В 1980 году, по решению ООН, возраст 60 лет стали рассматривать как границу, когда население переходит в группу пожилых [85]. Несовпадения хронологического возраста с биологическим не требует особого разъяснения. Термин "пожилой человек" используется, когда речь идете возрастном периоде с 60 лет, независимо от того, работает пациент или нет, без учета состояния здоровья и других биологических аспектов.

Объективный процесс старения общества характерен для всех развитых и многих развивающихся стран [9,17, 32]. В нашей стране в настоящее время удельный вес возрастных групп 60 лет и старше превышает 25-30% [1].

К особенностям заболеваний у пожилых людей, вызванных самой природой старения, относятся: множественные патологические состояния, неспецифическое проявление болезней, быстрое ухудшение состояния, если не обеспечено лечение, высокая частота осложнений, необходимость реабилитации [8, 81]. Эти данные подтверждаются и отечественными исследованиями [5, 11].

С организацией в 1983 г. "Международной ассоциации по геронтологии" (IAG) стало шире применяться понятие "геростоматология" [49], по которому наука о зубоврачевании людей, имеющих значительный возраст, рассматривается в первую очередь как дисциплина стоматологии, а не специальная часть геронтологии.

При определении стратегии стоматологического обслуживания населения следует исходить из приоритетов, определяемых демографической ситуацией и ее развитием, эпидемиологически обоснованной потребностью в стоматологической помощи, а также ее эффективностью [1, 39]. При этом необходимо учитывать отношение пожилых людей к состоянию своих зубов и полости рта, пониженный интерес к жизни [46, 77], их восприятие стоматологического обслуживания, страх перед высокой оплатой [10].

Многочисленные эпидемиологические обследования, проводимые за рубежом, выявили неудовлетворительное состояние полости рта у лиц старших возрастных групп. Среди стоматологических изменений на первое место выступает утрата зубов с последующими функциональными нарушениями [45, 58, 74, 89]. Данные исследований показали, что от 21,4 до 64,2% обследованных были с полной потерей зубов [44]. От 33 до 50% обследованных сталкивались с проблемами пережевывания пищи [60, 79]. От 15 до 30,8% испытывали дискомфорт и не были удовлетворены состоянием полости рта [59, 60]. По другим данным [53], более 62% пожилых людей имели один или более патологических симптомов в полости рта, до 30% - чувствовали в некоторой степени социальную изолированность из-за состояния полости рта [61, 79]. Около 15% обследованных с сохранившимися зубами требовалась срочная стоматологическая помощь [59]. От 69 до 90% пациентов нуждались в па род онтологическом лечении [38,63], от 29% до 81,8% - в удалении зубов, по поводу заболевания пародонта [36, 63]. И только от 26 до 37% нуждались в лечении зубов, пораженных кариозным процессом [42, 79], правда, чаще всего - в пломбировании только одной полости [38].

Датские ученые [73] при стоматологическом эпидемиологическом обследовании выявили очевидную связь между социальной, физической активностью пациентов и состоянием полости рта. Среди обследованных (средний возраст 67 лет) лишь 10% вели активный образ жизни, из них только у 34% было полное отсутствие зубов, а среди 36% с низкой жизненной активностью (5 заболеваний и больше) 51% не имели зубов. Американские и японские ученые [54, 84] также считаной переломов. У долгожителей остеопороз выявляется в 100% наблюдений.

Клинически снижение высоты альвеолярного гребня наиболее выражено при потере зубов, хотя встречается и при их наличии и сопровождается перестройкой височно-нижнечелюстного сустава [14]. Возрастные морфофункциональные изменения касаются и самих зубов. Одним из внешних признаков старения является изменение окраски эмали от белого цвета с синеватым или желтоватым оттенком к желто-коричневому. Такое потемнение объясняют образованием значительного количества вторичного дентина, уменьшением слоя эмали и изменениями со стороны пульпы. Окраска зависит также от степени проникновения красящих элементов из слюны и пищи в органические вещества эмали [9].

Чем больше функционирует зуб, тем выраженнее сужается его полость. В пульпе увеличивается количество фиброзных волокон, что приводит к склерозированию пульпы и превращению ее в плотную фиброзную ткань. Количество клеточных элементов уменьшается, ферменты разрушаются. В возрасте 60-70 лет спой одонтобластов еще состоит из 2-3 рядов клеток, а в 71-80 лет в нем отмечаются вакуольная дистрофия и замещение этого слоя грубоволокнистой тканью [31].

У пожилых людей в пульпе зубов много петрифика-тов различной величины. После 70 лет в пульпе зубов все чаще уменьшается число сосудов, появляются варикозные вены, флебиты, развивается атеросклероз [15].

Возрастные изменения цемента проявляются его утолщением - клеточный цемент постепенно наслаивается. Количество слоев зависит от нагрузки на зуб. У пожилых людей он в 3 раза толще, чем у пациентов в возрасте до 17 лет [3]. У стариков верхушечный цемент утолщается, срастаясь с альвеолой [78]. Цемент проникает через верхушечное отверстие в канал корня, что может приводить даже к увеличению длины канала.

С постарением суживается периодонтальная щель, что является следавием наплааования коаи в молодом возраае и новообразования цемента в пожилом [28].

Пародонт играет основную роль в процессе приспособления зуба к различным влияниям. Прочность па-родонта зависит от возраста, общего состояния человека, соотношения длины коронки и корня зуба [8]. С возрастом выносливость пародонта снижается. Круговая связка дегенерирует, нарушается ее связь с цемен-|том. Ослабление пародонта компенсируется стирае-I мостью. Прогрессирование деструкции пародонта с > возрастом в первую очередь характеризуется повышенной потерей зубов, уменьшением глубины карманов, прогрессирующей потерей кости или усадкой дес.-* ны [65]. До настоящего времени не удалось доказать прямую зависимость между остеопорозом и заболеваниями пародонта [66].

Однако, по данным ряда авторов [43, 70], возраст больше не считается предрасполагающим фактором в развитии болезней пародонта и не влияет на результаты лечения.

Поражения твердых тканей зубов у людей в пожилом и преклонном возрасте.

В возрастном аспекте наиболее частые функциональные нарушения зубочелюстной системы возникают вследствие стираемое™ (износа) зубов [7]. Стирае-мость зубов - явление физиологическое, характеризующееся тремя основными признаками: соответствие возрасту, равномерность и сохранение зубами функциональной полноценности [15]. С возрастом стираются прежде всего окклюзионные поверхности зубов, приводя к снижению высоты анатомических коронок. Стираются и контактные поверхности, и зубная дуга укорачивается.

Повышенная стираемость приводит к деформированию зубов, коронки нередко приобретают причудливую форму, острые края травмируют слизистую оболочку языка, губ, щек [26]. Снижение высоты прикуса приводит к изменениям в височно-нижнечелюстном суставе, образуются складки в углах рта, в результате чего появляется своеобразное "старческое" выражение лица. А.П. Онгоев [24] показал, что в эндемической зоне с концентрацией фтора в питьевой воде до 4 мг/л патологическая стираемость зубов увеличивается в 4 раза по сравнению с фтордефицитным районом и наблюдается у 40% населения. Содержание его до 2 мг/л существенно не изменяет уровень стираемости.

Поданным И.К. Луцкой [20], среди стоматологически здоровых лиц в возрасте от 40 до 98 лет ПНИ степень стираемости зубов имели 92% обследованных, в то время как среди пораженных кариесом, пародонти-том - 71,5%. Часто повышенная стираемость зубов осложняется гиперестезией их тканей - до 80,6% обследованных [13].

В обычных условиях чувствительные ткани зубов (дентин и цемент) изолированы от внешней среды. Когда же эти ткани обнажаются, дентин обнаруживает болевую чувствительность при действии физических и химических факторов в течение времени, необходимого для адаптации к новым условиям [64]. В силу вышеизложенного понятно, почему гиперестезия зубов особенно часто встречается в пожилом возрасте. У пожилых людей чаще, чем у молодых, наблюдаются клиновидные дефекты, хотя их образование непосредственно не связано с возрастом. Происхождение клиновидного дефекта связывают с предшествующим изменением органической субстанции твердых тканей зубов. Несмотря на это, нельзя игнорировать механический фактор как вероятный источник стирания эмали [15].

Эрозия твердых тканей - чашеобразная убыль эмали и дентина на вестибулярной поверхности передних зубов. При образовании таких дефектов, помимо механических факторов, большую роль играет воздействие на эмаль кислот: пищевых (лимоны, кислая капуста, ягоды, фруктовые соки и пр.); лекарственных (желудочный сок, аскорбиновая кислота); производственных [27].

Кариес зубов у людей пожилого и преклонного возраста имеет характерные клинические проявления, некоторые особенности происхождения и развития. Это диктует необходимость в специальном подходе к диагностике, лечению и профилактике кариозных поражений в этой возрастной группе.

Кариес, независимо от возраста, этиологически связан с действием кариесогенных микроорганизмов. Однако их действию в пожилом возрасте помогает противостоять высокая степень минерализации эмали. Вместе с тем, и у старых людей эмаль подвержена поражению [62].

Исследования в Общественной стоматологической клинике Цюриха [42] пациентов от 50 до 94 лет показали, что 26% сохранившихся зубов поражены кариесом. В Канаде эпидемиологические обследования населения 65 лет и старше выявили, что у 37% людей, сохранивших зубы, имеются нелеченные кариозные полости [79]. Однако, по данным других канадских авторов, компонент "К" в структуре индекса КПУ у обследованных пожилых людей (средний возраст 70,9 лет) составил 0,5, а компонент "П" - 8,9 [58].

По данным Е.В. Боровского и А.Н. Пак [6], в ключевой группе ВОЗ 65-74 года в различных регионах России компонент "К" в структуре индекса КПУ составил от 0,4 до 1,0. В возрастной группе 75-84 года компонент "К" колеблется от 0,6 до 1,0, а компонент "П" только от 2,2 до 3,3.

Обследование Е.Б. Ольховской [23] пожилых лиц ключевой группы ВОЗ 65-74 лет показало, что компонент "К" составляет 1,3 (5,5%) от показателя КПУ, а компонент "П" - 4,3 (17,6 %).

Характерной для преклонного возраста является локализация кариеса в пришеечной области. Обычно в этом возрасте процесс распространяется не столько вглубь, сколько по поверхности и приводит нередко к образованию циркулярного дефекта [19]. С увеличением возраста повышается частота пользования различными конструкциями протезов, особенно съемными. Зубы, контактирующие с протезом, становятся нередко кариозными [4].

Как правило, в пожилом возрасте речь идет о кариозных дефектах, образовавшихся в течение всей предшествующей жизни (рецидивирующий кариес). Вместе с тем у стариков могут появиться новые кариозные очаги, которым присущи все черты хронического процесса, который зачастую может квалифицироваться как приостановившийся [15]. У лиц пожилого и преклонного возраста при среднем и глубоком кариесе полость в зубе характеризуется широким входным отверстием с неровными краями. Обычно диаметр полости превышает ее глубину.

Эпидемиологические данные показывают, что с возрастом чаще появляется новая форма - кариес корня [33]. Поскольку количество людей в пожилом и преклонном возрасте постоянно увеличивается, все чаще будет наблюдаться кариес корня. Предполагается, что кариес корня становится одной из главных проблем геронтостоматологии.

Кариес корня не может возникнуть без потери зубо-десневого прикрепления с гингивальной рецессией или без нее. Дентин и цемент менее минерализованы, чем эмаль, и растворяются быстрее в кислотах [48]. Примерно в 30% случаев цемент и эмаль не сходятся друг с другом [75], вследствие чего кариес может возникнуть прямо в дентине. При кариесе коронковой части зубов доминируют Streptococcus mutans, а при корневом преобладают Aktinomyces Spezies [41, 55]. Однако другие авторы экспериментально доказали положительную корреляцию Streptococcus mutans с кариесом корня зубов [86].

Сведения о распространенности кариеса корня широко колеблются от 15 до 83% [34, 51, 56, 88]. Эти данные трудно сравнивать, так как исследования проводились в различных возрастных группах и разные диагностические методы использовались при этом. Вместе с тем были выявлены некоторые общие тенденции: кариес корня наиболее распространен среди людей старших возрастов, у лиц с заболеваниями пародонта [11, 87], сниженным слюноотделением, при недостатке фтора в питьевой воде [80, 82], и им чаще поражаются мужчины [37, 57].

Данные разных авторов по локализации кариеса корня сильно различаются. Katz [56] определил наибольшую частоту поражения на молярах нижней челюсти, за ними следовали премоляры и клыки верхней челюсти. Hix и J'Leary [52] чаще наблюдали кариес корня на молярах и премолярах нижней челюсти. Banting et al. [35] продемонстрировали, что большинство повреждений корней локализуется на аппроксимальных поверхностях и что большинство зубов поражено только с одной стороны. Данные последних авторов нашли подтверждение в эпидемиологическом обследовании Е.Б. Ольховской [23].

Таким образом, происходящие в последнее время ; сдвиги в возрастной структуре общества, демографический прогноз на начало третьего тысячелетия и данные литературы делают проблемы геронтостоматологии весьма актуальными. Системы стоматологической помощи должны ориентироваться на изменяющуюся демографическую ситуацию, необходима выработка стратегии оказания стоматологической помощи пожилой части населения. Это, в свою очередь, требует точных знаний о распространенности и тяжести основных заболеваний полости рта, учитывающих многообразие социальных и возрастных проблем, и их дальнейшего углубленного изучения.