Экономика и Менеджмент в Стоматологии
N 3 (32), 2010 г.

№ 3 (32), 2010г.

СОДЕРЖАНИЕ

КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

ЛИЧНОСТЬ С ОБЛОЖКИ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРУДА СТОМАТОЛОГА

СТОМАТОЛОГИЯ ДЛЯ ВЕТЕРАНОВ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

СТОМАТОЛОГИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ

Я УПРАВЛЯЮ

ОПЫТ ЭФФЕКТИВНОГО УПРАВЛЕНИЯ

ГАРАНТИИ КАЧЕСТВА

ДЕНТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ

ДИСКУССИЯ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВУЗЫ РОССИИ

ИННОВАЦИОННЫЕ ЦЕНТРЫ СтАР

СТОМАТОЛОГИЯ И ИНТЕРНЕТ

СТОМАТОЛОГИЯ И ОБЩАЯ МЕДИЦИНА

ОБРАЗОВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ

Личность с обложки

ГИНАЛИ Николай Васильевич

профессор, заведующий кафедрой детской стоматологии СГМА, Президент секции частной стоматологии СтАР, учредитель системы стоматологических клиник "Ортос", г. Смоленск

- Николай Васильевич, расскажите, пожалуйста, немного историю Вашей семьи в медицине.

- Родился 13 апреля 1960 г. в г. Ташкент. Прадед по маме - земский врач в Воронежской губернии. Отец Гинали Вильян Николаевич из семьи ссыльных переселенцев из Балаклавы в Каракалпакию. Закончил Ташкентский медицинский институт, ортопед с 50-летним стажем, 20 лет заведовал кафедрой усовершенствования врачей в Смоленском медицинском институте. Мама Асеева Наталья Дмитриевна - доцент, патофизиолог, преподавала там же. Оба здравствуют.

- Как Вы оказались в Смоленске и как проходили Ваши студенческие годы?

- Семья в г. Смоленске с 1966 г. Студенческие годы были очень насыщенными - комсомол, стройотряды, самодеятельность.

- С чего началась Ваша профессиональная деятельность ?

- Профессиональную деятельность начал в ординатуре, где под руководством прекрасного специалиста А.В. Федосеева осваивал ортодонтию. Затем аспирантура, где мне очень повезло с учителями.

- Где Вы получили первые навыки руководителя?

- В стройотряде несколько лет был командиром, затем инженером по технике безопасности в институтском стройотряде, где было 1200 студентов. Свой бизнес начал с 1991 г.

- Что вызывает у Вас наибольшие трудности в руководстве своим коллективом, в управлении клиникой в целом?

- В руководстве клиникой участвуют 3 человека: я, Суханов Юрий, Разумовский Леонид. Мы на равных условиях уже в течение 20 лет. В системе работает 4 клиники из них две эконом-класса, где цены соответствуют "леваку" в государственных клиниках, "Maxima" - где максимальные цены по городу и "Оптима" - с промежуточными ценами.

На кафедре детской стоматологии Смоленской медицинской академии работают и мои учителя, и ученики

Наша клиника "Максима"

Без помощи специалистов невозможно постоянно расти в качестве управляющего. В 2000 г. нам очень помогла фирма "Стар-линг", я по-другому смотрю на все процессы, происходящие в клинике. И сейчас мы активно привлекаем консультантов разного уровня, наибольшую ценность из которых имеют не кабинетные теоретики, а "действующие герои", то есть люди, имеющие свой бизнес и набившие шишек. В этом плане прекрасно работает организованный в 2003 г. клуб владельцев стоматологического бизнеса "Лидер", объединяющий единомышленников от Хабаровска и Владивостока до Калининграда. Собираясь дважды в году, мы обмениваемся опытом управления. Трудно освоение новых технологий. Медицина и стоматология очень консервативна, в этом ее и сила (не навреди) и слабость. Купить новую технологию несложно, а вот сделать ее рутиной, без которой невозможно представить себе клинический процесс, очень трудно. Первый компьютерный томограф мы приобрели 3 года назад. Объем получаемой информации просто давил воображение. Однако было "резиновое" сопротивление врачей, никто не говорил: "Не буду делать", звучало "дорого", "долго", "пациенты не поймут", "зачем" и т.д. Однако за 3 года сделано 8 тыс. снимков, компьютерная томограмма прекрасно вошла в ткань клинического процесса, сейчас без нее нет представления о пациенте. Очень помог выдающийся стоматологический рентгенолог Дмитрий Рогацкин. В результате у нас теперь 2 томографа, мы не изменяли прежнему поставщику, так как их техника не подводила. Один из них прекрасно работает в клинике "Эконом" класса, второй - в "Максиме". В настоящее время осваиваем технологию Cerek, непросто, небыстро, но очень интересно. Пятый год в системе наших клиник выделен гигиенист. В настоящее время работает 8 дипломированных (спасибо О.Шевченко) гигиенистов стоматологических. Данная клиническая специальность полностью ассоциирована с процессом лечения пациента, проведение профессиональной чистки зубов 1 раз в полгода продлевает срок гарантии на пломбы и протезы. А было очень непросто "забрать" профессиональную гигиену у пародонтологов и организовать работу гигиенистов - труднее внедрения новой технологии. С 1996 г. освоили имплантацию, накоплен немалый опыт. В системе клиник 10 лет работает зуботехничес- кая лаборатория с достаточно широким спектром - драгметаллы, Valplast, замковые крепления и т.д. Кстати, самое сложное подразделение с точки зрения управления.

На 50-летнем юбилее - с семьёй

С единомышленниками из клуба "Лидер"

- От чего Вы получаете на работе наибольшее удовольствие ?

- От внедрения новых технологий, от прочтения хорошей лекции, а также от роста благосостояния семей сотрудников, компаньонов и моей семьи.

- Кого Вы предпочитаете принимать на работу: молодых и одаренных или уже успевших заслужить авторитет специалистов?

- К сожалению, и тех и других очень и очень мало. Чаще это молодежь, которую нужно учить. Учить всему и главное умению общаться. В клинике есть учебный центр, где старшие врачи учат младших.

- Имеете ли Вы неправительственные категории признания?

- Нет, не имею.

- Как сейчас развивается стоматология Смоленской области?

- Традиционно сильный 45-летний факультет, в истории которого мэтры проф. А.Г. Шаргородский, проф. А.Т. Бусыгин. Много активно пишущих и издающихся высококвалифицированных преподавателей - консультантов А.И. Николаев, О.Ю. Кузьминская, Н.Н. Аболмасов, В.Р. Шашмурина. Третья генерация своей профессуры. Есть и проблемы - малая клиническая база, недостаточно пациентов. В области хорошо развита частная стоматология,активно работает ассоциация, которая участвует в лицензировании частных кабинетов.

На 50-летнем юбилее с компаньонами

На охоте

- Что, по Вашему мнению, должно взять на себя СтАР в масштабах страны, кроме того, что уже делается?

- Делается много: без СтАР не обходится обсуждение всех нормативных документов, во время которого отстаиваются наши интересы. Необходима защита чести и достоинства врача-стоматолога. Недавняя передача по первому каналу TV обвинила нас во всех грехах, кроме растления малолетних. Был большой общественный резонанс, который почувствовали все стоматологи страны. Нужен адекватный ответ, по тому же каналу, в то же время. Это поддержка престижа специальности. Кроме того, необходимо четкое правовое поле со стандартами. Наследие советской стоматологии - необъятное количество классификаций каждой патологии. Взять хотя бы пульпиты и периодонтиты, с почти одинаковым лечением. Активно используя иностранные технологии, мы держимся за прежнюю терминологию, что нелогично. Может, стоит перенимать весь блок информации. В большинстве случаев наша специальность проста и конкретна, может, стоит упростить и конкретизировать подход к ведению пациентов.

Семья приобрела колокольную группу для церкви в с. Гусино Смоленской области

- Кстати, как Вы оцениваете ка чество знаний и умений современных выпускников стоматологических вузов?

- Легко скатиться на сетование: "А вот в наше время..." и т. д. Сейчас люди стали больше уметь и знать, однако, основной недостаток нынешних студентов - очень малая практика. Если 30 лет назад в г. Смоленске было 4 поликлиники и к стоматологу попадали по блату, нынче добавилось 62 стоматологических кабинета на 2-4 кресла каждый. На занятии по хирургической стоматологии я удалял по 3-4 зуба, на терапии мог вылечить 2-3 кариеса либо пульпит, а сейчас студенты чаще сидят, либо смотрят, как работает преподаватель. Выручают фантомы, кружковая работа, свои пациенты, санация друг друга.

- Кто были Ваши учителя?

- Мне повезло. Прежде всего, отец. Прекрасный профессионал - стоматолог плюс гений общения, умеющий находить общий язык с пациентами от колхозника до секретаря обкома. Руководитель кандидатской диссертации проф. А.А. Колесов, который вместо "науки" посадил меня на полгода в терапию на талоны, и только потом начал говорить о кандидатской. Практика, прежде всего! Невероятно благодарен коллективу его кафедры за то, что приняли и многому научили парня из провинции. И отдельно тепло вспоминаю проф. А.И. Воложина и академика Л.С. Персина, много помогавших в работе над докторской, которую защитил в 2000 г. Кстати, философски относятся к этому вопросу китайцы, чья поговорка гласит: "Нет врагов, нет друзей, каждый встреченный тобой - учитель".

- Расскажите, пожалуйста, как Вы проводите свободное от работы время?

- Его немного. Люблю путешествовать, охота, рыбалка. Прекрасно, если это сочетается.

На Сейшелах

- Что Вы хотели бы сказать читателям нашего журнала?

- Давайте объединяться, поднимая статус СтАР как на местах, так и в центре, только в этом сила любого сообщества. Профессиональные ассоциации в цивилизованном обществе решают все вопросы профессионалов, которым остается больше времени для спокойной работы и качественного отдыха.

- Скажите, а что самое главное для Вас в жизни?

- Работа, семья, родители. Очень хочу увидеть сына - высококвалифицированного стоматолога.

- Планы на будущее?

- Мы готовы делиться управленческим опытом, думаем о создании консультационного центра на базе нашей головной клиники.

Есть такая шутка, что этику и психологию семейной жизни преподают разведенные, основы бизнеса - разорившиеся. Но в каждой шутке есть доля шутки. Сейчас невероятное количество консультантов по стоматологическому бизнесу. Мне же очень хочется показать налаженный управленческий процесс и поделиться опытом формирования слаженного коллектива.

Перспективы и возможные направления трансформирования государственной стоматологической службы страны

А.В. Алимский,
ФГУ "ЦНИИС и ЧЛХ Минздравсоцразвития России", г. Москва

Доктор больному: - Вам нельзя пить, курить, увлекаться случайным сексом, играть в карты". Больной: -Доктор, скажите лучше прямо - тут уже побывала моя жена?

Вот уже более 20 лет стоматологическая служба РФ функционирует в условиях рыночных отношений. Практически сформировался рынок стоматологических услуг. На этом фоне наиболее ярко высветились преимущества и недостатки как государственной, так и частной стоматологической службы. И если развитие частных стоматологических организаций не подвержено плановому регулированию, то совершенствование работы государственных стоматологических учреждений требует постоянного вмешательства контролирующих и руководящих органов. Более того, эта работа немыслима без формирования долгосрочной стратегии развития данной службы в нашей стране.

Совершенно очевидно, что само ее существование, особенно в первые годы перестройки, было чрезвычайно оправдано, поскольку основная масса населения находилась, да, к сожалению, и сейчас находится, за чертой бедности. В этой связи получение стоматологической помощи вне пределов государственных учреждений для большинства является весьма проблематичным, если ни абсолютно исключенным.

Однако за последние годы государственная стоматологическая служба стала постепенно приобретать черты частных стоматологических структур, имея в виду то, что практически повсеместно в большинстве из них введены платные услуги. Причем цены на них мало отличаются от предлагаемых в частных стоматологических организациях. В связи с этим вполне планомерно возникает вопрос: "В чем же тогда разница межу этими, как раньше казалось, различными по статусу стоматологическими структурами?" И не берет ли на себя государство обузу по бюджетному обеспечению фактически получастных по статусу и уровню организации оказания помощи многочисленным стоматологическим учреждениям, численность которых в настоящее время составляет по поликлиникам около 1000 единиц, а по отделениям и кабинетам - свыше 11000.

Иными словами, не прикрывается ли нынешняя так называемая государственная стоматологическая служба "фиговым листком" бесплатности? Не лучше ли в таком случае продумать долговременную стратегию ее развития, причем четко разграничив в ней бюджет, хозрасчет и элементы частного предпринимательства, которые, к сожалению, также имеют место. И тогда не надо будет стыдливо прятать глаза перед населением, фактически обманывая его лозунгом бесплатности и общедоступности, чего на самом деле нет и впомине.

Если проанализировать мировой опыт в этом отношении, то совершенно очевидным становится, что подобный разнобой в структуре стоматологических учреждений вряд ли дает эффект. Безусловно, государственная стоматологическая служба должна быть сохранена в основном в качестве консультативной в составе институтов, крупных и малых городов, а также быть доступной на селе (возможно также путем организации выездных бригад). Все остальные государственные стоматологические учреждения в целях обеспечения их рентабельности, повышения квалификации и ответственности персонала, улучшения качества оказываемой населению стоматологической помощи и предоставления ему подлинных гарантий такового необходимо постепенно перевести в разряд хозрасчетных. Эта идея уже высказывалась нами неоднократно (Алимский А.В., 2003, 2009; Трофимов В.В. и др., 2003).

Отсутствие прогресса в качестве массового стоматологического обслуживания населения объясняется очень простым фактором: практически ни один врач, работающий в стоматологической поликлинике, сегодня не несет в должной мере ответственности за качество лечения пациента, хотя формально это имеет место (контроль со стороны заведующего отделением, главного врача, разборы сложных случаев, консилиумы, и т.д.). Однако это практически никогда не выходит за рамки самой стоматологической организации. Редко когда врач лично выступает в суде ответчиком по тому или иному судебному процессу в случаях каких-либо конфликтных ситуаций. Фактически за его промахи несет ответственность само стоматологическое учреждение. При таком, можно сказать, "иждивенческом" подходе у врача нет стимула к самосовершенствованию, повышению квалификации, поскольку он знает, что на его защиту всегда встанет стоматологическое учреждение, где он работает.

Еще с советских времен ходит анекдот, а вернее - быль, которая гласит: "Если врач первым пожаловался на пациента главному врачу - пациент виноват, если пациент успел сделать это первым - виноват врач". Но все это редко, когда выходило за рамки самого стоматологического учреждения: все решалось практически на уровне его администрации. Судебные иски при бесплатной тогда стоматологической помощи были крайне редки.

В настоящее время ситуация в корне изменилась: теперь пациент порой тратит немалые собственные деньги на лечение и в связи с этим вправе иметь гарантии на его качественный результат, по крайней мере, в течение утвержденного гарантийного срока службы стоматологической продукции (пломбы, протеза). Кем-то и когда-то принятые в годы советской власти гарантийные сроки (в 1 год), причем единые по всем стоматологическим специальностям (терапия, хирургия, ортопедия), давно уже устарели и не соответствуют реальному состоянию и тем более не дифференцированы по номенклатуре и качеству оказываемых стоматологических услуг. Совершенно очевидно, что на разную стоматологическую продукцию и изделия должны быть и разные гарантийные сроки, которые должны зависеть также от качества применяемых материалов. В связи с этим необходимо срочно заняться разработкой принципиально новых научно обоснованных гарантийных сроков, отвечающих не только запросам практики здравоохранения и технологиям сегодняшнего дня, но и интересам самих потребителей стоматологических услуг - пациентов. Каждый гражданин, обратившийся за стоматологической помощью, должен получить ясный и точный ответ на то, в какой степени и на какой срок ему гарантируется положительный результат проведенного лечения и как он соотносится при этом с его стоимостью, например, при применении дорогостоящих долговечных импортных пломбировочных материалов.

Иными словами, должен быть разработан простой и понятный всем механизм предоставления дифференцированных гарантийных сроков положительных результатов лечения. В противном случае, все это превращается в проформу, а иногда даже и ширму, для того, чтобы скрыть либо дефекты работы отдельного врача, либо целых стоматологических учреждений и организаций. Более того, используя в этом инерционность и недостатки государственной стоматологической службы, частные стоматологические организации давно работают более гибко и превратили этот показатель (гарантийный срок) себе в плюс. Так, многие из них дают гарантии на пломбы или зубные протезы по 3-5 лет и более. Тем самым (при наличии примерно одинаковых цен на стоматологическую продукцию и оказываемые услуги) государственные стоматологические учреждения серьезно проигрывают и, тем самым, даже теряют своих потенциальных клиентов (пациентов). Трудно представить, насколько велик этот отток и каковы из-за этого их финансовые потери ежегодно. Один только этот факт свидетельствует о необходимости срочного решения данного вопроса.

В связи с предложенной и начатой реорганизацией стоматологических учреждений страны (Приказ МЗ РФ от 2 июля 1999г. №259 "Об утверждении плана мероприятий по подготовке проведения реформы стоматологической службы") уже сейчас следует подумать о том, чтобы перевести часть стоматологических учреждений на полную самоокупаемость, особенно тех, в которых объемы платных услуг превышают 70-80 % от общего объема оказываемой населению стоматологической помощи. При таком подходе будут полностью исключены элементы иждивенчества и каждый врач будет заинтересован не только в качестве оказываемой пациентам стоматологической помощи, но и в экономической эффективности работы своего учреждения. Только в этих условиях появятся моральные, а главное - материальные стимулы и заинтересованность врачебного, а также вспомогательного персонала в качественном оказании стоматологической помощи населению.

Впрочем, ничего принципиально нового в этом предложении нет, поскольку в советское время уже был прообраз данных учреждений, которые так и назывались - хозрасчетными. В середине 80-х прошлого века число таких хозрасчетных стоматологических поликлиник в стране достигало 150 и составляло около 10% от численности всех стоматологических поликлиник страны. По-видимому, на первом этапе следует сохранить такое же их соотношение, с перспективой постепенного перевода всех государственных стоматологических учреждений в разряд хозрасчетных. Тем самым государство в значительной степени снимет с себя бремя финансовой ответственности за работу нынешней стоматологической службы страны и заставит сами эти учреждения задуматься о своем финансовом благополучии. Иными словами, единственным способом их выживания станет резкое повышение качества оказываемой населению стоматологической помощи, с тем, чтобы отвлечь на себя пациентов из других стоматологических учреждений и частных организаций. Только в таких условиях может реально проявиться главный принцип рыночных отношений и отсюда основной двигатель прогресса - конкурентная борьба, обеспечивающая выживание и прогресс.

На этом фоне сразу "всплывут" малоквалифицированные врачи, да и наименее успешные стоматологические учреждения. У них останется только одни выход - либо резко улучшать качество работы, либо добровольно уйти с рынка стоматологических услуг. Таким образом, только за счет этих организационных преобразований можно уже через несколько лет повысить качество оказываемой населению стоматологической помощи.

Предлагаемый путь более демократичен и мягок по сравнению с тем, чтобы сразу переводить стоматологические учреждения в разряд частных стоматологических организаций, либо концессий, что сейчас предлагают некоторые авторы. Он в значительной степени отвечает и менталитету большинства из 65000 врачей стоматологического профиля, работающих в настоящее время в нашей стране.

Возможен и другой путь: он предполагает полностью расформировать государственные стоматологические учреждения, предоставив врачам работать в них частным порядком, либо в составе небольших коллективов на правах аренды. В данном случае врачи приобретают уже полную самостоятельность и вправе работать как чисто частным путем (по обращаемости), так и выполняя задания страховых компаний. Но это потребует уже полного изменения психологии врачей и другого персонала, поскольку все расходные материалы придется приобретать за свой счет, выкупать стоматологическое оборудование и оснащение, либо брать его в лизинг. По такому пути, например, пошла стоматологическая служба Восточной Германии после объединения ее с Западной. И надо сказать, что данный опыт оказался весьма удачным, о чем убедительно свидетельствует высокое качество оказываемой стоматологической помощи на всей территории объединенной Германии.

Не столь обременительной она стала и для населения, поскольку в Германии широко развита подлинно эффективная система страхования и страховых касс. Более того, квалифицированные специалисты последних следят также за тем, чтобы оплата стоматологического лечения полностью соответствовала объему и качеству оказываемых услуг и главное не выходила за пределы действительно необходимых вмешательств. При наличии большого числа специалистов стоматологического профиля (и, как правило, их высокой квалификации) это действительно создает рынок стоматологических услуг, важным критерием которого является уже их стоимость, которая и побуждает пациентов и страховые компании обращаться в наиболее приемлемые в этом отношении организации или выбирать наиболее квалифицированных врачей.

Если развитие нашего государства и дальше пойдет по пути рыночных преобразований, скорее всего именно этот сценарий и будет задействован, в конечном итоге, на ближайшие годы. Только при таких условиях будет сформирован подлинный рынок стоматологических услуг и будет исключено дублирование (как сейчас это имеет место) государственных и частных стоматологических организаций. Более того, именно рынок достаточно быстро отрегулирует численность подобных структур путем жесткой конкурентной борьбы и обеспечит ликвидацию неэффективных стоматологических учреждений, а населению даст выбор и возможность обращаться в наиболее успешные из них.

Хотелось бы, чтобы на эти наши предложения, продиктованные самой жизнью, поступили отклики как со стороны организаторов стоматологической службы и руководителей стоматологических учреждений и организаций, так и от практических врачей. Рано или поздно к этому вопросу все равно придется возвращаться, поэтому, как представляется, дискуссию на данную тему следует начать уже сейчас.

Литература

1. Алимский А.В. Организация стоматологической помощи // Терапевтическая стоматология, под ред. Л.А. Дмитриевой: М., 2003. - С. 842-861.

2. Алимский А.В. Организация терапевтической стоматологической помощи. Общие принципы организации стоматологической помощи и деятельности стоматологических учреждений в условиях рыночных отношений // Терапевтическая стоматология. Национальное руководство. - М., 2009. - С. 26-35.

3. Трофимов В.В., Алимский А.В., Молоканов Н.Я., Пузин М.Н. Организация стоматологической помощи населению // Стоматология: Учебное пособие. - М.: Медицина, 2003. - С. 528-560.