СТОМАТОЛОГИЯ

ДЛЯ ВСЕХ

№1, 2001

СОДЕРЖАНИЕ

Возможности стоматологии сегодня

Врач-стоматолог семейный — позитивная реальность.

В.М. Кирющенко, Е.В. Попова, В.Д. Вагнер

Кальцийфосфатные материалы в стоматологии. Новые результаты.

С.Г. Курдюмов

Ортопедическая стоматология

Предпочтение — металлокерамике!

О.Д. Глазов

Эстетические основы формообразования зубов.

А.В. Ветчинкин

Лучшие стоматоологические клиники

Наша задача — исключить боль на всех этапах.

Г.Л. Сорокоумов

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита, осложненного включенными дефектами зубных рядов, с использованием вантовых систем зубных протезов.

А.Н.Ряховский

Лучшие клиники (по материалам публикаций в журнале «Стоматология для всех»)

Лазеры в стоматологии

Лазеротерапия тяжелых форм пародонтита.

С.И. Рисованный, О.Н. Рисованная

Лазерный стоматологический полимеризатор.

Д.Ф. Гилязетдинов, Ю.А. Винниченко, А.В. Винниченко

Геронтостоматология

Обеспечение ортопедической стоматологической помощью лиц преклонного возраста с полным отсутствием зубов.

А.В. Алимский

Цены и качество

Дизайн клиник.

И.В. Павленко

Установки серии «Microdent»: простота и функциональность.

И.В. Николаев, Е.В. Сазонова

Гигиена полости рта

Сравнение свойств Бленд-а-мед с недорогими марками зубных паст: антимикробная эффективность, ощущение в полости рта и компоненты.

Nicki Sheard, Mary O'Halloran, Matt Hurley, Steven Taylor, Jennifer Forward, Chris Nunn, Hazel Kenny, Frank M. Herkstroter

Образование

Владелец, управленец или специалист?

А.В. Ленская

Международные правила проведения клинических исследований.

А.Л. Верткин, А.Ю. Малый, Е.А. Прохорович

События в стоматологическом мире

Необычная командировка. Русский профессор в Западной Африке.

А.А. Никитин

Основные направления разработки национальной программы развития стоматологической помощи в Республике Азербайджан.

Р.К. Алиева

100 лет FDI. Юбилейный Конгресс Международной федерации стоматологов

Международные правила проведения клинических исследований


А.Л. Верткин,	А.Ю. Малый,	Е.А. Прохорович,
доктор мед. наук, профессор	кандидат мед. наук, доцент	доктор мед. наук,профессор
Московский государственный медико-стоматологический университет

В последнее время все больше внимания привлека ют правовые аспекты оказания медицинской помощи населению. Это объясняется, в частности, увеличением числа исков со стороны пациентов к медицинским учреждениям и врачам. В этой связи вопросы соблюдения прав пациентов приобретают особую актуальность.

В настоящий момент наилучшим образом разработаны вопросы соблюдения прав пациентов при оказании медицинской помощи в рамках научных клинических исследований. Это касается как международного опыта, так и нашей страны.

На кафедрах нашего Университета ведется большое количество исследований, в частности, в последние годы увеличивается их число в рамках диссертационных работ. Так, на период 2000-2005 гг. запланировано 332 научные работы, которые должны способствовать внедрению в лечебную практику 260 методов профилактики, диагностики и лечения, 50 лекарственных средств и 22 приборов и устройств. В том числе на стоматологическом факультете в настоящее время ведется работа над 176 диссертациями, и лишь в 17 из них не предусмотрены клинические исследования, т.е. исследования с участием пациентов.

В качестве примера можно привести научно-исследовательские работы, в которых доказана эффективность применения комбинированной терапии левоми-золом и метронидозолом пародонтитов, влияния бен-фотиамина на состояние тканей пародонта на фоне хронического алкоголизма и его сочетания с сахарным диабетом. Данные научные работы являются типичными примерами клинических испытаний лекарственных средств по новым показаниям к применению с участием пациентов. При их проведении врачи-исследователи стремились к выполнению необходимых условий для соблюдения прав пациенюв.

Конечно, большинство материалов и методов, исследуемых врачами-стоматологами, не могут нанести вред здоровью пациентов или оказать негативное вли яние на их самочувствие и, как теперь говорят, качество жизни. Но это не снимает необходимости приблизить правила проведения этих исследований к принятым на международном уровне.

Международные правила проведения клинических исследований, то есть исследований с участием пациентов, называются GCP — Good clinical

Practice. На русский язык это словосочетание переводят по-разному: «качественная клиническая практика», «надлежащая...», просто «хорошая», но смысл выражения ясен. Правила эти написаны для врачей-исследователей, независимо от того, спонсируется исследование компанией-производителем лекарственных средств и материалов и т.д. или инициировано самими исследователями в рамках их диссертационных разработок. Они касаются как клинических исследований лекарственных средств, так и исследований новой медицинской техники и изделий медицинского назначения, в том числе стоматологических материалов [5].

Однако первоначально GCP разрабатывались и вводились для клинических исследований лекарственных средств, которые значительно сложнее, чем исследования медицинских материалов и техники. Как известно, прежде чем уполномоченный государственный орган в любой стране примет решение о разрешении лекарственного препарата к применению в медицинской практике, он проходит токсикологические, фармакокинетические и фармакодинамические исследования на животных, а затем базовые клинические исследования, в которых должны быть подтверждены его эффективность и безопасность. Каждое лекарственное средство проходит 4 фазы клинических исследований:

фаза I. Первый опыт применения нового активного вещества у человека. Чаще всего исследования начинаются у добровольцев (взрослые здоровые мужчины). Главная цель исследований - решить, стоит ли продолжать работу над новым препаратом.

Фаза II. Обычно это первый опыт применения у пациентов с заболеванием, для лечения которого пред полагается использовать препарат. Главная цепь - доказать эффективность и безопасность препарата.

Фаза III. Многоцентровые испытания с участием больших (и, по возможности, разнообразных) групп пациентов (в среднем, 1000—3000 человек). Основная цель - получение дополнительных данных о безопасности и эффективности различных форм препарата, о характере наиболее частых нежелательных реакций и т.п.

фаза IV. Исследования проводятся после начала продажи препарата с целью получить более подробную информацию о длительном применении в различных группах пациентов и при различных факторах риска и т.д., и, таким образом, более полно оценить стратегию применения лекарственного средства.

Если лекарственное средство собираются применять по новому показанию, еще не зарегистрированному, то для этого проводятся дополнительные исследования, начиная с фазы II.

Жесткая регламентация клинических исследований введена не так уж давно. До этого лекарственные средства применялись на основании результатов исследований, произвольно проведенных компанией-производителем. Не прошедшие проверки лекарства попадали в продажу, и это иногда приводило к трагедиям. Самая страшная из них - история со снотворным «талидомид» на рубеже 50-60-х годов. Его принимали беременные. Вскоре выяснилось, что оно вызывает нарушение развития плода. Только в ФРГ из-за этого родилось 10000 детей с деформациями конечностей.

Был и еще один аспект исследований, не касавшийся новых лекарств или материалов, - соблюдение в них интересов и прав человека. В этой связи самым чудовищным нарушением является исследование, которое началось в 1932 году в США - это исследование естественного течения нелеченного сифилиса у 400 чернокожих больных. Этот эксперимент продолжался до 1972 года. На протяжении 40 (!) лет больные искусственно удерживались от лечения, когда уже существовали эффективные средства для борьбы с этим заболеванием. Сейчас осталось в живых 8 человек из контингента исследуемых. Президент Клинтон намеревался принести официальные извинения от имени Правительства США за государственную поддержку этого исследования в то время.

Впоследствии во многих странах были приняты очень жесткие законы об исследованиях лекарств и медицинских материалов, техники и пр. Понятно, что при клинических исследованиях новых препаратов или известных, но по новым показаниям, то есть в иных, чем ранее, группах пациентов, всегда существует риск нанесения вреда здоровью пациента. Известно, чю п<е активные вещества обладают побочными эффекгами (фармакологи говорят, что если не1 побочного деис¦-вия, то нет и эффекта). Поэюму правила проведения клинических исследований очень жесткие.

На международном уровне был принят целый ряд документов в этой области.

В 1964 г. Всемирная Медицинская Ассоциация подписала Хельсинскую Декларацию, установившую основные этические принципы проведения клинических испытаний - это базовый документ.

В 1993 г. Советом Международных организаций по медицинской науке (Женева) были приняты Международные этические правила биомедицинских исследований с включением людей.

В 1996 г. в Страсбурге была приням Конвенция по защите прав человека и человеческого достоинства применительно к биологии и медицине.

В 1997 г. в Брюсселе приняты Рекомендации Европейского этического комитета Гвропейского форума GCP. В законодательства стран ЕС внесены соответствующие уточнения и дополнения.

Основные положения Хельсинской Декларации в ее актуальной редакции (дополнения и изменения принимались несколько раз, последние в 1996 г.) гласят:

1.1. Биомедицинские исследования с учасгием людей должны соотетствовать общепринятым научным принципам и основываться на адекватно проведенных лабораторных исследованиях, экспериментах на животных, а также на достаточном знании литературы.

1.4. Биомедицинские исследования с участием людей в качестве субъектов не могут проводиться на законных основаниях, если риск для субъекта исследований непропорционально велик по сравнению с важностью целей исследования.

1.9. При любых исследованиях с участием людей в качестве субъектов каждый потенциальный участник должен быть соответствующим образом информирован о целях, методах, ожидаемой пользе иссле дования и сопряженных с участием в исследовании рисках и неудобствах. Участники должны быть ин формированы о том, что они имеют право воздержаться от участия в исследовании и чю они Moryi в любое время после его начала аннулировать свое согласие и отказаться от продолжения исследования Затем врач должен получить от субъекта добровольно данное информированное согласие, желательно в письменном виде.

1.11. В случае недееспособности по возрасту, психическому или физическому состоянию информирован ное согласие можно получить у законного представи теля субъекта в соответсгвии с национальным законодательством и т.д.

Для обеспечения гарантий соблюдения прав испытуемых в настоящее время международное сообщество выработало эффективную систему общественного и государственного контроля за обеспечением прав и интересов субъектов исследований и этичностью клинических испытаний. Одним из основных звеньев системы общественного контроля является деятельность независимых этических комитетов (ЭК).

В соответствии с правилами GCP, ни одно исследование не может быть начато без предварительного одобрения ЭК. Еще в 1974 г. американский Department of Health and Human Services принял так называемое «Общее Правило» («Common Rule») и потребовал от всех исследователей получать одобрение ЭК (в США они называются консультационными советами - IRB) для каждого исследования с участием человека в качестве субъекта. В настоящее время ни одна официальная инстанция США, Западной Европы и Японии, дающая разрешение на медицинское использование нового препарата, не примет к рассмотрению результаты исследования, проведенного без санкции ЭК [1, 5].

Более того, нормальной практикой для большинства цивилизованных стран является обращение в ЭК в случае любого биомедицинского исследования с участием человека в качестве субъекта, а не только для клинического испытания, спонсируемого компанией. Тем самым ученые оберегают себя от обвинений в недопустимых и неэтичных экспериментах и, соответственно, от возможных судебных исков.

Например, во Франции исследователь, начавший клиническое испытание без одобрения ЭК, может быть приговорен к тюремному заключению на срок от 2 до 12 месяцев и штрафу от б до 100 тысяч французских франков. В ФРГ, если врач-исследователь провел исследование без одобрения этической комиссии своего Университета или центральной ЭК при Врачебной палате, эта Врачебная палата может на следующий год не включить его в корпоративный договор страхования профессиональной ответственности (профессиональная ответственность каждого врача страхуется в ФРГ ежегодно на 2 млн. марок, и естественно, что сам врач такую страховку не осилит).

В России нормы проведения клинических исследований внедряются с середины 90-х годов. В 1997 г. Минздрав утвердил «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации», они утверждены как ОСТ N2 42-511-99. В 1998 г. вступил в силу закон «О лекарственных средствах», в котором определяются основные принципы клинических исследований, в том числе необходимость информирования пациента и т.д., одобрение клинических исследований Комитетом по этике при Минздраве РФ.

В одном из приказов Минздрава по регистрации новых зарубежных медицинских изделий говорится о том, что при необходимости Минздрав может назначить клинические исследования, которые также должны проводиться с одобрения Комитета по этике.

Постепенно развивается сеть этических комитетов и комиссий. Работает этическая комиссия по клиническим испытаниям Национального этического комитета Российской медицинской ассоциации, созданы Комитеты по этике и биоэтике при Минздраве и РАМН, этические комиссии работают в Москве в Онкоцентре, в Центре Е.И. Чазова, Медакадемии им. Сеченова, Медуни-верситете (2-ой мединститут), в Смоленской медицинской академии. Начался процесс формирования этических комиссий при ученых советах медицинских вузов.

Если ЭК (комитеты по этике) при крупных медицинских научно-исследовательских центрах занимаются главным образом рассмотрением протоколов международных клинических исследований, которые планируется проводить на их клинических базах, то этические комитеты в медицинских вузах призваны проводить и этическую экспертизу планируемых диссертационных работ, включающих клинические испытания с участием людей. С учетом мнения ЭК соответствующие органы выносят решение о разрешении проведения исследования или об утверждении темы работы.

Этическая экспертиза международных мультицен-тровых клинических исследований в настоящее время в соответствии с указанием Минздрава осуществляется Национальным этическим комитетом Российской Медицинской Ассоциации (НЭК РМА). В том числе НЭК РМА не раз рассматривал международные исследования в области стоматологии, которые компания-спонсор планировала провести в России. Примером может служить сравнительное исследование эффективности жевательной резинки в профилактике кариеса у детей младшего школьного возраста, запланированное зарубежной компанией-спонсором. Планируемое исследование было одобрено после того, как компания-спонсор приняла во внимание замечания. В частности, был решен вопрос о дополнительном контроле состояния желудочно-кишечного тракта во время исследования у детей, которым предстояло трижды в день в течение многих месяцев жевать резинку с новым активным веществом. Первоначально была предусмотрена форма информированного согласия, которую должен был подписать будущий участник исследования, то есть, в данном случае - ребенок. По рекомендации комиссии была предусмотрена также специальная информация для родителей и соответствующая форма информированного согласия для них. Эти и многие другие вопросы относятся к компетенции ЭК, рекомендации которых должны способствовать, как говорилось выше, соблюдению прав и интересов участников исследования, их безопасности, а также безупречности дизайна исследования и достоверности его результатов.

Хотелось бы отметить еще один важный фактор. Принцип информированного согласия пациента был разработан для клинических исследований, но постепенно в западных странах с развитой правовой системой он перешел в рутинную врачебную практику, поскольку выяснилось, что он способствует защите врачей от необоснованных претензий пациентов и позволяет разрешать конфликты, в частности, со страховыми компаниями, на досу-дебном этапе. В нашей стране также начинает внедряться соответствующая система документации, включающая письменное информированное согласие [З]. Использование этого опыта для нас сейчас чрезвычайно важно, тем более что данные принципы полностью соответствуют положениям «Основ законодательства Российской федерации об охране здоровья граждан» (статья 32 и 33). Эти положения предусматривают в качестве условия для любого вмешательства добровольное информированное согласие больного (правда, достаточно устной формы).

Таким образом, если оказание помощи пациенту проводится в рамках научно-исследовательской работы, используются новые материалы, методы диагностики и лечения, дополнительно назначаются традиционные методы обследования, что означает добавочную нагрузку для больного, то такое обследование и лечение должно проводиться при добровольном информированном согласии пациента, полученном в письменной форме. Иначе в случае претензий со стороны пациента у врача и клиники могут возникнуть осложнения, поскольку эксперименты на людях без согласия на участие в них запрещены.

Указание в научных статьях, диссертационных работах и т.д. на то, что данное исследование проведено в соответствии с международными этическими нормами, свидетельствует о высоком стандарте исследования. Выполнение международных правил обеспечивает достоверность научных исследований и признание их высокого стандарта как у нас в стране, так и за рубежом. Очевидно, пришло время более активно внедрять эти нормы как в научную, так и в практическую деятельность наших врачей.

Литература

Мелихов О.Г. Этические комитеты и клинические испытания лекарственных средств. // Клиническая фармакология и терапия. - 1997. — № 6. - С. 59-62.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. № 5487-1 от 22 июля 1993 г.
Особенности нормативно-правового обеспечения деятельности стоматологических учреждений. // Уральское стоматологическое обозрение. - 2000. -№1 (10). -С. 6-8.
Хельсинская Декларация Всемирной медицинской ассоциации. // Клиническая фармакология и терапия. -1997. - №6. -С. 63.
Hutchinson D. The patient's right to protection. // GCP Journal.-1994. - N 1. - Р. 4-6.