубов, тем легче добиться эстетического результата. Треугольная форма зубов - фактор риска, поскольку в этом случае повышается необходимость в регенерации сосочков, и выбор позиции имплантата должен быть идеальным. Если контактный пункт в переднем отделе располагается на расстоянии менее 5 мм от уровня кости, то регенерация межзубных сосочков происходит практически всегда. Чем больше поверхность контактного пункта, тем меньше остается места для межзубного сосочка и легче достичь его регенерации. Костные. Наличие углублений на вестибулярной поверхности затрудняет протезирование. Часто до установки имплантатов возникает необходимость трансплантации аутогенной кости или проведения направленной костной регенерации. Если этого не сделать, то имплантаты будут установлены в неблагоприятном положении относительно предполагаемого протеза [12]. Даже если удается восстановить межзубные сосочки в области естественных зубов, то добиться этого между импланта-тами достаточно трудно из-за отсутствия костного бугорка (перегородки) между ними. Вертикальная резорбция кости в результате травмы или заболеваний пародонта приводит к появлению разницы между уровнями кости в области предполагаемой имплантации и в области соседних зубов. При установке имплантата апикальнее 3 мм относительно линии цементно-эмале-вого соединения соседних зубов уровень коронки на имплантате может значительно отличаться от соседних зубов. Внутриротовая рентгенография помогает выявить наличие или отсутствие костных возвышений, позволяющих наиболее естественно восстанавливать межзубные сосочки. Биомеханические Четкое понимание биомеханики позволяет оптимизировать лечение каждого пациента с целью снижения риска возникновения функциональных осложнений и как следствие несостоятельности имплан-татов [11]. Наличие одного из факторов риска не всегда является противопоказанием к установке имплантатов. Но наличие нескольких факторов риска у одного пациента значительно осложняет клиническую ситуацию. Для выявления и оценки влияния факторов риска был проведен ретроспективный анализ многих случаев осложнений имплантации и потери имплантатов. Хотя исследование не соответствует строгим научным критериям, тем не менее оно позволяет определить значение некоторых биомеханических факторов. Геометрические: Например, восстановление клыка, имеющего один корень, отличается от восстановления двух-трехкорневых моляров. При протезировании на трех и более имп-лантатах можно использовать меньшее их количество по отношению к корням естественных зубов, что не приведет к значительному увеличению нагрузки. Использование одного имплантата среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой создает риск, равный двум баллам. Он может быть снижен при использовании имплантата большего диаметра с широкой ортопедической платформой или двух имплантатов среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой. В результате восстановления трех или более корневых опор с помощью двух имплантатов среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой возникает геометрический риск, снижающийся при использовании двух имплантатов большего диаметра с широкой ортопедической платформой. Имплантаты большого диаметра с широкой ортопедической платформой обеспечивают большую механическую поддержку и лучше противостоят окклю-зионной нагрузке, нежели имплантаты среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой. Использование имплантата большого диаметра в костной ткани высокой плотности может привести к ее резорбции в области шейки имплантата во время периода интеграции. Что касается соединения имплантата с естественными зубами, то объединение двух структур с различной степенью жесткости (подвижность здорового зуба в 10 раз выше, чем имплантата) может привести к неравномерному распределению нагрузки. Однако часто этот фактор сочетается с другими геометрическими факторами риска, например с недостатками кости или наличием консоли [14]. При протезировании полной зубной дуги на имплантатах, установленных по прямой линии, возникает значительный риск перегрузки. Важно равномерно распределить имплантаты вдоль дуги альвеолярного гребня. В любой клинической ситуации наличие консоли значительно увеличивает перегрузку имплантатов, поэтому неприемлема ситуация, когда на двух имплантатах среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой фиксируется протез с дистальной консолью, особенно в сочетании с другими факторами риска. При расположении оси имплантата в стороне от центра коронки возникает риск ослабления фиксирующего винта или перелома компонентов конструкции под действием окклюзионной нагрузки. Однако, если такая ситуация наблюдается лишь в части протеза с опорой на установленные по правилу треугольника имплантаты, она менее рискованна. При значительном увеличении высоты надкостной части конструкции возрастает плечо силы, воздействующей на этот комплекс. В результате повышается риск ослабления винтов или перелома других компонентов конструкции. Окклюзионные. Бруксизм, пара-функции или перелом естественных зубов в результате окклю-зионных факторов. Выявление причины потери зубов - хороший способ определения окклю-зионного статуса пациента. Интенсивность жевательной нагрузки и наличие патологических привычек могут оказать значительное негативное влияние на стабильность имплантата. Риск такого влияния увеличивается, если нагрузка не распределяется вдоль оси имплантата. Пациенты с бруксизмом или потерявшие зубы в результате перелома считаются пациентами высокого риска. Естественные зубы, имеющие пародонтальную связку, обладают физиологичной подвижностью и способностью к ортодонтическому перемещению. В отличие от них имплантаты ригидны и фиксированы в одном положении, а потому существует опасность, что большая часть нагрузки будет ложиться на имплан-тат. Во избежание этого необходимо тщательно планировать и изготавливать протезы с опорой на имплантаты, учитывая, что окклюзионный контакт должен приходиться на центральную ямку, при этом бугры должны быть не выражены, а окклюзионная поверхность несколько уменьшена. В большинстве случаев окклюзионная перегрузка в боковых отделах челюстей возникает под действием латеральной нагрузки и может привести к конструкционным нарушениям в имплантатах. Минимизация или устранение латеральных контактов позволяет значительно снизить риск перегрузки. В любом случае необходимо выбирать дизайн протеза и определять положение имплантатов таким образом, чтобы окклюзионная нагрузка распределялась вдоль своей оси [б]. Обусловленные состоянием кости и имплантата. К факторам риска со стороны кости и имплантатов относят отсутствие хорошей первоначальной механической стабильности, а также ситуации, когда диаметр имплантата меньше, чем это было необходимо. После операции важно оценить стабильность каждого имплантата в костном ложе, что позволит определить длительность периода интеграции, сроки протезирования и способность имплантатов выдерживать нагрузку. Чрезмерно близкое установление имплантатов как друг к другу, так и к естественному зубу приводит к резорбции кости и к потере имплантатов в будущем. Если не удается добиться хорошей первоначальной стабильности при установке имплантата, необходимо увеличить время до протезирования, а в последующем при первоначальном функционировании имплантат должен быть защищен от чрезмерной нагрузки. Отсутствие хорошей стабильности считается фактором риска только в течение первого года после протезирования. Имплантаты меньшего диаметра хуже переносят нагрузку чем те, у которых больший диаметр. В силу этого в дисталь-ных отделах челюстей необходимо устанавливать имплантаты диаметром 4 мм. Использование в данных отделах имплантата с узкой ортопедической платформой считается серьезным фактором риска. Применение в этих же условиях имплантата диаметром 3,75 мм со стандартной ортопедической платформой в комбинации с прочным винтом для фиксации абатментов соответствует средней степени риска [9]. Технологические. К этим факторам риска относят недостаточную припасовку протеза или неоптимальное винтовое соединение и цементную фиксацию протезов. Исследования, касающиеся полного протезирования обеих челюстей, показали, что зачастую не удается добиться точной припасовки протеза к имплантатам. Сам по себе этот фактор не ведет к возникновению осложнений, поскольку обычно в таких ситуациях имплантатов бывает много. Однако при протезировании концевых дефектов, где каждый имплантат имеет большое значение, отсутствие точной припасовки протеза или недостаточные усилия при завинчивании фиксирующего винта могут привести к развитию осложнений. При цементной фиксации протеза важно добиться высокой стабильности соединения абатментов с имплантатами при помощи винтов, затягивание которых необходимо контролировать динамометрическим ключом. В противном случае ситуация считается фактором риска, поскольку подтягивание винтов представляет значительные трудности. Технологические факторы риска трудно прогнозируемы. Для снижения их возможного негативного влияния необходимо: Возможное возникновение перегрузки обычно проявляется соответствующими признаками еще до того момента осложнения, когда произойдет непосредственно повреждение. В случае развинчивания или перелома винта недостаточно его просто подтянуть или заменить, следует выявить и устранить причину осложнения. Если этого не сделать, то проблема может возникнуть вновь и привести к повреждению имплантатаИЗ]. Поэтому при обнаружении тревожного симптома рекомендуется провести анализ упомянутых факторов биомеханического риска с целью их уменьшения или устранения (например, устранение или укорочение консоли, модификация окклюзии, установка дополнительных имплантатов и т.д.). Общие Гигиена. Для достижения максимального эстетического результата необходимо соблюдать гигиену полости рта. Чем выше требования пациента к результату лечения, тем большего внимания требует гигиена. Постоянное наличие даже незначительного воспаления может негативно отразиться на способности десны к заживлению. Временные протезы должны быть стабильными и не препятствовать пациенту самостоятельно осуществлять гигиену полости рта. Табакокурение. Доказано, что курение снижает вероятность интеграции имплан-татов на 10%. Кроме того, это противопоказание для проведения направленной тканевой регенерации или аутотрансплан-тации кости [10]. Несмотря на несомненные успехи, достигнутые современной стоматологической имплантологией, существуют проблемы, требующие дальнейшего изучения и решения. При анализе основных причин ошибок и осложнений имплантологического лечения изучены амбулаторные карты 200 стоматологических больных, заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, осуществленных отделением комиссионной судебно-медицинской экспертизы по гражданским и уголовным делам Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы по определениям судов и постановлениям правоохранительных органов, нормативные документы, регламентирующие правовые отношения врача и пациента. Во время анонимного социологического исследования опрошено 150 врачей-стоматологов, специализирующихся в имплантологии, и 150 пациентов различных медицинских стоматологических учреждений Москвы. В общей сложности обработано 4 440 ответов. Оказалось, проблемы ошибок и осложнений в стоматологической имплантации, ведения медицинской документации изучены недостаточно, особенно с точки зрения медико-правовых норм, играющих важную роль при возникновении конфликтов между врачом и пациентом. После исследования были получены следующие результаты ошибок и осложнений Небрежное заполнение паспортной части - 7%; отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях -68,7%; не указан диагноз - 18%; отсутствие сведений о предоперационном планировании операций-34%; несоответствие описания диагностики и клиники поставленному диагнозу, а также несвоевременная запись о выполненных медицинских вмешательствах - 12%; отсутствие данных о назначенной медикаментозной терапии - 36%; при имплантологическом лечении не осуществляли рентгеноконтроль - 23%; рент-геноконтроль проводили только в конце имплантологического лечения как контроль протезирования - 49,1 %; в карте нет описания рентгеновских снимков - 27,9%; не отражены сведения об осложнениях при тех или иных методах лечения - 98%. Основные причины осложнений имплантологического лечения, вызванные ошибками: отсутствие специальных навыков при проведении сложных случаев в стоматологической имплантации - 47%; отсутствие дополнительных рентгенологических методов обследования - 23%; отсутствие лабораторных методов обследования - 30%. Перфорация верхнечелюстных синусов - 25%; перфорация нижнечелюстного канала - 20%; некроз костной ткани - 5%; несостоятельность швов - 2%; воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны - 5%; частичное обнажение имплантата - 15%; отторжение имп-лантата - 8%; перелом шейки имплантата -5%; перелом винта, фиксирующего головку (супраструктур) имплантата, - 7%; другие осложнения (отсутствие хорошей первоначальной механической стабильности; чрезмерно близкое установление имплантатов как друг к другу, так и к естественному зубу; частые сколы и переломы протезов в результате окклюзионных факторов; установка имплантатов вне центральной линии протеза; наличие консольных единиц; большая высота коронок, установленных на имплантат; недостаточная припасовка протеза на имплантат; микробная инвазия в периимплантационной области) - 8%. В качестве разрешения конфликтной ситуации 55% респондентов просят переустановить имплантат, 13% требуют вернуть деньги, 21% предпочитают уйти к другому врачу, 11% пациентов считают, что о некачественно проведенном лечении необходимо сообщить главному врачу лечебного учреждения или обратиться в вышестоящие инстанции или суд. И эти же 11% опрошенных имеют основания для обращения с жалобой на недостаточно качественное лечение. Какой закон может защитить пациента в конфликтной ситуации, знают всего лишь 18,7% респондентов. Данный анализ поможет врачам обращать особое внимание на наиболее частые ошибки и осложнения и тем самым уменьшить риск их возникновения на разных этапах имплантологического лечения. |