121099, Москва,

ул.Новый Арбат, д. 34 , офис 201

Генеральному директору

ООО «Чемпионат стоматологического мастерства»

ЗАЯВКА

Прошу сообщить мне условия для участия в Чемпионате стоматологического мастерства Стоматологической Ассоциации России в номинации (нужное подчеркнуть):

1. «Фундаментальные исследования в стоматологии»

2. «Эстетическая реставрация»

3. «Профилактика стоматологических заболеваний»

4. «Протезирование»

5. «Имплантология»

6. «Детская стоматология»

7. «Амбулаторно-хирургическая стоматология»

8. «Челюстно-лицевая хирургия»

9. «Федеральный конкурс зубных техников»

10. «Организация учебного процесса» (для деканов)

11. «Заболевания слизистой оболочки»

12. «Пародонтология»

13. «Диагностика стоматологических заболеваний»

14. «Обезболивание в стоматологии»

15. «Инфекционный контроль»

16. «Ортодонтия»

17. «Ортопедическая стоматология»

О себе сообщаю следующее:

1.Ф.И.О._____________________________________________________________

_____________________________________________________________

2. Должность _____________________________________________________________

3. Место работы _____________________________________________________________

4. Адрес для переписки

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________               ______________________________

подпись                              дата