Номинация Чемпионата СтАР в 2002 году "Самый интересный клинический случай"

Перевезенцев А.П.,
врач ортопед-стоматолог высшей категории

Выписка из истории болезни

Соколов B.C., 1938 года рождения, обратился в клинику ЦСП "Медбиоэкстрем" в ортопедическое отделение в 1999 году с жалобами на затрудненное глотание, нарушение речи и жевания, разрушение зубов на нижней челюсти, западание верхней губы и отсутствие зубов сверху.

Анамнез: В1987 году была произведена субтотальная резекция верхней челюсти по поводу опухоли твердого нёба и дна полости носа с последующей лучевой терапией.

В 1989 году произведено протезирование в челюст-но-лицевом госпитале. Изготовлен обтуратор, фиксирующийся с помощью пружин Фошара. Протез-обтуратор служил почти 10 лет, помогал разобщить носовую и ротовую полость. У пациента возникали проблемы с установкой протеза в полости рта, пружины Фошара вызывали травму щеки с обеих сторон.

В 1999 году протез был украден вместе с сумкой в электричке.

Объективно: Полость рта и носовая полость представляют собой единую полость вследствие отсутствия верхнечелюстной кости. В носовой полости отсутствует сошник, нижние носовые раковины. Сохранены верхние своды гайморовых полостей, частично-дистальные, аппроксимальные и боковые стенки; верхние и средние носовые раковины с обеих сторон. По дистальной границе ротовой полости сохранено мягкое нёбо, боковые поверхности образованы мягкими тканями щеки. Апроксимальные границы в области основания носа ограничены мышцами губы. Слизистая оболочка носовой полости гиперемирована, отечна, в верхнем и среднем носовом ходах имеются остатки пищи и сли-зисто-гнойные выделения. При произнесении слов речь невнятна, слова слабо различимы, самостоятельное глотание жидкости сильно затруднено.

На нижней челюсти отсутствуют 47,46,45,42 и 35,38 зуб. Разрушена коронковая часть зубов 43, 41,31, 32 до уровня десны. На R-снимке каналы запломбированы с выведением пломбировочного материала за верхушку в полость гранулемы. Имеется конвергенция 34,36 в сторону отсутствующего 35. На 34 штампованная коронка в удовлетворительном состоянии.

Состояние полости рта и полости носа до протезирования.

Диагноз: Состояние после субтотальной резекции верхней челюсти вследствие оперативного лечения по поводу опухоли твердого нёба и дна полости носа десятилетней давности. Отсутствие разобщения полости носа и ротовой полости, осложненное забрасыванием пищи в носовую полость, катаральным воспалением слизистой оболочки полости носа преимущественно в области носовых раковин. Нарушение функции глотания, неправильная речевая артикуляция, нарушение функции жевания. Нарушение эстетики нижней трети лица. Западание верхней губы вследствие отсутствия верхней челюстной кости. Косметический дефект вследствие отсутствия верхних зубов. Частичное отсутствие зубов нижней челюсти (47, 46, 45, 42, 35, 38} (III класс по Кеннеди) вследствие кариеса и его осложнений, множественные пломбы, измененные в цвете, частичное разрушение коронковой части зуба (43,41,31,32). Конвергенция 34 и 36 в области отсутствующего 35. Зубоальвео-лярное удлинение фронтальной группы зубов на нижней челюсти вследствие отсутствия зубов-антагонистов. Паро-донтопатия вследствие отсутствия естественного самоочищения и недостаточной гигиены зубов.

План лечения:

1. Изготовить протез-обтуратор с фиксацией с помощью сохраненных мягких тканей без использования пружин Фошара для разобщения полости носа и полости рта. Изготовить вкладки ЛКШВ (43,41,31,32), изготовить мостовидный протез с опорой (48,44,43,41, 31, 32, 33} для восстановления (47, 46, 45, 42), выровнять окклюзионную плоскость;

2. На этапе адаптации к протезу-обтуратору полностью закончить коррекцию протеза на предмет устранения наминов;

3. На этапе реабилитации нормализовать полноценное глотание и речь;

4. При удачной адаптации и реабилитации устранить западание верхней губы и восстановить фронтальную группу зубов с помощью изготовления к протезу-обтуратору отсоединяющегося искусственного альвеолярного отростка с зубами. Восстановить речь пациенту в связи с изменившимся сводом неба, 5. Решить вопрос о возможности применения импланта-тов для восстановления полноценного жевания после компьютерного обследования основания черепа и решения финансовых проблем пациента.

Подготовка модели для изготовления индивидуальной ложки. Закрыты поднутрения. Создано место для носового хода	Полый протез-обтуратор с мягкой прокладкой
Изготовлена индивидуальная ложка	Подготовка модели перед полимеризацией базиса

14.01.99. Самочувствие удовлетворительное. Жалоб нет. Срезаны размягченные твердые ткани зуба, расплом-бированы каналы 43, 41, 31, 32, на 2/3 смоделированы вкладки.

19.01.99. Самочувствие удовлетворительное. Жалоб нет Произведена фиксация вкладок на висфат, препарированы 48,44,43,41,31,32,33 для изготовления мостовид-ного протеза. Сняты слепки с нижней челюсти для изготовления штампованных коронок. Снят слепок рото-носовой полости для изготовления индивидуальной ложки.

01.02.99. Самочувствие удовлетворительное Жалоб нет. Примерка коронок, снятие слепка для спайки коронок и изготовление промежуточной части мостовидного протеза Коррекция индивидуальной ложки по контактной поверхности с мягкими тканями на предмет ликвидации выдавливания индивидуальной ложки мышцами щеки, ликвидация чрезмерного поднутрения в области дистальной границы верхнего края мягкого неба и аппроксимальной границы в области верхней части мышц губы в области основания носа. Снят слепок индивидуальной ложкой Сиэластом-69 для изготовления полого протеза обтуратора

Протез-обтуратор в полости рта	Укрепление металлических контейнеров с матрицей замковых креплений фирмы "Бре-дент" в базисе протеза-обтуратора.
"Эрзац-патрица" вставлена в металлический контейнер с матрицей. В альвеолярном отростке созданы соответствующие отверстия для закрепления в них эрзац-патрицы.	"Эрзац-патрицы" укреплены в альвеолярном отростке.

09.02.99. Самочувствие удовлетворительное Жалоб нет. Наложение мостовидного протеза с опорой на 48,45, 44,43,42,41,31,32,33 и фиксация его на висфат Припасовка верхней части протеза-обтуратора по границам протеза, устранение излишнего поднутрения в области фиксирующей борозды в дистальной части в области верхнего края мягкого нёба в аппроксимальной области верхнего края губы и основания носа. Углубление фиксирующей борозды, клиническая перебазировка мягкой прокладкой, максимальное истончение стенок обтуратора. Фиксация крышечки для полого обтуратора на протокрил, обработка места соединения. Обучение пациента наложению и снятию протеза-обтуратора. Рекомендации по пользованию и уходу за протезом.

С 10.02.99. по 16.02.99. Коррекция протеза в области наминов, занятия по произношению звуков. Пациент предупрежден о необходимости перебазировки мягкой прокладки через 6 месяцев.

13.12.00. Самочувствие удовлетворительное. Жалобы на отслоение мягкой прокладки, появление наминов. Явиться на диспансерный осмотр и замену мягкой прокладки не мог, т.к. проживал в Тверской области, где ухаживал за больным родственником.

Объективно: артикуляция и глотание восстановились. По дистальной границе протеза в области мягкого нёба появились незначительные намины.

Произведена перебазировка протеза-обтуратора мягкой прокладкой, пациент назначен на прием для восстановления зубов во фронтальном участке с целью устранения косметического дефекта зубного ряда и провала верхней губы как следствие этого.

20.12.00. Самочувствие удовлетворительное. Жалобы на боль от протеза-обтуратора в области мягкого нёба. Произведена коррекция базиса обтуратора в области намина.

08.10.01. Самочувствие удовлетворительное. Жалобы на боль от протеза-обтуратора в области мягкого нёба.

Объективно: Произошло частичное отслоение мягкой прокладки, нарушены ее эластические свойства. Произведена перебазировка мягкой прокладкой. На протезе-обтураторе во фронтальном участке нанесены три бороздки для ориентации прикусного валика на гипсовой модели и протезе-обтураторе в ротовой полости. Снят слепок с протеза-обтуратора и нижней челюсти для изготовления прикусного валика.

15.10.01. Самочувствие удовлетворительное. Жалоб нет. Определение центрального соотношения протеза-обтуратора и нижней челюсти с помощью воскового шаблона.

22.10.01. Самочувствие удовлетворительное. Жалоб нет. Примерка воскового альвеолярного отростка с искусственными зубами 45,44,43,42,41,31,32,33,34,35, ориентированного по трем направляющим бороздкам во фронтальном отделе обтуратора и окклюзии зубов в области 45, 44,34,35.

29.10.01. Самочувствие удовлетворительное, Жалоб нет. Примерка готового искусственного альвеолярного отростка без 45,35 зубов для уменьшения веса конструкции. Для создания возможности осуществить условно разборный протез-обтуратор с искусственным альвеолярным отростком использованы апачмены фирмы "Бредент". "Эрзац патрицы" укреплен в искусственном альвеолярном отростке, а матрицы - в металлическом контейнере, укрепленном в базисе протеза- обтуратора на протокрил. Уменьшение веса искусственного альвеолярного отростка с помощью создания соответствующих отверстий. Рекомендации по уходу за протезом и восстановлению речи.

Полый протез-обтуратор со съемным альвеолярным отростком облегченного типа во фронтальном участке (вид изнутри).	Готовые протезы в полости рта в состоянии окклюзии (виде профиль).
Протез-обтуратор с альвеолярным отростком и фронтальной группой зубов (вид спереди).	Состояние окклюзии при улыбке (вид спереди).
Протез обтуратор с альвеолярным отростком облеченного типа с фронтальной группой зубов (состояние физиологического покроя).	Демонстрация протезов при максимально открытом рте.

06.11.01. Самочувствие удовлетворительное. Жалоб нет. Сделан контрольный панорамный рентгеновский снимок. Даны рекомендации по уходу за протезом. Контрольный осмотр через 6 месяцев.

Состояние слизистой оболочки полости рта у больных сахарным диабетом под базисом съемного протеза при двусторонних концевых дефектах зубного ряда

А.В.Возный, А.В.Брагин, В.М.Семенюк, В.В.Абрамчук,
г.г.Тюмень, Омск

Состоянию слизистой оболочки полости рта человека после протезирования съемными протезами (пластиночные, бюгельные) посвящено значительное число публикаций (1,2,3,5,6,8,10,11,13,14), но практически не освещен вопрос податливости слизистой протезного ложа под базисом съемного протеза при концевых дефектах зубного ряда улиц, страдающих сахарным диабетом (СД). Исследования последних лет показали, что СД страдают многие миллионы людей и прогнозируется значительное увеличение распространенности данной патологии в ближайшие 10 лет (4,7,15).

У больных СД уменьшается стойкость капиллярных сосудов полости рта, при этом интенсивность изменений зависит от длительности заболевания (1,2,4,9). Стоматологическая ортопедическая реабилитация таких больных составляет значительные трудности из-за болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта (1,9) либо разлитого воспаления (2,4,9) и сухости слизистой оболочки протезного ложа (5, 10,13). Протезы, изготовленные по общепринятым методикам, без учета состояния слизистой протезного ложа, требуют многочисленных коррекций, после которых часто приходят в непригодность(3, 5, 6,8, 10).

Цель настоящей работы - изучение влияния базиса (жесткого, двуслойного) съемного пластиночного протеза на податливость слизистой оболочки протезного ложа у больных СД при двусторонних концевых дефектах зубного ряда.

Материал и методы исследования. Для реализации цели работы было проведено комплексное стоматологическое и общесоматическое обследование и ортопедическое лечение 30 больных СД 1 типа (14 мужчин и 16 женщин в возрасте от 30 до 50 лет), жителей г. Тюмени и Тюменской области. Все пациенты имели концевые дефекты (первый класс по Кеннеди). Из них 15 больным (7 были изготовлены съемные пластиночные протезы (жесткий базис) из пластмассы "Стомакрио плюс" (Чехословакия), а остальным 15 пациентам - съемные пластиночные протезы с двуслойным базисом (пластмасса "Стомакрил плюс" + мягкая эластичная подкладка "ПМ-01я).

Изучали податливость слизистой оболочки протезного ложа аппаратом Л .Л. Соловейчика и С. А. Гущиной (12) через 3 и 12 месяцев после протезирования.

Контролем служили аналогичные величины у больных СД1 типа до протезирования.

Результаты исследования. Установлено, что у больных СД до протезирования податливость слизистой протезного ложа составляла: на гребне альвеолярного отростка верхней челюсти - 0,51 ± 0,029 мм, у основания ската альвеолярного отростка - 0,62 ± 0,041 мм, а между средней линией нёба и основанием альвеолярного отростка -1,40 ± 0,055 мм; на гребне альвеолярной части нижней челюсти - 0,55 ± 0,037 мм, в ретромолярной области - 0,62 ± 0,045 мм и у основания вестибулярного ската -0,74± 0,047 мм.

Различий между средними величинами податливости слизистой оболочки протезного ложа, как в зависимости от возраста (30 - 39 и 40 - 49 лет), так и от пола (мужчина, женщина) не найдено (Р > 0,5).

Через 3 месяца пользования съемными пластиночными протезами (жесткий базис) отмечалось уплотнение слизистой оболочки протезного ложа и несущественное уменьшение ее податливости во всех зонах (Р > 0,5).

Через 12 месяцев слизистая оболочка протезного ложа еще больше уплотнялась, а податливость достоверно уменьшалась (Р< 0,05).

При пользовании в течении 3 и 12 месяцев съемными протезами с двуслойным базисом податливость слизистой оболочки протезного ложа у больных СД оставалась практически неизменной (Р > 0,5) по сравнению с исходными данными (до протезирования).

Наши исследования позволили заключить: а) в процессе пользования съемными пластиночными протезами в течении 12 месяцев, как с жестким базисом (пластмасса "Стомакрил плюс"), так и с двуслойным базисом (пластмасса "Стомакрил плюс" + мягкая подкладка "ПМ -01") у всех 30 больных СД на слизистой оболочке протезного ложа не было травматических повреждений, что свидетельствовало о хорошей коррекции протезов; б) наблюдения в течении 12 месяцев за 15 больными ОД со съемными пластиночными протезами (жесткий базис) и за 15 больными СД со съемными пластиночными протезами (двуслойный базис) показали, что под жестким базисом происходит уплотнение слизистой оболочки протезного ложа и уменьшение ее податливости на всех исследуемых участках. Напротив, двуслойные протезы способствуют сохранению биофизических свойств слизистой оболочки протезного ложа за счет равномерного перераспределения жевательного давления на слизистую оболочку протезного ложа.

Наши данные согласуются с исследованиями (1,2), в которых доказано, что у больных ОД при пользовании съемными акриловыми пластиночными протезами собственный слой слизистой оболочки истончается и уплотняются волокнистые структуры соединительной ткани десны и твердого неба. Применение эластичной подкладки при сухой и малоподатливой слизистой протезного ложа повышает жевательную эффективность и сводит к минимуму побочное действие протеза (3, 10).

1. Абаев В. Ю. Влияние съемного пластиночного протеза на количественный состав клеток слизистой оболочки протезного ложа у лиц, страдающих сахарным диабетом//Здравоохранение Туркменистана - 1986. -N1?.-С. 20-29.
2. Абаев 1, Ю. Клинико-морфологическое состояние слизистой оболочки протезного ложа, больших слюнных желез при сахарном диабете и особенности протезирования съемными пластиночными зубными протезами; Автореф. дис. канд. мед. наук. - Омск, 1988, -22с.
3. Аносова А. И., Сарычева Н. Ф. Использование эластичных пластмассовых подкладок в ортопедической стоматологии //Стоматология. - 1989. - № 1. - С. 56-58.
4. Беляков Ю. А. Зубочелюстная система при эндокринных заболеваниях. - М., 1983. - 228 с.
5. Василенко 3. С. Влияние пластинчатых протезов tl на слизистую оболочку полости рта: Автореф. дис. канд, мед. наук. - Киев, 1953. - 15 с.
6. А. В, Цитологическое исследование слизистой оболочки полости рта у лиц, пользующихся съемными пластинчатыми протезами // Стоматология, -1089. - №4. -С. 47-49. 7. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации за 1998 год. Раздел 2, Заболеваемость населения // Здравоохранение Рос, Федерации.- 2000. - № 4. - С. 3-15.
7. Гущина С. А. Изучение зон податливости слизистой оболочки беззубой верхней челюсти у протезоносителя //Актуальные вопросы ортопедической стоматологии. - Казань. - 1969. - С. 99-103.
8. Дойников А. И., Синицин В. Д., Тимофеева, Кольцова Т. П. Особенности протезирования у больных сахарным диабетом // Стоматология. - 1989. - №4.- С. 55>56.
9. Копыт Е. О. Значение двухслойного базиса протеза в эффективности протезирования беззубых больных: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1967. - 19 с.
10. Оскольский Г. И. Морфологические и клинические изменения зубочелюстной системы после повышения высоты прикуса: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Краснодар. -1979.- 15с.
11. Соловейчик Л. Л., Гущина С. А. Инструмент для определения податливости слизистой оболочки челюстей // Актуальные вопросы ортопедической стоматологии. - Казань. -1969.-С. 262-265.
12. Трезубое В. Н., Мишнев Л. М. Взаимодействие съемного протеза с организмом больного /Труды 6 съезда СтАР. -М., 2000.-С. 409-411.
13. Яковлев К. К. Состояние слизистой оболочки под базисом бюгельного протеза при концевых дефектах зубного ряда // Современные стоматологические технологии: Материалы 4 научно-практич. конф. стоматологов. - Барнаул, 2000.- С. 325-327.
14. American Diabetes Association. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes// Diabetes Care. - 1997. - Vol. 20, № 7. - P. 1183-1197.