О разработках и предложениях доктора Я. Заблоцкого
(комментарии)

В.К. ЛЕОНТЬЕВ,
проф., академик РАМН,
вице-президент СтАР

Я с большим удовольствием и интересом ознакомился с разработками доктора Заблоцкого по организации частной стоматологической помощи населению.

В целом отношусь к его идеям с большим интересом и высокой оценкой, так как в таких подходах нуждается и население, и стоматологическая корпорация, и здравоохранение.

Система внедрения типовых разработок, направленных на повышение качества товаров и услуг, удобство для потребителей, выгодность для предпринимателей, с гарантиями качества для населения достаточно широко распространена в мире ("Макдональдс", "КФС", "Арбат-престиж" банковские и кредитные системы и т. д.).

В СССР такой системой в здравоохранении был холдинг "Микрохирургия глаза" (академик С.Федоров), хотя, в целом, тогда такие подходы не поддерживались властью. Можно отметить, что в целом в медицине системы франчайзинга не столь популярны и распространены, как в других областях хозяйства.

Нуждается ли в них стоматология? Я думаю, да! Об этом в России, например, свидетельствует появление систем стоматологических клиник "Мастердент", "Денто-Эль", "Омдент" и др. Они обладают рядом признаков франчайзинга, хотя и не продают своих разработок. Особенности стоматологии как медицинской специальности с большим разнообразием технологий, инструментов, оборудования, методик, уровня подготовки кадров, систем организации и управления, с одной стороны, способствует и направляет усилия организаторов на создание удобных и качественных систем оказания стоматологической помощи. С другой стороны, огромная зависимость качественной стоматологической помощи от платежеспособности населения, его привычек, от цен, от уровня стоматологической заболеваемости, от подготовки стоматологов и персонала не способствует принятию франчайзинга систем стоматологической помощи в привычной форме. В связи с чем мы считаем:

1. Распространение систем франчайзинга в стоматологии в типичной форме как массового явления вряд ли возможно по изложенным выше соображениям.

2. Вероятно, целесообразно разработанные предложения и систему в целом разместить по пакетам, например, "Оборудование", "Технология", "Персонал", "Организация и управление" и т. д. и предлагать такие разработки в зависимости от потребностей и возможностей покупателя, в первую очередь - от условий их работы и материальных обстоятельств.

3. Предлагать всю систему в рассрочку, в зависимости от нужд и возможностей покупающих ее клиник.

4. Имеет смысл систему условий внедрения франчайзинга сделать жесткой по принципам и менее жесткой по ряду других факторов в зависимости от предлагаемого пакета (либеральный франчайзинг).

В целом считаю работу в указанном направлении весьма перспективной и заслуживающей большого внимания, а инициативы и разработки доктора Я. Заблоцкого весьма важными и полезными для организации и гарантированно качественной стоматологической помощи. Следует также отметить, что население, как Украины, так и России в первую очередь нуждается в системах качественной, но недорогой частной стоматологической помощи. Пока таких систем нет.

А. В. ПАВЛЕНКО,
д. м. н., проф.,
гл. стоматолог Министерства здравоохранения Украины

Очень хорошо, что мы имеем возможность обсуждать этот проект на уровне стоматологической общественности. Нам предложено высказать свое мнение относительно модели, которую собираются тиражировать, и мнение относительно способа, как это собираются делать. Как главный стоматолог Министерства здравоохранения Украины, я должен сказать, что модель, которую мы обсуждаем, а именно стоматологический центр "Клиника Заблоцкого", еще в 1999 году по собственной инициативе первым из всех частных учреждений прошел государственную аккредитацию на уровне министерства. Потом, в 2004 году, подтвердил этот статус снова. Наверное, прав был академик Н.Ф. Данилевский, который еще в 2002 году сказал: "Все что я увидел в Клинике Заблоцкого, может и должно стать эталоном лечебных учреждений в стоматологии". Наверное, именно к его словам прислушался Ярослав Заблоцкий, который решил предложить другим копировать то, что он с таким трудом создавал на протяжении десяти лет. Мне кажется, что он, сегодня уже доктор медицинских наук и профессор, нашел именно свой, непохожий ни на кого, способ умножать количество своих единомышленников и последователей. Конечно, предложенная для обсуждения модель может вызывать разно-полярные мнения, ведь нам, ученым и практикам, руководителям государственных поликлиник, может быть очень трудно давать оценки такому необычному проекту. Но, главное, мне кажется, что этот проект никого не оставит равнодушным. Наверное, мы, специалисты, не говоря уже о наших пациентах, никогда и не задумывались над тем, сколько стоит или сколько может стоить современная стоматологическая поликлиника. А стоит ли ее копировать? Ведь сделать стоматологическую поликлинику можно и при меньших инвестициях, выбирая другое оборудование, другое количество кабинетов, другие стандарты. Но это уже будет другая клиника. Мне кажется, что большим преимуществом этого проекта является именно то, что это действительно модель. Модель публичная, известная как для нас с вами, так и для потребителей, а они уж сами смогут выбирать, стоит им там лечиться или нет. И ведь это здорово, когда мы даже на расстоянии можем знать уровень стоматологической поликлиники, не присутствуя в ней лично. Если все же предположить, что стоматологические поликлиники такого уровня могут появиться в других городах или даже странах и без какой либо поддержки, то мы, специалисты, должны это только поддерживать. Поддерживать потому, что единственным аргументом инвестировать такие огромные деньги в стоматологию может быть только собственное желание стоматологов или предпринимателей захотеть работать под маркой "Клиника Заблоцкого". Поддерживать еще и потому, что независимо от владельца, работать там будут врачи-стоматологи, и уж поверьте мне, если за это берется Ярослав Заблоцкий, то он знает, как это сделать. Тем более, если эта клиника будет работать под его именем. Поэтому я могу только пожелать Ярославу Заблоцкому успехов в дальнейшим продвижении этого проекта и обещать свою личную поддержку.

М. УГРИН,
проф., президент ассоциации имплантологов Украины

Думаю, что проект ценен тем, что в нем удалось соединить и медицинскую сторону, и то, о чем, к сожалению, не может сегодня не думать ни один частнопрактикующий врач, - бизнес.

Предложен проект, который дает четкие принципы организации образцовой стоматологической клиники, со своей философией и четкими принципами. Проект, который стоит как на стороне пациента, так и на стороне будущих его участников - как врачей, так и людей, готовых инвестировать в медицину материальные средства. Считаю, что у этого проекта есть будущее и он заслуживает поддержки стоматологической общественности.

КАЧЕСТВО В СТОМАТОЛОГИИ

Качество стоматологической помощи:
возможности управления и регуляции

Улучшение качества стоматологической помощи населению является как медицинской, так и не менее значимой социальной и экономической проблемой. Если медицинское значение улучшения качества стоматологического лечения общепонятно - снижение числа осложнений, улучшение состояния полости рта, сохранение здоровья, то социальные и экономические аспекты проблемы менее известны. Они заключаются в уменьшении числа визитов к врачу, снижении числа случаев повторного лечения, повышении производительности работы стоматолога, снижении экономических затрат на каждого больного в расчете на длительный период времени. На наш взгляд, именно повышение качества работы специалистов, а не увеличение количества приема больных является главным резервом производительности труда стоматолога.

Советская стоматология прошла большой путь в попытках улучшения качества работы врачей. При этом, в основном, использовались организационно-управленческие меры в виде введения различных нормативов лечения, качественных показателей и, главное, методов контроля. Возможности этого подхода были ограничены, так как контроль обычно носил ведомственный характер и был слабоэффективен, лечение каждого больного проконтролировать было невозможно. Кроме того, качество лечения, независимо от контроля, всегда лежит в пределах эффективности применяемых методов лечения, которые не отличались современностью и новизной.

Другой фактор повышения качества лечения - внедрение новых технологий - использовался очень мало, так как отечественная промышленность производила, в основном, устаревшие и некачественные оборудование, материалы и инструменты, не позволяющие применять новые эффективные технологии, а импортные стоматологические товары были практически недоступны. Обучение и усовершенствование специалистов осуществлялось во многом формально, без предоставления рабочих мест и современных технологий. В результате, несмотря на немалые усилия стоматологического руководства, результаты административного воздействия на качество стоматологической помощи были очень незначительны и, в основном, зависели от совести, умения и возможностей специалистов, их обеспечения и организации работы.

В условиях рыночных отношений проблема качества стоматологической помощи остается центральной в лечебно-профилактическом разделе специальности. Самое важное, что в стоматологическом сообществе появляется все большее понимание возможностей не только влиять на качество стоматологической помощи населению, но и управлять им, а также регулировать различные аспекты этой проблемы. Такое понимание приходит постепенно, путем осознавания роли профессионального управления специальностью, в рамках которого находится 60~80 % возможностей активного влияния и регуляции качества стоматологической помощи, и лишь меньшая часть таких возможностей имеется в секторе административного управления стоматологией, да и эта часть тесно переплетена с профессиональными проблемами стоматологии. При этом необходимо учитывать ряд особенностей стоматологии России, влияющих на качество стоматологической помощи населению (рис. 1).

К ним относятся:

1. Отсутствие стоматологов общей практики;

2. Наличие крупных государственных стоматологических поликлиник с дифференцированным приемом по специальностям;

3. Отсутствие как системы единого плана лечения пациентов у стоматолога;

4. Обезличенная ответственность за конечный результат лечения;

5. Слабая система постдипломной подготовки стоматологов;

6. Отсутствие опыта рыночных отношений;

7. Отсутствие твердой государственной политики в здравоохранении.

Рис. 1

В проблеме регуляции и управления качеством стоматологической помощи мы видим два главных аспекта:

I. Уровни, на которых происходит формирование и осуществляется регуляция качества стоматологической помощи;

II. Основные проблемы (направления), от которых зависит качество стоматологической помощи.

Рассмотрим первый аспект изучаемой проблемы.

Как следует из него, в формировании управления и ответственности за качество стоматологической помощи можно выделить 4 уровня (рис. 2).

Рис. 2

I. Государственный уровень

Основная задача и назначение управления качеством на данном уровне _ создание законодательной, нормативной и директивной базы, определяющей административные, экономические, финансовые, социальные и правовые аспекты здравоохранения, формирование, ответственность и реализацию качества медицинской помощи в целом и стоматологии в частности. Здесь должны быть определены, как минимум, следующие разделы (рис. 3):

1. Государственное законодательство по здравоохранению и соответствие стоматологической службы страны этим документам;

2. Соответствие стоматологических помещений и технологий государственным санитарно-гигиеническим и технологическим САн-Пинам и правилам;

3. Федеральные государственные стандарты лечения, профилактики и др.;

4. Соответствие стоматологических кадров государственным образовательным стандартам, номенклатуры кадров - требованиям их функции и подготовки;

5. Система постдипломной подготовки специалистов;

6. Типы стоматологических организаций и табели их оснащения;

7. Система государственной экспертизы качества стоматологической помощи.

Государственный уровень формирования качества стоматологической помощи создается путем издания ряда законов о здравоохранении, принятия концепций развития здравоохранения, механизма реализации этих законов, принятия на их основе подзаконных актов и директивных документов и др. Основной путь реализации этих директивных документов идет через ряд исполнительных органов - министерства, ведомства, региональные органы власти и др.

Рис. 3

Роль государственного уровня в формировании качества медицинской помощи является решающей и главной. В зависимости от продуманности, качества, соответствия этих документов тенденциям развития государства и общества зависит их принятие или отторжение гражданским обществом, их жизненность или невосприятие, возможность развития медицинской сферы или ее стагнация.

За последние 15 лет мы в жизни видим немало как положительного, так и отрицательного влияния законодательства и директивных документов на развитие здравоохранения и качество медицинской помощи. От законодательства и директивных документов зависят столь важные и значимые для формирования гражданского общества факты как принятие и понимание закона или его отторжение, участие в его реализации общества или негативизм и равнодушие и т. д. Возьмем несколько примеров из сферы законодательных решений по здравоохранению. Главным в них является то, что все принятые по здравоохранению государственные документы оставили равнодушным медицинское сообщество и лишь незначительная его часть осведомлена о них. На наш взгляд, это происходит потому, что в документах не решены серьезнейшие проблемы здравоохранения:

Непосредственно к стоматологии также имеет прямое отношение ряд государственных законов и приказов как положительного, так и отрицательного характера.

Так, приказ МЗ СССР № 50, приказы МЗ РФ № 312, № 289 и некоторые другие позволили значительно повысить качество стоматологической помощи населению, ее объем, экономичность и рентабельность.

Вместе с тем, такие факты как наличие противоречий между Гражданским и Бюджетным кодексом РФ в вопросе об использовании средств, зарабатываемых государственными медицинскими учреждениями, и отказ рассмотреть и уладить эти противоречия привели к тому, что все средства, зарабатываемые государственными стоматологическими учреждениями, изымаются в бюджет и частично возвращаются этим учреждениям, но уже в виде конкретных статей бюджета, что не позволяет использовать их в интересах учреждения и его коллектива. Эта проблема не решена до сих пор.

По-прежнему ФОМС ведет войну против планирования, учета и отчетности по УЕТ в стоматологии, пытаясь вернуть специальность к пресловутым "посещениям", даже не пытаясь вникнуть - почему стоматология и соответствующее законодательство однозначно утвердили условные единицы трудоемкости как единую форму учета, отчетности, планирования и финансирования в стоматологии, что позволило сделать в свое время революционный шаг в развитии нашей специальности.

Таким образом, можно констатировать, что без нового прогрессивного законодательства по здравоохранению и новых директивных документов, адаптирующих здравоохранение к условиям рынка, ставящих роль и оплату врача в зависимость от качества его работы, нельзя серьезно улучшить качество медицинской помощи в целом и стоматологии в частности.

В связи с тем, что за минувшие 15 лет чиновникам от здравоохранения этого сделать не удалось, да и не было серьезных попыток, надежд на это мало - с учетом, что качество работы Минздрава и его чиновников за минувшее время постоянно ухудшалось, а компетентность падала. На фоне последних происшедших скандалов вера в Минздрав уже не только у профессионалов, но и у населения исчезла. Может быть, именно поэтому с некоторым оптимизмом были восприняты национальные проекты, выдвинутые аппаратом Президента, что позволило надеяться на их действенность. Однако эти проекты лишены системного подхода, что не позволяет с их помощью реформировать здравоохранение.

II. Профессиональный уровень влияния

К этому разделу влияния на качество стоматологической помощи относятся достаточно много факторов, зависящих от профессионального управления и профессиональной работы стоматологов (рис. 4):

Рис. 4

Анализируя список задач по поддержанию и улучшению качества стоматологической помощи на профессиональном уровне, можно констатировать, что основная часть работы по качеству помощи решается профессионалами, но эти решения всегда должны находиться в пределах имеющегося законодательства и директивных документов. Основные методы решения проблем качества стоматологической помощи на профессиональном уровне выглядят следующим образом:

Рис. 5

Все сложности и беды улучшения качества стоматологической помощи на профессиональном уровне сводятся к тому, что для государственных стоматологических организаций профессиональные решения и рекомендации в нашей стране должны доходить в виде директивных документов административных органов здравоохранения. Однако последние из-за многих причин (бюрократия, непонимание профессиональных проблем, личностные отношения, безответственность и многое другое) либо не принимают профессиональных рекомендаций, либо выпускают их в искаженном виде (часто с большим опозданием), либо игнорируют их, допуская крупные промахи в работе, и препятствуют тем самым развитию качества медицинской и стоматологической помощи. В последнее время нарушение нормального взаимодействия представителей государственных и профессиональных уровней обеспечения качества медицинской помощи все чаще происходит из-за некомпетентности высшего уровня здравоохранения (Минздрав-соцразвития), непризнания им необходимости работы с профессионалами, игнорирования медицинских общественных организаций и мнения специалистов и т. п.

Это особенно ярко проявляется в многочисленных провалах различных программ и актов (административные реформы, пенсионная реформа, лекарственное обеспечение, работа ФОМС, отсутствие реального реформирования здравоохранения и др.). Самое удивительное, что все эти провалы не приводят ни к административным, ни к кадровым выводам и все остается по-прежнему. Поэтому неудивительно, что некоторые благие инициативы по улучшению медицинской помощи исходят сейчас от аппарата Президента в виде хорошо финансируемых национальных проектов. Но такой подход не имеет системного решения и коренным образом не преобразует наше здравоохранение.

III. Учрежденческий уровень формирования качества стоматологической помощи

К нему относятся следующие мероприятия (рис. 5):

Рис. 6

Большим преимуществом учрежденческого управления и регулирования качества стоматологической помощи является огромная роль главного врача, подобранного и воспитанного в хороших традициях персонала в оказании качественной стоматологической помощи населению. Корпус главных врачей стоматологических учреждений, искренне заинтересованных в качестве стоматологической помощи и много делающих для этого, является сегодня одним из главных богатств нашей специальности.

Однако пределы возможностей стоматологической организации учреждений и их руководстве находятся в рамках имеющегося несовершенного законодательства, отсутствии многих необходимых директивных документов или игнорирования имеющихся административным руководством (ФОМС, вышестоящие организации и др.), дефицита бюджетного финансирования, полной зависимости от вышестоящего руководства, пресечении многих инициатив и т. д. и т. п. Все это происходит в условиях требования высокого качества работы со стороны административных органов здравоохранения с одновременным игнорированием или невыполнением своих прямых обязанностей как представителей собственника в здравоохранении по поддержанию достойного уровня финансирования, обеспечения и развития подведомственных организаций и профессионального уровня управления. В таком положении учрежденческий уровень стоматологии не может развиваться или его развитие чрезвычайно затруднено, а работа специалистов не внушает оптимизма в возможности улучшения.

Все это порождает серый и черный рынок стоматологических услуг в государственных учреждениях, так как специалисты не могут достойно жить на предоставляемую бюджетом и законодательством заработную плату. В свою очередь, серый и черный рынок стоматологических услуг в учреждениях ведет к снижению качества работы, безответственности, круговой поруке и другим бедам, препятствующим нормальному развитию нашей специальности.

IV. Врачебный уровень формирования качества стоматологической помощи (рис. 6).

К нему относятся следующие меры:

Врачебный уровень качества стоматологической помощи характерен тем, что на нем пересекаются все достоинства и недостатки всех предыдущих уровней управления и обеспечения качества стоматологической помощи - федерального, профессионального и учрежденческого. Любые недостатки вышестоящих уровней неизбежно отражаются на основном исполнителе стоматологической помощи населению, на качестве работы стоматолога. Если имеющиеся решения не обеспечивают прямой зависимости между качеством стоматологической помощи и достойной оплатой труда специалистов, то нельзя ожидать на официальном приеме высокого качества работы. Неизбежно возникает один из вариантов дополнительного заработка специалиста до уровня, обеспечивающего достойную жизнь ему и его семье, что обычно выражается в возникновении в учреждении серой или черной системы оплаты труда и круговой поруки в таком подходе. В условиях серой экономики очень трудно обеспечивать и контролировать соблюдение всех принципов качественного лечения, начиная от психологической обстановки и завершая этическими принципами такого приема.

Рис. 7

Мы в России сейчас живем примерно в описанной выше ситуации. Кто же в этом виноват? Самое неверное - находить виновника в исполнителе стоматологической помощи: стоматологе. Разве он виноват в том, что не способен обеспечить достойной жизни своей семье на официальный заработок в государственном учреждении? Разве он виноват в том, что государственное стоматологическое учреждение не обеспечивается по бюджету необходимыми технологиями, оборудованием, материалами?

Для улучшения качества стоматологической помощи в реформировании нуждается вся система здравоохранения и для этого необходимы серьезные государственные решения, касающиеся финансирования и экономики здравоохранения, форм организации медицинских учреждений, стройного изменения управления здравоохранением, изменения статуса врача, предоставления больших прав медицинским организациям, их руководителям и, наконец, глубоким изменением роли и положения врача в здравоохранении - этой коренной, главной фигуры, без улучшения положения которого бессмысленны любые другие меры.

Во второй части работы мы коснемся характеристики основных направлений, определяющих качество стоматологической помощи населению.

Рис. 8

В новых условиях перехода к рыночным отношениям пути влияния на качество работы стоматологов значительно изменяются и улучшаются. При этом можно выделить (рис. 7):

1. Внедрение рыночных отношений должно сказаться на качестве работы стоматологов самым непосредственным образом. Следует предполагать, что этот фактор станет самым важным, поворотным пунктом улучшения ее качества. Здесь должны сработать ряд механизмов (рис. 8):

а) Конкуренция на медицинские услуги. Этот фактор появляется, когда медицинская услуга становится товаром, который можно и нужно купить. В этом случае покупатель - пациент стоматолога - старается приобрести наиболее приемлемую для него по цене, качеству, удобству, гарантиям стоматологическую помощь. Поэтому между стоматологами, стоматологическими учреждениями появится конкуренция, борьба за рынок стоматологических услуг. При этом главными показателями борьбы за рынок будут факторы стоимости стоматологической помощи, качества лечения и его комфортности. Эти факторы неизбежно повлекут за собой стремление повысить качество стоматологических услуг путем воздействия на все влияющие на него компоненты -квалификацию специалистов, современные технологии, оплату труда и др. Поэтому появление рыночных отношений фактически автоматически влечет за собой стремление к улучшению стоматологической помощи специалистами и стоматологическими учреждениями. Те из них, кто сумеет этого добиться, выживут на рынке, приобретут и удержат пациентов, улучшат свои возможности развития. Качество лечения станет одним их факторов отбора в конкуренции на рынке.

б) Выбор врача, учреждения, формы оказания стоматологической помощи станут теми главными методами, которые будут использованы пациентами, предприятиями, страховыми компаниями для получения высококвалифицированной и комфортной стоматологической помощи. Эти же факторы определяют и зарплату специалистов, становление и развитие стоматологических учреждений, которые сумеют адаптироваться к рыночным отношениям, а также наиболее удобные и выгодное для населения формы оказания стоматологической помощи. В описываемых условиях не останется места неудовлетворительной стоматологической помощи, плохой ее организации, завышенным ценам при несоответствующем качестве услуг. Слабо подготовленные стоматологи окажутся без пациентов, если не сумеют повысить качество своей работы.

Рис. 9

Итогом свободного выбора врача неизбежно станут повышение качества его работы, резкая дифференциация в оплате, появление классных клиник, стремление к освоению новых технологий, миграция специалистов, повышенный спрос на обучение новым технологиям, желание обновить оборудование, отремонтировать, реорганизовать клиники.

2. Стремление к использованию новых эффективных технологий лечения и профилактики должно стать одним из важнейших факторов улучшения качества стоматологической помощи (рис. 9). В последние 30 лет в стоматологии сделан глубокий технологический прорыв, особенно по разделу карие-сологии и профилактики, позволяющий резко повысить эффективность стоматологической помощи населению. К сожалению, недостаточное внимание, слабое финансирование, идеологические барьеры, субъективизм способствовали серьезному отставанию советской стоматологии от мирового технологического уровня достижений в профилактике и лечении стоматологических заболеваний. Отечественная промышленность не имела интереса к выпуску современных материалов, оборудования, инструментов, примитивная система распределения их через "Медтехнику" не могла предоставить выбора специалисту: иным, более современным и передовым технологиям не обучали в институтах, об их существовании даже не упоминали в учебниках.

Переход к рыночным отношениям резко изменил ситуацию. На образовавшемся рынке стоматологических товаров появились любые стоматологические изделия, у специалистов имеется возможность приобрести самые современные материалы, оборудование, инструменты. Вместе с тем материальные возможности стоматологов и учреждений также возросли, хотя и не адекватно ценам.

Стоматологическая общественность быстро пришла к пониманию того, что недопустимо, узнав о новых технологических возможностях, остаться в рамках прежних представлений. Появилось стремление к обучению, использованию новых технологий, их приобретению, для чего оказалось необходимым находить новые источники финансирования, формы работы, экономические подходы. Имеющиеся здесь трудности удается преодолеть не всем, особенно при отсутствии поддержки регионального руководства, главных врачей, руководства здравоохранения. Важным аспектом являются и психологические стороны проблемы. Ни руководство регионов, ни руководство здравоохранением, ни население пока еще не могут понять и привыкнуть к тому, что переход к новым технологиям лечения и профилактики неизбежно связан с новой и очень высокой ценой, которую надо за них платить, а взять эти деньги практически можно либо у государства, либо у пациента. Государство, как известно, в настоящее время не обладает такими возможностями. Расходы на здравоохранение не выросли. Поэтому практически единственным источником дополнительного финансирования стоматологии являются деньги населения, предприятий, организаций, которые захотят платить за высококачественную стоматологическую помощь. К сожалению, ни имеющееся законодательство, ни МЗ России не сделали пока никаких шагов по введению складывающихся между здравоохранением и населением новых отношений в общепринятое и, главное, законное русло. Необходимо понять, что другого выхода нет. Теперь ни стоматологи, ни население никогда не откажутся ни от новых технологий, ни от предоставляемых ими возможностей.

Рис. 10

Отдельно следует остановиться на проблеме обучения новым технологиям. Существующая сейчас система постдипломного образования не удовлетворяет потребностей стоматологов, так как в большинстве клиник им не предоставляется рабочее место, нет необходимого оборудования, материалов, инструментов, а преподаватели нередко сами не владеют современными технологиями. Сейчас фактически произошел распад прежней системы постдипломного образования. Но на месте его пока нет новых государственных структур, способных удовлетворить потребности практики. Вместе с тем, в проблему обучения, естественно, вторгаются владельцы предприятий по производству стоматологических изделий и их дистрибьюторы. Они готовы создать и создают необходимые центры обучения специалистов, но не имеют ни опыта, ни квалифицированных специалистов. Вероятно, на базе распадающихся постдипломных кафедр и заинтересованных в продаже технологий компаний, уже возникают гибриды, которые смогут создать эффективно работающие центры постдипломного обучения.

3. Административно-управленческие меры всегда были и будут одним из важных путей повышения качества работы специалистов (рис. 10). Главной из них должно стать внедрение профессиональных (отраслевых, медико-экономических, государственных) стандартов работы стоматологов. Стандарты должны обеспечить качество работы стоматологов всех специальностей, выполняя при этом несколько функций. Содержание стандарта заключается в описании определенных технологических приемов диагностики и лечения, которые специалист должен применить для эффективного обследования и лечения больного. При этом стандарт, кроме медицинского, должен содержать в себе юридический аспект- права и обязанности врача и больного в их взаимоотношениях при лечении, а также экономический аспект - возможность оценки стоимости произведенных медицинским персоналом технологических приемов диагностики и лечения.

Стандарты должны использоваться для экспертизы качества диагностики и лечения путем сопоставления произведенных врачом действий со стандартом. Они также должны использоваться во всех конфликтных ситуациях, возникающих между пациентов и врачом, врачом и администрацией, врачом и страховой компанией, судом и др. На основе стандарта должны решаться проблемы ценообразования, рентабельности, экономических взаимоотношений.

Стандарты должны охватывать все сферы работы специалистов - подготовку и переподготовку кадров, оборудование и состояние рабочих мест, кабинетов и поликлиник, качество стоматологических изделий. Несоответствие данных показателей стандарту должно автоматически вести к запрету на работу на данном рабочем месте, кабинете, поликлинике, по конкретным технологиям, конкретному специалисту до ликвидации всех недостатков и приведения работ в соответствии со стандартом. Практически весь мир использует стандарт как главный механизм обеспечения качества медицинской помощи. Сейчас основная проблема для решения этого вопроса - составление стандартов. Это большой и кропотливый труд, который могут выполнить только квалифицированные специалисты (обычно в рамках Ассоциации стоматологов), связанный с существенными материальными затратами. Такой труд по составлению федеральных стандартов ведется сейчас МГМСУ и СтАР в пределах собственных средств.

Рис. 11

Имеется еще ряд организационно-управленческих путей воздействия на качество работы стоматологов. Среди них - создание и усиление ведомственного и вневедомственного контроля со стороны администрации, возможности которого весьма ограничены. Более действенны пути обучения специалистов, их усовершенствование, о чем тоже должна заботиться администрация. Однако характер такой заботы должен быть целевым - обучать конкретных специалистов тому, что они плохо знают и умеют, обучать новым технологиям, для которых созданы или планируют создать условия. Еще одним резервом административно-управленческого влияния на качество работы является специализация в разумных пределах, так как известно, что качество работы узкого специалиста всегда выше. Вероятно, целесообразно также использовать влияние профессионалов - коллег по работе для разбора типовых ошибок, осложнений, обмена опытом. Известно, что кружки по повышению качества работы и производительности труда оказались очень эффективными в Японии. Возможно, в другой форме подобная работа будет полезна и в России.

4. Жизнь показывает, что только административно-организационных мер, возникновения рыночных отношений, внедрения новых технологий и обучения недостаточно для повышения качества стоматологической помощи населению. Нередкими являются факты, когда в хорошо организованных клиниках с современным оборудованием и технологиями, работающих на базе рыночных отношений, больные получают некачественную стоматологическую помощь. Самое поразительное в том, что ее зачастую оказывают высококвалифицированные врачи, умеющие хорошо работать, имеющие соответствующие знания и опыт.

В чем же дело? Не меньшую, а в ряде случаев - решающую роль играет субъективный, человеческий фактор (рис. 11). Мы его условно называем - профессиональная установка специалистов. Речь идет об убежденности специалиста в необходимости высококвалифицированного лечения пациентов всегда, всех, независимо от ранга, состояния зубов и полости рта, оплаты и др. факторов. При этом профессиональная установка стоматолога должна возникать под влиянием двух факторов - внутренней убежденности специалиста и внешних влияний. Внутренняя убежденность стоматолога в необходимости высококачественного лечения возникает в результате воспитания его как специалиста - обучения, общения с больными, сопереживания, понимания нужд и стремлений больного. Эта внутренняя убежденность должна иметь своим результатом постоянное стремление максимально помочь больному, не успокоиться до тех пор, пока ему не будет оказана максимально возможная стоматологическая помощь, достигнуты необходимые результаты лечения. Это качество должно заставить его обращаться к помощи других специалистов, к консультации, даже передавать больного другому врачу, если он не может добиться необходимых результатов. Именно эта убежденность должна в первую очередь лежать в основе необходимости обучения, совершенствования специалиста. Советская стоматология, несмотря на все несовершенство ее технологий, организации и др., всегда имела немало таких специалистов, которые, работая без соответствующих возможностей, добивались блестящих успехов. Но вместе с тем нельзя не сказать и о том, что надлежащего воспитания специалистов в вышеуказанном духе не было, что объясняется многими причинами, которые мы здесь не обсуждаем.

Наряду с внутренней убежденностью специалиста о необходимости только качественной работы, в этой проблеме есть и немаловажный внешний фактор. Он заключается, прежде всего, в корпоративном мышлении - что скажут о работе специалиста его коллеги, как они оценят его работы, его умение, его квалификацию. Роль этого фактора резко увеличивается, когда в коллективе имеется много высококвалифицированных специалистов, болеющих за имидж клиники. В условиях рыночных отношений роль этого фактора также резко возрастает, так как в решение этой проблемы активно добавляется мнение пациентов, проблемы зарплаты и др. С учетом того, что процесс сертификации стоматологов сейчас в значительной степени передается в руки Ассоциации стоматологов, корпоративная роль - роль поручительства организации специалистов за качественную работу своего коллеги неизбежно резко возрастает, как и их взаимная ответственность.

Таким образом, обеспечение путей повышения качества работы стоматологов в новых условиях перехода к рыночным отношениям приобретает новый смысл и новые направления. Во многом его сейчас станут определять рыночные и профессиональные факторы. Их влияние необходимо учитывать в планировании всей работы стоматологической службы.

Рис. 12

В заключение необходимо коснуться ряда вопросов, без правильного и целевого подхода к которым нельзя решать проблемы качества стоматологической помощи.

1. Постановка проблемы должна касаться повышения качества стоматологической помощи населению и содержать в себе всю совокупность решения ее как по уровням (государственный, региональный и т. д.), так и по направлениям (административно-хозяйственное, рыночное и т. д.).

2. Для повышения качества стоматологической помощи должен быть план этой работы, включающий в себя решение всех вопросов (во времени), от которых зависит качество стоматологической помощи, с учетом важности каждого раздела.

3. Самое легкое, простое и неэффективное решение лежит в подмене понятий регулирования и организации повышения качества стоматологической помощи ее контролем. Контроль качества, экспертиза качества стоматологической помощи - это наименее значимые и эффективные меры в круге мероприятий по повышению качества стоматологической помощи. Сами по себе они малоэффективны и, в основном, необходимы для решения проблем конфликтологии. Но сейчас у нас в стране, к сожалению, повсеместно велико желание контролировать, делать экспертизу, наказывать и руководить. Это, естественно, в десятки раз легче, чем провести даже самые простые меры по повышению качества стоматологической помощи. Конечно, "не пущать и запрещать" проще, чем реально готовить и выполнять действенные меры по качеству. Если посмотреть реальности в глаза, то сейчас повышением качества стоматологической помощи занимаются только руководители ряда стоматологических учреждений, врачи-стоматологи, проходя обучение и улучшая свою работу, заканчивая различные постдипломные курсы, где имеются реальные возможности для обучения новым технологиям.

Рис. 13

В других же руководящих и направляющих учреждениях создаются экспертные советы, назначаются главные эксперты, проводится обучение экспертизе качества и т. д. К сожалению, не видно советов, приказов, директив по конкретным мерам, направленным на улучшение качества стоматологической помощи населению, ни в Минздравсоцразвития, ни в Агенствах при нем, ни в ЦНИИСе.

Отдельные, но серьезные шаги в этом направлении были сделаны лишь в СтАР, которая на протяжении ряда лет целенаправленно и регулярно обучала новым методам анестезиологии в стоматологии, реставрации и лечению зубов, эндодонтии и др. Все это производилось силами стоматологической общественности, без государственных планов и средств на высоком профессиональном уровне. Поэтому надо создавать специальные группы чиновников и профессионалов, которые бы готовили необходимые документы и мероприятия, способные реально влиять на качество стоматологической помощи.

4. Добиться повышения качества стоматологической помощи без выделения дополнительных средств на обучение персонала, закупку оборудования и материалов, без пересмотра и принятия ряда законов, положений, директивных документов, без изменения статуса стоматологических организаций и положения стоматологов невозможно. Именно на решение этих проблем должна быть направлена работа всех звеньев государственного и профессионального управления здравоохранением и стоматологией.

Хотелось бы коснуться критериев качества стоматологической помощи (материалы В.Д. Вагнера).

Рис. 14

Выделяются следующие основные положения:

Как следует из этого перечня и сравнения его с уровнями и направлениями, обеспечивающими качество стоматологической помощи, вышеизложенные критерии в их позитивном виде могут быть достигнуты только в результате длительной работы по всем направлениям и на всех уровнях, определяющих и регулирующих качество стоматологической помощи населению (рис. 12). Без такой работы невозможно достигнуть позитивных критериев стоматологической помощи. В этом плане экспертиза стоматологической помощи помогает только определить тот уровень качества стоматологической помощи, которого удалось достигнуть тому или иному региону, учреждению, врачу, определить, каковы дальнейшие цели и задачи, слабые места и допустимые ошибки, а также необходимые мероприятия по их устранению.

Наконец, уровень качества стоматологической помощи на практике выглядит как результативность работы всей системы оказания стоматологической помощи и определяется большим количеством показателей, начиная и кончая наличием возможности получить любой вид стоматологического лечения и профилактики.

Какие же меры должны быть приняты для улучшения качества стоматологической помощи?

Можно выделить следующие группы мероприятий (рис. 13):

Мы не будем подробно излагать сущность каждой группы мероприятий, так как они различны на разных уровнях, в разных территориях и учреждениях.

Принципиально можно выделить следующие способы достижению улучшения качества стоматологической помощи (рис. 14):

Таким образом, управление и регулирования качества стоматологической помощи является многоуровневым и разнонаправленным процессом, требующим серьезного анализа и интеграции имеющегося состояния помощи и сведений о ней, объективной картины положения, глубокого поиска и творчества для принятия реальных и действенных мер по ее улучшению ?

УЧЁТ И АУДИТ

Основы практического построения управленческого учета в стоматологической организации

К.В. Николаев, Генеральный директор ЗАО "Стоматология Аудит",
член Российской Коллегии аудиторов

Бюрократизм - действия правильные формаль -но и издевательские по существу.
В.И. Ленин

Стоматологические организации при осуществлении хозяйственной деятельности реализуют различные системы учета: бухгалтерский, налоговый, управленческий. Системы учета имеют разную методологию реализации и различные принципы организации и направлены на решение разных задач. Каждый из этих видов (систем) учета использует различные временные определенности операций и разные правила формирования показателей. Однако эти учеты связаны между собой и отражают различные аспекты одних и тех же хозяйственных операций и процессов.

Бухгалтерский учет регулируется Федеральным законом 129-ФЗ от 21.11.1996 г. и положениями (стандартами) бухгалтерского учета. Налоговый учет определяется положениями Налогового кодекса РФ и налоговыми законами.

Управленческий учет не регламентирован положениями законов и подзаконных актов. Для его построения организация руководствуется научными теоретическими изысканиями отечественных и зарубежных специалистов. Учитывая то обстоятельство, что нормативные документы не регламентируют построение системы управленческого учета, каждая организация имеет широкую свободу варьирования принципами и методами реализации системы управленческого учета.

Главными задачами управленческого учета являются принятия решений для реализации:
- программы долгосрочного планирования;
- программы оперативного планирования (бюджетирования).

Долгосрочное планирование (бизнесплани-рование) включает в себя программы реализации стратегии, проекты, долгосрочные мероприятия на период 1-5 лет и заключается в разработке долгосрочных бизнес-планов на основе определенных стратегий (процесс выбора программ и определение приблизительного объема ресурсов на каждую программу).

Оперативное планирование (бюджетирование) включает в себя конкретные мероприятия, определяет необходимые для реализации ресурсы на период год и менее и заключается в планировании конкретных мероприятий одного года в рамках долгосрочных программ, с расчетом необходимого ресурсного обеспечения. Оперативное планирование направлено на количественное выражение планов стоматологической организации и количественную оценку итогов деятельности.

Главными целями управленческого учета являются: учет затрат и результатов для целей управления и управление финансами.

Управленческий учет - самостоятельная система учета, которая имеет свою собственную информационную базу. Частично управленческий информационный массив совпадает с бухгалтерской и налоговой информационными базами. Считается, и это подтверждено эмпирически, что построение эффективной полнообъемной системы управленческого учета не может целиком основываться на данных бухгалтерского и/или налогового учета. Кроме этого, реализация управленческого учета в полном объеме является дорогостоящим мероприятием. Затраты на его реализацию и функционирование превышают расходы на содержание системы бухгалтерского и налогового учетов вместе взятых.

В случае, если стоматологическая организация не имеет финансовой возможности построить полнообъемный управленческий учет, возможно реализовать его отдельные элементы. Такой усеченный вариант управленческого учета все равно позволяет администрации получать информацию, необходимую для принятия полноценных и эффективных управленческих решений. Такой учет позволит оперативно получать основные финансовые и натуральные показатели клиники: выработку в натуральном выражении, выручку от реализации, прибыль, потоки денежных средств. Учет позволяет также оценить совокупность значений этих показателей, динамику их изменения, которая характеризует эффективность работы стоматологической организации. Кроме этого, на основании данных и показателей управленческого учета возможно выявлять основные проблемы деятельности клинии.

Для построения управленческого учета первоначально определяются основные методологические и организационные положения:
- основные параметры, определения и термины;
- виды управленческих формуляров (формы управленческого учета);
- периодичность подготовки информации и управленческих формуляров.

Периодичность представления информации определяется распорядительным документом организации, который определяет должностные обязанности работников, которые готовят необходимые документы и представляют их руководству. В случае, если управленческий учет реализован в электронном виде и определены временные нормативы обработки документов, фиксирующих хозяйственные операции, не обязательно готовить формуляры, отчеты и справки на бумажном носителе. В этом случае возможно получение необходимой информации и численных значений в электронном виде (доступ к электронной базе учета и просмотр выходных форм с использованием терминала). Виды управленческих формуляров, отчетов, таблиц и других документов управленческого учета, а также то, в каком виде они представляются руководству (бумажный носитель, электронный носитель и т. д.) определяются распорядительным документом по организации.

Для построения управленческого учета необходимо определить основные параметры, определения и понятия (формализация терминологии).

В частности, необходимо определить, какими параметрами характеризуются основные средства и чем они отличаются от средств в обороте. Для цели бухгалтерского учета, например, нормативными документами устанавливается, что объект основных средств, который амортизируется (т. е. переносит свою стоимость не единовременно при вводе в эксплуатацию, а в течение определенного периода времени) имеет стоимость более 20 000 рублей и срок годности не менее года. Для цели управленческого учета возможно определить другие характеристики объекта основных средств.

Определяются характеристики и параметры видам задолженностей (дебиторская, кредиторская): основные используемые термины - долгосрочная, краткосрочная, просроченная и безнадежная.

Фиксируются принципы исчисления доходов и расходов: по факту оплаты или по факту оказания услуги (в том числе устанавливается правило определения даты операции). Отдельно оговаривается порядок учета депозитов, авансов и предоплат. При формировании расходов необходимо определить правила учета использованных стоматологических материалов (по факту отпуска в стоматологические кабинеты или по факту расхода).

В случае, если управленческий учет предусматривает расчет финансовых показателей, определяются особенности расчета различных численных значений и коэффициентов (в областях: операционный анализ, операционные издержки, активы, структура капитала, ликвидность, прибыльность и рентабельность, рыночные показатели, оценка имущественного положения).

Необходимо определить, какие параметры характеризуют заемные и привлеченные средства, в том числе следует ли делить заемные средства на займы и кредиты.

Как правило, комплексное положение о системе управленческого учета, реализуемое клиникой, утверждается распорядительным документом по организации. В положении содержится описание методологии и элементов учета, исполнители учета, технология обработки первичных документов, оформление итоговых и промежуточных документов. Важным элементом системы управленческого учета является порядок и периодичность подготовки информации, представление информации руководству. Кроме этого утверждаются формы (формуляры) документов управленческого учета.

Получение данных об оказанных стоматологических услугах в натуральном выражении позволяет проанализировать динамку продаж, удельный вес каждого вида услуг в общей выработке. В случае, если стоматологическая клиника учитывает выработку врачей в условных единицах трудоемкости (УЕТ), важным показателем управленческого учета являются итоговые показатели, выраженные в УЕТ. Документ управленческого учета по натуральным показателям выработки стоматологической клиники может иметь следующий вид:

Выручка от реализации, как правило, исчисляется по факту оказания услуги (метод начислений), а не по факту её оплаты (кассовый метод). Для того чтобы иметь данные об объеме оказанных услуг (выручка от реализации по методу начислений), необходимо реализовать систему документооборота, фиксирующего факт оказания услуги. Обычно количественный учет услуг в натуральном выражении реализуется в медицинских кабинетах или регистратуре.

Денежные потоки также являются важной характеристикой клиники, поэтому получение данных о наличии и поступлении денежных средств является необходимой информацией для принятия решения. Такие данные позволяют провести анализ динамики поступления денежных средств во времени (ежедневный, ежемесячный, ежеквартальный графики). Поступление денежных средств и остаток денежных средств могут быть оформлены в следующем виде:

В случае выбора правила определения выручки от реализации по методу начислений целесообразно рассчитывать соотношение общего объема оплаченных услуг к объему оказанных услуг. Этот показатель особенно актуален в случае, если клиника оказывает значительную часть услуг в рамках договоров с организациями (корпоративные заказчики) и в рамках договоров обязательного и добровольного страхования. Такой показатель характеризует обеспеченность собственными оборотными средствами. В случае, если он составляет менее 50 %, с большой долей вероятности можно говорить о потребности клиники в заемных средствах. Средствами управленческого учета обрабатываются хозяйственные операции по движению товарно-материальных запасов (оприходование и выбытие). База данных управленческого учета позволяет получать информацию об остатках товарно-материальных запасов в клинике, в том числе по основным материалам (материалы, используемые для оказания стоматологических услуг). Итоговый документ об остатках материальных запасов может оформляться в виде ежемесячного отчета:

Остаток материалов по состоянию на 00.00.2008 г.

Данные управленческого учета позволяют рассчитывать показатели, связанные с движением материальных потоков. К таким показателям относятся: общее потребление (расход) материалов за период времени, фактический расход материалов по различным видам стоматологических услуг, оборачиваемость материалов, нормативы запасов, материалоемкость услуг, удельный вес материалов в стоимости стоматологической услуги.

Управленческий учет содержит информацию об основных средствах: поступление, выбытие, начисление амортизации. Данные о перечне объектов основных средств, первоначальнои стоимости основных средств, начисленной амортизации, остаточной стоимости основных средств оформляются в виде отчета. В составе объектов основных средств отдельным разделом могут быть оформлены объекты, относящиеся к активной части основных средств (оборудование и инструменты). Кроме этого, отдельным перечнем возможно оформить объекты основных средств, которые переносят свою стоимость в расходы в момент ввода их в эксплуатацию (по таким объектам не начисляется амортизация). Отчет о составе основных средств может оформляться в виде:

Состав основных средств по состоянию на 00.00.2008г.

Итоговые численные значения основных средств позволяют рассчитывать показатели фондоемкости, фондоотдачи и анализировать ежемесячную динамику изменения этих показателей в течение отчетного периода.

Текущая деятельность предусматривает непрерывный анализ информации по состоянию дебиторской задолженности клиники. Особое внимание уделяется просроченной и безнадежной дебиторской задолженности, которая влияет на ликвидность активов клиники и расчет реальной стоимости клиники, как правило, через механизм расчета чистых активов. Информация управленческого учета о размерах дебиторской задолженности может оформляться в следу-ющем виде:

Анализ дебиторской задолженности целесообразно производить не реже одного раза в месяц. Для выяснения причин задержки сроков оплаты необходимо иметь данные, содержащие расшифровку дебиторской задолженности, в том числе по просроченным суммам:

Среди просроченной дебиторской задолженности целесообразно выделять суммы безнадежных долгов, которые, как активы, имеют невысокую ликвидность. Информация о просроченной и безнадежной задолженности влияет на принятие решения о начале ведения претензионной работы по принудительному взысканию долгов. Для анализа деятельности организации в области проведения расчетов за оказанные услуги целесообразно рассматривать динамику расчетов по отдельным (особенно, наиболее крупным) заказчикам.

Получение информации о размерах кредиторской задолженности позволяет наблюдать во времени за динамикой пассивов организации. Для выработки тактики и стратегии деятельности в состав представляемой информации управленческого учета включают данные о задолженности перед поставщиками и подрядчиками, задолженности по заемным средствам, задолженности перед персоналом клиники, задолженности по начисленным платежам в бюджет. Информация управленческого учета о размерах кредиторской задолженности может оформляться в следующем виде:

Состояние кредиторской задолженности анализируется не реже одного раза в месяц. Анализ численных значений кредиторской задолженности и графика платежей по обязательствам позволяет правильно планировать размер необходимых оборотных средств стоматологической организации. Расшифровка кредиторской задолженности в разрезе кредиторов может быть оформлена в следующее виде:

График платежей позволяет планировать во времени потребность в размере оборотных средств. Одним из разделов графика платежей является раздел налоговых издержек. Уплата налогов осуществляется ежемесячно или ежеквартально в зависимости от вида налога. Для того чтобы составить график налоговых платежей, средствами управленческого учета ведется непрерывный ежемесячный мониторинг начисленных налогов (основные налоги, которые уплачивает стоматологическая организация при традиционной системе налогообложения: налоги, связанные с фондом оплаты труда; налог на прибыль; налог на имущество, земельный налог). Для расчета налога на прибыль, кроме выручки, в управленческом учете отражаются расходы клиники. Учет расходов ведется в разрезе статей: сырье и материалы, амортизация основных средств, заработная плата, начисления на заработную плату, услуги (в том числе ремонт не капитального характера), коммунальные расходы, аренда, налоги, общехозяйственные расходы, прочие расходы, внереализационные расходы. Отчеты о расходах в разрезе приведенных статей составляются не реже одного раза в месяц.

Одна из главных задач ведения деятельности - достижение финансового результата. Управленческий учет нацелен на оптимизацию прибыли стоматологической организации. Для этого в системе управленческого учета реализуется возможность расчета различных видов прибыли за различные периоды времени. Прибыль рассчитывается как по организации в целом, так и по отдельным видам стоматологических услуг. Прибыльность отдельной услуги позволяет определить ее степень влияния на общий финансовый результат организации.

Руководству стоматологической клиники важно знать значение маржинальной прибыли, балансовой прибыли, чистой прибыли. Маржинальная прибыль представляет из себя разность между выручкой и переменными затратами. В состав переменных затрат не включаются общехозяйственные расходы (расходы, которые не имеют непосредственного отношения к стоматологическим услугам: на содержание административно-управленческого аппарата, эксплуатационные расходы на содержание непроизводственных помещений, расходы на содержание вспомогательных подразделений и т. п.).

Балансовая прибыль рассчитывается как разность между полным объемом доходов и расходов организации.

Чистая прибыль (или прибыль, остающаяся в распоряжении организации) представляет из себя балансовую прибыль за вычетом налога на прибыль.

Анализ различных показателей прибыли позволяет определить приоритетные направления деятельности клиники. В частности, большая маржинальная прибыль при незначительной балансовой прибыли с большой степенью вероятности указывает на излишние затраты на содержание аппарата управления и завышенные расходы на содержание вспомогательных подразделений. Невысокое значение маржинальной прибыли указывает на неэффективность видов стоматологической деятельности (стоматологических услуг), осуществляемых клиникой, и требует пересмотра либо ценообразования, либо видов стоматологической деятельности.

Большое абсолютное значение прибыли само по себе однозначно не свидетельствует об оптимальном финансовом результате. Определить эффективность работы клиники позволяет расчет различных видов рентабельности.

Рентабельность определяется отнесением прибыли к какому-либо показателю, и выражается в процентах. Чаще всего рассчитывают рентабельность как частное от отнесения прибыли к выручке или к себестоимости.

Приведенные элементы усеченной системы практического управленческого учета, конечно, не позволяют получать информацию для выработки многофакторных управленческих решений, но они достаточно эффективны и полезны руководству стоматологической клиники, так как дают достаточно информации для принятия оптимального и обоснованного решения. Проиллюстрированная система управленческого учета имеет ряд преимуществ, так как не требует значительных расходов на ее создание и сопровождение (информационная база почти полностью строится на базе бухгалтерского учета, не требует включения в штат клиники работников, занимающихся исключительно управленческим учетом), является основой для отработки методологии управленческого учета клиники с перспективой построения полнообъемного управленческого учета.