Известно, что после «сдачи» съемного протеза, то есть после окончания работ по его изготовлению, при­выкание к протезу происходит не сразу. Обычно про­ходит некий период адаптации, во время которого че­ловек учится пользоваться этой новой для себя вещью, привыкает к ней. Адаптация к съемным протезам — это сложный и зачастую длительный процесс, имеющий общие и различные черты у разных людей.
Общим моментом для «новичков» становится вы­работка навыков пользования протезом: умение ста­вить его на место, снимать, соблюдать элементарные гигиенические правила (прополаскивать протез после каждого приема пищи и чистить его каждый день). Как правило, такие навыки вырабатываются без труда. Ку­да сложнее обстоит дело стойкими настройками орга­нов лица и полости рта, контактирующих с протезом. Выработка движений, необходимых для произноси­тельной речи, пережевывания пищи, нормальной ми­мики, требует существенной переналадки привычных двигательных стереотипов с учетом нового, огромного и неуклюжего, по меркам тончайших артикулярной и жевательной систем, но совершенно необходимого компонента. Должна произойти, по выражению вид­ного отечественного физиолога Н.А. Берштейна [3], выработка «тонких двигательных мелодий», для того чтобы движения стали плавными и точными. Естест­венно, подобная психофизиологическая перестройка требует времени, длительность которого отчасти опре­деляется скоростью протекания нервных процессов.

Можно было бы предположить, что срок адаптации к съемным протезам должен определяться возрастом пациента. Как показывает клинический опыт, это пра­вило справедливо для средних показателей возрас­тных групп в целом. Действительно, дети зачастую привыкают к новым съемным протезам очень быстро, нередко за 1—2 дня, в дальнейшем не испытывая ника­ких неудобств. С другой стороны, в старшей возрас­тной группе, особенно у пациентов с признаками ког­нитивного снижения высших психических функций (памяти, внимания, мышления), срок адаптации мо­жет растянуться до нескольких месяцев, либо качест­венной адаптации не наступает вовсе. Такова общая тенденция, однако внутри каждой возрастной группы встречаются индивидуальные случаи, не укладываю­щиеся в рамки названной возрастной закономерности.

Срок и качество адаптации не обнаруживают значи мой зависимости от пола и образовательного уровня пациента. Отчего они зависят?

Конечно, в первую очередь - от качества самого протеза. Безусловно, это главный определяющий фак­тор, но отнюдь не единственный. В одной клинике и даже у одного специалиста, обеспечивающих в ос­новном стабильное качество стоматологических услуг, могут наблюдаться весьма отличающиеся картины адаптации у разных пациентов. Кроме того, учет толь­ко качества изготовленного протеза не объясняет тех парадоксальных ситуаций, когда, по выражению П.Т. Танрыкулиева, «встречаются больные, которые жалуются на невозможность пользования хорошими съемными протезами, и, наоборот, есть категория больных, довольных протезами, которые с клиничеcкой точки зрения не выдерживают элементарной кри­тики» [8, с. 109].

В специальной литературе неоднократно высказы­валось мнение, что весьма важным фактором, влияю­щим на успех адаптации к стоматологическим проте­зам, являются личностные и характерологические осо­бенности пациентов [1, б, 8, 9]. Признавая справедли­вость этого тезиса, представляется важным добавить необходимость учета мотивационного компонента де­ятельности пациентов. От того, какие цели ставит пе­ред собой человек, какие задачи он собирается ре­шить, обращаясь за помощью к стоматологу-ортопеду, будет зависеть успех всего дела.

Цель нашей работы — исследовать механизм психологической составляющей адаптации к съемным зубным протезам.

Методы. Известно, что успех почти любого лечения в немалой степени зависит оттого, насколько активно сам пациент стремится к излечению, от его умения принять на себя часть ответственности в процессе ле­чения, его желания предпринимать собственные шаги в достижении заявленной цели. В зависимости от того, где люди располагают ответственность за происходя­щее с ними, психологи делят их на экстерналов и ин­терналов. Экстерналы склонны оценивать происходя­щее с ними как результат действия внешних влияний и других людей (близких, начальства, врачей и т.д.). Интерналы считают определяющим фактором собст­венную активность. Для оценки выраженности интер-нальности-экстернальности использовался опросник

уровня субъективного контроля (УСК). Он содержит 44 утверждения, с которыми обследуемый может сог­ласиться ( + ) или не согласиться (-), и помимо общего уровня интернальности позволяет оценить интерналь-ность в области достижений, в области неудач, в се­мейных отношениях, производственных, межличност­ных отношениях, а также в отношении здоровья и бо­лезни. Последнее представляет наибольший интерес в связи с целями настоящего исследования. Опросник УСК предусматривает перевод «сырых» баллов в стан­дартные оценки от 1 до 10, где единице соответствует максимальная степень интернальности, и, соответст­венно, десятке — максимальная экстернальность.
Для оценки уровня тревожности пациентов исполь­зовалась шкала Ч. Спилбергера в адаптации Ю.Л. Ханина [2]. Шкала состоит из двух частей по 20 заданий в каждой. Первая предназначена для диагностики ситу­ативной тревожности (СТ), а задания второй части на­правлены на выяснение того, как субъект чувствует себя обычно, то есть речь идет о тревожности как личностном свойстве (ЛТ). Следует отметить, что опросник Спилбергера ранее неоднократно использовался в психологических исследованиях стоматологов [5, 7, 9, 10 и др.]. По окончании протезирования и завершении срока адаптации пациента к протезу, лечащий врач за­полнял опросник, характеризующий различные аспек­ты работы с данным пациентом. Кроме паспортной части и краткого описания ограничений, связанных для пациентов с недостатком зубов до лечения, опросник содержал вопросы об особенностях поведения и переживаний пациента в процессе лечения, о характере сложившегося лечебного альянса. Кроме того, врачи давали экспертную оценку уровню достигнутой паци­ентом адаптации. Данные врачебных анкет сопостав­лялись с результатами опросников, заполнявшихся па­циентами.

Ввиду того, что пациенты, как правило, интересовались целями проводимого исследования, после запол­нения всех опросников они получали краткую инфор­мацию на эту тему от психолога. Ниже приведен примерный текст такого сообщения.

«Стоматологический протез — это сложная ор­топедическая конструкция, которую не только нужно качественно сделать, ею еще нужно научиться пользоваться. Наши врачи - очень опытные и квалифицированные специалисты, протезы они всегда делают хорошие, но не все люди в итоге привыкают к протезам. Было замечено, что привыкание, адаптация, зависят от склада личности человека, от его собственного стремления к успеху протезирования. И наше исследование проводится с целью выявить, какие именно личностные качества наших пациентов помогают и мешают адаптироваться к протезам. Для этого мы просим заполнить эти опросники, а врачи с помощью специальной анкеты оценивают качество адаптации. По­том мы сравним эти результаты. Благодарим вас за сотрудничество».

Было обследовано 68 пациентов (41 женщина и 27 мужчин), проходивших лечение в отделении сложного челюстно-лицевого протезирования ЦНИИ стоматоло­гии с сентября по ноябрь 2003 г. Средний возраст пациентов - 54 года. Специального отбора пациентов не проводилось, исключались из обследования лишь больные с явными признаками когнитивного снижения (4 человека), а также те, для которых русский язык не является родным.

Результаты. Статистическая обработка данных производилась с помощью статистического пакета SPSS 10.0.

Средние оценки по показателям личностной (ЛТ), ситуативной (СТ) тревожности и показаниям интер­нальности представлены в табл. 1. Таблица 1

	ЛТ	СТ	И0	ИД	ин	ис	ип	Им	И3
X средн.	2,14	2,13	1,82	2,98	2,67	4,21	1,69	3,35	3,29

Ио - общий показатель интернальности,
Ид - интернальнооъ в области достижений,
Ин - интернальность в области неудач,
Ис - интернальность в семейной сфере,
Ип — интернальность в производственной сфере,
Им - интернальность в межличностных отношениях,
И3 - интернапьность в отношении здоровья

Распределение показателей личностной тревожно­сти представлено на рис. 1, ситуативной тревожности -на рис. 2.
Отличие эмпирических распределений, получен­ных по показателям интернальности, от теоретического нормального проверялось при помощи критерия I — Колмогорова-Смирнова. Эмпирические значения критерия для каждого параметра и уровня значимости представлены в табл. 2.

Рис, 1. Распределение показателей личностной тревожности

Рис. 2. Распределение показателей ситуативной тревожности

Таблица 2

	И0	ИД	ин	ис	Ип	им	Из
т. ЭМП	2,19	1,45	1,19	1,02	2,10	1,14	1,48

Примечание: эмп эмпирическое значение критерия Колмогорова-Смирнова, уровни значимости р<0,05, — р<0,001.

Распределения показателей, полученные по шка­лам Ио, Ид, Ип и Из, отличаются от нормальных. Ана­лиз распределений показал, что во всех случаях на­блюдается положительная асимметрия, то есть графи­ки имеют «скошенную» в сторону низких значений форму. Иными словами, средние значения сдвинуты в сторону интернальности.
Для выяснения структуры взаимосвязей между по­казателями тревожности и интернальности был приве­ден исследовательский факторный анализ. Факторная структурная матрица представлена в табл. 3.

В целом экспертные оценки качества адаптации к протезам у разных врачей имели общую тенденцию к положению «выше среднего» (б~8 баллов из 10). Од­нако 38% обследованных пациентов имели относи­тельно более низкие оценки качества адаптации (4—6 баллов). У этих пациентов, по оценкам врачей, отме­чалась одна из тенденций:

1. Изначально завышенные ожидания относительно­го качества будущих протезов в сочетании с дальнейши­ми попытками контролировать ход работы врача; эти пациенты задавали много вопросов технического по­рядка и намекали, что не вполне согласны с врачом.

2. Отчетливые, внешне наблюдаемые признаки волнения (тремор, побледнение кожи, повышенная потливость, «рвотный рефлекс», напряженная поза и т.п.), не находящие выражения в высказываниях паци­ентов. Врачи затруднялись оценить характер таких па­циентов, отмечали их закрытость, сдержанность.
Статистически значимых связей экспертных оценок и показателей тестов выявлено не было.

У всех пациентов, принявших участие в исследова­ниях, процесс адаптации к съемным зубным протезам завершился благополучно.

Обсуждение. Статистический анализ показал, что в обследованной группе в целом отмечались средние показатели как личностной, так и ситуативной тревож­ности. Это противоречит общеизвестному факту, что подавляющая часть населения в большей или мень­шей степени испытывает повышенную тревогу в связи со стоматологическим лечением. Однако следует учесть, что испытываемая тревога может оцениваться многими пациентами как неуместная с точки зрения врача. Успокаивая, ободряя своих пациентов, внушая оптимизм в отношении лечения, врачи невольно зада­ют пациентам образец желаемого поведения. Пред­ставляется весьма вероятным, что отрицая тревожа­щие их переживания в ответах на вопросы анкеты, па­циенты реализуют свое стремление соответствовать ожиданиям лечащего врача.

Положительная асимметрия в распределении пока­зателей опросника УСК свидетельствует о высоком уровне интернальности. То есть обследованная группа пациентов склонна связывать причины происходящих с ними событий с собственными усилиями, брать на себя ответственность за происходящее. Более того, в отношении достижений, в производственной сфере Таблица 3

	Фактор 1	Фактор 2	Фактор 3
лт	0,570	-0,426	0,442
ст	0,699	-0,288	0,397
Ио	0,892	0,334	0,027
ид	0,884	0,206	-0,160
Ин	0,743	-0,219	-0,234
Ис	0,791	-0,225	-0,208
Ип	0,557	0,303	0,519
Им	0,693	-0,103	-0,530
Из	0,258	0,807	0,020

Примечание: переменные, принадлежащие каждому из факторов, выделены жирным шрифтом. Минимальной значимой величиной коэффициента корреляции переменной с фактором, позволяющей считать переменную одной из составляющих фактора, считается г<0,4 [4].

и в отношении здоровья испытуемые показали столь высокие показатели интернальности, что распределение оценок стало значимо отличаться от нормального. Однако следует учесть, что такая позиция связывается в индивидуальном сознании со зрелостью личности и является весьма одобряемой в современном обществе. Со стороны пациента (клиента) логично было бы предположить, что именно такая позиция будет одоб­ряема и врачами (и психологом, проводящим опрос) в хорошей клинике.

Таким образом, результаты опросников свидетель­ствуют о единой стратегии большей части обследованных пациентов - установке на одобрение. Действительно, использовавшиеся в данном исследовании психологические методики не защищены от искажения результатов вследствие установочных ответов, они не содержат контрольных шкал. При их использова­нии следует учитывать характер диагностической ситуации. Оба опросника создавались в расчете на ситуацию добровольного тестирования, подразумевающую искреннюю заинтересованность обследуемого в получении валидных результатов (например, в ситуации психологического консультирования).

В случае же психологического обследования пациентов в процессе стоматологического лечения добровольность их участия была лишь видимой, формальной. Естественно, у пациентов испрашивалось их согласие на обследова­ние, оно оформлялось в виде просьбы со стороны врача или психолога. Однако, ни один пациент не увидел для себя возможность отказать в такой просьбе сотруднику клиники. Поэтому, несмотря на согласие па­циента и дружелюбный, непринужденный характер сотрудничества между пациентом и психологом, обследование выступало для большинства пациентов в качестве экспертизы, проверки, что и провоцировало установочные ответы.

Косвенным образом такая установка подтверждается результатами врачебных анкет. 84% пациентов с первого раза запомнили имя и отчество своего врача. 78% рассказывали о своей профессии, хобби, семье и т.п., что свидетельствует о стремлении пациентов понравиться своему врачу, заслужить его особое внимание.

Таким образом, результаты психологического об­следования с использованием только опросниковых методов, не защищенных от установочных влияний, не позволяют с достоверностью судить о личностных характеристиках пациентов.

Факторный анализ результатов двух опросников показывает, что самый мощный фактор, определяю­щий ответы пациентов, складывается из высокой тревожности и высокой интернальности по всем субшка­лам, за исключением интернальности в области здоровья. То есть высокая тревожность связана с готовностью взять на себя ответственность за происходящее, за исключением одной только области здоровья, где ответственность делегируется, по всей видимости врачу. Второй фактор показывает, что низкая личностная тревожность связана с высокой интернальностью в об­ласти здоровья. При этом следует учесть, что результа­ты опросника УСК отражают в данном случае не истин­ный уровень личностного свойства (интернальности), а представление пациентов о желаемом уровне. То есть стремление быть интернальным во всем, кроме здоровья, связано с высокой тревожностью, а стремлением быть интернальным в области здоровья связа­но с низкой тревожностью.

Как уже упоминалось выше, ни у одного из пациентов, проходивших психологическое обследование, не наблюдалось существенных трудностей адаптации к протезу. Этот факт никак не может быть объяснен случайностью, учитывая большое число пациентов, про­шедших это обследование. Объяснение достаточно хо­рошей адаптации у столь значительного количества па­циентов может быть связано с самим фактов прохождения обследования. Субъективно для пациента такая ситуация характеризовалась неожиданно пристальным интересом персонала клиники к пресловутому «челове­ческому» фактору лечения. Такой интерес не мог остаться незамеченным пациентами с учетом того, что они тратили довольно много времени для ответа на предлагае­мые тесты и неизменно интересовались целями исследо­вания. Особое значение для оптимизации последующего процесса адаптации к протезу, как нам представляет­ся, имело то краткое объяснение целей исследования, которое давалось всем пациентам. Оно в ненавязчивой форме давало понять, что очень много в сложном и не­приятном привыкании к протезу зависит от них самих. Таким образом, удавалось дать пациентам понимание того, что их собственная ответственность за результаты лечения (интернальность в области здоровья) является желаемой и одобряемой. Факторный анализ не позво­ляет судить о том, есть ли между высокой интернально­стью в отношении здоровья и низкой тревожностью причинно-следственная связь, можно только предположить, что повышая ответственность пациентов за их соб­ственное здоровье, врач одновременно снижает их тре­вожность, приближая ее к оптимальному для продуктивной работы уровню.

Хороший эффект такого объяснения достигался его своевременностью (еще на этапе изготовления проте­за), краткостью и отсутствием излишней убедительно-1 сти. Немалое значение имело и то, что пациенты сами I задавали этот вопрос (А зачем нужны эти тесты?), а ответ получали лишь спустя немалое время (Я обязательно отвечу на этот вопрос, когда вы заполните все опросники). То есть ситуация включала элемент актив­ности самого пациента (задать вопрос и «заработать» ответ).

Таким образом, сама ситуация психологического обследования, предусматривающая обратную связь (пояснение) для обследуемого, при соблюдении ряда несложных условий, несет в себе мощный психопрофилактический смысл.

Литература

1. Абакаров С.И. и др. Характеристика психоэмоционального статуса больных в условиях стоматологиче ского приема. // Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования. Тезисы. М., 2001, с. 120-121.

2. Батаршов А.В. Тестирование: Основной инструментарий практического психолога. М., 2001.

3. Бернштейн Н.А. Очерки физиологии движений и физиологии активности. - М., 1996.

4.Ермолаев О.Ю. Математическая статистика для пси­хологов. М., 2003.

5. Клемин В.А. Состояние реактивной тревожности у пациентов при протезировании зубными коронками. // Стоматология. - 2002. - № 2. - С. 37-39.

6. Незнанова Н.Ю., Незнанов Н.Г. Психологический фактор как одна из причин дезадаптации к ортопеди­ческим препаратам. // Юбилейный сборник трудов, посвященный 40-летию кафедры ортопедической сто­матологии и материаловедения СПбГМУ. — СПб., 1998, с. 28-31.

7. Синичкин В.В., Бажанов Н.Н., Судаков К.В. Анализ психоэмоционального напряжения больных перед стоматологической операцией в зависимости от психологических особенностей личности. // Стоматология. - 1989. - Т. 68. № 3. - С. 28-29.

8. Танрыкулиев П.Т. Клиника и протезирование больных с беззубыми челюстями. Ашхабад, 1988.

9. Трезубов В.Н., Булычева Е.А. Роль ортопедических методов лечения в комплексной терапии пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов // Парадонтология, № 2 (12), 1999, с. 48-49.

10. Шаныгина Д.В., Большаков Г.В., Подколзин А.А. Возможности оценки психоэмоционального состояния пациентов в клинике ортопедической стоматологии.
// Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образо вания. Тезисы. М., 2001, с. 121-123.