СТОМАТОЛОГИЯ ДЛЯ ВСЕХ   №2, 2003

СОДЕРЖАНИЕ

ВОЗМОЖНОСТИ СТОМАТОЛОГИИ СЕГОДНЯ

Ортопедическая стоматология

Компьютерные технологии в стоматологии

Лазеры в стоматологии

Хирургическая стоматология

Терапевтическая стоматология

Эстетическая стоматология

Организация и экономика в стоматологии

ОБРАЗОВАНИЕ

СОБЫТИЯ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ МИРЕ

13-й Московский международный стоматологический форум

Чемпионат стоматологического мастерства

Международная конференция "Новые технологии в стоматологии" и выставка "Стоматология-2003" в Санкт-Петербурге

Анализ причин обращаемости пациентов в платные стоматологические учреждения и оценка ими качества работы врачей

Ю. М. Максимовский, д. м. н., профессор

В. Т. Караханян

В. М. Гринин

Московский государственный медико-стоматологический университет

Б настоящее время негосударственные стоматологические лечебно-профилактические учреждения (далее - ЛПУ), ставящие своей целью оказание широкого спектра стоматологических услуг населению, давно уже стали реальной альтернативой государственному сектору клиник [4, 6, 10]. Особенно наглядно это отмечается в таких мегаполисах, как Москва, Санкт-Петербург, ряд областных центров [8].

Однако подобная альтернатива была бы невозможной без создания негосударственными ЛПУ реальных возможностей для обеспечения высокого качества предоставляемых услуг. Подобная тема давно уже привлекает внимание исследователей: в литературе имеются сообщения об особенностях организации деятельности частных ЛПУ [9, 12], обсуждаются отдельные вопросы обращаемости в них и формирования устойчивого потока пациентов [8, 14]. Однако комплексного исследования, позволившего бы свести воедино большинство причин, влияющих на обращаемость, проанализировать их с позиций сравнительного анализа, в литературе до сих пор нет.

Отсутствует и подробный анализ врачебного состава негосударственных стоматологических ЛПУ, оценка качества врачебного труда пациентами в зависимости от уровня квалификаций занятых специалистов и т. д., хотя потребность в этом, безусловно, имеется [5, 7]. Это тем более очевидно, что подобные факторы, по нашему мнению и мнению ряда коллег [3, 13], также могут оказывать влияние на формирование обращаемости пациентов и создание определенного имиджа клиники [1, 2, 11].

Материал и методы исследования

В исследование было включено 1576 пациентов (670 мужчин, 906 женщин, средний возраст 45, 2+4, 6 лет), обратившихся за амбулаторной стоматологической помощью в негосударственные ЛПУ (включены случайным отбором).

Методом анкетирования были изучены основные причины обращений населения, а также дан социально-гигиенический анализ мотиваций пациентов (влияние на обращаемость таких факторов, как возраст пациентов, уровень их дохода и т. д. ).

Анализ врачебного состава негосударственных стоматологических ЛПУ проводили на 207 врачах (126 терапевтов, 81 ортопед). Была изучена обращаемость к врачам различных специальностей, оценка пациентами качества медицинских услуг и влияние на нее разных факторов (в частности, уровня квалификации врача, стажа его работы и др. ).

Сбор информации осуществлялся на основании специально разработанных анкет и опросных карт, включающих информацию о пациенте, его отношении к лечению, удовлетворенности оказываемой стоматологической помощью, причины обращений к стоматологу и т. д.

Достоверность и репрезентативность выборки подтверждалась путем применения современных методов вариационной статистики.

Обсуждение полученных результатов

Программой исследования предусматривалось подробное изучение особенностей организации лечебно-профилактической стоматологической помощи в негосударственных ЛПУ. В этой связи нами были подробно проанализированы основные причины обращений пациентов в платные ЛПУ, в качестве которых были выделены: обращения по проведению плановой санации полости рта, с целью лечения и пломбирования отдельных зубов, по острой зубной боли, для проведения первичного зубопротезирования, вследствие поломки ранее изготовленных протезов, с целью удаления отдельных зубов или корней и т. д.

В табл. 1 представлено распределение частоты разных причин обращений пациентов. Видно, что наибольшее число обращений (39, 9%) требовалось по поводу лечения и пломбирования отдельных зубов; почти в 2 раза реже (14, 3 и 15, 4%) встречались обращения по острой зубной боли и для первичного зубопротезирования. Обращения с целью удаления отдельных зубов или корней составили 12, 6%, а обращения для достижения санации полости рта - 7, 9%. Последний факт, к сожалению, говорит о крайне низкой профилактической активности населения. Меньше всего обращений было по поводу починки ранее изготовленных протезов (5, 1%).

Материалы таблицы также наглядно говорят о различиях в целях первичных и повторных обращений пациентов в платные ЛПУ. Так, лидирующее значение по частоте обращений как в той, так и в другой группе приходится на лечение и пломбирование отдельных зубов (41, 9 и 34, 8%, х2=5, 05, р=0, 024); частота обращений по острой зубной боли при повторных обращениях была почти в 3 раза меньше, чем при первичных (5, 0 и 17, 8%, xz=33, 40, p=0, 0002); также значительно ниже была обращаемость с целью плановой санации полости рта (с 9, 3 до 4, 2%, х2=8, 64, р=0, 0033). Вместе с тем, при повторных обращениях была выше доля лиц, обратившихся с целью первичного зубопротези-рования (с 14, 4 до 18, 0%), а также с целью удаления зубов (с 10, 7 до 17, 4%), а число лиц, обратившихся по поводу поломки ранее имевшихся протезов, наоборот, уменьшилось почти в 1, 5 раза - с 5, 7 до 3, 4%. Следует отметить и такой интересный факт: первичные пациенты более четко формулировали причины своих обращений - среди них не было ни одного, указавшего в качестве основных какие-либо другие причины из предложенных им при анкетировании, в то время как среди повторных таких было 61 из 356 чел. (17, 1%).

Вместе с тем, при проведении анализа нельзя было исключить тот факт, что определенная доля лиц обращается в платные ЛПУ по рекомендациям или советам своих знакомых или родственников, формируя так называемый "круг обращения" для каждого врача. На заре развития рынка платных стоматологических услуг этот показатель был достаточно высок; в настоящее время, в связи с насыщением рынка большим количеством платных ЛПУ и наличием широкой альтернативы для обращений, он, вероятно, имеет меньшее значение.

Данные по этому вопросу предоставляет табл. 2. Из нее наглядно следует, что респонденты, пользующиеся советами родственников или знакомых, ранее побывавших на лечении у конкретного врача или в конкретном ЛПУ, наиболее часто обращались для лечения отдельных зубов (36, 4%); вместе с тем велика была доля обращений для первичного зубопротезирования (17, 7%). Число лиц, обратившихся для проведения санации полости рта, было достаточно велико и составило 14, 0% - почти в 1, 5 раза больше по сравнению с генеральной совокупностью; число лиц, обращавшихся по острой зубной боли, наоборот, было меньше (11, 2%); остальные показатели были сопоставимы с общей совокупностью респондентов.

Рис. 1

Логично было бы предположить, что основным фактором, побуждающим пациентов обращаться в платные стоматологические ЛПУ, является неудовлетворенность подобным приемом в государственных стоматологических учреждениях. Из данных рис. 1 наглядно видно, что из 556 опрошенных пациентов платных ЛПУ четверть больных (139 чел. ) жаловались на недостаточную квалификацию врачей государственной поликлиники, 27, 0% - на низкое качество лечения. Почти пятая часть респондентов (18, 9 и 20, 0%) указала на низкую, по их мнению, культуру обслуживания и плохое качество применявшихся материалов. Любопытно, что, в отличие от общепринятого мнения, подавляющее большинство пациентов не слишком волнуют большие, на их взгляд, сроки ожидания приема врача -на эту причину указали всего 5, 9% опрошенных респондентов.

Анализируя возможные пути обращений пациентов в платные ЛПУ, мы предполагали, что, несмотря на все выше перечисленное, одним из основных факторов обращаемости в платные ЛПУ является все-таки уровень дохода пациентов. Данные табл. 3 полностью подтвердили эти предположения. Так, из ее материалов следует, что частота первичных обращений к разным врачам платных ЛПУ возрастала в связи с увеличением среднедушевого дохода респондентов (rs=0, 60), причем наиболее ярко это проявлялось у ортопедов (rs=0, 927, р=0, 007б) и менее выражено было у терапевтов {rs=0, 485). Интересно, что у хирургов подобной зависимости не установлено (rs=0, 257, p>0, 1), что доказывает преимущественно ургентный, острый характер первичных обращений за подобного рода помощью.

Рассматривая частоту обращений к врачам в зависимости от уровня среднедушевого дохода респондентов, мы установили, что максимальное число обращений к терапевтам (35, 3%) приходилось на лиц со среднедушевым доходом порядка 500$ (на втором месте по частоте (20, 8%) - группа респондентов с доходом 300$). Снижение числа обращений у лиц с более высокими доходами, видимо, свидетельствует о хорошем уровне санации полости рта - у лиц с доходом 1000$ число обращений к терапевтам платных ЛПУ составило всего 15, 5%, а у лиц с доходом свыше 1000$ -12, 1% (х^=92, 32, р<0, 00001). У врачей-ортопедов группы лиц с низким уровнем доходов (до 50$, 50-100$) не было вовсе, а наибольшее число обращений составили пациенты с доходом 500-1000$ (53, 6%). На втором месте по частоте обращений - пациенты с доходом свыше 1000$ (26, 4%, х2 =53, 92, р<0, 00001). Интересно, что при обращении к хирургам число лиц с высокими и сверхвысокими доходами составило 25,5 и 9, 4% посещений соответственно, а средняя обращаемость была распределена по разным группам респондентов достаточно равномерно (rs=0, 257). В целом, среди обратившихся в платные стоматологические ЛПУ число лиц с высокими и сверхвысокими доходами (500$ и выше) составило 41, 0%, лиц с доходами 300-500$ - 27, 2%, 100-300$ - 17, 6%, а с доходом 100$ и ниже- 14, 2%.

В табл. 4 представлена частота обращений пациентов в зависимости от их возраста. Видно, что к терапевтам платных ЛПУ обращались преимущественно лица зрелых возрастных групп (35-44 года - 24, 5%, 45-54 года - 36, 2%), при этом доля лиц старших возрастов (55 лет и старше) составила всего 17, 5%. Доля лиц молодого возраста была значительно меньшей и составила: в группе 25-34 года - 11, 8%, в возрасте до 24 лет - 10, 0%. С другой стороны, к врачам-ортопедам обращались преимущественно лица пожилых и старших возрастов: доля лиц в возрасте 45-54 года составила 26, 1%, а лиц в возрасте старше 55 лет - 37, 6%. Более молодые возрастные группы были представлены значительно реже: группа 35-44 года- 17, 9%, 25-34 го- да - 13, 5%, до 24 лет - всего 4, 8%.

Таблица 3. Обращаемость к врачам разных специальностей СК в зависимости от уровня дохода респондентов (число и % обращений)

Обращаемость к хирургам платных ЛПУ была представлена достаточно равномерно среди всех возрастных групп: лица в возрасте до 24 лет составили 4, 5%, 25-34 года - 11, 8%, 35-44 года - 21, 8%, 45-54 года - 28, 5%, 55 лет и старше - 33, 3%. В целом, наиболее часто к врачам-стоматологам платных ЛПУ обращались лица в возрасте 45-54 лет (32, 3%) и старше 55 лет (25, 4%); почти пятую часть обращений (22, 5%) составили лица в возрасте 35-44 лет, более молодые возрастные группы обращались реже (25-34 лет -12, 2%, младше 24 лет - 7, 7%).

Оценка пациентами качества работы врачей-терапевтов платных стоматологических ЛПУ (табл. 5) показала, что более половины обратившихся в ЛПУ (54, 8%) поставили лечащим врачам "отлично"; высока была и доля хороших отметок (27, 8%). При этом число лиц с удовлетворительными и неудовлетворительными оценками составило 14, 3 и 3, 2%. Анализ распределения разных оценок для врачей в зависимости от их квалификации (оцениваемой по врачебным категориям) показал, что врачи высшей категории имели только отличные и хорошие оценки пациентов, причем доля первых была подавляющей (86, 7%). Врачи 1-й категории имели почти в 1, 5 раза меньше отличных оценок (56, 3%) и высокую долю отличных и хороших (85, 5%); число лиц с удовлетворительными оценками составило 12, 5% и неудовлетворительными - 2, 1%. У врачей 2-й квалификационной категории доля отличных и хороших оценок составила по 37, 5%, удовлетворительных - 20, 8%, а число неудовлетворительных - почти в 2 раза больше, чем в предыдущей группе (4, 2%). Терапевты-стоматологи без категории были оценены пациентами следующим образом: доля отличных оценок составила 51, 3%, хороших - 25, 6%, удовлетворительных -- 17, 9%, неудовлетворительных 5, 1%. Проанализированное нами количество повторных обращений к врачам после законченного лечения показало, что число их возрастало обратно пропорционально квалификации врача (rs=-0,80) и составило: у врачей высшей категории -6,7%, 1-й категории - 12,5%, 2-й категории - 16,7%, без категории - 17,9% (в среднем 14,3%).

Аналогичные данные по врачам-ортопедам платных стоматологических ЛПУ предоставляет таблица б. Из нее следует, что врачи высшей квалификационной категории имели в основном отличные (66,7%) и хорошие (33,3%) оценки, врачи 1-й категории - уже меньше отличных оценок (42,1%) и наличие доли удовлетворительных оценок (21,1%). Врачи 2-й категории имели отличных и хороших отзывов пациентов по 32,1%, удовлетворительных - 28,6%, неудовлетворительных - 8,0%. В целом 38,3% пациентов оценили работу врачей-ортопедов платных стоматологических ЛПУ на "отлично", 34,6% - на "хорошо", 23,5% - на "удовлетворительно" и 3,7% - как неудовлетворительную. Количество повторных обращений у врачей без категории составило 12,0%, 2-й категории - 10,7%; у врачей первой и высшей категорий не было вовсе.

Таблица 6. Оценка пациентами качества работы врачей-ортопедов негосударственных стоматологических ЛПУ (число и % оценивших)

Таким образом, полученные данные наглядно показывают, что категория практикующих специалистов, отражающая, по сути, опыт практической работы врача (его стаж), уровень его теоретической и практической подготовки, находит косвенное отражение и в качестве работы, что видно по оценкам пациентов. Проведенное исследование позволило выявить ряд факторов, прямо или косвенно влияющих на обращаемость пациентов в негосударственные стоматологические ЛПУ, основные мотивации пациентов при обращении туда, а также оценку ими деятельности платных врачей.

1. Бойко В. В. Обратная связь с пациентами: цели, организация, итоги // Экономика и менеджмент в стоматологии, 2002, № 1(6), -с. 58-64
2. Борисова Е.Н., Иващук А.И., Вишнякова О.Ю. Обращаемость за стоматологической помощью лиц пожилого и старческого возраста // Стоматология, 1999, № 3, - с. 58-61
3. Вагнер В.Д. Прогноз и тенденции развития стоматологии с позиций специалистов и населения, Автореф. дисс. ...к.м.н., Омск, 1998,-23с.
4. Вялков А.И., Леонтьев В.К. О состоянии стоматологии в России и перспективы ее развития // Стоматология, 1999, № 7, - с. 44-47
5. Егорова Т.А. Физиолого-гигиенические особенности трудовой деятельности стоматологов ортопедического профиля, Автореф. дисс. ...к.м.н., М., 1999, - 26 с.
6. Золотусская И.Б. Особенности стоматологии переходного периода: оценка и прогноз профессионалов и населения, Автореф. дисс. ...к.м.н., М., 1998, - 19 с.
7. Коликов С.И., Латышев С.В. Планирование повышения квалификации стоматологов с учетом потребности практикующих врачей в консультативной помощи // Стоматология, 1999, № 5,-с. 67-68
8. Кузьмина Н.Б., Садовский В.В. Мониторинг стоматологической помощи в г. Москве в 2002 году // Экономика и менеджмент в стоматологии, 2002, № 1 (б),- с. 26-32
9. Леонтьев В.К. О вероятных изменениях структуры сети государственных и частных стоматологических клиник // Стоматология, 1999, №3,-с. 54-56
10. Леонтьев В.К. О состоянии стоматологии в России и перспективах ее развития // Стоматология, 2002, т. 81, № 1, - с. 75-84
11. Леонтьев В,К., Шиленко Ю.В. Социальная стоматология на современном этапе // Стоматология, 1999, №1, -с. 5-9
12. Мамедов С.С. Разработка организационных мероприятий по совершенствованию контроля качества и эффективности стоматологической помощи во внебюджетных учреждениях, Автореф. дисс. ...к.м.н., М., 1999,-20с
13. Ченцов Ю.И., Максимовский Ю.М. Работа и заработная плата врачей стоматологического профиля - мнения, проблемы // Экономика и менеджмент в стоматологии, 2002, № 1 (6), - с. 32-36
14. Янсон С.Д. Новые формы организации стоматологической помощи - реальная потребность населения // Экономика и менеджмент в стоматологии, 2002, № 1{6), - с. 49-55