СОДЕРЖАНИЕ

МАЭСТРО ПАРОДОНТОЛОГИИ
МОДИНА Тамара Николаевна

Т.Н. Мошна. Е.В. Мамаева. О.И. Лопаткина
Функциональная оценка состояния тканей пародонта, отдельных систем организма и внутренних органов у подростков

Отчёт о работе российских учёных на 11-м Конгрессе Международной федерации анестезиологических обществ в стоматологии

Денис Холенков
Диодная лазерная система SiroLaser - эффективность и компактность

С.Б. Улитовский
Гигиена полости рта при заболеваниях дёсен

ТАЛ - Кунайан
Влияние отбеливающих препаратов на подверженность кариесу эмали зубов человека

Чемпионат стоматологического мастерства России в 2006 году
"ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ"

А.И. Лебеленко
bluephase 161 - фотополимеризация композитов с молниеносной скоростью

Д-р Сьюзан Браи
Применение эндодонтического углового наконечника WD-74 М (128 : 1) производства фирмы W&H Dentalwerk, Австрия, для препарирования корневого каналаникель-титановыми файлами

Б.Н. Зырянов. А. В. Лебедев
Клиническая эффективность новых подходов к первичной профилактике кариеса зубов у рабочих производства антибиотиков комбината ОАО "Синтез" г. Кургана

Б.Н. Зырянов. А.В. Балакин. И.Р. Энверов Характеристика переломов коронок эндодонтически леченных зубов у пришлого населения Крайнего севера

О.Э. Хилирбегишвили
Покаяние

Е.Н. Рыбалка Оптимизация работы стоматолога при снятии оттисков А-силиконами

В.А. Хватова. Л.Н. Савельева. СЮ. Мелкозеоова
Экзофит головки височно-нижнечелюстного сустава.

А.В. Ревякин. ММ. Салыков. СВ. Шелеметев. В.М. Зотов. В. П. Тлустенко
Исследование напряженно-деформированного состояния в системе полный съемный протез - нижняя челюсть методом конечных элементов в зависимости от расположения искусственных боковых зубов относительно межальвеолярных линий

Чемпионат стоматологического мастерства России в 2006 голу "ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В СТОМАТОЛОГИИ"

МОДИНА Тамара Николаевна

- Тамара Николаевна, читателям было бы интересно узнать Вашу автобиографию.

- Родилась я в большой и дружной семье в г. Кашира Московской области. Мои родители воспитали нас - четырех дочерей, трудолюбивых и выносливых. Я была самой младшей. В школе, где я училась, были прекрасные преподаватели, преданные своей специальности учителя. Мы получили хорошее образование. Мама, закончившая школу с золотой медалью и весь военный период учившаяся в институте, была очень образованным человеком и всячески поддерживала нас во время учебы. Все мы получили высшее образование. Наши родители всегда гордились нами.

В стоматологию я попала случайно. Всегда хотела быть врачом, а решение стать стоматологом у меня появилось тогда, когда я увидела, что мой папа, красивый и еще молодой человек, в сорок лет остался практически без зубов в результате их расшатывания и быстрой потери. Решила, что буду лечить зубы.

Однако моя любовь к биологии и химии привела меня после окончания школы на биологический факультет в Московский государственный университет им. М. Ломоносова. Конкурс был огромный - 20 человек на место. Мне не хватило всего одного проходного балла. Но я не стала отчаиваться и сразу же подала документы в Московский стоматологический институт им. Семашко, на стоматологический факультет. Экзамены я сдала блестяще и была зачислена в институт. Учеба мне давалась легко и училась я с большим интересом. Я благодарна судьбе за то, что она привела меня к моей любимой профессии и стала частью моей жизни.

Будучи молодой, энергичной и жизнерадостной я хотела выглядеть модной и привлекательной.

Проф. Т.Н. Модина (крайняя справа) и зам. по учебно-методической работе В.Ю. Раевская (крайняя слева) с врачами после окончания авторского курса проф. Т.Н. Модиной (г. Москва, апрель 2006 г.)	Тесная дружба связывает Т.Н. Модину с издательством "Полимедиапресс" (на стенде издательства во время выставки "Дентал-Экспо")- Слева-направо: Т.Н. Модина, посетитель выставки, Г.И. Масис, Э.Г.Старикова (практикующий врач, г. Калининград)
Счастливые лица проф. Т.Н. Модиной и врача-ординатора Е.Ю. Блиновой после успешно проведённой операции (г. Хабаровск, декабрь 2005 г.) Умение шить и вязать, еще со школы, выполняя кропотливую и ювелирную работу, очень выручало меня в студенческие годы, а в последующем - в работе хирурга-пародонтолога.
Врачи с огромным интересом слушают комментарии проф. Т.Н. Модиной на консультационном приёме (г. Нижневартовск, 2005 г.)

Моя любовь к химии не пропала даром, привела меня в научный кружок, на кафедру биохимии под руководством профессора Петровича, где проводилось много интересной экспериментальной работы. А те фундаментальные знания, которые я получила по микробиологии, гистологии и фармакологии, помогли мне в научно-исследовательской работе. Нашему поколению студентов-стоматологов очень повезло, ведь мы получили знания у корифеев отечественной стоматологии, таких как проф. Грошиков М.И., Рудько, Заусаев, Курляндский В.Ю., Немецкая Т.И., Боровский Е.В., Гемонов и другие. Меня всегда привлекала научно-исследовательская работа. С третьего курса я была постоянным посетителем библиотеки им. В.И. Ленина, где мне нравилось проводить свое свободное время за чтением научной литературы. Однако судьба распорядилась так, что после окончания института я семь лет отработала врачом-стоматологом в Центральной клинической больнице-поликлинике гражданской авиации на смешанном приеме. Но мысль заниматься научной работой не покидала меня никогда. На рабочем месте я собрала большой клинический материал среди летно-подъемного состава по авиационной стоматологии, который, к сожалению, так и остался в моем архиве. Хотя в авиационной медицине до сих пор нет такого раздела, а это очень нужное и интересное направление.

Главное - светлая голова и золотые руки врача, а оборудование может быть и в стиле "ретро" (в гостях у представителя фирмы W&H, г. Страсбург, ноябрь 2005 г.)	А теперь можно и пошутить, и улыбнуться - операция завершена (г. Ханты-Мансийск, 2005 г.)

Пародонтология России в надёжных руках единомышленников (проф. А.И. Грудянов и проф. Т.Н. Модина, июнь 2006 г.)	Наша любовь к лимфологии переросла в крепкую многолетнюю дружбу (проф. Т.Н. Модина и проф. А.В. Шуйский после проведения научно-практического семинара "Встреча на Варшавке", март 2006 г.)
Очень люблю путешествовать (Хатжукский заповедник, река Белая, февраль 2006 г.)

Позже, после окончания клинической ординатуры, меня пригласили на курс пародонтологии в ЦО ЛИУ врачей. Так начался мой новый этап в жизни - наука и педагогика. Встреча с Баранниковой Ириной Александровной стала для меня определяющей в моей дальнейшей профессиональной деятельности. А знакомство с ведущими лимфологами страны, и прежде всего с профессором Выренковым Ю.Е., обозначило мое научно-исследовательское направление. Тема моей кандидатской диссертации "Лечение быстро-прогрессирующего пародонтита с применением прямой управляемой эндолимфатической инфузии антибиотиков" оказалась настолько интересной и дискуссионной, что многие не верили в успешную работу по данной теме. Жизнь расставила свои приоритеты и сейчас уже никого не удивляет данное направление в стоматологии. Хочу выразить большую благодарность проф. Леонтьеву В.К., который поддержал меня в тот непростой период моей жизни, и эту поддержку я ощущаю по сей день. В 1991 году после защиты кандидатской диссертации была организована стоматологическая фирма "АРПА", основной деятельностью которой стала консультативно-лечебная и научная деятельность в области пародонтологии. Вся экспериментальная работа для дальнейших научных исследований финансировалась нашей фирмой. За 10 лет работы был собран большой материал по биохимическому, иммунологическому, морфологическому исследованиям при изучении быстропрогрессирующе-го пародонтита у пациентов в различных возрастных группах, проведено два больших эксперимента на собаках по фармакокинетике антибактериальных препаратов при лимфогенных методах введения. Работы проводились совместно с кафедрой оперативной хирургии и курсом клинической лимфологии ЦОЛИУ врачей, с Центральным институтом травматологии и ортопедии г. Москвы, кафедрой гистологии Ивановского медицинского института, с Научно-производственным внедренческим центром г. Казани. В январе 2002 года была успешно защищена докторская диссертация на тему "Патогенетические критерии диагностики и лечения различных форм быстропрогрес-сирующего пародонтита" в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии, что для меня имело огромное значение, ибо позволило услышать авторитетное мнение ведущих специалистов страны в области стоматологии. Одним из самых дорогих подарков к защите стал "Гимн пародонтологов", слова которого были написаны моими друзьями и учениками под руководством любимого супруга, крепкое мужское плечо которого я ощущаю всегда и везде. В жизни очень важна поддержка близких людей, только имея такую поддержку можно добиться больших результатов. А "Гимн пародонтологов" стал хитом нашей клиники.

Редкие часы досуга с супругом Владимиром Борисовичем	Самое дорогое в жизни - это дети (с дочерью Татьяной)

После защиты докторской диссертации была приглашена на кафедру клинической стоматологии и имплантологии, возглавляемую проф. Олесовой В.Н., на должность профессора. В настоящее время являюсь профессором кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Росздрава.

- Вы много работаете с врачами, выезжаете в различные регионы, проводите семинары и мастер-классы. Насколько велик интерес врачей к фундаментальным знаниям по пародонтологии?

- Большое место в моей жизни занимает педагогическая работа. Творчество педагога неповторимо, это такое же высокое искусство, как творчество художника, поэта, композитора. Да, я, действительно много езжу по регионам и получаю огромное удовольствие от общения с практикующими врачами. Для меня стали родными такие города как Новосибирск, Сургут, Ханты-Мансийск, Нижневартовск, Кемерово, Казань. Тот неподдельный интерес, который я вижу в глазах врачей, заставляет меня работать с еще большей творческой энергией. На мой взгляд, педагогическая деятельность строится по законам общения и отражает взаимный интерес педагога и слушателя. Уровень профессионализма педагога зависит от его компетенции, умения донести до слушателей основную информацию, подготовить иллюстрированный материал, сделать презентации яркими и запоминающимися - "это театр одного актера". Основным принципом педагогической деятельности, на мой взгляд, является переход специалиста от состояния "непонимания к пониманию", от "неумения к умению", от "беспомощности к самостоятельности", умение быть не ремесленником, а врачом-аналитиком. "Корень учения горек, а плод сладок". Поэтому мне очень отрадно, что мои ученики - практикующие врачи стали высокими профессионалами, известными пародонтологами в различных городах России, защитили кандидатские диссертации. Такая работа требует постоянного самосовершенствования не только в своей профессии, но и в вопросах психологии, философии, математики и других науках. Принцип, сформулированный Конфуцием: "Учиться и время от времени повторять изученное", - до сих пор остается для меня актуален.

Полная боевая готовность к утиной охоте (г. Набережные Челны, сентябрь, 2006 г.)	Лучшее средство реабилитации - прогулки в лесу с любимой собакой

- А как Вы относитесь к известному высказыванию, что "личностью в научной сфере является только тот, кто служит лишь одному делу"? И какова же внутренняя позиция самого человека науки по отношению к своей профессии, если он вообще стремится стать ученым?

- В практической стоматологии я работаю 30 лет. Двадцать из них занимаюсь пародонтологией. За этот период было проведено тысячи операций, собран богатейший иллюстрационный материал, написаны и опубликованы более 70 статей, имею патенты и изобретения. В моем архиве хранится научный материал, которого хватит не на одну книгу и диссертацию. Однако безумно не хватает времени, так как большую часть его занимает работа в клинике - это консультативный прием и практическая хирургия. Считаю, что в нашей специальности необходимо заниматься наукой не только "ради нее самой", а для разработки новых методов и технологий, позволяющих улучшить качество лечения пациента, сохранив ему зубы. Весь материал, который используется на лекциях и семинарах, - это совместный труд моего любимого коллектива, с которым я работаю в клинике "АРПА-КЛАССИК", и моих учеников.

Наука - это не только судьба, но большая цель и мечта. А для меня, это прежде всего утверждение юридического статуса пародонтолога в реестре стоматологических специальностей, которая позволит поднять на должный уровень пародонтологическую помощь в России. У нас для этого есть все возможности: публикации научных статей в ведущих журналах, таких как "Пародонтология", курсы клинической парод онтологии, прежде всего в ЦНИИ стоматологии в г. Москве под руководством проф. Грудя-нова А.И., в СПбГМУ им. И.П. Павлова в г. С.-Петербурге под руководством проф. Ореховой Л.Ю., авторский курс, проводимый на базе нашей клиники "АРПА-КЛАССИК", научно-практические конференции с привлечением ведущих специалистов России, в том числе ставшие уже традиционными и так популярными среди врачей встречи "На Варшавке". И конечно, практическая возможность использовать современные материалы и технологии, разработанные отечественными и зарубежными производителями. Ведь, в конечном счете, вся эта многогранная работа направлена на сохранение здоровья россиян.

К дискуссии в терапевтической стоматологии

Покаяние

Хирургический подход, предложенный Блэком, на сегодняшний день устарел, поэтому сейчас во всём мире изучается стоматология минимального вмешательства. Понадобилось много времени, чтобы пересмотреть подход Г.В. Блэна и решить, что существуют другие, более эффективные и менее разрушительные методы контроля над этим заболеванием. Однако никто персонально не несёт ответственности за изменение философии.

В 1873 г. немецкий ученый R. Baume впервые ввел термин "кариес", а также описал его локализацию, однако одна из ведущих ролей в развитии кариесологии по праву принадлежит американскому ученому Г.В. Блэку.

Сын крестьянки и краснодеревщика, фактически не имеющий не только высшего медицинского, но и полноценного среднего образования (в 42 года стал дипломированным врачом, самостоятельно сдав экзамены), смог предложить в 1908 году классификацию локализации кариозных полостей, которой клиницисты пользуются и по сей день. Неутомимый исследователь, Блэк изобрёл также разнообразные приборы для тестирования сплавов и многое сделал в области стандартизации лечебных процедур.

Этапы препарирования кариозных полостей (раскрытие, расширение и формирование полостей), разработанные Блэком, сохранились до настоящего времени. Наиболее же значительным вкладом в науку принято считать его принцип препарирования "расширение для предупреждения". В большей степени благодаря этому открытию, на фризе, который окружает верхушку здания государственного управления в Иллинойсе наряду с именами Авраама Линкольна, Стива Дугласа и других видных деятелей штата, выбито имя Грина Вордимена Блэка.

Свою классификацию Блэк предложил для использования вкладок, а также пломб из золота и амальгамы, применение которых предполагало удаление не только поражённых, но и значительного количества интактных тканей зуба для обеспечения надежной фиксации пломбы. Поэтому в те времена она удовлетворяла требованиям клиницистов, однако после смерти учёного любые пломбировочные материалы, появившиеся на стоматологическом рынке, стремились адаптировать к его классификации. Сторонников подобной позиции не смущало, что хирургический подход Блэка был рассчитан только на использование пломб из золота и амальгамы.

Доктор Г. В. Блэк в своей лаборатории

Даже композиты (1962) и стеклоиономеры (1970), которыми, наконец-то, можно было проводить методики минимального инвазивного вмешательства (альтернатива метода Блэка), как ни странно, были адаптированы к этой классификации. Непонятно, на каком основании столь разный по своим физико-химическим свойствам и клиническим показаниям широкий ассортимент современных пломбировочных материалов был объединён в классификацию, которая в настоящее время ассоциируется с символом деструктивной стоматологии.

Дело дошло до того, что при некариозных поражениях также руководствуются этой классификацией. Скажу больше, в новом учебнике по терапевтической стоматологии под редакцией Е.В. Боровского (2003) профессор И.М. Макеева рекомендует студентам при обработке зубов с некариозными поражениями применять принципы препарирования Блэка, не осознавая, с какой целью надо проводить раскрытие полости, удаление деминерализованных тканей и другие принципы Блэка при препарировании, например, клиновидного дефекта. Не хотелось бы оказаться в роли пациента, которому границы незначительного по размерам клиновидного дефекта почему-то расширяют до кариесиммунных зон. Вряд ли легендарный учёный, предложивший свою методику препарирования для кариозных поражений, был бы согласен с подобным её применением.

Хотелось бы поделиться своими соображениями относительно этих вопросов. Согласно классификации Блэка, все кариозные полости в зависимости от группы зубов и пораженной поверхности коронки разделяют на следующие классы.

I класс. Фиссуры и бороздки на жевательной поверхности моляров и премоляров, на язычной/нёбной и щёчной поверхности моляров в пределах верхних 2/3, небные поверхности верхних резцов.

II класс. Проксимальные поверхности боковых зубов.

III класс. Проксимальные поверхности передних зубов без вовлечения режущего края/угла.

IV класс. Проксимальные поверхности передних зубов с вовлечением режущего края/угла.

V класс. Щёчная/губная или язычная/нёбная поверхности в пределах нижней десневой 1/3.

VI класс. Режущий край передних зубов и верхушки же вательных бугров боковых зубов.

Существуют различные трактовки классификации Блэка, однако приведённый выше вариант, полагаю, наиболее удачен, так как не искажает начальный замысел автора. Например, во многих пособиях можно встретить такую интерпретацию V класса: "Кариозные полости в области шеек всех групп зубов" или "Полости в пришеечной области всех групп зубов". Необходимо уяснить, что кариозные полости в области шеек и в пришеечной области -это два совершенно разных понятия, требующих более детального пояснения. Немаловажно, что в интерпретации V класса обязательно должны фигурировать такие указания автора, как "в пределах нижней десневой 1/3" и "на щёчной или язычной поверхностях". Без этих указаний интерпретация V класса становится довольно абстрактной.

Вообще, любая классификация, как непосредственно предложенная автором, так и подвергшаяся впоследствии изменению, на мой взгляд, должна иметь лишь один вариант интерпретации.

Проведя научный анализ классификации Блэка, рассчитанной на использование современных пломбировочных материалов, можно обнаружить в ней ряд недостатков.

В первую очередь хотелось бы обратить внимание на некоторые упущения в структуре построения самой классификации. Как известно, в зависимости от локализации кари-есогенных зон на поверхности коронки зуба, принята классификация, согласно которой выделяют фиссурный, контактный и пришеечный кариес. Перечисленные формы кариеса, вследствие частоты проявления и присущей им патологичное™, давно "заслужили" индивидуальное обозначение в стоматологической науке.

Однако в классификации Блэка эти формы кариозного процесса выделены в отдельные классы, поскольку первый класс по Блэку есть не что иное, как фиссурный кариес, второй, третий и четвёртый классы - контактный кариес, а пятый - пришеечный кариес.

Вызывает сомнения тактика разделения контактного кариеса передних и боковых зубов в разные (II, III и IV) классы, в то время как в классификации, аналогично поражениям IV класса, не выделяются в отдельный класс кариозные полости на контактных поверхностях боковых зубов с нарушенной целостностью жевательной поверхности. Пломбировка последних, вследствие затруднённого оперативного доступа, значительных окклюзионных нагрузок и более сложной конфигурацией контактного пункта, имеет свои особенности, и не все материалы для восстановления поражений II, III и IV классов приемлемы в данном случае. Исходя из этого, чтобы не усложнять классификацию, полагаю, вполне достаточно выделение контактного кариеса в целом, тактика лечения которого будет зависеть от клинической ситуации.

Трудно согласиться с интерпретацией V класса, т.к. если пришеечная область находится вокруг шейки зуба в целом, то кариес в этой области на апроксимальной поверхности тоже должен считаться пришеечным. Об этом лишний раз свидетельствует выделение циркулярного кариеса как разновидности пришеечного.

Немаловажно также, что когда отсутствует соседний зуб, то открытая контактная поверхность уже не является кариесогенной зоной и первично кариозный процесс в этой области может возникнуть только в пришеечном участке (пришеечный кариес).

Очевидно поэтому, учитывая вышеперечисленные недостатки, Грехем Маунт в своей классификации локализации кариозных полостей выделяет только фиссурный, контактный и пришеечный кариес, причём к последнему он относит поражения вокруг шейки зуба в целом. Заслуживает также внимания его тактика, согласно которой полости VI класса, углубления в области бугорков Карабелли и т.д. он относит к фиссурному кариесу. Считаю такой подход оправданным, так как поражения VI класса, которые были позднее добавлены в классификацию Блэка другими авторами, редко диагностируются в клинике и возникают только тогда, когда на вершинах бугорков боковых и режущих краёв передних зубов имеются углубления (фис-суры, ямки, бороздки и т.д.).

Классификация Блэка не учитывает увеличения размера полости, отсутствия одной или нескольких поверхностей зуба и т. д. В результате она позволяет определить только принципиальные подходы в зависимости от локализации кариозной полости, поэтому клиницисту трудно разобраться в возрастающей сложности реставрации, установить, при каких классах повреждений возможно использовать эндоканальный штифт, и т. д.

Шесть классов кариозных полостей по Блэку не могут охватить всё многообразие вариантов поражения твёрдых тканей зуба, встречающихся в клинике, поэтому полости, не укладывающиеся в эту классификацию, относят к атипичным (Е.В. Боровский, 2001). Выделение подобных полостей лишний раз свидетельствует об ограниченном диапазоне её применения.

В классификации не уделено внимания и локализации кариозного процесса на поверхности корня (кариес корня), что несомненно снижает качество диагностики.

Хирургический подход Блэка рассчитан на принцип препарирования "расширение для предупреждения", который базируется на методике профилактического расширения кариозных полостей до так называемых карие-симмунных (бескариесных) зон.

Метод предусматривает широкое иссечение "кари-есвосприимчивых" зон (фиссуры, контактные поверхности, пришеечная область) до "кариесиммунных" (бугры, экватор, закругления коронок) с созданием полости ящи-кообразной формы.

По убеждению Блэка и его последователей, такая тактика препарирования предотвращала возникновение рецидивного кариеса, поэтому дизайн полости был классифицирован, стандартизирован и здоровая зубная ткань приносилась в жертву геометрическому совершенству с целью предупреждения возможных осложнений. В результате сформировалась стандартная система препарирования, и даже небольшие очаги деминерализации требовали удаления значительных количеств зубных тканей. При этом края полости формировались в пределах зон естественного самоочищения, что, по мнению Блэка, предотвращало возобновление кариозного процесса в запломбированном зубе.

Принцип Блэка действительно исключает возникновение рецидивного кариеса, так как полностью удаляются деминерализованные ткани, однако использование этой методики не спасает, а порой даже способствует возникновению ещё более серьёзных осложнений. В первую очередь необходимо отметить возможность образования вторичного кариеса, основной причиной возникновения которого является появление микропространств между пломбой и тканями зуба в результате полимеризационной усадки пломбировочного материала, куда впоследствии проникают бактерии (рис. 1). В данном случае продление по Блэку границ препарирования до зон естественного самоочищения не предотвращает размножения и колонизации бактерий в этих микропространствах, так как бактериальный налёт находится не на гладкой поверхности кариесиммунной зоны, а в искусственных углублениях, возникших в результате полимеризационной усадки материала, где его механическое очищение затруднено.

Рис.1. Последствия полиме-ризационной усадки

Именно поэтому современной наукой доказано, что основной причиной возобновления кариозного процесса на границах поставленной пломбы является полимериза-ционная усадка материала, так как бороться с ней значительно сложнее, чем предотвратить возникновение рецидивного кариеса путём удаления деминерализованных тканей. Об этом также свидетельствует тот факт, что ни одна из существующих методик борьбы с полимеризационной усадкой не даёт полной гарантии предотвращения этого осложнения.

Кроме того доказано, что чем больше размер полости и соответственно объём вносимого в него пломбировочного материала, тем значительнее сила и последствия полимеризационной усадки. Следовательно, удаление интактных тканей по Блэку для расширения границ полости до иммунных зон не только не имеет смысла, но и вызывает ещё большую вероятность возникновения осложнений. К сожалению, Блэк ничего не знал о полимеризационной усадке, однако она существовала и тогда.

Исходя из вышесказанного, возникает пародоксаль-ная ситуация, когда при расширении границ кариозной полости до кариесиммунных зон предотвращается возникновение рецидивного кариеса, но одновременно с этим увеличивается возможность возникновения вторичного.

Не менее серьёзным осложнением при применении методики Блэка является травматическое повреждение пульпы зуба, которое связано с большим объёмом иссекаемых зубных тканей, с вытекающими отсюда последствиями (перегрев пульпы, разрушение одонтобластов и т. д.). Подобная тактика препарирования приводит также к ослаблению прочности коронки зуба и значительным временным затратам. Фанатичную веру многих клиницистов в хирургический подход Блока не смог поколебать даже предложенный в 1948 г. И.Г. Лукомским метод "биологической целесообразности", согласно которому иссекаются только поражённые кариесом ткани в пределах здоровых. Основной причиной отказа от этой методики, по мнению последователей Блэка, было якобы отсутствие в то время соответствующих пломбировочных материалов.

С этим доводом нельзя согласиться, так как уже тогда стоматологи использовали амальгаму, некоторые клинические показатели которой до сих пор не удалось превзойти. Например, в значительно меньшей степени, чем современные композиты, она подвержена присутствию и размножению бактерий (Meyer, 2000), что, вероятно, связано с наличием в её составе соединений ртути. Несмотря на то, что амальгама не обладает способностью к химической адгезии к тканям зуба, ее микромеханическое сцепление превосходит аналогичные показатели существующих пломбировочных материалов. Кроме того, она обладает такими положительными качествами, которые не свойственны другим пломбировочным материалам. Все амальгамы при взаимодействии с окружающей средой подвержены коррозии, в результате чего продукты электрохимического разрушения металла заполняют как входы в дентинные канальцы, так и микрощели между стенкой зуба и пломбой. Пожалуй, это единственный пример, когда коррозия играет положительную роль, предотвращая возникновение гиперчувствительности зуба, а также вторичного кариеса, блокируя дентинные канальцы и заполняя микрощели. Немаловажно, что амальгама имеет самую длительную из всех пломбировочных материалов прегелевую фазу полимеризации, так как время её полного затвердевания - 24 часа, и, как следствие, -практически отсутствие постполимеризационных осложнений. Бесспорно, именно этими ее показателями, а не применяемой методикой Блэка, следует объяснить низкий процент осложнений под амальгамовыми пломбами. Таким образом, революционный для своего времени метод Лукомского уже тогда мог быть успешно использован.

Важно отметить, что последователи Блэка фактически уже давно используют принцип Лукомского, не подозревая об этом. Подобное происходит в тех случаях, когда границы кариозной полости непосредственно располагаются в кариесиммунных зонах, в результате чего нет надобности их расширять по методике Блэка. В данном случае, после удаления поражённых тканей по Лукомскому, как правило, создаются оптимальные условия для качественной фиксации пломбы. Аналогичная ситуация возникает при проведении инвазивной герметизации фис-сур, когда, удалив поражённые ткани по методу Лукомского, полость заполняют герметиком.

За время многолетнего использования классификации Блэка выработался определённый стереотип мышления, который до сих пор трудно изменить. Особенно это чувствуется при чтении современных изданий, в которых указанную методику всё ещё считают панацеей.

Неизвестно, какими научными доводами руководствовались опытные клиницисты А.И. Николаев и Л .М. Цепов в книге "Практическая терапевтическая стоматология" (2001), объясняя низкую эффективность лечения кариеса повсеместным применением принципа "биологической целесообразности" Лукомского вместо хирургического подхода Блэка.

Учитывая вышеизложенное, хочу привести некоторые варианты техники препарирования, которые предложены в их книге. Например, они и в наше время советуют проводить профилактическое расширение полостей V класса у пациентов с высоким индексом КПУ. Причём для достижения лучшего результата рекомендуют расширять границы препарирования в медиодистальном направлении до закругления коронок (цифры 1 и 2 на рис. 2), а десневую стенку доводить до корневой области (3), для чего предлагают провести даже ретракцию десны. По направлению к жевательной поверхности расширение производят до границы средней и пришеечной трети вестибулярной поверхности (4).

Авторов не смущает излишний травматизм препарирования в эру адгезивной стоматологии, а также расширение границ препарирования в область корня, где довольно проблематична адгезия пломбировочного материала с цементом зуба и возможно возникновение ряда па-родонтологических осложнений.

Хотелось бы также рассмотреть без комментариев ещё один неприемлемый вариант препарирования из этой книги (рис. 3).

Демонстрация подобных методик препарирования в пособии 2001 года равноценна пропаганде насилия в научных изданиях.

Как ни странно, блэковский стереотип мышления отразился и на методе "профилактического пломбирования", теоретические основы которого заложены в работах Т. Fusayama, J. McLean и других в 80-90 гг. XX века. При сравнении четвёртого и пятого вариантов этой методики обнаруживается парадоксальная ситуация, когда в пятом варианте, применяя методику Блэка, в эру адгезивной стоматологии не жалеют удалять значительное количество непоражённых тканей кариесиммунной зоны, а в четвёртом варианте, вместо отдельного пломбирования полости и инвазивной герметизации фиссур, не решаются пожертвовать минимальным количеством непоражённых тканей кариесогенной зоны и полноценно раскрыть фис-суры, запломбировав их вместе с отпрепарированной полостью, используя методику Лукомского (рис. 4).

Рис. 3. Правильное и неправильное формирование кариозной полости II класса (по Николаеву и Цепову).

Казалось бы, в современных условиях методика Блока должна уйти в прошлое, однако в некоторых случаях она приняла ещё более деструктивный характер. Рассмотрим, например, одну из конкурсных работ на международном соревновании Призма-чемпионата (рис. 5).

Рис. 4. Формирование и пломбирование кариозных полостей (4-й и 5-й варианты)

Складывается впечатление, что зубы на рис. 5 отпрепарированы не для проведения прямой реставрации, а для использования ортопедических конструкций. Применяя только хирургический метод Блока, невозможно было нанести такой ущерб тканям зуба, удаляя даже минерализованные пигментации, поэтому целесообразно назвать эту методику препарирования "расширение для эстетики". Несомненно, можно было избежать подобной методики препарирования и получить аналогичный результат реставрации, используя, в случае необходимости, маскировочные агенты для изоляции пигментированных, но жизнеспособных тканей. Следует всегда помнить, что несмотря на заманчивые перспективы, которые открываются перед стоматологами благодаря современным технологиям, не следует забывать основной принцип медицины - "NOLI NOCERE!" (не навреди).

Рис. 5.

В эру эстетической стоматологии уделяют особое внимание восстанавлению не только функциональных, но и эстетических параметров зуба, поэтому должны применяться соответствующие методики препарирования. Однако всегда надо начинать препарирование зуба, используя принцип "биологической целесообразности" Лукомского, т. е. удалять поражённые ткани в пределах здоровых. Этот принцип препарирования надо считать основным и наименее травматичным. Если после удаления поражённых тканей создаются соответствующие условия для фиксации пломбы, то нет надобности использовать другие методики. Если же таковые не выявлены, необходимо вынужденное иссечение здоровых тканей зуба, чтобы создать условия для восстановления функциональных и эстетических параметров зуба. Подобный принцип препарирования целесообразно назвать "функционально-эстетическим".

Применяя эту методику, в первую очередь восстанавливают функциональные параметры зуба, для чего создают ретенционные пункты, дополнительные площадки, иссекают истончённые стенки полости, формируют дно кариозной полости и т. д. Лишь после этого создаются условия для эстетического восстановления зуба, для чего удаляются некоторые пигментации, остатки пломбы, не имеющие естественного цвета зубов, которые способны изменить цвет реставрации, и т. д. Однако всегда надо помнить, что основным является восстановление функциональных параметров зуба, от которых непосредствен-" но зависит его жизнеспособность, а потом уже эстетика, в угоду которой нельзя существенно ослаблять целостность зубных тканей.

С разработкой новых пломбировочных материалов, адгезивных систем и современных реставрационных методик хирургический метод Блэка утратил свое первоначальное значение. Кроме того, основным принципом современной кариесологии стало минимальное инва-зивное вмешательство. Именно поэтому знаменитый лозунг Грина Блэка "Extention for Prevention" - "Расширение для Предупреждения" в настоящее время перефразирован в "Prevention of Retention" - "Предупреждение Расширения". Следовательно, настало время принятия новой классификации локализации кариозных полостей для использования композитов и других современных пломбировочных материалов.

Достойной альтернативой является новая классификация локализации кариозных полостей известного австралийского учёного Грехема Маунта, автора популярной книги "Профилактика и восстановление зубов" (это тема следующей статьи).

Уважаемые коллеги! Американская стоматологическая школа сделала всё возможное для популяризации методики Блэка, несмотря на то, что она с самого начала не подходила для использования современных пломбировочных материалов, а в наше время и вовсе утратила свою значимость. В Национальном музее американской истории в Вашингтоне благодарные соотечественники воссоздали точную копию кабинета доктора Г.В. Блэка в Джексонвилле. Подобное отношение к научной деятельности Блэка объясняется черезвычайной важностью затронутых проблем (принципы препарирования для стоматологии так же важны, как и эволюционная теория Дарвина для биологии).

Российская же стоматологическая школа для популяризации выдающегося открытия своего соотечественника не сделала ровным счётом ничего! Предложенный И.Г. Лукомским, принцип "биологической целесообразности" не был принят "корифеями" советской стоматологии. Ничего не сделали для её популяризации и последующие поколения российских учёных, которые, как и их предшественники, отдали предпочтение более травматичному и губительному для зуба хирургическому методу Блэка.

Даже после того, как метод Лукомского был использован в 1980 году Т. Fusayama, J. McLean и другими для осуществления методик "профилактического пломбирования" и "минимального инвазивного вмешательства", многие российские учёные всё равно его не приняли, настойчиво пропагандируя принцип Блэка. Иначе как объяснить, что в учебнике по терапевтической стоматологии (2003) под редакцией Е.В. Боровского не нашлось места для подробного описания методики И.Г. Лукомского, а приоритет опять полностью отдан деструктивному методу Блэка. Видимо, по этой причине в нём вообще не рассматриваются современные представления о вторичном и рецидивном кариесе, хотя непонятно, как без этих важнейших понятий кариесологии можно освещать в учебнике тему препарирования кариозных полостей.

Конечно, несомненна несостоятельность "биологической" теории кариеса И.Г. Лукомского, однако его принцип препарирования кариозных полостей, на мой взгляд, опередил своё время. Об этом свидетельствует неоспоримый факт, согласно которому основным принципом препарирования современной концепции минимального вмешательства является принцип Лукомского, а не Блэка. Разве всего этого мало для признания выдающихся заслуг русского учёного и принятия его методик?

Российская стоматологическая школа имела и имеет славные традиции, которые не раз были подтверждены выдающимися открытиями русских учёных, однако некоторые открытия представителей этой школы, как, например, Лукомского, были преданы незаслуженному забвению, что нередко встречается в науке.

К сожалению, моё открытое письмо к президенту СтАР В.К. Леонтьеву на страницах журнала "Маэстро стоматологии" (№ 4, 2002) с просьбой увековечить память И.Г. Лукомского, чеканкой медали с его именем, которой, аналогично медали П. Фошара, будут награждаться особо отличившиеся стоматологи, не принесло результатов.

Уважаемые коллеги! Как выпускник российского ВУЗа, как и все, кому дороги традиции российской стоматологической школы, я очень надеюсь на вашу помощь и содействие в исправлении исторической несправедливости. Если мы не сделаем этого сегодня, то завтра будет уже поздно, и наши преемники нам этого не простят. Я обращаюсь с этой просьбой даже к тем учёным, которые не отвечают на мои послания и телефонные звонки, которые играют в науку, а не занимаются ею.

Моё недоумение вызывает консерватизм учёных, отказывающихся вносить какие-либо изменения в теоретическую стоматологию (трудно даже вспомнить, когда это произошло в последний раз). Именно поэтому, полагаю, справедливо высказывание российских учёных А.И. Николаева и Л.М.Цепова в книге "Практическая терапевтическая стоматология" (2001) о том, что особыми достижениями в этой области отечественная стоматология похвастаться пока не может.

В заключение хотелось бы с уверенностью заявить: эпоха Блэка, уважаемые господа, ушла в прошлое, началась эпоха Маунта и его единомышленников!

Литература

1. Black G V. A work on operative dentistry; The technical procedures in filling teeth. Medico-Dential Publishing Company. Chicago, 1917.

2. Mount G J, Hume W R. Preservation and restoration of tooth structure. London. Mosby, 1998.

3. Roulet J F, Degrange M. Adhesion: the silent revolution in dentistry. Quintessence Publishing Company, Paris, 2000.

4. Wilson A D, McLean J W. Glass-ionomer cement. Quintessence: London, 1998.

5. Mount G J. Letter to the Editor. Quint. Int. 2000; p. 31: 375.

6. Sturdevant С. М. The Art and the Science of Operative Dentistry. - 1995. - Mosby. - New-York. - P. 289 - 324.