 |
СТОМАТОЛОГИЯДЛЯ ВСЕХ№2, 2001 |
СОДЕРЖАНИЕ
Возможности стоматологии сегодня
Профилактика
Приоритеты индивидуальной профилактики.
Э.Б. Сахарова
Может ли отбеливание сохранить зубы здоровыми?
В. К. Леонтьев
Рентгеностоматология
«Кодак» — стоматологам в XXI веке.
Геральд Беклер
Ортопедическая стоматология
Показания к депульпированию зубов при планировании ортопедического лечения.
Ю.И. Лебеденко, А.Б. Перегудов, С.М. Вафин
Клинические случаи бюгельного протезирования с использованием немецких аттачменов МК-1 в стоматологическом центре «Стеллс-Стом».
Г.Н. Гынга, Р.Ю. Куликов
Терапевтическая стоматология
Опыт использования «Артродонта» при лечении гингивитов.
И.М. Рабинович, Г.В. Банченко, Л.Н. Герчиков
Совершенствование лечения различных форм плоского лишая слизистой оболочки полости рта с учетом психологического статуса больных.
Г.М. Барер, Е.В. Орестова, Е.Л. Аллик, Е.В. Инкина
Применение наконечника Ultrasonic для ретроградного пломбирования.
Л.А. Григорьянц, В.А. Бадалян, Н.В. Насырова, : З.А. Измайлова
Лучшие стоматологические клиники
Цены и качество
Микроскоп для стоматолога
Высокие технологии Южной Кореи на службе з у стоматологов. Теперь и в России
Зубы и дорога. Взгляд стоматолога за рулем.
Г.Л. Сорокоумов
Дезинфекция и стерилизация
Автоматические автоклавы производства МОСОМ (Италия)
Образование
Профессиональные риски и профессиональная ответственность работников стоматологического профиля.
В. И. Полуев, В. К. Леонтьев, В.Т. Шестаков
Организация профилактики и лечения зубов в Австралии.
Фрэнк ф. Пападопулос
Автоматизация работы стоматологических клиник на примере компьютерной системы «Dental 4 Windows».
В.Ю. Ульяновский
События в стоматологическом мире
Учебные семинары для врачей-стоматологов всех специальностей
Оценка итогов реализации прогнозов, выдвинутых «Комплексной программой развития стоматологической помощи до 2000 г.».
В. И. Полуев
Обеспечение стоматологической помощью партизан Шитовского и им. Г.К. Жукова соединений в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов.
М.А. Ермаков
9-й Московский международный стоматологический форум
Профессиональные риски и профессиональная ответственность работников стоматологического профиля
Изменение социально-экономических, законодательных, правовых, экономических и других отношений в системе оказания стоматологической помощи населению и организации стоматологической службы России особенно резко сказалось на росте числа и степени профессиональных рисков (ПР) и ответственности медицинских работников (ПО) и руководителей стоматологических учреждений за качество оказания помощи населению, что составляет важнейшую категорию особенностей развития стоматологической службы.
Как показывает практика всей мировой системы оказания стоматологической помощи, никто не застрахован от ошибок, упущений и других негативных факторов при исполнении своих профессиональных обязанностей. Более того, стоматология отнесена к числу наиболее «рисковых» врачебных специальностей.
На основании анализа зарубежных источников и расчетов, проведенных нами, можно утверждать, что вероятность ПР с судебным разбирательством в перспективе для российского врача равна 3% в течение года с учетом стажа работы по специальности и 0,005% - с учетом числа первично принятых больных.
Изучение организации стоматологической службы России в новых социально-экономических условиях деятельности на всех уровнях показывает: проблема формирования ПР и ПО усугубляется по причине социальных, законодательно-правовых, экономических и медицинских противоречий, обусловленных неадекватностью формирования правовых основ деятельности систем охраны здоровья и оказания медицинской (стоматологической) помощи.
Анализ проблем, характеризующих особенности развития стоматологической службы, и результаты опыта, накопленного нами в процессе организации системы страхования в структуре СтАР, позволяют выделить следующие группы профессиональных рисков:
I. Профессиональные риски, не связанные с действиями врача. В этом случае они обусловлены:
1) изменениями социальной политики государства в области здравоохранения и оказания медицинской помощи;
2) включением в управление стоматологической службой представителей новых для стоматологии структур, не имеющих должной компетенции по вопросам организации и экономики в стоматологии (лицензионные комиссии, медицинского страхования, пр.);
3) нарушениями со стороны руководства в ресурсном обеспечении работы врача;
4) поздним обращением больного за стоматологической помощью;
5) наличием сочетанной патологии у больного (общей медицинской и/или стоматологической);
6) индивидуальными особенностями течения патологии у больного в силу наследственности, нарушения функций иммунной системы и т.д.).
II Профессиональные риски, связанные с нарушениями в системе управления стоматологическим учреждением:
1. Некомпетентность руководства в области экономики и управления стоматологической службой. Особенно данный фактор проявляется на уровне руководства стоматологическим подразделением в структуре многопрофильного лечебно-профилактического учреждения.
2. Конформистское поведение руководителей стоматологических учреждений по отношению к действиям вышестоящего руководства и/или ФОМС, страховых компаний при решении вопросов финансирования и оценки стоимости оказания стоматологической помощи.
3. Нарушения в преемственности действий врачей-специалистов и узких специалистов при оказании помощи (например, терапевтов-ортопедов, хирургов-ортопедов).
III. Профессиональные риски, связанные с действиями врача и/или его психофизиологическими особенностями, характеризуются:
1) непосредственно «рискованностью» в действиях врача (желание оказать помощь при отсутствии на рабочем месте необходимого ресурсного обеспечения и/или условий, стремление внедрить методики, которые не получили должной научно-практической обоснованности);
2) необоснованной передачей врачом помощникам выполнения ряда его функций, за которые сам он несет ответственность;
3) ошибками в действиях врача по причинам: усталости, выполнения завышенного от нормы объема работы, отсутствия адекватного заболеванию ресурсного обеспечения учреждения;
4) отсутствием должной компетенции и компетентности (желание выполнить работу за более квалифицированного врача или же за другого узкого специалиста, длительный срок работы без прохождения курсов повышения квалификации и пр.);
5) непреднамеренными действиями врача (нанесение раны языка в моменты, когда больной своими действиями ограничивает условия работы врача;
выпадение бора из наконечника с последующим нанесением осложнений больному и др.);
6) возрастными психофизиологическими особенностями организма (снижение остроты зрения, нарушения в цветовосприятии, нарушения в координации движений, связанные с заболеваниями ЦНС, сердечно-сосудистой системы или с возрастными особенностями и т.д.).
В частности, по нашим расчетам, вероятность ПР с последующими судебным разбирательством выше (более 3% в течение года) в возрастной группе врачей до 30 лет и в группе врачей старше 50 лет (см. рис.1).
IV. Профессиональные риски, обусловленные личностными характеристиками пациента и его поведением, среди которых следует отметить:
1) социальный статус личности;
2) социально-психологический уровень развития личности;
3) патологии личности пациента (неадекватные психические реакции, скрытие фактов, имеющих отношение к развитию заболевания и т.д.);
4) нарушения пациентом рекомендаций врача;
5) действия других специалистов, которые по инициативе пациента без оповещения данного лечащего врача подключались к проведению лечебного процесса, определенного этим лечащим врачом.
V. Профессиональные риски, которые могут стать причиной нарушения здоровья врача и связаны с приемом больных, имеющих:
- нарушения психического здоровья;
- инфекционные заболевания (ВИЧ-инфекции, вирусные гепатиты, туберкулез).
VI. Профессиональные риски, связанные с приемом недееспособных больных.
VII. Профессиональные риски, обусловленные степенью специализации приема (см. рис. 2 и 3).
Профессиональные риски, обусловленные степенью специализации приема
Обозначения (идентичны для рис 2. и З): 1 - профилактика, 2 — работы, выполняемые врачом стоматологом широкого профиля, 3 — работы, выполняемые специалистом (терапевт, хирург и др.); 4 - работы, выполняемые узким специалистом (имплантолог, хирург-пародонтолог и др.). Ось Х - уровень специализации; ось У — степень вероятности профессионального риска (% в течение года).
Аналогичная закономерность выявляется и при оценке стажа работы
Рис. 2 и 3 наглядно демонстрируют:
1. Вероятность ПР находится в прямой функциональной зависимости от степени специализации стоматологического приема. Для врачей, занимающихся приемом по узким специальностям, степень ПР возрастает.
2. Вероятность ПР возможна и на уровне проведения профилактических мероприятий.
3. Вероятность ПР на уровне 3% характерна для специалистов (терапевтов, хирургов, ортопедов) что согласуется с нашими данными, приведенными ранее.
Помимо ПР, особую категорию составляют нарушения условий профессиональной ответственности, которые могут привести врача к административному, гражданскому и уголовному судебному разбирательству. К числу их мы относим ошибки (при сборе информации о больном и заболевании, в постановке диагноза, при оказании помощи, в соблюдении преемственности между специалистами), небрежность, халатность; злоупотребление должностными полномочиями, превышение их; присвоение должностных полномочий, служебный подлог, обман.
Кроме этого, риски можно сгруппировать по двум основным видам: условные и безусловные. К числу условных рисков мы относим те, которые можно свести к нулевому показателю, например, риски, связанные с административно-правовой деятельностью стоматолога и администрации медицинского учреждения. В группу безусловных рисков целесообразно отнести риски, связанные с установлением диагноза и непосредственным вмешательством врача в организм больного. Многообразие клинических проявлений заболеваний, требующих комплексного лечения, недостаточная разрешающая способность поликлинических методов обследования, отсутствие в ряде случаев единых стандартов, определяющих тактику врача, затрудняют деятельность стоматолога и объективно обусловливают возможность ошибки и осложнения. Свести к нулевому показателю вероятность наступления неблагоприятного развития событий в этом случае не представляется возможным. Однако реально оценить степень риска при врачебном вмешательстве и минимизировать возможные неблагоприятные последствия -задача, которую может решить только система страхования профессиональных рисков, в структуре которой, в связи с указанным выше, мы выделяем субъект и объект риска.
Субъектом риска предлагаем считать активную сторону, принимающую, передающую или управляющую рисками. С учетом этого понятия к их числу следует отнести органы управления здравоохранением, медицинские организации как юридические лица, частнопрактикующего стоматолога как в условиях юридического, так и физического лица. К объектам риска следует относить пациентов, которым оказывается стоматологическая помощь.
Важное значение мы придаем источникам риска, к числу которых следует относить источники, связанные с:
- оформлением медицинской документации;
- психологическими аспектами взаимоотношений медицинского персонала и пациента;
- постановкой диагноза, определением плана лечения и врачебной стратегии и тактики лечения;
- осуществлением плана лечения и его коррекцией в процессе лечения;
- используемым оборудованием, инструментарием, материалами и лекарственным обеспечением;
- адекватностью рекомендаций, представляемых пациенту по результатам обследования и лечения; коррекцией плана лечения, профилактики осложнений, последующего профилактического поведения и пр.;
- осложнениями после проведенного лечения;
- нарушениями в действиях медицинской организации и /или врача при возникновении, развитии и урегулировании конфликта с пациентом и/или его представителем;
- другими факторами.
Представленная классификация источников профессиональных рисков позволяет априори формировать статистический материал по источникам риска и вырабатывать стратегию управления ими, разрабатывать конкретные рекомендации для стоматологических учреждений и врачей.
Следует отметить, что в случае судебного иска, связанного с ПР и ПО, возрастает вероятность потери лицензии на занятия стоматологической деятельностью.
Опыт профилактики конфликтов и страхования ПР и ПО за рубежом показывает, что управление рисками — самый дешевый способ сохранения денежных средств врача (или учреждения). С учетом данного положения и на основании анализа зарубежных источников нами выделены основные обязанности медицинских работников стоматологических учреждений по профилактике ПР и ПО.
Обязанности врача: убедиться в том, что пациент полностью согласен с планом (программой ) лечения и условиями, при которых она может быть в процессе лечения скорректирована; оценивать свой опыт и квалификацию, степень вероятности развития ПР и ПО в своей работе, вероятность развития конфликтной ситуации, правильно построить свои отношения с пациентом; адекватно и своевременно соизмерять свои возможности и возможности стоматологического учреждения, в котором он работает, с клиникой заболевания и желаниями пациента, проинформировать о возможных осложнениях и рисках, связанных с течением заболевания;
объяснить вероятность альтернативных вариантов оказания помощи и конечного результата; правильное ведение амбулаторной карты (истории болезни) больного.
Обязанности руководства: привести ресурсное обеспечение учреждения и систему организации его деятельности в соответствие с видами и объемами стоматологической помощи, оказываемой учреждением; во вверенном учреждении юридически и профессионально обосновать стандарты качества оказания помощи и сроки гарантии данного качества; организовать работу с поставщиками продукции стоматологического назначения, имеющей сертификаты; создать все условия для профилактики инфекционных и профессиональных заболеваний; обеспечить систему информации медицинского персонала по профилактике ПР и ПО, а также информации для пациентов об условиях оказания помощи в данном учреждении; повышение роли заведующих отделениями в организации и проведении контроля за работой медицинского персонала и юридической культуры персонала; внедрение автоматизированной технологии экспертизы качества стоматологической помощи; юридически правильное формирование финансово-договорных отношений с пациентами и с медицинскими страховыми компаниями, формировать у сотрудников позитивное отношение к страхованию ПР и ПО; совместно со страховой компанией провести организацию всех мероприятий досудебного решения конфликтной ситуации.
Экономическая оценка профессионального риска, проведенная нами на основании анализа ряда судебных исков по поводу оказания стоматологической помощи, позволяет выделить следующие составные части общих расходов по формуле:
SN = S1 + S2 + S3 + S4 + S5 + S6 + S7 + S8 + S9;
где:
SN - общие затраты по поводу иска в случаях судебного разбирательства;
S1 - непосредственная стоимость расходов, связанная с оказанием помощи (первый этап);
S2 - стоимость повторного проведения лечения, связанная с исправлением последствий первого этапа лечения в случае конфликта;
S3 - компенсация денежных затрат пациента, произведенных на первом этапе;
S4 - выплата утраченного заработка потерпевшего, включая все виды оплаты его труда по основной работе и по совместительству;
S5 — затраты на дополнительные расходы, если нуждаемость в них определит судебно-медицин-ская экспертиза (к ним относится посторонний, бытовой или специальный уход, санаторно-курортное лечение, лекарственное обеспечение, предоставление транспортных средств и расходов на их содержание, протезирование);
S6 - возмещение за моральный ущерб здоровью и личности;
S7 - прямые потери стоматологического учреждения, связанные сданным случаем разбирательства;
S8 - опосредованные потери учреждения, связанные с сокращением спроса населения на оказание стоматологической помощи в данном учреждении;
S9 — прочие потери, обоснованные особенностями случая.
Таким образом, с учетом данных специальной литературы и результатов, изложенных выше, считаем целесообразным рассматривать понятие «профессиональный риск», как ситуацию, создающуюся или уже имеющую место (в том числе и априори) в реальной действительности, связанную с деятельностью работника медицинского учреждения или его взаимоотношениями с пациентом и имеющую слабо прогнозируемый или не прогнозируемый конечный результат вследствие отсутствия должной информации или же по ряду других причин.
Приведенные нами классификация ПР; взаимосвязи вероятности возникновения судебного иска по поводу ПР; вероятность ПР с учетом возраста и стажа работы врача, основные условия их профилактики; экономическая оценка потерь, связанных с ПР, а также общее понятие ПР позволят врачам и руководителям стоматологических учреждений реально подойти к знаниям ПР и ПО для упорядочения их практической деятельности в современных социально-экономических условиях.
International Dental Review № 2 - 2001
В.И. Полуев,
кандидат медицинских наук
В.Т. Шестаков,
доктор медицинских наук
В.К.Леонтьев,
член-корреспондент РАМН, профессор,
доктор медицинских наук