Следует принять во внимание, что за последние годы необходимость решения проблем специализации и связанной с нею преемственности в деятельности врачей при оказании комплексной стоматологической помощи вошла в число актуальных.

Практика внедрения новых технологий, повышение ответственности врачей за качество стоматологической помощи обусловливают объективную целесообразность переоценки ряда элементов развития стоматологии.

В частности, в этой связи рассмотрение кадрового обеспечения стоматологической службы следует признать актуальным, так как именно в последнее десятилетие XX века руководством здравоохранения России уделялось большое внимание решению вопросов кадрового обеспечения с учетом пересмотра номенклатуры специальностей стоматологической службы.

На основании результатов историко-логического анализа становления стоматологии в странах древнего мира [7—11] нами сделаны следующие заключения с учетом развития начальных этапов стоматологической специализации и ее кадрового обеспечения:

1. Попытки выделить оказание помощи и лечение заболеваний зубочелюстной системы в самостоятельный раздел врачевания (начало специализации, выделение зубоврачевания из структуры знаний и практики общей медицины) отмечались за 3-5 тыс. лет до н.э. (Индия, Египет).

2. Уже в древний период истории медицины лечение расшатавшихся зубов осуществляли особые специалисты.

3. Внедрение в древнем мире зубоврачевания как самостоятельной медицинской специальности подтверждается тем, что оно реально связано с именем первого врача Hesi-Re, жившего за 3000 лет до н.э., который начал специализироваться на лечении заболеваний зубов. В историческом источнике он упоминается как «главный врач среди зубных врачей и всех врачей» («Chief of Toothers and Physicians»). Также его называли «великий из врачей, кто лечит зубы» («the greatest of the physicians who treat the teeth») [9, с 32-33].

4. Это подтверждается и тем, что на надгробном обелиске, установленном фараоном Sahura в память о его враче-фаворите (лечащем враче) Ny-Ankh-Sekhmet, указывается на то, что зубоврачевание вышло из общей медицины, и уже в то время оно рассматривалось как отдельная, особая составная часть медицины.

5. Более того, упоминание о распространенности специализации врачей древнего Египта в деятельности по оказанию помощи при заболеваниях зубов относится к 2600 г. до н.э.

6. Положение об уровне специализации врачей и медицины подтверждается и более поздним мнением Геродота (V в. до н.э., Греция). Древнегреческий историк писал, что в Египте медицинская практика так распределена между врачами, что каждый врач лечит
только определенное заболевание и ничего более. Вся страна «наполнена» врачами, часть из которых лечит только глаза, другая часть - только зубы...» [цит. по 9, с.ЗЗ].

7. Однако, несмотря на то, что уже в древний период отмечались тенденции выделения зубоврачевания из медицины в самостоятельную специальность, выделить какие-либо тенденции в формировании преемственности между специалистами, которые были заняты в данной области медицины, не представляется возможным. По всей вероятности о «преемственности» можно говорить, предполагая, что: — специалист древности сам выполнял все функции по зубоврачеванию, так как они были весьма ограничены по видам;

— слишком незначительный контингент древнего населения имел возможность лечиться у врача, соответственно, объем помощи по видам, затратам рабочего времени и числу пациентов был незначительным;

— также незначительными были возможности технологий оказания зубоврачебной помощи;

— формирование кадров по зубоврачеванию и деятельность специалиста в этой области (или общего врача) и его помощника (или преемника) выполнялась по схеме «учитель — ученик»,

— зубопротезирование осуществлялось на уровне ремесленничества или только некоторые врачи работали в союзе с ремесленниками, изготовлявшими зубные протезы;

— ограниченные возможности древней медицины и зубоврачевания объяснялись и малым числом лиц, занимавшимся оказанием помощи;

— основу оказания помощи населению составляла деятельность знахарей, ремесленников и других лиц, не имевших медицинских знаний и соответствующей подготовки даже на уровне требований древних обществ.

Общая схема образования и становления зубоврачевания в этот период истории стоматологии как самостоятельной медицинской специальности, может быть представлена схемой, изображенной на рис. 1.

При этом тенденции к специализации продолжали сохраняться в структуре общей медицины, народной медицины и ремесле.

Считаем целесообразным заметить, что каждому исследователю, научному работнику или просто врачу, имеющему отношение к стоматологии, следует понять и признать, что с древних времен определенная группа лиц, занимавшихся медицинской практикой, которая включала в себя элементы зубоврачевания, была связана с такими областями человеческих знаний, как философия и теология (жрецы, священнослужители).

Это положение подчеркивает тот факт, что с древних времен общество весьма серьезно относилось к уровню знаний лиц, занимающихся определенной профессиональной деятельностью, в частности медицинской и зубоврачеванием.

Примерами могут служить жизнеописания таких врачей древности, как Асклепий, Гиппократ, Аристотель. Не случайно потомки древних греков включили имя Асклепия в число своих богов.

Изложенное выше еще раз указывает на сложный

Рис. 1. Общая схема образования и становления зубоврачевания как самостоятельной медицинской специальности

путь обобщения и специализации опыта и знаний в медицине и зубоврачевании, в формировании проблем преемственности в деятельности людей, имеющей прямое или опосредованное влияние на оказание стоматологической помощи. Соответственно этому положению ставится вопрос и о сложности формирования кадрового обеспечения с учетом специализации.

Анализ литературы [1—9] показывает, что до XIV века специальной клинической подготовки специалистов по зубоврачеванию в странах Европы не было. Основой подготовки кадров по зубоврачеванию, как и в древний период, составляла система «учитель — ученик».

Примечательно, что с одной стороны, в Европе зубоврачеванием занимались хирурги. И как указывают исторические данные, выделение хирургов-профессионалов, занимавшихся помимо хирургии удалением зубов, произошло лишь в начале XIII века (Франция). С другой стороны, в той же Франции существовала гильдия парикмахеров (брадобреев), созданная в Париже в 1210 г. Члены данной гильдии частично занимались и оказанием «зубоврачебной помощи» (снятие боли, удаление зубов). Более того, гильдия брадобреев впоследствии разделилась на две группы.

В первую группу вошли лица, которые обладали большими знаниями и получили название «хирурги длинной мантии». Вторая группа, за которой сохранялось звание «парикмахер-хирург«, получила название «хирурги короткой мантии», и за ними сохранились основные функции парикмахеров (брадобреев).

Однако, несмотря на различия в их деятельности, как парикмахеров и как хирургов, представители обеих групп получали право удалять зубы. Есть упоминание о том, что во Франции было введено высшее звание Мастер Брадобрей-Хирург. Например, врач Амбруаз Паре (Ambroise Pare - 1517-1590 гг.), который разработал методы шинирования зубов и челюстей, реплантации зубов, реставрации зубного ряда путем шинирования искусственных зубов с естественными. Кроме всего, Амбруаз Паре получил в истории хирургии звание «отца хирургии», возвысившего профессиональный престиж от «ремесла до искусства» (выделено нами — С.А. Заславский) [9].

По всей вероятности, в Англии был учтен французский опыт, и там в 1368 г. были созданы гильдии хирургов, а затем, в 1462 г., - гильдии брадобреев с названием «Mystery of the Barbers of London».

Обе группы длительное время конфликтовали между собой до особого указа короля Генриха VIII, который распорядился объединить их в «Королевскую Общину Брадобреев-Хирургов» (Royal Commonalty of Barbers-Surgeons).

Функции хирургов и брадобреев были разделены, ими выполнялось главное условие: хирурги «не брили», а брадобреи «не оперировали». Однако, обе группы, так же как и во Франции, имели право удалять зубы.

Касаясь непосредственно описания лиц, которые в том или ином качестве работали в области зубоврачевания и зубопротезирования, мы посчитали целесообразным выделить как можно большее число данных лиц, чтобы показать всю степень сложности формирования номенклатуры современной стоматологической службы и специализации ее кадров.

Ниже представлен подробный список лиц, занимавшихся зубоврачеванием:
1. Жрецы, священнослужители, монахи (до XII в.) , а также, шаманы, колдуны, представители народной медицины, знахари, целители. Кроме этого, пастухи, кузнецы, палачи, граверы, мастера ювелирных дел. Шарлатаны (как пример: использование для удаления зубов жил лягушек без применения щипцов). Банщики, объединявшиеся в Германии в цеха и занимавшиеся «малой хирургией» у себя на дому, в том числе и удалением зубов. Мозольные операторы. Площадные зубодеры. Зубодергатели. Ножовщики (лица, изготовлявшие инструменты и использовавшие их при удалении зубов, с целью проверки их качества). Зубодробители (XVII в., Германия — Zahnbrecher). Зубовырыватели (XVII в., Франция - arracheurdes dents). Зуботащители (вплоть до XIX в., Англия - tooth-drawers).

2. Цирюльники и парикмахеры (X—XI вв. вплоть до конца XVIII в.), парикмахеры-хирурги (XIII—XV вв.). Зубоволоки. Аптекари. Зубные техники. Странствующие «врачи». «Magistri» — мастера. Зубники-брадо-бреи (XVII в.).

3. Общие врачи (опыт Египта и Греции), врачи по зубоврачеванию.

4. Dentatores (дословно — зубники) — первое упоминание в работах врача Guy de Chauliac (1300-1368). Его работа «Описание» (Inventorium) (1343 г.), включавшая раздел «Хирургическая медицина» {Chirirgicalis Medicinae), определяла, что удалением зубов могут заниматься как парикмахеры, так и «зубники». Однако к организации работы зубников, После постановления церковных соборов католической церкви «Ecclesia adhoret sanguinem» (церковь боится крови) монахам было запрещено проводить любые хирургические операции инструментального обеспечения, включая дрели, Guy de Chauliac предъявлял более высокие требования, чем к парикмахерам.

5. Врачи-medici litterarii (phisici) (медицинская аристократия).

6. Врачи-хирурги из низших сословий, которые должны были работать под руководством врачей- medici litterarii (во Франции, например, этот порядок существовал до XV в).

7. Хирург-дантист - «chirurgien dentiste». Звание было утверждено правительственным декретом от 1700 г., во Франции. Декрет предусматривал по лучение права на занятие зубоврачеванием с учетом результатов прохождения специального экзамена. Звание «chirurgien dentiste» занимало среднее положение в профессиональной деятельности между цирюльником и хирургом.

«Эта дата имеет большое значение в истории нашей специальности: она положила начало дифференциации зубоврачевания как самостоятельной отрасли медицины, которая привела в XVIII—XIX веках к блестящему развитию практического зубоврачевания и протезной техники» (выделено нами — С.А. Заславский) [4, с. 59].

8. Операторы по зубам (XVII в., Англия - operators for the teeth).

9. Дантист (Франция, первые упоминание относит ся к концу XVIII в., точная дата не известна). Примечательно, что протезированием в средние века вплоть до XVII в. занимались ремесленники и зубодеры, так как «ученые врачи» и «хирурги» почти совершенно не интересовались протезированием [4].

Считаем целесообразным подчеркнуть роль навыка и опыта как составной части кадрового обеспечения в развитии зубоврачевания, приведя ряд примеров из работ по истории стоматологии.

В частности, в своей монографии по истории стоматологии С.С. Попов обращает внимание на то, что «с течением времени эти зубодеры и операторы благодаря массовой практике в экстракциях, какой недоставало хирургам и врачам, приобрели в этой области такой опыт, что сами хирурги вынуждены были признать их превосходство». И далее, «признавая за зубодерами их искусство и опыт, ученые врачи и хирурги все же не могли отрешиться от пренебрежительного отношения к своим недипломированным коллегам или конкурентам за их несомненное медицинское невежество и грубое нередко шарлатанство. Это пренебрежение врачи перенесли постепенно и на самое зубоврачевание, исключив его вообще из числа медицинских специальностей (выделено нами — С.А. Заславский), более того, признав удаление зубов занятием, недостойным медика или хирурга». Данное отношение просуществовало до начала XX в. [7, с. 162-163].

На основании анализа исторического материала по зубоврачеванию в средневековой Европе С.С. Попов (2000) далее утверждает, что с созданием «сословий зубодеров, зуболомов, зубоврачевателей ... ученые врачи и хирурги обслуживали исключительно богатую публику в больших городах; они лечили зубную боль, пломбировали кариозные зубы свинцом и золотом; лечили десны, укрепляли расшатанные зубы, срезали эпулиды, лечили переломы челюстей, но когда необходимо было удалить зуб, они охотно направляли больного к зубодеру, за которым признавали большую опытность и ловкость в этом деле, тем более, что самая экстракция производилась своеобразными инструментами, чуждыми хирургу (пеликан, щипцы, козья ножка, элеваторы)» [7, с. 83].

Определяя соотношение престижа медика и хирурга в Европе на начало XIX века, С.С. Попов приводит мнение адъюнктов ( П.Савенко и X. Саломон) медико-хирургической академии, командированных за границу (г. Вена) для совершенствования. В частности они писали, что «хирурги составляют самую низкую ступень медицинского сословия. Они имеют значение как наши фельдшера». В России же, как утверждает С.С. Попов, права врачей — медиков и хирургов — были равны, а «ремесло цирюльника в России не было столь распространено, как в других странах» [цит. по 7, с. 212].

В приведенных примерах утверждается тенденция определенного расхождения отношения общества и медицины с учетом пренебрежительного мнения, царившего на протяжении многих веков, к зубоврачеванию, как опытному, практическому виду медицинской деятельности, не требующему существенных научных знаний. Анализ фактов, изложенных выше, позволяет сделать следующие выводы:
1. Как видно из приведенного перечисления лиц, занимавшихся в области «зубоврачевания» и «зубопротезирования», они относились к различным слоям общества, представляли разные профессии, ремесла, занятия.

2. С позиций современных оценок профессиональной деятельности они могли бы быть распределены по следующим группам, как имеющие отношение:

непосредственно к медицине (врачи, хирурги, «medici litteracii», «phisici», «chirurgien dentiste»);

опосредованно к медицине (хирурги-брадобреи, парикмахеры-хирурги) и народной медицине (знахари);

к фармакологии (аптекари);

непосредственно к зубоврачеванию (врачи по зубоврачеванию, дантисты, dentatores operators for the teeth);

к области гигиены человека (банщики, мозольные операторы);

к парикмахерскому делу, формированию внешнего вида человека (зубники-брадобреи, цирюльники и парикмахеры);

к разным видам деятельности — прочие лица, не имеющие никакого отношения к медицине и зубоврачеванию, как медицинской отрасли знаний и опыта (граверы, кузнецы, пр.).

3. Применительно к пониманию проблем формирования зубоврачевания и зубопротезирования как специальностей в системе оценок развития номенклатуры кадров с учетом опыта и знаний следует учесть и общую тенденцию развития, характерную для развития всех наук и научных отраслей. Данная тенденция исторически прослеживается от простого навыка до науки по алгоритму: навык — опыт — ремесло —
искусство — наука.

4. Важную роль в формировании кадров по зубоврачеванию и зубному протезированию приобретает статус социального престижа профессии и специальности.

5. Законодательное утверждение правительственным декретом званий специалистов в области зубоврачевания (пример Франции, 1700 г.) определяет начальные стадии дифференциации зубоврачевания как самостоятельной отрасли в структуре общей медицины.

Литература

1. Богород P.M. К истории зубоврачевания в России // Практическое зубоврачевание. — 1913. — № 7. — С. 182-184.

2. Гофунг Е.М. Учебник болезней зубов и полости рта. - Изд.: Наркомздрав СССР - Медгиз. - 1939. - 436 с.

3. Коварский Г.И. Лекции по зубоврачебной хирургии,4. 2. - М.-Л.: Госиздат, 1925. - 191 с.

4. Коварский М.О. Пьер Фошар (1690-1762) /Забытый юбилей/ // Стоматология. - № 4. - 1929. - С. 58-64.

5. Лукомский И.Г. Амфодонт или пародонт (историческая справка) // Стоматология. - № 2. - 1948. - С. 8- 10. №219.

6. Мамедова Л.А. Эволюция технологий лечения кариеса зубов и его осложнений // Дисс. ...док. мед. наук. -М.,-2000. -280 с.

7. Попов С.С. История мировой стоматологии: мифы, легенды, реальность. — Омск: ГУИПП «Омский дом печати», 2000. - 288 с.

8. Троянский Г.Н. История развития советской ортопедической стоматологии. — М.: Медицина. — 1975. — 140 с.

9. Ring M.E. Dentistry /An Illustrated History/ - Abradale Press - Harry N. Abrams, INC., Publishers. - Chicago- 55 London. - 1993. - 320 p.

10. Заблудовский П.Е., Крючок Г.Р., Кузьмин М.К., Левит М.М. История медицины. — М.: Медицина. — 1981. -351с.

11. Мультановский М.П. История медицины. - Изд. 2-е, перераб. и доп., — М.: Медицина. — 1967. — 271 с.