СОДЕРЖАНИЕ

МАЭСТРО СТОМАТОЛОГИИ
МЕРКУЛОВ Сергей Яковлевич

С. Я. Меркулов
Наш опыт использования системы дентальной имплантации "ZIMMER"

Н.М. Хелминская. В.А. Бельченко. А. Г. Притыко, В. П. Ипполитов
Опыт организации черепно-лицевой хирургии

ЧЕМПИОНАТ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА СтАР
"Дентальная имплантология"

Dr. Hans Sellmann
Материалы для снятия оттисков и хлеб

ЧЕМПИОНАТ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА СтАР
"Обезболивание и неотложная помощь в стоматологии"

Президенты выбирают А-Dес 500

А. В. Светлов
Фиксация несъёмных конструкций: клинические аспекты краевого прилегания

ЧЕМПИОНАТ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА СтАР
"Эндодонтическое мастерство"

Вакуумные стерилизаторы класса В Лиза 300 и Лиза 500

Две новые звезды на небосклоне хирургии и имплантологии: прямой и угловой наконечники с генератором и LED-подсветкой от австрийской фирмы W&H Dentalwerk

Новинка. Хирургический отсос SI-1500 от австрийской компании W&H Dentalwerk

В.А. Хватова
В помощь практическим врачам. Окклюзионные шины.
Современное состояние проблемы

ЧЕМПИОНАТ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА СтАР
"Профилактика стоматологических заболеваний"
"Инфекционный контроль"

Л.М. Ломиашвили, Л.В. Погамаев, СВ. Вайи, Д.С. Черкашин
Клиническое применение модульных технологий в эстетической реставрации зубов

О.Э. Хидирбегишвили
Герметизация фисур

ЧЕМПИОНАТ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА СтАР
"Детская стоматология"

А.В. Алимский, B.C. Вусатый
Методика изучения индивидуальной динамики пораженности кариесом зубов лиц пожилого и старческого возраста

Один день в "Мире здоровых улыбок"

Опыт организации черепно-лицевой хирургии

В России развитие черепно-лицевой хирургии началось в середине 1970-х годов. Самые первые операции по устранению врожденных уродств лица были проведены Ф.М. Хитровым и его последователями В.П. Ипполитовым, В.М. Безруковым, В.И. Гунько. В 90-х годах совершенствуются применяемые методики и под руководством В.П. Ипполитова разрабатываются новые реконструктивные подходы в хирургическом лечении больных с врожденными пороками развития черепно-челюстно-лицевой области. Реконструктивные операции производят челюстно-лицевые хирурги В.А. Бельченко, Н.М. Хелминская, Г.В. Мешков, В.В. Рогинский и нейрохирурги А.Г. Притыко, А.Я. Ракиер, В.А. Козырев, М.В. Ананов на базах ЦНИИ стоматологии, НИИ нейрохирургии, Деской Республиканской больницы. Совершенствуются принципы черепно-лицевой хирургии применительно к различным видам хирургической коррекции порока лицевого и мозгового скелета, среди которых орбитальный гипертелоризм в ряду различных типов дисплазий черепа занимает особое место. Орбитальный гипертелоризм (ОГ) - термин, обозначающий ненормально широкое расстояние между глазницами за счет увеличения элементов решетчатого лабиринта. ОГ - одно из самых сложных проявлений комплексной деформации черепа, приводящее к нарушению развития костей и мягких тканей лица. Рентгенологами изучаюся вопросы механизма развития черепно-лицевых пороков. Н.А. Рабухина подтверждает, что орбитальный гипертелоризм, как самостоятельное заболевание встречается крайне редко и в подавляющем большинстве случаев вторичен по отношению к основному пороку развития черепа. Деформации лица, сопровождающие орбитальный гипертелоризм, варьируют в различной степени. Основными патологиями, включающими в себя ОГ как симптом, являются черепно-мозговые грыжи, фронто-назальная и черепно-фронто-назальная дисплазий, а также более 130 генетически зависимых синдромов. Данные синдромы относятся к врожденным дизос-тозам, которые объединяют группу дискраний. Наряду с различными пороками развития костей мозгового и лицевого черепа у этих больных часто встречаются аномалии других органов, систем и функциональные нарушения органов зрения, дыхания, зубочелюстной системы, речеобразования. Все они свидетельствуют о многообразии клинических проявлений и сложности коррекции ОГ.

Лечению больных с ОГ посвящены работы зарубежных и отечественных авторов Tessier, Munro, Salyer, Converse, McCarthy, Whitaker, Безрукова В. М., Ипполитова В. П. и других. По мнению большинства специалистов, занимающихся проблемами черепно-лицевой хирургии, трудности лечения больных с ОГ и развитие послеоперационных осложнений зависят не столько от увеличения межорбитального расстояния (МОР), сколько от порока развития, приводящего к его увеличению. Большинство деформаций черепа, сопровождающихся ОГ, требуют отдельного подхода при лечении пациентов. Разработаны диагностические и лечебные методы реконструкции мозгового и лицевого черепа, что помогает начинающим отечественным черепно-лицевым хирургам свободнее ориентироваться в многообразии клинических проявлений ОГ и выборе методов его коррекции.

Основными патологиями, включающими в себя ОГ как симптом, являются краниостенозы, черепно-мозговые грыжи, фронто-на-зальная и черепно-фронто-назаль-ная дисплазии.

Увеличение МОР является следствием нарушения развития решетчатой и лобной костей. Основной анатомической характеристикой ОГ является увеличение ширины решетчатой кости в горизонтальной плоскости. Увеличение клеток решетчатого лабиринта в ширину чаще наблюдается в переднем отделе пазухи и реже в задней ее части, продырявленная пластинка часто располагается на более низком уровне, чем это бывает в норме. Угол расхождения сагиттальных осей глазниц от срединной линии при ОГ может достигать 60 градусов, тогда как в норме он не превышает 30 градусов. Расстояние между глазницами также зависит от сопротивления данных костей активным дивергентным силам. Не исключено, что причина развития ОГ заключается в неправильном развитии основания передней черепной ямки.

Большинство врожденных уродств лицевого и мозгового черепа, в состав которых входит ОГ, включают в себя краниостенозы или раннее синостозирование швов черепа. Места соединения костей (швы черепа) имеются на своде и основании черепа. Их рассматривают как области, обеспечивающие увеличение внутричерепного объема при росте головного мозга. Преждевременное срастание швов приводит к остановке роста по линии, перпендикулярной шву, с развитием компенсаторного роста черепа параллельно линии шва (закон Virchow). Аномальная форма черепа (тригоноцефалия, скафоцефалия, плагиоцефалия, брахицефалия, окси(акро)цефалия череп в виде "листа клевера") определяется типом краниосиностоза и зависит от того, какие швы подверглись преждевременному синостози-рованию. При этом, как утверждает Marchac, синостозирование одноименных швов может вызвать различные типы деформаций. При рассмотрении синдро-мальных краниостенозов возможны два подхода: анатомический и генетический, которые дополняют друг друга. Анатомический подход позволяет определить характер деформаций и степени функциональных расстройств, является отправным пунктом для планирования хирургического вмешательства, даже при различной, в некоторых случаях, этиологии.

Анатомические характеристики ОГ имеют определяющее значение для выбора метода сближения глазниц и хирургической коррекции средней зоны лицевого скелета. Каналы зрительных нервов при ОГ практически никогда не деформируются и находятся в нормальном положении, поэтому хирургическое вмешательство вполне осуществимо без риска повреждения зрительных нервов.

Некоторые виды деформаций по внешним признакам могут напоминать ОГ, хотя МОР при этом оказывается нормальным. Это происходит при следующих видах патологии: укорочении слезной части век, скрытом каранкулезе, уплощении спинки носа, эпикантусе, а также увеличении расстояния между бровями. Следует также дифференцировать синдром Варденбурга, блефарофи-моз и травматический орбитальный гипертелоризм.

При выполнении методики устранения ОГ существует несколько методик, в зависимости от степени и тяжести порока. Существенное изменение положения остеотомиро-ванных фрагментов и периорбиталь-ных тканей при ОГ позволяет получить двухсторонняя нижняя U-образ-ная остеотомия глазниц, предложенная Tessier в 1966 г. Эта методика применима в случаях незначительного нарушения ориентации глазниц при нормальном положении решетчатой кости. Она делает возможным медиальное перемещение глазниц в общей сложности не более чем на 10 мм. При выполнении этой методики используется венечный разрез, мобилизуются височные мышцы, скелетируются кости носа, стенки глазниц, мобилизуются медиальные кантальные связки. Линия остеотомии проходит через корень носа ниже уровня продырявленной пластинки решетчатой кости, продолжается позади слезных мешков и далее по дну глазниц и боковым стенкам глазниц. Далее линия остеотомиии переходит на наружные края и стенки глазниц выше скулолобных швов и под прямым углом опускается вниз, разделяя скуловые дуги и кости в местах их соединения. Затем, огибая тело скуловых костей, линия остеотомии продолжается к наружным краям грушевидного отверстия, переходит на внутренние стенки носа и поднимается вверх к носолобному шву. После остеотомии выполняется резекция центральной части носорешетчатого комплекса, наружных краев грушевидного отверстия и подслизистая резекция перегородки носа. Удаленные фрагменты перегородки носа используются при реконструкции спинки носа, а кости центральной части носорешетча-того комплекса идут на устранение дефектов в области соединения скуловых дуг и скуловых костей, образовавшихся в результате медиального смещения остеотомированных фрагментов глазниц. В заключение операции проводится медиальная трансназальная кантопексия.

Радикальная коррекция ОГ внутричерепным доступом была разработана и впервые выполнена в России в 1970-е годы. Первые проводимые операции длились более 12 часов, а реабилитация пациентов состояла из нескольких хирургических этапов. Основными этапами операции, включающей почти 260 оперативных приемов, являются: биф-ронтальная краниотомия, субтотальная резекция лобноносорешетчато-го комплекса, круговая остеотомия глазниц, медиальная дислокация и фиксация остеотомированных фрагментов глазниц, костная пластика дефектов в области наружных стенок глазниц, двухсторонняя медиальная трансназальная кантопексия. Лобные доли головного мозга поднимались над дном передней черепной ямки, нити обонятельного нерва вместе с твердой мозговой оболочкой отделялись от ситовидной пластинки. Над ситовидной пластинкой проводилось усиление твердой мозговой оболочки свободным кожным аутот-рансплантатом с передней брюшной стенки. Костная пластика дефектов в области наружных стенок глазниц, трансназальная медиальная кантопексия.

Медиальное смещение глазниц достигалось либо после медиальной остеотомии глазниц, либо после субтотальной остеотомии глазниц.

Сочетание ОГ и деформации лобной кости у больных с различного рода дискраниями встречается очень часто. Коррекция лба и ОГ должны проводиться последовательно в один этап операции. Сочетание ОГ и срединных расщелин всегда приводит к уменьшению вертикального размера лица, наличию широкого и короткого носа, а также формированию открытого прикуса. Устранение этих аномалий требуют отдельного подхода к лечению. Сложность этого лечения состоит в том, что деформация или дефект черепа, расположенные на небольшом участке, затрагивают самые разные сферы деятельности (костная часть глазницы, веки, кантальные связки, слезоотво-дящие пути, органы обоняния, придаточные пазухи носа, основание черепа, верхняя челюсть, полость носа, твердое и мягкое нёбо). С каждым из элементов этого участка скелета связаны морфология и функция. Создание бинокулярного зрения является одной из самых сложных задач в лечении больных с грубыми формами ОГ. При лечении больных с ОГ наибольший процент послеоперационных осложнений составляет стафилококковая инфекция, далее следуют - летальный исход, повреждение головного мозга и зрительного нерва. Частым осложнением, возникающим после сближения глазниц у таких больных, становится сходящееся косоглазие. Атрофия зрительного нерва, возникающая вследствие длительной компрессии; подапоневротическое скопление ликвора и развитие воспаления при наличии дефектов в твердой мозговой оболочке; инфицирование лобных пазух, которое происходит при резекции их задней стенки или их перфорации; повреждение височной доли головного мозга - происходит в том случае, когда наблюдается укорочение передней черепной ямки и выпячивание средней черепной ямки, что является характерной чертой при краниостено-зе или когда линия остеотомии в области латеральных стенок глазниц проходит слишком низко; послеоперационное западение тканей в височных областях - может произойти, когда височные мышцы не перемещают вперед и, после медиального смещения глазниц, остаются в прежнем положении.

Возникновение вторичных деформаций, рецидив заболевания -как правило, это следствие недостаточной оценки имеющейся деформации, неправильное планирование хода операции. Окончательный результат во многом зависит от коррекции мягких тканей. В связи с этим при устранении ОГ костно-пла-стическую операцию необходимо проводить в один этап вместе с коррекцией мягких тканей.

Планирование оперативного лечения в каждом случае должно иметь доминирующее значение. Правильно выбранный доступ и методика оперативного вмешательства непосредственно отражаются на результате операции. Технические принципы современной черепно лицевой хирургии позволяют широ ко использовать костные аутотранс плантаты со свода черепа, так кaк аутотрансплантаты мембранозного происхождения в меньшей степени подвергаются резорбции, чем аутот рансплантаты энхондрального про исхождения.

Изучение физиологических и функциональных показателей у про оперированных детей показало, что хирургическая коррекция должн; быть предпринята так рано, как толь ко технически это осуществимо. Вы полнение ранних остеотомии лице вого скелета, в частности, в случая; синдромов Аперта и Крузона, не оказывает негативного влияния на рост верхнечелюстного комплекса Предпочтительнее оперировать детей после двух лет, когда лицевое скелет достаточно "окреп". Особенно важно это учитывать при различных синдромальных заболеваниях когда ОГ сочетается с ранним синостозированием швов черепа. Примером этому служат пациенты с синдромом Крузона, у которых раннее закрытие швов черепа приводит к увеличению внутричерепного давления, следствием чего может стать компрессия зрительных нервов.

Изучение трехмерных компьютерных рентгенограмм и КТ позволяют в точности определить степень деформации черепа и патологии головного мозга. Адекватная диагностика дает возможность осуществить полноценное планирование хирургического вмешательства. Новые разработки технологий компьютерного моделирования позволяют не только спланировать схемы операций, но и увидеть предположительный послеоперационный результат ОГ является одним из самых сложных проявлений врожденны) аномалий черепа. Коррекция этой деформации требует большого опыта и участия в операции комплексной команды врачей, способны) адекватно оценить ситуацию и грамотно провести лечение.