Хватова В.А.#
проф., Профессорская авторская стоматологическая клиника, г.Москва

Ортодонтические вмешательства, изменяя положение и функцию зубных рядов, воздействуют на жевательные мышцы и ВНЧС. Во время и после ортодонтического лечения могут возникнуть симптомы мышечно-суставной дисфункции: щелчки и боль в ВНЧС, ограничения открывания рта.
Причина в том, что часто ор-тодонтическое лечение бывает направлено на устранение морфологических и эстетических нарушений, а функциональные аспекты выпадают из поля зрения (состояние ВНЧС, характер функциональной окклюзии).

Причиной осложнения ортодонтического лечения является недостаточное обследование жевательных мышц и ВНЧС перед началом лечения. Традиционное мнение о том, что после нормализации прикуса и зубных рядов исчезнут патологические симптомы мышечно-суставной дисфункции, не находит подтверждения на практике.
Ортодонтическое лечение рекомендуется начинать после уменьшения и исчезновения симптомов дисфункции.

При любой аномалии прикуса могут быть симптомы мышечно-суставной дисфункции. Они могут быть слабо выражены, пациент не фиксирует на них внимание, а при ортодонтическом лечении эти симптомы усиливаются. Это означает, что перед началом ортодонтического лечения у всех пациентов нужно проверить функциональное состояние зубочелюстной системы и в плане лечения предусмотреть подготовку к лечению (определить, например, центральное соотношение челюстей, изготовить накусочную пластинку или окклюзионную шину).

Любое исправление аномалии приводит к изменению соотношения челюстей, функции мышц, топографии элементов ВНЧС. Вопрос в том, может ли система адаптироваться к этим изменениям или наступит патологическая реакция. В этом плане имеют значение длительность воздействия ортодонти-ческой аппаратуры, возраст пациента и другие факторы.

Анализ моделей челюстей, телерентгенография помогают установить правильное соотношение боковых зубов и резцовое перекрытие, но при этом необходимо учитывать положение суставных головок в ямках, положение суставных дисков.

Например, при аномалии III класса Энгля (мезиальный прикус), воздействуют на нижнюю челюсть в дистальном направлении. При этом можно получить смещение суставных головок назад и травму задис-ковой зоны, дислокацию суставного диска вперед и внутрь.

Никогда нельзя однозначно сказать, как ВНЧС отреагирует на то или иное ортодонтическое вмешательство, поэтому во время такого вмешательства нужно контролировать функциональное состояние мышц и ВНЧС. Возможно, уже до ортодонтического вмешательства было неправильное положение суставных головок. В этом случае воздействие ортодонтической аппаратуры должно улучшить, но не ухудшить топографию элементов ВНЧС.
Например, при мезиальном прикусе может быть переднее положение суставных головок, тогда дистально направленные ортодонтические силы нормализуют положение головок.

Если же имеется бессимптомное дистальное положение головок, то такие ортодонтические силы вызовут резко выраженную мышечно-суставную дисфункцию.

Поэтому перед ортодонтичес-ким вмешательством важно оценить топографию элементов ВНЧС и учесть ее при проведении необходимых перемещений зубов и челюстей.
Важный фактор, который может вести к функциональным заболеваниям у подростков:
- неравномерный рост и развитие челюстей, лицевого скелета и сустава. Это может быть причиной рецидива аномалии, заболеваний ВНЧС.
Такой рост может происходить в трех направлениях независимо от соотношения челюстей:
- нейтральный рост: направление и скорость роста всех участков зубочелюстной системы равномерны и гармоничны;
- горизонтальный рост (передняя ротация, брахиоцефальный рост): челюсти и сустав развиваются в переднем направлении,а вертикальный рост незначителен, лицевой скелет ротирует вперед;
- вертикальный рост (задняя ротация, долихоцефалический рост):
челюсти и сустав растут в вертикальном направлении, лицевой скелет ротирует назад.
При преобладании, например, горизонтального роста скорее возникнут чрезмерные нагрузки на сустав в верхнезаднем направлении. То же самое произойдет при преобладании роста нижней челюсти по сравнению с верхней.
Если во время или после ортодонтического лечения пациентов

в возрасте 14-17 лет возникли симптомы мышечно-суставной дисфункции, то это может быть связано как с лечением, так и с особенностями роста челюстей (FreesmeyerW., 1993).
Своевременное выявление функциональных нарушений, правильная оценка причин их возникновения перед, во время и после ортодонтического вмешательства -единственная возможность понять влияние роста челюстей на ВНЧС и компенсировать его ортодонтичес-кими вмешательствами.
Рентгенологическое исследование ВНЧС необходимо перед лечением каждого пациента (Камышева Л.И., АникиенкоАА, 1998). Недопустимо перемещать суставную головку за пределы суставной ямки. Значительно затруднена перестройка и при положении головки на вершине суставного бугорка.
Если на томограмме ВНЧС суставная головка проецируется на вершину суставного бугорка, то нужна коррекция аппарата с целью добиться более высокого положения головки.
После смыкания боковых зубов в правильной окклюзии необходимо проверять положение суставной головки во впадине. Если она занимает положение, отличающееся от центрального, то лечение нужно считать незаконченным. В таких случаях рекомендуется продолжить пользоваться аппаратом для удержания нижней челюсти в заданном положении. В противном случае возможны рецидивы.
У пациентов с ретропозицией нижней челюсти критерием излечения, наряду с другими факторами, является правильное положение головок в суставных впадинах, что должно подтверждаться рентгенологически.
При наличии симптомов мышечно-суставной дисфункции у пациентов с зубочелюстными аномалиями обязательно также аксиогра-фическое исследование, которое

до, в процессе и после лечения позволяет осуществить объективный контроль за состоянием ВНЧС и своевременно внести коррективы в план лечения (Матвеев В.М., 1999). До, в процессе и после ортодонтического лечения необходимо оценивать функциональную окклюзию, учитывая при этом, что:
- целью лечения является создание стабильной окклюзии, центрического положения суставных головок в ямках;
- в центральной окклюзии жевательное давление должно быть направлено по оси зубов. Передние зубы не должны испытывать значительную нагрузку;
- в передней окклюзии должен быть симметричный контакт резцов, боковые зубы вне контакта, что обеспечивается резцовым перекрытием;
- клыки должны стоять в таком положении, чтобы в боковых окклюзиях на рабочих сторонах был контакт клыков (симметричный) или контакт клыков, премоляров и моляров (также симметричный);
- важно определить расстояние между центральной окклюзией и центральным соотношением. Если эти две позиции совпадают, то дистально направленные силы вызовут травму билами-нарной (задисковой) зоны и суставные симптомы;
-в возрасте 12-14 лет расстояние между центральной окклюзией и центральным соотношением 1,5-3,5 мм, в 16-18 лет 0,5-1,5 мм, что является нормой. Из этого надо исходить при планировании лечения (FreesmeyerW., 1993).
При каких анамалиях зубоче-люстной системы чаще наблюдаются функциональные нарушения и какие патогенетические механизмы лежат в их основе?
При анамалиях прикуса I класса Энгля имеется три возможности, которые во время ортодонтического лечения могут привести к повышенной нагрузке на ВНЧС, ди-стальному смещению суставных головок и к передне-внутренней дислокации суставных дисков.

1. При сужении верхних и нижних зубных рядов и горизонтальном росте челюстей, контакте передних зубов в привычной окклюзии, незначительной разнице в положении суставных головок при множественном смыкании зубов и в центральном соотношении, когда устранение сужения зубных рядов приводит к дистальному смещению нижней
челюсти.

Если удаление первых премоляров сначала производится на верхней челюсти или расширение зубных рядов начинают с нижней челюсти, то увеличивается давление на сустав в дистальном направлении. Поэтому лучше сначала расширить зубной ряд верхней челюсти или удаление зубов начать с нижней челюсти, чтобы дать возможность нижней челюсти свободно перемещаться вперед.

2. При протрузии верхних передних зубов и наличии трем между этими зубами создание контакта верхних зубов и закрытие трем может привести к дистальному смещению нижней челюсти. Избежать этого можно в том случае, если увеличить межальвеолярное расстояние либо удалить первые премоляры на нижней челюсти. Увеличение вертикального расстояния может уменьшить резцовое перекрытие. Удаление только нижних зубов может привести к потере стабильности окклюзионных контактов боковых зубов. При отсутствии расстояния между положением суставных головок в привычной окклюзии и в центральном соотношении допустимо после удаления верхних зубов
оставлять щели между клыками и вторыми премолярами.

3. При устранении скученности передних нижних зубов и нормальном зубном ряде верхней челюсти можно получить дистальное смещение нижней челюсти, мышечно-суставную дисфункцию. Этих осложнений можно избежать, если удалить первые премоляры нижней челюсти.
Если же имеется недоразвитие апикального базиса верхней челюсти, то скученность нижних резцов можно устранить путём хирургического перемещения верхней челюсти вперёд. Естественно, после такого вмешательства необходима ортодонтическая коррекция окклюзии.

Если при аномалии прикуса I класса Энгля в большинстве случаев имеется правильное положение головки и диска ВНЧС, то при II классе чаще наблюдается дисталь-ное положение суставной головки с частичным или полным передне-медиальным смещением диска. Механизм образования дистального прикуса может быть связан с неравномерным ростом челюстей, гиперактивностью мышц, смещающих назад нижнюю челюсть, отставанием роста нижней челюсти по сравнению с верхней, преобладанием роста верхней челюсти.
При составлении плана лечения прогнатического, глубокого прикуса необходим анализ топографии элементов сустава при смыкании челюстей в центральной окклюзии на томограммах ВНЧС. Использование верхнечелюстной пластинки с наклонной плоскостью для мезиального смещения нижней челюсти допустимо только при дис-жьтм полож&жч суртланш. та-ловок в суставных ямках. В противном случае провоцируется подвывих суставных головок, может образоваться «двойной» прикус, когда нижняя челюсть устанавливается и в нейтральном положении впереди наклонной плоскости, и в дисталь-ном (за наклонной плоскостью).

Если при глубоком прикусе обнаруживается нормальная топография элементов сустава, то, следовательно, глубокий прикус связан не с дистальным смещением нижней челюсти, а с недоразвитием ее, чрезмерным развитием верхней челюсти или ее фронтального участка, небным наклоном верхних фронтальных зубов, блокирующим мезиаль-ное смещение нижней челюсти. В этих случаях глубокий прикус исправляется без изменения положения нижней челюсти, при необходимости с удалением передних зубов или с их депульпацией, укорочением и исправлением положения.

Часто при II классе прибегают к удалению зубов на верхней челюсти и к смещению верхней челюсти назад внеротовой тягой. В этих случаях может возникнуть травма биламинарной задисковой зоны из-за смещения суставных головок назад, передне-медиальная дислокация суставных дисков.

При прогеническом соотношении челюстей III класса Энгля часто образуется вынужденный перекрёстный прикус и асимметричное положение суставных головок. В этих случаях необходимо с помощью ок-клюзионной шины переместить нижнюю челюсть в положение, при котором достигается симметричное положение суставных головок. Если симптомы дисфункции устранены, то полученное положение нижней челюсти закрепляется ортодон-тическим лечением.

Латерогения характеризуется асимметрией роста или вынужденным положением нижней челюсти при аномалии зуЬныхрядов, сопровоща-ется асимметрией положения голо- в такое положение нижнюю челюсть, при котором будет достигнуто правильное положение суставных головок, а затем закрепить это положение ортодонтическими методами.

Отсутствие верхних боковых зубов лучше восполнить протезами или имплантатами. Сближение клыков с центральными резцами уменьшает верхнюю зубную дугу и ведет к дистальному смещению нижней челюсти. Если до ортодон-тического лечения уже было дис-тальное положение суставных головок, то после такого лечения возникнет мышечно-суставная дисфункция и смещение суставного диска вперед и медиально.

При ортодонтическом лечении часто применяется удаление первых премоляров. Число пациентов с суставными проблемами во время и после ортодонтического лечения, у которых было проведено удаление зубов, составляет 20%. (FreesmeyerW., 1993). Это относится особенно к тем пациентам, у которых до лечения суставные головки уже были смещены дистально. Удаление зубов приводит к укорочению зубных рядов и еще большему смещению суставных головок дистально.

Чтобы устранить скученность передних верхних зубов, удаляют зубы на верхней челюсти. Это приводит к уменьшению верхней зубной дуги и дистальному смещению суставных головок, особенно, если нижние премоляры не удаляются. Поэтому, если необходимо удалить верхние премоляры, то надо удалять и нижние премоляры.
Брекеты, мешающие множественному смыканию зубов, также могут быть причиной щелканья и боли в ВНЧС.
Если при мезиальном прикусе имеется дистальное положение суставных головок, то показано хирургическое устранение аномалии.

При переднем положении суставных головок дистально направпаратуры нормализуют положение суставных головок.

Дизокклюзия в области передних и боковых зубов может быть результатом вредной привычки -располагать язык между зубами (миофункциональная причина), патологических изменений в ВНЧС (ревматоидный артрит). При полном отсутствии головок происходит ротация нижней челюсти с центром вращения в области премоляров с образованием вторичной дизок-клюзии.

Такой же механизм образования дизокклюзии при полном передне-медиальном вывихе диска и смещении головок назад. При этом происходит уменьшение межальвеолярного расстояния между боковыми зубами.
Наилучший эффект ортодон-тического лечения можно оценить с точки зрения восстановления эстетики, фонетики и, не в последнюю очередь, функции.
В этом отношении перспективно применение set-up технологий и эластомерных позиционеров.
Создавая модели челюстей с идеальным положением зубов и

установив их в индивидуально настроенный артикулятор с помощью лицевой дуги, можно запрограммировать нормальную функцию зубочелюстной системы, составить план ведения пациента. Это уменьшает сроки ортодонти-ческого лечения и позволяет добиться оптимального окончательного результата. В будущем можно создать компьютерную программу ортодонтической коррекции. Получив трёхмерное изображение диагностической модели и наложив это изображение на телерентгенограмму, можно моделировать окончательный результат ортодонтического лечения (Жерехов Д.В., 2002; Матвеев В.М., 2000).
Таким образом, при планировании ортодонтического лечения необходимо учитывать направление сил, воздействующих на нижнюю челюсть, а также топографию элементов ВНЧС.
Особенно неблагоприятное воздействие на ВНЧС оказывают дистально и/или дистально-латерально направленные силы.
До и в процессе ортодонтического лечения необходим томографический контроль положения суставных головок в ямках.