Гнатология - наука о взаимодействии всех органов зубочелюстно-лицевой системы, включающая анатомию, физиологию, патофизиологию этой системы, предполагающая комплексное исследование, диагностику и планирование лечебных мероприятий.
"Клиническая Гнатология" подразумевает акцент на практическое использование этой науки.
За последние 20 лет произошел технологический прорыв в отечественной стоматологии: появились новые материалы, стали применяться современные высококачественные в плане эстетики зубные протезы. Почему же количество жалоб пациентов на стоматологическую помощь все возрастает и в настоящее время, по данным судебной экспертизы, занимает одно из первых мест среди жалоб, предъявляемых к врачам разных специальностей?
Мы считаем, что одной из причин такой ситуации является недостаточное внимание к проблемам Гнатологии.
Основываясь на клинических наблюдениях, мы еще в 80-х годах описали многочисленные стоматоневрологи-ческие симптомы, которые возникают в результате диагностических и лечебных ошибок. Были опубликованы первые работы по проблемам "Клинической Гнатологии", по электромиографии жевательных мышц в норме и при патологии, по фонографии и томографии (а позднее компьютерной томографии) височно-нижнечелюстного сустава. Использование нами внутри- и внеротовой регистрации движений нижней челюсти улучшило диагностику функциональных нарушений, позволило представить их патогенез.
Для диагностики и конструирования зубных протезов мы впервые освоили и применили на практике арти-куляторы (1982-1983 г.г.).
К сожалению, в те годы новые разработки трудно пробивали себе дорогу в практику. Этому способствовало и то, что в программах обучения стоматологов в ВУЗах не было Гнатологии. Учебники до сих пор содержат давно устаревшие материалы по "Биомеханике жевательного аппарата". Отсутствует специальный учебник по "Клинической Гнатологии".
Отечественная промышленность не выпускает приборов и приспособлений для изучения функции зубочелюстной системы, имитации движений нижней челюсти.
В Европе и во всем мире развитию Гнатологии уделяется большое внимание. Стоматологические фирмы производят многочисленные приборы, артикуляторы. Во всех странах имеются книги и учебные пособия по данной теме. Многие учебные заведения за рубежом имеют программы по Гнатологии, рассчитанные на несколько лет обучения. Они реализуются на протяжении всего процесса обучения или на специальных курсах и отделениях.
Курсы усовершенствования по Гнатологии имеются во многих Университетах Европы. Лучшими из них считают курсы, проводимые профессорами A.Gutowski (Германия) и R.SIavicek (Австрия).
На международных выставках (Кёльн) постоянно демонстрируются разнообразные пантографы (механические и электронные), артикуляторы всех видов и различного назначения.
Знание "Клинической Гнатологии" необходимо стоматологу любого профиля:
- для оценки окклюзии в норме и патологии;
- для диагностики и лечения мышечно-суставной дисфункции, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, лицевых болей;
- для создания стабильной центральной окклюзии при всех видах окклюзионной коррекции (ортопедической, ортодонтической, при ортогнатической хирургии);
- для планирования функциональной окклюзии при изготовлении ортопедических конструкций;
- для оценки влияния окклюзионной травмы на пародонт;
- для репозиции отломков челюстей в соответствии с правильной окклюзией;
- для определения места расположения и направления имплантата;
- при выборе метода лечения и определения плана проведения врачебных мероприятий;
- для оценки записей движений нижней челюсти и сопоставления этих записей с другими показателями функционального анализа зубочелюстно-лицевой системы.
Несколько лет назад по инициативе СтАР организован учебно-консультативный центр "Профессорской" и "Профессорской Авторской" клиник, где нами составлена программа повышения квалификации врачей и зубных техников по "Клинической Гнатологии" (руководитель Вагнер В.Д.).
Занятия в организованном учебном центре вызвали большой интерес у стоматологов. Врачи многих частных клиник и кабинетов, преподаватели ВУЗов неоднократно посещают эти занятия и используют полученные знания на практике.
Дальнейшее развитие "Клинической Гнатологии" мы связываем с публикациями в соответствующем разделе журнала "Маэстро", а также с планируемой организацией секции "Клиническая Гнатология" под эгидой СтАР. Необходимо создание в ВУЗах и на факультетах усовершенствования врачей кафедр "Клиническая Гнатология".
Важным делом является введение в программу зу-ботехнических отделений и училищ основ "Клинической Гнатологии", раздела об особенностях работы с артикуля-торами, о новых методах моделирования окклюзионной поверхности, постановки зубов и др.
В России и в странах СНГ имеются единичные специалисты по данной проблеме, да и они трактуют по разному одни и те же понятия и методы лечения, подчас не имеют базовых знаний по Гнатологии, пациенты получают противоречивые консультативные заключения, что нередко является источником иатрогенных заболеваний.
Необходимы стандарты СтАРдля "Клинической Гнатологии", как общестоматологической дисциплины (к таковым дисциплинам относятся, например, анестезиология, стоматоневрология, медицинская психология и др.). Имеется в виду, что специалист, занимающийся проблемами "Клинической Гнатологии" должен иметь:
- стоматологическую установку, кабинет;
- необходимое оснащение и оборудование (лицевые дуги, артикулятор, пантограф, функциограф и др.), материалы (гипс № 3,4, специальный воск, формы для отливки моделей) и др.;
- опыт работы с пациентами, имеющими нарушения окклюзии, височно-нижнечелюстного сустава, бруксизм, лицевые боли;
- документ об окончании курсов по "Клинической Гнатологии".
Целесообразно также создание курсов по "Клинической Гнатологии", например, при кафедрах общей стоматологической практики, где можно было бы проводить занятия со студентами, а также готовить преподавателей по данной дисциплине (кадры для кадров).
Призываю общественность принять участие в создании сценария становления "Клинической Гнатологии" как общестоматологической дисциплины.
С уважением, проф. В.А. Хватова
Как переносятся движения нижней челюсти пациента в артикулятор?
- Чтобы артикулятор имитировал движения нижней челюсти пациента, необходимы следующие условия:
- челюсти в прикусе должны располагаться в лицевом скелете идентично с расположением моделей челюстей в пространстве между рамами артикулятора.
- расстояние от шарнирной оси височно-нижнечелюстного сустава до зубов должно соответствовать аналогичному расстоянию в артикуляторе. Эти два условия выполняются практически с помощью лицевой дуги.
- углы сагиттальных и боковых суставных и резцовых путей нужно определить у пациента и соответственно установить величины этих углов в артикуляторе. Практически это условие выполняется с помощью блоков, фиксирующих у пациента боковые и переднюю окклюзии. Кроме того, определить суставные и резцовые углы можно с помощью пантографа (механического или электронного).
Кроме трёх вышеназванных условий имеются еще дополнительные (например, межкондиллярное расстояние), но они на практике имеют второстепенное значение.
Какова тактика врача при наличии вторичной деформации зубных рядов?
- Без устранения вторичной деформации зубных рядов изготовление любых протезов противопоказано. Если вторичная деформация зубных рядов не устранена, то возникают осложнения: патология пародонта, поломка протезов, блокировка движений нижней челюсти, нарушение функциональной окклюзии, мышечно-суставная дисфункция и др.
В литературе описаны различные методы устранения этой патологии: ортодонтический, ортопедический (укорочение зуба и изготовление коронки), хирургический (удаление зуба вместе с альвеолотомией). На практике чаще используется второй метод. Однако при зубоаль-веолярном удлинении показано использование третьего метода. В молодом возрасте хорошие результаты дает перестройка альвеолярного отростка путем повышения функциональной нагрузки на участок, где имеется зубоальве-олярное удлинение, особенно, если на противоположной челюсти - включенный дефект зубного ряда. Это дает возможность сделать опорный лечебный протез и перестройка альвеолярного отростка произойдет быстрее.
Каковы особенности ведения больного при бруксизме?
- При бруксизме, прежде всего надо устранить напряжение жевательных мышц. Для этого применяются методы релаксации с помощью окклюзионных шин, медикаментов, гипноза, иглорефлексотерапии, метода "биологической обратной связи".
При изготовлении постоянных конструкций предпочтение следует отдавать цельнолитым конструкциям без облицовок жевательной поверхности зубов, низкотемпературным облицовочным керамическим массам.
Желательно создание клыкового ведения в боковых окклюзиях, что обеспечивает эффект миорелаксации. Поскольку парафункции жевательных мышц часто являются проявлением эмоционального стресса, хронических соматических заболеваний, пациент подлежит обследованию и лечению у соответствующих специалистов.
Каковы особенности ведения пациентов с генерализованной стертостью зубов без снижения и с незначительным снижением окклюзионной высоты?
- При отсутствии снижения окклюзионной высоты возможны два варианта ведения больного:
- симптоматическое лечение в зависимости от жалоб больного. При боли от термических и химических раздражителей - лечение отдельных зубов. При острых краях зуба
- их заглаживание.
- хирургическое или комплексное (хирургическое и ортопедическое) лечение. Например, удлинение коронковой части передних верхних зубов путем гингивоостеотомии с последующим изготовлением коронок. Сложная ситуация возникает, если коронковая часть верхних передних зубов имеет высоту в пределах нескольких миллиметров, резко выражен (гипертрофирован) альвеолярный отросток.
В нашей практике было несколько случаев, когда по настоянию пациента были удалены стёртые зубы на верхней челюсти с одновременной альвеолотомией и наложением иммедиатпротеза. После заживления альвеолярного отростка (1,5 месяца) возможна имплантация и последующее протезирование несъемными протезами.
При незначительном снижении межальвеолярного расстояния вопрос о разобщении зубов также решается индивидуально. Чаще всего показано изготовление коронок (без облицовки!) на боковые зубы и эстетические коронки на передние зубы (также с применение гингивоостеотомии для увеличения высоты коронковой части).
Современные реставрационные материалы позволяет изменять высоту и форму зубов.
Помогает ли артикулятор при определении "высоты прикуса"?
- Только в том случае, если в нем смонтировано при-кусное устройство, состоящее из пластинки для записи готического угла и опорного штифта. Изменяя длину штифта, можно индивидуально подобрать "высоту прикуса". При этом используют такие дополнительные методы как:
проба глотания, фонетические пробы, измерение окклюзионной высоты анатомо-физиологическим методом. Наряду с возможностью определить соотношение челюстей по вертикали, прикусное устройство позволяет определить соотношение челюстей также в сагиттальной и трансвер-зальной плоскостях (запись готического угла).
В чем заключается метод "раздельного воскового моделирования элементов окклюзионной поверхности"?
- Этот метод подразумевает поэтапное восстановление элементов окклюзионной поверхности в артикуля-торе. Сначала отмечаются места расположения бугров и в этих участках окклюзионной поверхности устанавливают восковые конусы, вершины которых направлены в центральные фиссуры и краевые ямки противолежащих зубов. Затем в артикуляторе проверяют: не мешают ли эти конусы друг другу при боковых и передних движениях нижней челюсти. Если мешают, то уточняют длину и место расположение конусов. Затем моделируют наружные, мезиаль-ные и дистальные скаты бугров, а также краевые валики. В последнюю очередь - внутренние скаты бугров (треугольные валики), центральные фиссуры и краевые ямки. После завершения воскового моделирования, на воск наносят кисточкой тальк, получают отпечатки противолежащих зубов, уточняют равномерность окклюзионных контактов.
Как поставить диагноз мышечно-суставной дисфункции?
- Основой диагностики является клиническое исследование пациента: опрос, осмотр зубочелюстной системы и органов полости рта, пальпация жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, функциональный анализ окклюзии в полости рта, а также на моделях челюстей в артикуляторе. В ходе клинического исследования врач намечает предварительный диагноз, составляет представление об этиологии и патогенезе заболевания.
Важное значение для диагностики имеет рентгенологическое исследование (томография ВНЧС), запись движений нижней челюсти (вне- и внутриротовая), электро-миография и др. методы.
В "Кавказском стоматологическом журнале" (2001 г. № 4, с. 23-26) группа авторов предлагает избирательную пришлифовку суперконтактов путем протравки ортофосфорной кислотой предполагаемых участков окклюзионной поверхности с "последующим естественным пришлифовывани-ем". Каково Ваше мнение по поводу практического использования данного метода?
- Данный метод является непредсказуемым, неконтролируемым и опасным с точки зрения декальцинации твёрдых тканей зуба и повреждения пульпы. Кроме того создается впечатление, что авторы "на глазок" определяют локализацию суперконтактов и не используют имеющийся в современной стоматологии арсенал средств для диагностики и устранения суперконтактов.