Рис. 1. Количество компрометированных пациентов по местным анестетикам, обследованных в нашей лаборатории в разные годы

Появление большого количества малотоксичных местных анестетиков (МА) привело в два последние десятилетия к существенному расширению их применения в самых различных областях клинической стоматологии для снятия болезненности у пациентов при разнообразных терапевтических и хирургических манипуляциях.

И хотя возникновение аллергических проявлений при местной анестезии не столь часто, массовое использование в стоматологии местных анестетиков привело к увеличению абсолютного числа пациентов, у которых возникают клинические проявления аллергических реакций при использовании тех или иных МА [6,19].

Это было отмечено и в нашей лаборатории, которая около 10 лет занимается определением аллергонепе-реносимости местных анестетиков. За этот период было обследовано 727 пациентов на чувствительность к местным анестетикам, а поскольку у каждого пациента определяли чувствительность к 1-6 МА, то всего была оценена реакция организма более чем к 2100 различным МА разных групп (табл. 1). Подавляющее большинство пациентов, обратившихся в нашу лабораторию, являлись компрометированными к МА, то есть в анамнезе у них отмечены случаи аллергических реакций на те или иные МА. Из рис. 1 следует, что количество таких пациентов на протяжении 8 лет постоянно увеличивалось.

 

Рис. 2. Рост непереносимости ультракаина у компрометированных пациентов по тесту in vitro

Наши наблюдения указывают и на то, что в последнее время существенно увеличилось число людей, у которых развиваются аллергические реакции на местные анестетики. Во-первых, мы отметили, что к ряду местных анестетиков, при использовании которых ранее практически не возникало аллергических реакций [8, 18], в последние годы отмечается достоверный рост случаев аллергонепереносимости (рис. 2).

Во-вторых, среди поступающих к нам пациентов, компрометированных по аллергореакциям на МА, повышается процент лиц с полиаллергической реакцией на местные анестетики. Полиаллергической мы считали такую реакцию на МА у пациента, если при лабораторном подборе инертного анестетика, годного к применению, выявлялась повышенная чувствительность организма данного пациента к 3 и более МА разных групп (рис. 3).

 

Рис. 3. Количество пациентов (%), у которых удавалось найти пригодный для использования местный анестетик после испытания свыше трех образцов, на которые выявлялась гиперреакция

Эти данные полностью согласуются с многочисленными исследованиями, указывающими на то, что в последние годы в развитых странах постоянно растет аллергизация населения, повышается число лиц, страдающих аллергическими заболеваниями [14,15, 17].

Таким образом, аллергонепереносимость МА стала важной проблемой, к которой должен быть готов клиницист-стоматолог в повседневной практике. В связи с этим необходимо иметь лаборатории, задачей которых является выявление непереносимости анестетиков с целью отбора инертных препаратов для конкретного компрометированного или относящегося к группе риска пациента на основе наиболее эффективных методов исследования in vitro и in vivo.

Аллергонепереносимость MA

Клинически аллергические реакции на МА имеют симптомы, которые отличаются от признаков интоксикации, обусловленной передозировкой МА при неправильном его отборе и использовании. Патологические реакции, вызванные токсическим воздействием того или иного препарата вследствие его передозировки, подробно разбираются в других публикациях — так называемые "предсказуемые осложнения" [8]. Чтобы их избежать, достаточно четкого соблюдения подробных инструкций, которые дают фирмы для производимых ими МА [18].

Симптомы аллергических реакций на МА относятся к группе "непредсказуемых осложнений" [10, 26]; в стоматологической практике могут проявляться: в виде отека или воспаления в месте инъекции, гиперемии кожи, зуда, конъюнктивита, ринита, крапивницы, отечности лица (отек Квинке) с опуханием верхней и/или нижней губы, отека голосовых связок с чувством кома в горле и осиплости голоса, затрудненного глотания, кашля, затруднения дыхания вплоть до асфиксии, а также анафилактического шока с кожным зудом, головной болью, головокружением, рвотой, удушьем, отеком языка, потерей сознания, появлением пота, частого пульса малого наполнения, падения артериального давления, судорог.

При развитии этих симптомов необходимо пациента уложить и, в зависимости от силы реакции, применить:
Преднизолон 3% 2—3 мг или гидрокортизон 125— 150 мг в 10 мл физ. р-ра в/м.
Антигистаминные препараты (например, димедрол 1% - 1 мл п/к; супрастин 2% — 1 мл п/к; пипольфен 2,5% -1 мл п/к).
Адреналин 0,1% - 0,5 мл п/к.
Вдыхание кислорода.
Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в.
При угрозе асфиксии провести интубацию трахеи или трахеотомию.

Поэтому в любом стоматологическом кабинете необходимо иметь все эти препараты и соответствующие инструменты.

Сегодня мы достаточно часто сталкиваемся с аллергическими реакциями слабой силы — так называемыми реакциями "серой зоны". Как следует из рис. 4, доля пациентов, имевших по лабораторным критериям несильную чувствительность организма к МА, в течение последних лет повышалась. Лишь у части этих пациентов при использовании МА наблюдаются перечисленные выше клинические проявления аллергонепереносимости, которые обычно не доходят до анафилактического шока. Поэтому если у пациента выявляется слабая чувствительность к анестетику и по тем или иным причинам нет возможности продолжения поиска полностью аллергоинерт-ного препарата (например, экономические причины, дефицит времени), можно его использовать после предварительной подготовки пациента: за 1-2 часа перед применением МА дать ему антигистаминный препарат (например, димедрол 1% - 1 мл п/к; супрастин 2% — 1 мл п/к; пипольфен 2,5% — 1 мл п/к). Это во всяком случае существенно снизит интенсивность аллергических проявлений после применения МА.

Патогенез аллергических реакций на МА

Рис. 4. Количество пациентов, у которых выявлялась "серая зона" при определении чувствительности к местным анестетикам

Аллергию на МА относят к псевдоаллергическим реакциям [7, 10, 16]. В иностранной литературе их называют intrinsic (врожденными) реакциями. По-видимому, это название на сегодняшний день более правильно и информативно, особенно если учесть, что сегодня ученые приблизились к пониманию сути естественного (врожденного) иммунитета благодаря открытию Toll-подобных рецепторов (TLR) на поверхности гранулоцитов и других клеток. Гиперреактивность этих рецепторов, возможно, и определяет развитие псевдоаллергических реакций, в том числе и на МА [9, 23, 24].

ВОЗМОЖНОСТИ СТОМАТОЛОГИИ СЕГОДНЯ

Псевдоаллергию отличают от истинной аллергии. При истинной аллергической реакции в организме образуются специфические антитела класса IgE к какому-либо аллергену. Соединяясь с данным аллергеном на поверхности тучных клеток и базофилов, они обусловливают выброс из этих клеток медиаторов — гистамина, лейкотриенов и др., запускающих аллергическую реакцию, в которую затем включаются другие иммунные компоненты [14]. При псевдоаллергии различные препараты, непосредственно соединяясь с рецепторами на базофилах и тучных клетках, а также других клетках иммунной системы, вызывают их дегрануляцию и выброс медиаторов — гистамина и лейкотриенов, которые запускают такую же аллергическую реакцию, как и в первом случае. При этом клинические проявления истинной и псевдоаллергических реакций однотипны [7].

Важно подчеркнуть, что TLR находятся не только на базофилах и тучных клетках, но также на всех грануло-цитах и части лимфоцитов. Псевдоаллергены, присоединяясь через эти рецепторы, активируют все грануло-циты. Известно, что при псевдоаллергии чувствительность гранулоцитов и лимфоцитов к действию гистамина и лейкотриенов существенно изменена, причем у разных индивидов эти изменения могут быть разнонаправленными [13].

Важно отметить, что наличия в организме специфических IgE антител (при специфической аллергии) или прямого выброса медиаторов из тучных клеток и базофилов при попадании в организм аллергена (при псевдоаллергии) обычно недостаточно для развития патологических аллергических реакций. Для этого должна быть готовность клеточных и гуморальных реакций, в первую очередь повышенная чувствительность клеток к воздействию медиаторов [13, 22, 25, 27, 30]. Это и обосновывает наличие "серой зоны" при слабой реакции клеток на аллерген.

Ранее аллергические реакции на местные анестетики связывали в основном с развитием аллергических реакций на консерванты, которые добавляют в растворы анестетиков. Сейчас эта проблема фактически снята, поскольку в большинстве случаев стоматолог использует карпулы однократного применения, в которых раствор анестетика не содержит консервантов. Однако в этих карпулах имеется мембрана из латекса, через которую при помощи шприца отбирают раствор препарата. В этом случае при выявленной полиаллергической реакции на местные анестетики и использовании таких карпул необходимо выяснить наличие специфической аллергической реакции на латекс (для определения соответствующих IgE антител имеются информативные иммуно-ферментные тест-системы). Карпулы со встроенной иглой для введения препарата подобных проблем не имеют.

Методы лабораторной диагностики аллергии на МА

То, что в основе непереносимости местных анестетиков лежит псевдоаллергическая реакция, определяет существенные трудности в ее диагностике. Что касается методов in vitro, то в данном случае хорошо отработанные и стандартизированные методы выявления специфических IgE антител в сыворотке крови непригодны, поскольку, как мы отмечали в предыдущем разделе, псевдоаллергические реакции развиваются без участия IgE. Из методов in vivo в аллергологии наиболее точными считаются провокационные тесты, в которых тестируемый аллерген вводят в малой дозе в шоковый орган, а результат оценивают на основании выявления патологических реакций на вводимый препарат. Данный метод также сейчас не используется для определения повышенной чувствительности к МА у пациентов, поскольку имеет неоправданно высокий риск осложнений.

Поэтому в настоящее время большое внимание уделяется разработке адекватных методов диагностики псевдоаллергических реакций для практики. Не вызывает сомнений, что для этого важное значение имеют методы in vitro и in vivo.

Методы in vitro

Разработка методов определения непереносимости in vitro ведется в направлении оценки какого-либо компонента, принимающего участие в развитии псевдоаллергических реакций в организме. Суть большинства методов состоит в определении изменения активности клеток периферической крови после или в процессе инкубации их с растворами тестируемых препаратов (в так называемых "нагрузочных тестах"). Для определения непереносимости разные авторы предлагают использовать методы дегрануляции базофилов [10], бласттрансформации лимфоцитов [2], определение экспрессии рецептора CD63 на гранулоцитах, оценку уровня лейкотриенов [28, 29] или гистамина [20] в культуральной жидкости, реакцию торможения миграции лейкоцитов под влиянием испытуемого препарата [10]. Простыми и доступными для практики являются различные методы оценки повреждения или активации гранулоцитов после воздействия на клетки тестируемого вещества — реакции лейкоцитолиза, альтерации лейкоцитов [16], хемилюминесценции [16], розеткообразо-вания [5], выброса пероксидазы [12], лейкопениче-ский тест [10], непрямой метод оценки выброса калия из лейкоцитов [10].

В многочисленных работах, посвященных апробации и сравнению этих методов, показано, что их чувствительность составляет не более 80% [10, 14]. Для повышения надежности результатов лабораторного выявления псевдоаллергии in vitro предложено два подхода.

1. Одновременное исследование чувствительности клеток организма на препарат несколькими различными методами. Выявление реакции клеток на испытуемое вещество хотя бы в одном из тестов признается за положительный результат [10].

2. Определение чувствительности клеток организма к препарату в одном тесте, но при этом оценивают влияние на клетки не одной концентрации препарата, а серии, состоящей из 8—10 последовательных его разведений (обычно 10-кратных). Основанием явилось то, что инкубация с разными концентрациями препарата неодинаково влияет на клетки, причем это влияние не является дозозависимым, а скорее носит циклический характер. У разных индивидов максимальное влияние на клетки оказывают разные разведения препарата. При оценке результата учитывают не только отклонение среднего значения показателя реакции под влиянием испытуемого препарата от его значения в контроле, но и амплитуду колебаний. Этот подход мы считаем более эффективным, поскольку при этом учитывается максимальное влияние препарата на клетки (в то время как использование 1—2-х концентраций существенно снижает вероятность выявления максимального эффекта от воздействия препарата в любом используемом методе) [5].

Методы in vivo
В соответствии с большинством опубликованных работ, кожные тесты и прик-тесты не позволяют получить достоверных результатов при выявлении псевдоаллергических реакций организма [11, 21].

Полоскательный тест А.Д. Адо [1], суть которого состоит в определении динамики эмиграции лейкоцитов в полость рта после полоскания рта раствором препарата в течение 2 мин., как свидетельствуют многие публикации, дает достаточно надежные результаты выявления непереносимости. Однако у компрометированных лиц, а это основная часть пациентов, обращающихся в лабораторию, могут возникать после проведения теста серьезные аллергические реакции вплоть до анафилактического шока (на этом акцентируют внимание и авторы соответствующих методических рекомендаций).
Недавно разработанный слизисто-десневой тест [3] состоит в том, что в контакт с раствором препарата в концентрации в 100 раз ниже, чем в предыдущем тесте, приводится локальный участок десны (менее 0,5 см2), при этом длительность аппликации составляет 50 мин. Результат теста оценивают по изменению количества лейкоцитов, эмигрировавших в ротовую полость после контакта с аллергеном, по сравнению с исходным. Проверка этим методом реакции на местный анестетик, к которому в анамнезе возникал отек Квинке или анафилактический шок, у 25 добровольцев показала безвредность данного теста для пациентов. Высокая информативность данного теста для выявления аллергонепереносимости местных анестетиков доказана при обследовании большого количества людей и подтверждена практическим использованием свыше 5 лет. Однако как и другие провокационные тесты, этот метод несомненно дает и определенный процент гипердиагностики, особенно у лиц с различными хроническими воспалительными заболеваниями, активным аллергоста-тусом и др. [4]. Поэтому применение этого теста наиболее целесообразно в тех случаях, когда по реакциям in vitro получен сомнительный результат ("серая зона").

Во многих монографиях для выявления аллергонепереносимости местных анестетиков предлагается использовать комплексный кожно-провокационный тест. Он состоит в проведении внутрикожного теста (который, как считается, является малоинформативным), а в случае отсутствия в нем реакции — провокационного введения МА в/м в постепенно увеличивающихся дозах [20]. Однако длительность проведения такого теста и его небезопасность для пациента дает основание считать его устаревшим.

Таким образом, для выявления аллергонепереносимости МА у пациентов в настоящее время разрабатываются и предлагаются к использованию методы in vitro и in vivo. Обе группы методов имеют свои недостатки. Методами in vitro выявляется довольно большая группа лиц, имеющих несильную чувствительность к препарату (пациенты "серой зоны"), у которых возникновение клинической реакции на препарат зависит от ряда дополнительных факторов (например, чувствительности клеток к воздействию медиаторов), и в этих случаях сложно дать конкретное заключение о возможности применения препарата у пациента. Использование методов in vivo зачастую приводит к существенной гипердиагностике, особенно у лиц с наличием активного воспалительного, аллергического, аутоиммунного процессов. По-видимому, оптимальным для выявления аллергонепереносимости является использование сочетания методов in vitro и in vivo у одного пациента, во всяком случае, если он при использовании теста в пробирке попадает в "серую зону".

С другой стороны, стоит вопрос, какие именно методы выбрать. Прежде всего, методы должны быть адекватными для решения поставленной задачи — в данном случае выявления псевдоаллергии к препаратам. Кроме того, они должны быть безопасными для пациента и по возможности простыми в исполнении: технологии, разработанные на их основе, должны быть доступны для практической лаборатории. После проверки всех вышеперечисленных методов в качестве теста in vitro мы выбрали метод определения выброса пероксидазы после инкубации лейкоцитов крови с серией разведений препарата, для которого была разработана простая технология с объективной оценкой результатов (фотометрической). Метод in vivo мы предлагаем использовать в качестве дополнительного исследования при выявлении слабой реакции на анестетик в первом тесте. Таким методом может служить простой и безопасный слизисто-десневой тест.

Пероксидазный метод
При осуществлении пероксидазного метода клетки крови инкубировали с раствором тестируемого местного анестетика в восьми 10-кратных разведениях (т.е. ставили 8 тестов с различными концентрациями препарата) в течение 15 мин. В качестве контрольных служили 8 тестов с физиологическим раствором. После этого клетки осаждали центрифугированием, а в культуральной среде определяли количество пероксидазы, выделенной поврежденными в результате инкубации клетками. Для этого добавляли тетраметилбезидин, и после развития окрашивания реакцию останавливали раствором серной кислоты. Интенсивность окрашивания измеряли фотометрически. Исходной служила концентрация анестетика, заведомо нетоксичная для клеток (обычно такой дозе соответствовала концентрация для анестетика 3-5 х 103 г/л ). Уровень пероксидазы в реакционной среде оценивали после взаимодействия ее с тетраметилбензидином путем измерения оптической плотности с помощью планшетного фотометра.

Изменение выброса пероксидазы гранулоцитами в результате инкубации клеток крови с причинным аллергеном в значительной степени обусловлено действием лейкотриенов и гистамина, высвобождаемых из базофилов. При этом первые стимулируют, а вторые подавляют выход ферментов, и в том числе пероксидазы [17—19]. За счет такого двойного действия медиаторов при изменении концентрации аллергена отмечается не линейное дозозависимое изменение уровня пероксидазы в культуральной среде, а его колебания, характер которых различается у разных индивидов. Вероятно, на самом деле причина подобных колебаний значительно сложнее, ибо как при истинной аллергии, так и при псевдоаллергии в реакцию подключается множество клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы, включая Т- и В лимфоциты, различные цитокины (Ld 10, TGF-p и др.), активируются рецепторы на клеточной мембране (CD 10, 63), активируются Toll-подобные рецепторы [2,16, 22] и т.д. В зависимости от концентрации препарата преобладают влияния тех или иных компонентов, что сказывается на конечном результате реакции. Поэтому при постановке теста с каждым препаратом определяли реакцию клеток не менее, чем в восьми 10-кратных разведениях исследуемого препарата.
При оценке результатов теста высвобождения пероксидазы учитывали не только отклонение среднего значения показателя оптической плотности в серии последовательных разведений препарата в ту или иную сторону от контроля, но и амплитуду колебаний его значений. Результат оценивали в процентах от среднего значения параметра в контроле (индекс сдвига).

Отклонение от контроля на 10% или менее считали несущественным, оно соответствовало отсутствию чувствительности к препарату. Основанием для этого служили результаты проведения этого теста у 77 клинически здоровых добровольцев с различными препаратами и материалами, которые при клиническом использовании не вызывали у них патологических реакций (табл. 2, а)

Таблица 1. Частота аллергонепереносимости местных анестетиков среди компрометированных пациентов, обследованных в нашей лаборатории, и общая частота встречаемости аллергонепереносимости местных анестетиков среди населения

Местный анестетик	Компрометированные пациенты		Вся популяция людей (лит. данные на конец 20-го века) [10]
	%	Количество
Ультракаин	28,3	294	0,01-0,09%
Убистезин	27,5	138
Скандонест	37,3	102
Лидокаин	32,0	78
Новокаин	23,5	17
Мепивастезин	30,0	60

Отклонения в интервале 11-25% соответствовали слабой чувствительности к препарату, при которой патологические проявления были преимущественно несильные и выявлялись непостоянно. Основанием служили подобные сдвиги у 31 пациента, незадолго до обследования применявших препарат, из которых 12 человек после его введения имели несильные реакции (жалобы на слабое головокружение, отек в месте введения препарата), 19 человек не имели каких-либо патологических реакций (табл. 2, б). Мы назвали эту область "серой зоной". Для окончательного вывода о возможности применения испытуемого препарата или материала у пациента определяли реакцию на него в провокационном спизисто-десне-вом тесте.

Отклонение свыше 25% от среднего значения показателя в контроле соответствовало высокой аллерго-чувствительности пациента к данному препарату. Основанием служила проверка у 31 пациента чувствительности к препарату, на который незадолго перед проведением анализа у них отмечалась выраженная Таблица 2. Связь индекса сдвига в пероксидазном тесте с клиническими проявлениями после применения у пациента данного анестетика аллергическая реакция на данный анестетик вплоть до анафилактического шока (табл. 2, в).

Количество пациентов	Клиническая характеристика пациентов	Клинические проявления	Индекс сдвига в пероксидазном тесте	Группы
57	Клинически здоровые пациенты	Без патологических реакций при использовании данного анестетика	1-10%	а
59	20% Клинически здоровые пациенты 50% Различные хронические воспалительные заболевания 30% Активный аллергостатус	Резкие аллергические реакции после введения данного анестетика	26-70%	б
31	70% Различные хронические воспалительные заболевания 30% Активный аллергостатус	Слабые аллергические реакции у 39% обследованных больных этой группы	11-25%	в

Слизисто-десневой тест
Этот тест проводили в случае выявления у пациента слабой чувствительности к данному аллергену в реакции повреждения нейтрофилов in vitro (т.е. если значения показателя в данном тесте соответствовали "серой зоне").

Суть этого теста состоит в оценке изменения миграции лейкоцитов в полость рта после аппликации раствора препарата в лигниновом диске в защечную область нижней челюсти. Анестетики применяли для тестирования в заведомо безвредной для пациента концентрации (10-7 от терапевтической). Длительность аппликации составляла 50 мин. Соотношение количества лейкоцитов в смывах из полости рта, взятых после аппликации в защечном пространстве и до нее 0,8-2,0 указывало на отсутствие патологической реакции на данное вещество. Если соотношение лейкоцитов выходило за указанные пределы, констатировали наличие патологической реакции.

Заключение
Таким образом, широкое использование анестетиков стоматологами всех специальностей и рост у населения аллергических реакций на местные анестетики обусловливает реальность возникновения аллергических реакций у пациентов на приеме у каждого стоматолога. Это определяет необходимость наличия в кабинете стоматолога набора антиаллергических препаратов и необходимых инструментов. Для того, чтобы предотвратить возникновение аллергических реакций от применения местных анестетиков, у всех пациентов, имевших в анамнезе аллергические реакции на данные препараты, необходимо проведение подбора безопасных препаратов в лаборатории.
По-видимому, универсальным вариантом определения непереносимости местных анестетиков должно быть двухступенчатое обследование пациента. 1 ступень, которая является обязательной, — это исследование in vitro, оно выявляет наличие повышенной чувствительности клеток организма к данному препарату. Наиболее эффективным и технически доступным таким методом является определение повреждения гранулоцитов после контакта их с анестетиком в серии его разведений с оценкой результатов реакции по изменению выброса из гранулоцитов пероксидазы.

2 ступень исследования проводится в сомнительных случаях, при наличии слабой чувствительности клеток организма к препарату. Это исследование in vivo, отражающее реакцию организма на препарат. На его основании делают окончательное заключение о возможности использования данного препарата. В качестве такого метода хорошо зарекомендовал себя слизисто-десневой тест как надежный, безопасный и простой в исполнении.

В случае невозможности применения этого теста при слабой чувствительности клеток организма, выявленной в результате проведения пероксидазного теста, обычно можно рекомендовать использование данного анестетика под контролем предварительного введения антигистаминного препарата.

Литература

1. Адо А.Д., Польнер Н.И. Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo для специфической диагностики лекарственной аллергии. Методичесие рекомендации, М., НИИ иммунологии. 1986.20 с.

2. Лазарев Д.Н., Плечев В.В., Алехин Е.К. и др. Лекарственная аллергия. Уфа, Башбиомед. 2000.104 с.

3. Лебедев К.А., Кулмагомбетов И.Р., Козаченко Н.В., Годунова М.И. Способ определения гиперчувствительности к лекарственным препаратам. Казахстан, Патент № 0974. 11117/2. 2003.

4. Лебедев К.А., Максимовский Ю.М., Кулмагомбетов И.Р., Годунова М.И. Слизисто-десневой тест для определения гиперчувствительности к местным анестетикам. Маэстро стоматологии, 2003. № 3 (12). С. 74.

5. Лебедев К.А., Понякина И. Д. Физиолологические механизмы воспаления и атопическая аллергия. Физ. Человека. 2000. Т. 26. № б. С. 84.

6. Лопатин А.С. О проблемах поточного действия лекарств. Тер. архив. 1992. № 10. С. 68.

7. Лусс Л.В. Аллергия и псевдоаллергия в клинике. Сб. трудов : "Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии", М. 1998. С. 45-58.

8. Маломед С. Аллергические и токсические реакции на местные анестетики. Клиническая стоматология. 2004. № 4. С. 27-31.

9. Меджитов Р., Джаневей Ч. Врожденный иммунитет. Казанский мед журнал. 2004. Т135, № 3. С. 161.

10. Новиков В.К., Сергеев Ю.В., Новиков П.Д. Лекарственная аллергия. М. Нац. академия микологии. 2001. 313 с.

11. Паттерсон Р., Греммер Л.К., Гринберг П.А. Аллергические болезни (Диагностика и лечение). М. ГЭОТАР. Медицина. 2000.733 с.

12. Понякина И.Д., Строкина О.М., Митронин А:В., Козаченко Н.В., Лебедев К.А. Выявление повышенной чувствительности организма к стоматологическим препаратам in vitro. Стоматология для всех. 2004. № 3. С. 44.

13. Пыцкий В.И. Неиммунные механизмы в патогенезе атопической группы заболеваний. Аллергология и иммунология. 2005. Т. б. № 1. С. 98.

14. Пыцкий В.И., Андрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. М. Триада-Х. 1999. 797 с.

15. Решетникова Д.И., Фассахов Р.С, Низамов И.Г., и др. Место острых аллергических реакций в структуре обращений за скорой медицинской помощью. Аллергология. 2000. № 4. С. 3-6.

16. Степанова Е.В., Сверановская В.В., Кузнецова Н.М. и др. Исследование механизмов альтерации лейкоцитов у больных с непереносимостью некоторых лекарств (на примере новокаина). Журнал микробиологии. 2001. № 6. С. 59-63.

17. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М. Агар. 1997. Т. 1.431с.

18. Чучалин А.Г., Вяликов А.И., Белоусов Ю.Б (ред.). Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. М. 2001. 923 с.

19. Уоткинс Дж., Леви С. Д. Реакции немедленного типа при анестезии. М. Медицина. 1991.148 с.

20. Хаитов P.M. (ред). Клиническая аллергология. М. Медпресс-информ. 2002. 563 с.

21. Chandler M. J. Provocative challenge with local anesthetics in patients with a prior history of reaction. J Allergy Clin. Immunol. 1987. v. 79. P. 883.

22. Enright T. The role of a documented allergic profile as risk factor for radiographic contrast media reactions. Ann.Allergy. 1989. v. 62. P. 303.

23. Jurk M.F., Heil J., Jollmer C, et al. Human TLR7 or TLR8 independently confer responsiveness to the antiviral com pound R848. Nat. Immunol. 2002. V. 3. P. 499.

24. Krieg A.M. CpC motifs DNA and their immune effects. Ann. Rev. Immunol. V.20. P. 709.

25. Malandain H. Quelle valeur clinique accorder aux resultats chiffres des ddosages d,lgE specifiques? Ref. Fr.Allergol. et immunol. 2002.V. 31. P. 139.

26. Merk H.F. Allergische Kran Kheitsbilder - Arzneimitte breaktionen. Dtsch. Arztebl. 2000. V. 97. N 45. P. 2264 - 2271.

27. Muller U. Emergency treatment of allergic reactions to Hymenoptera stings. Clin. Exp. Allergy. 1991. V. 21. P. 281.

28. Nagy L, Zee Т.Н., Goetzl L. et ol Complement receptor enhancement and chemotaxis of human neutrophile and eosinophils by leucotriens and other lipoxygenase products. Clin. Exp.Immunol. 1982. v 47. P.541.

29. Week A.Z., Sanz M.L. For allergy diagnostic flow cytometry in oder hands. Clin. Exp. Allergy. 2003. 33 (6). P. 849.

30. Willams P. В., Ahlstend S., Barrnes J.H., et al. Are our impressions of allergy test performances correct? Asthma and Immunology. 2003. V.91. N1. P. 26 - 32.

---

Основные структуры и мероприятия Стоматологической Ассоциации России.
Ответы на вопросы читателей

Стоматологическая Ассоциация России является крупнейшей добровольной общественной организацией российских медиков. Тем не менее довольно часто возникают вопросы относительно структуры и задач этой организации, проводимых ею мероприятий. На основе официальных документов СтАР, бесед с ее руководителями, личных наблюдений наших сотрудников во время мероприятий СтАР, мы постарались дать ответы на наиболее часто возникающие вопросы относительно деятельности СтАР.
— Какие основные цели и задачи ставит перед собой СтАР?
— Кратко их можно сформулировать следующим образом. Во-первых, это отражение интересов стоматологов страны перед лицом государства, общества и различных структур государства и общества, а также различных других общественных профессиональных образований. Во-вторых, это защита интересов стоматологов перед'лицом государства, общественных организаций, различных административно-государственных органов и т.д.

Эти цели связаны непосредственно с профессиональными функциями стоматологов страны, с их профессиональными задачами, и они необходимы, чтобы поддержать единство стоматологов в обществе, создать достойный имидж стоматологической общественности, а также правильно взаимодействовать с государством и различными общественными и административными структурами.

— Что является основой административной структуры Стоматологической Ассоциации России?

Основой административной структуры Стоматологической Ассоциации России являются территориальные стоматологические ассоциации (рис. 1). Это обычно юридические лица, которые созданы в 80 регионах России, то есть практически вся территория страны имеет свои территориальные ассоциации. Большая их часть имеет структуру в соответствии со своим Уставом. Ассоциации созданы в областях, краях, республиках, входящих в состав Российской Федерации. Территориальные ассоциации формируют более высокий уровень — Стоматологическую Ассоциацию России.

Они сами, на основе Устава, создают органы управления СтАР на съездах для того, чтобы проводить согласованные линии политики, экономики, профессиональных действий для защиты интересов стоматологов страны.
— Когда и с какой целью проводятся съезды СтАР?
— Съезд является главным ежегодным мероприятием, которое СтАР проводит обычно в сентябре текущего года. В соответствии с Уставом съезд является основной законодательной и административной структурой Стоматологической Ассоциации России. На съезд

Рис. 1. Административная структура Стоматологической Ассоциации России

выносятся все основные проблемы, которые стоят перед СтАР. Его решения обязательны для всех территориальных ассоциаций. Кроме того, они являются директивными для работы остальных организаций Стоматологической Ассоциации России (Совет, Правление, Президент и др.), которые обязаны выполнять их. Основная функция всех структур СтАР — выполнять решения съезда.
— Что является главным административным и главным исполнительным органом ассоциации в период между съездами?
— В период между съездами главным административным органом, согласно Уставу Стоматологической Ассоциации России, является Совет СтАР. В Совете представлены делегаты всех территориальных ассоциаций России в зависимости от численности (два или один член Совета). Количество делегатов на съезд также зависит от числа членов в региональной ассоциации. В целом количество делегатов съезда отражает и количество
членов, и число территориальных ассоциаций России. В Совете, по мере необходимости, создаются комиссии, которые выполняют решения съезда. Совет обычно созывается два-три раза в год и на него выносятся актуальные для данного момента проблемы.

В перерыве между съездами и заседаниями Совета главным исполнительным органом является Правление СтАР. В него входят Президент, Вице-президенты и ответственный секретарь СтАР. Правление осуществляет исполнительные функции. Оно организует выполнение решений съезда и Совета, а также выполняет различные оперативные задачи, решает текущие вопросы, готовит съезд и различные конференции. В Правление входят как непостоянные члены различные лица, необходимые для решения тех или иных задач.
— Каким образом выбирается президент СтАР и каковы его функции?
— Президент СтАР выбирается прямым голосованием на Съезде. Это лицо, которое ответственно за все текущие дела, за выполнение всех решений Съезда и Совета. За президентом в Уставе записаны определенные функции. Президент избирается на один срок, но может быть переизбран на второй срок по решению съезда. Президент несет на себе представительские и основные исполнительные функции между съездами и советами. Главные вопросы деятельности СтАР в зависимости от их значимости он должен согласовывать с Советом или Съездом.
— Какие элементы содержит профессиональная структура СтАР?
— Под профессиональной структурой (рис. 2) мы понимаем стоматологические добровольные общественные организации, которые создаются по решению Совета СтАР. Они представлены ассоциациями или секциями. Они могут быть или не быть юридическими лицами.

Рис. 2. Профессиональная структура Стоматологической Ассоциации России

Рис. 3. Аппарат Стоматологической Ассоциации России

В структуре СтАР имеются две Ассоциации (ортодонтов и гигиенистов) и ряд секций - эндодонтов, зубных техников, ортопедов-стоматологов, пародонтологов и др. Количество секций зависит от желания определенных профессиональных групп стоматологов создать их. В секциях решаются узкопрофессиональные проблемы — проведение профильных конференций, обучение специалистов, внедрение новых технологий, учебных планов и т.д.

Для выполнения решений Съезда и исполнительных функций в СтАР имеется аппарат постоянно работающего персонала (на зарплате), который под руководством Правления выполняет решения Съезда (рис. 3). Это, прежде всего, Дирекция съезда. Основной ее задачей является подготовка к Съезду и организация выполнения его решений. В составе дирекции — опытные специалисты по управлению и организации, способные готовить и проводить крупные мероприятия. Кроме того, в аппарате СтАР есть научно-административная группа. Она занимается выполнением ряда проектов СтАР, связанных с научными исследованиями, взаимодействием с различными фирмами, выполнением совместных проектов. Группа состоит из 5-7 человек.
— Существует ли коммерческая деятельность СтАР?
— Так как Стоматологическая Ассоциация России не является коммерческой организацией, она не имеет права заниматься коммерческими проектами, но СтАР может учреждать структуры, которые занимаются ими. Например, «Бизнес-центр» решает такие проблемы, как научный туризм, организация различных поездок, организация платных курсов, снабжение оборудованием и материалами на коммерческих началах и др. Часть средств от деятельности «Бизнес-Центра» идет в СтАР, а часть остается в «Бизнес-Центре» на содержание работников и развитие Центра.

В составе СтАР имеется Национальный институт информатики, анализа и маркетинга в стоматологии (НИИАМС). Он занимается как на коммерческих, так и на общественных началах разработкой таких проектов, как генеральный каталог стоматологических изделий и материалов, продвижением информации, технологий и т.д. Это очень перспективная работа. НИИАМС занимается также рассмотрением вопросов присуждения «Знака одобрения СтАР» на стоматологические изделия, ведет ряд проектов, связанных с внедрением современных технологий.
— Каковы методы работы Стоматологической Ассоциации России?
— Основным мероприятием и главным способом решения проблем, стоящих перед Ассоциацией, является проведение съездов (рис. 4). На них выносятся основные проблемы и вопросы, которые стоят перед Ассоциацией.

Второй метод работы — это проведение конференций, симпозиумов, семинаров. Они могут носить организационно-управленческий характер или на них решаются чисто профессиональные, научные и некоторые другие проблемы.
Третий метод — работа Правления, которое решает все оперативные вопросы, а также готовит съезды, симпозиумы, конференции и семинары.
Отдельными мероприятиями проходит работа в профессиональных стоматологических объединениях — секциях гнатологов, эндодонтов, ортопедов-стоматологов, ортодонтов и др. Ими проводится круг мероприятий, связанных с совершенствованием технологий, методов лечения больных, профилактикой и др.

Важнейшим методом работы центрального аппарата СтАР является информатика — конференции, съезды, журналы, газеты, работа через Интернет и выставки.
Отдельные группы специалистов ведут подготовку документов нескольких видов (документы ассоциации для внутреннего пользования, документы для Министерства здравоохранения и социального развития РФ и других организаций). Ряд документов носят характер рекомендаций по тем или иным видам стоматологической помощи.
Рис.4. Методы работы Центрального аппарата Стоматологической Ассоциации России
1. Съезды
2. Конференции, симпозиумы, семинары
3. Правление
4. Профессиональные стоматологические объединения
5. Информационные каналы
6. Подготовка документов
7. Связи с государственными и общественными организациями
8. Работа со стоматологическими институтами и вузами
9. Работа с президентами и главными стоматологами регионов
10. Ответы на обращения, вопросы, пред ложения
11. Программы СтАР
12. Структуры СтАР (Бизнес-Центр, НИИ АМС, Правление, Административная группа и др.)