На стоматологическом приеме все чаще встречаются пациенты с ослабленным иммунитетом (страдающие общесоматическими заболеваниями; лица, получающие радио и химиотерапию, находящиеся на учете в наркологическом, онкологическом, противотуберкулезном диспансерах), которые составляют группы повышенного риска, как по передаче инфекции, так и по восприимчивости к ней. Поэтому врачу необходимо рассматривать каждого пациента как потенциального носителя инфекции и принимать все меры по предупреждению ее распространения.

При сборе анамнестических данных у больных, обратившихся в стоматологическую поликлинику, надо обращать внимание на наличие заболеваний органов дыхания (ОРЗ, бронхиты, воспаление легких, плеврит), а до начала лечения направить больных на прохождение флюорографии, на обследование и диагностику в противотуберкулезный диспансер.

Осмотр полости рта у больных активной формой туберкулеза и оказание им стоматологической помощи следует проводить не ранее, чем через 2-4 месяца от начала специфической химиотерапии (отсутствует бактериовыделение) и по направлению врача-фтизиатра (после снятия симптомов интоксикации и при нормальной температуре тела).
Применение современных методов лечения туберкулеза является основным в профилактике туберкулезных поражений челюстно-лицевой области.
В связи со сниженной резистентностью организма у больных активной формой туберкулеза легких, которая отражается на увеличении накопления мягкого зубного налета и тяжести воспаления в тканях пародонта, стоматологическое лечение необходимо начинать с хорошей гигиены полости рта, ее санации, противовоспалительной терапии пэродонтита, периодонтита, кариеса и профилактических антибактериальных мероприятий.

Лечение зубов с хорошо проходимыми корневыми каналами при деструктивных формах хронического периодонтита у больных туберкулезом легких следует проводить по показаниям методом активной заверху-шечной терапии с использованием иммуномодулиру-ющих средств (декариса, интерферона с индуктором), остеоиндуктивных и остеокондуктивных препаратов Противопоказания к проведению этого метода:

При эндодонтическом лечении методом интерфе-роноиндуктотерапии в качестве индуктора следует использовать интерферон или же декарис, метилурацид, пентоксил.
Методика лечения деструктивных форм хронического периодонтита иммуностимуляторами состоит из двух этапов: использования растворов иммуномоду-ляторов при медикаментозной обработке корневого канала и использования лечебных паст, содержащих иммуномодулирующие средства для активной завер-хушечной терапии.
Для этих целей рекомендуется 0,05% водный раствор декариса и паста следующего состава (в граммах): декарис - 0,001, окись цинка - 0,1, эвгенол - 0,1.

Рекомендуется также использование интерферона в сочетании с индуктором. Для этого в ампулу с человеческим лейкоцитарным интерфероном добавляют 1-2 мл гемолеза (6% раствор поливинил-пирролидо-на) и этим раствором обрабатывают корневые каналы.

При использовании лечебных паст на основе интерферона и индуктора следует применять следующий состав: ЧЛИ - 0,001, ПВП - 0,01, каротолин - 0,4, оксид цинка — 0,1.
После выведения пасты за верхушечное отверстие следует тщательно освободить от нее корневой канал и плотно обтурировать его гуттаперчевыми штифтами.

Проведенный нами анализ иммунологических показателей у больных туберкулезом легких при наличии очагов хронического воспаления в периодонте (Ове-зов Э.С., 1990.; Максимовский Ю.М., Митрохин А.В., Овезов Э С., 1997) достоверно установил высокий уровень иммуноглобулинов всех классов. Выявлена активизация гуморального звена иммунитета и депрессия Т-клеточного иммунитета, а у больных туберкулезом, не имеющих хронического воспаления в периодонте, статистически подтверждено повышение только иммуноглобулина М, и происходит значительное угнетение факторов неспецифической защиты (фагоцитоза, интерферона).

Нами было установлено, что эндодонтическое лечение периодонтита при туберкулезе и ликвидация одонтогенного очага хронического воспаления оказывает благоприятное влияние на иммунный статус больных. Наиболее эффективно использование лева-мизола и человеческого лейкоцитарного интерферона в сочетании с индуктором - поливинилпирролидоном в комплексе местного лечения хронического периодонтита.

Установлено, что наряду с улучшением иммунологической и аллергологической реактивности больных туберкулезом, применение иммуномодулирующих средств вызывает более эффективную регенерацию периапикальных тканей по сравнению с традиционным пломбированием корневого канала при ДФХП. При использовании декариса повышалась эффективность лечения в 1,9 раза, а при использовании ЧЛИ С ПВП - в 2,2 раза.

Рентгенологические проявления околозубных очагов инфекции у больных туберкулезом в виде крупных (более 0,5 см) и средних (0,2-0,4 см) деструкции костной ткани с нечеткими контурами свидетельствуют о прогрессирующем течении (Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Завражнов С.П , Митрохин А.В. и др., 2003). В этой связи наряду с общей специфической терапией заболевания и применением иммуномодуляторов в комплексном лечении деструктивных форм хронического периодонтита у больных туберкулезом рекомендуется включать для внутриканальной, заапикальной терапии остеоиндуктивный, остеокондуктивный материал КоллапАн-Р, содержащий рифампицин.

Рифампицин является антибиотиком широкого спектра действия: эффективен в отношении микобак-терий туберкулеза и лепры, действует на грамположительные (особенно стафилококки) и грамотрицательные кокки.

Применение данного препарата с антимикробным пролонгированным действием в эндодонтическом лечении периодонтита, устранение очага инфекции в пе-риапикальной области зуба значительно способствует и общему оздоровлению организма у таких больных.

При ортопедическом лечении больных активной формой туберкулеза легких желательно использовать несъемные конструкции протезов в связи с возможностью накопления микобактерий туберкулеза при съемных протезах, особенно у больных диссеменирован-ным туберкулезом.

Стоматологическая помощь больным туберкулезом оказывается при строгом соблюдении санитарно-про-тивоэпидемического режима с применением средств, активных в отношении микобактерий туберкулеза (обработка инструментов, эндодонтических инструментов, слепков, элементов протеза и т.п. препаратами "Гигасепт", "Лизетол", гипохлорид натрия; обработки рук персонала перед надеванием перчаток кремом "Пливасепт"; обработка помещения 1 раз в неделю и ежедневное облучение ультрафиолетом), после обработки полости рта дезрастворами (полоскание), па-родонтального кармана, десневого желобка (перекись водорода).

Больные туберкулезом челюстно-лицевой области проходят лечение в специализированном фтизиатрическом лечебном учреждении. Общее лечение должно дополняться местными мероприятиями: гигиеническим содержанием и санацией полости рта, туалетом язв. Оперативные вмешательства проводят строго по показаниям, а именно при клиническом эффекте противотуберкулезного лечения и ограничении местного процесса в полости рта, в костной ткани. Вскрывают внутрикостные очаги, выскабливают из них грануляции, удаляет секвестры, иссекают свищи и ушивают язвы или освежают их края для заживления тканей вторичным натяжением под тампоном из йодоформной марли. Зубы с пораженным туберкулезом периодон-том обязательно удаляют. После клинического выздоровления при полной эффективности основного курса лечения и местных лечебных мероприятий больной должен оставаться под наблюдением на протяжении 2 лет

В качестве мер защиты можно рекомендовать пациентам при плановом посещении врача-стоматолога представление результатов флюорографического осмотра. Поскольку введение этого правила для всех вряд ли возможно в ближайшем будущем, задача медперсонала заключается в том, чтобы предпринять все возможные меры с целью обезопасить себя от инфицирования после контакта с больным туберкулезом.
Основными принципами работы во всех стоматологических учреждениях должны быть чистота, стерильность и дезинфекция.

Общие мероприятия: для уничтожения патогенных микроорганизмов на поверхности предметов проводят дезинфекцию и стерилизацию.
Гигиенические мероприятия должны охватывать все помещения. Самый высокий уровень гигиены должен соблюдаться непосредственно в зоне лечения (1-я зона), в которой находятся инструменты и материал.В эту зону входит столик лечащего врача с инструментами. Все поверхности в 1-й зоне лечения дезинфицируются перед началом рабочего дня и после каждого пациента. Границы зоны лечения образуют 2-ю зону К ней относятся наконечники, воздушные пистолеты, отсасывающие шланги, светильники, плевательницы, краны и раковины. Их также необходимо обрабатывать дезинфицирующими средствами после каждого пациента. Остальная часть кабинета — это 3-я зона. Находящиеся в ней предметы и поверхности (стены, полы, двери, шкафы) не входят в соприкосновение со слизистыми оболочками пациента. Загрязнения в этой зоне устраняются ежедневной уборкой и хорошей вентиляцией.

Стерилизация - самый эффективный из имеющихся способов борьбы с перекрестной инфекцией. И его надо использовать всегда, когда это возможно. Именно поэтому содержание в стерильности рабочего инструмента имеет наиважнейшее значение как гарантия прерывания цикла переноса инфекции.

Рекомендуемый цикл работы со стоматологическими инструментами после их использования состоит из ряда последовательных мероприятий. Нестерильные инструменты замачиваются в специальном дезинфицирующем растворе. Все инструменты и лотки перед стерилизацией должны быть очищены моющим раствором, что делается обычно в раковине или в аппарате для ультразвуковой очистки (таким образом выполняются требования относительно дезинфекции инструментария). После сушки производится стерилизация инструмента как таковая, а именно выдерживание в сухожаровых шкафах, согласно санитарно-эпидемиологическим требованиям.

Кроме того, необходимо обеспечить стерильное хранение инструментов до момента их использования врачом-стоматологом. Даже такая вроде бы незначительная профилактическая процедура, как полоскание рта пациентом перед началом лечения, уменьшает содержание бактерий в любых аэрозолях, образующихся во время лечения. Так, применение воды снижает количество бактерий на 75%, а бактерицидных жидкостей - до 98%. Все упомянутые меры при их кажущейся простоте и доступности являются высокоэффективными для достижения целей профилактики заболевания медицинского персонала в ходе проведения стоматологических манипуляций. Амбулаторную карту заполняют после окончания лечения, когда руки вымыты.

Индивидуальные мероприятия. Персонал стоматологического отделения должен носить свежевыстиранную спецодежду. Свежий халат предохраняет от передачи микроорганизмов, накопившихся на личной одежде по пути на работу, а также защищает от переноса бактерий домой. Перчатки, маска и защитные очки предохраняют от перекрестной инфекции. Перчатки необходимо надевать во время каждой процедуры, предварительно вымыв руки с дезинфицирующим средством. После процедуры, сняв перчатки, руки следует вымыть повторно.

Для работы с пациентами используют одноразовые перчатки. Для уборки применяют прочные резиновые перчатки, которые можно дезинфицировать и использовать повторно. Защитные очки предохраняю глаза от попадания продуктов распада и брызг. После каждого использования защитные очки дезинфицируют. Маски, закрывающие рот и нос, предохраняют от попадания патогенных микроорганизмов при дыхании. Их необходимо менять через каждые 4 часа работы.

Весь медперсонал должен тщательно соблюдать правила личной гигиены. Нужно воздерживаться от прикосновения к предметам и поверхностям, если это не требуется для данной процедуры. Нельзя касаться руками своего лица, волос, рта. Руки надо тщательно мыть с мылом, содержащим антимикробное средство, перед приемом каждого пациента и после него. Микротравмы кожи рук должны быть обработаны и закрыты.

Литература

1. Авдонина Л.И., Гедымина Л.Е., Ерохин В.В. Туберку лезный периодонтит // Проблемы туберкулеза 1993 г. № 4, - с. 4-7.

2. Максимовский Ю.М., Митронин А.В., Овезов Э.С. Влияние хронического периодонтита на иммунологи ческий статус больных с туберкулезом легких // Здоровье населения и окружающая среда. Материалы межинститутской научной конференции (б января 1997). Москва. С. 80.

3. Максимовский Ю.М., Митронин А.В., Овезов Э.С. Применение иммуномодуляторов при лечении периодонтита у больных туберкулезом легких // Актуальные вопросы охраны здоровья населения крупного города. Материалы межинститутской научной конференции,
посвященной 850-летию г. Москвы: 4.09.1997 г., г. Москва, с. 25—26.

4. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г. Раннее выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания. Методическое пособие. М., 2000 г.

5. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Завражнов С.П., Митрохин А.В. и др. Туберкулез полости рта и костей лицевого черепа // Учебно-методическое пособие для студентов и врачей-стоматологов МГМСУ. - М.: МГМСУ, 2003. - 63 с.

6. Овезов Э.С. Выбор методов лечения деструктивных форм хронического периодонтита у больных туберку лезом легких, в зависимости от иммунологического состояния организма // Дисс. ... канд. мед. наук. - Москва. - 1990.

7. РобустоваТ.Г. //Хирургическаястоматология: Учебник. М., // - Медицина, 2003 г.

---

СИСТЕМА ЗАЩИТЫ ОТ ЗАГРЯЗНЕНИЯ ВЫСОКОСКОРОСТНЫХ НАКОНЕЧНИКОВ

Широко известно, что при использовании вращающихся инструментов, особенно турбин, существует опасность заражения пациента. Когда головка турбинного наконечника, находящегося во рту пациента или в непосредственной близости от него, останавливается, частицы слюны и крови, содержащие бактерии или вирусы, могут проникнуть в инструмент или его шланг. Все стоматологические установки, производимые компанией Planmeca, с 1993 года выпускаются со встроенной системой защиты от загрязнения турбины.

Различные вращающиеся стоматологические инструменты, например, боры, приводятся в движение турбиной. Обычно в комплект турбинного наконечника входит шланг, внутри которого находится роторная группа. Роторная группа работает под давлением 2—3 бар при скорости вращения 300000—500000 оборотов в минуту. Явление обратного всасывания Работа турбинного наконечника прерывается резким закрытием клапана подачи сжатого воздуха. Роторная группа турбины продолжает вращение, поэтому турбина начинает функционировать как воздушный насос, что создает отрицательное давление, которое и вызывает всасывание из атмосферы загрязненной водно-воздушной смеси. Загрязненную внутреннюю часть турбинного наконечника трудно очистить, поэтому существует риск заражения пациентов при проведении лечения.

Стерилизации наконечников после каждого пациента недостаточно для решения этой проблемы. Наконечник будет обеззаражен, но разъем инструмента и его шланг не могут
быть подвергнуты обычной стерилизации, поэтому и после процедуры стерилизации они будут представлять опасность для пациента. Кроме того, известно, срок службы турбины снижается, если во время автоклавирования в турбинном наконечнике остаются частицы крови и слюны.

Система, предотвращающая загрязнение турбинных наконечников, разработанная компанией Planmeca

Уже в 1993 году, при выпуске в продажу стоматологической установки РМ 2002 Proline EC, каждый турбинный модуль содержал клапан, предотвращающий заражение. Все стоматологические установки, произведенные компанией Planmeca после 1993 года, имеют встроенную защиту против перекрестного заражения, вызванного обратным всасыванием.

В настоящее время некоторые турбинные наконечники укомплектованы предотвращающими всасывание клапанами в головке турбинного наконечника. Система, разработанная компанией Planmeca, гарантирует защиту от заражения, вызванного явлением обратного всасывания при использовании любой модели турбины. Еще одним преимуществом этой системы является то, что стоматолог может продолжать использовать модели наконечников предыдущих поколений.

Современный метод предотвращения заражения

В современных моделях стоматологических установок Planmeca клапаны, предотвращающие заражение, были заменены системой, управляемой с помощью программного обеспечения. В стоматологических установках серии Planmeca Compact давление воздуха, приводящего в движение турбину, не отключается резко, а снижается постепенно. Программное обеспечение, контролирующее работу установки, продолжит подавать воздух в турбину в соответствии с тщательно рассчитанными параметрами. Это исключает возможность вакуумного эффекта, который может вызвать обратное всасывание.

Заключение

Planmeca была одной из первых компаний, вплотную занявшихся вопросами внутренней гигиены стоматологических установок. Уже в 1993 году она представила первую систему, предотвращающую загрязнение высокоскоростных устройств, использование которой полностью предотвращает попадание в турбину зараженных частиц, следовательно, срок службы наконечника увеличивается. Метод также устраняет возможность заражения через внутренние шланги других инструментов, использующихся на стоматологической установке.
Материал для публикации предоставлен компанией "Planmeca"