От редакции.

Уважаемые коллеги! Извещаем Вас, что в сентябре 2000 года, в издательстве "Медицинская книга", выйдет в свет книга В.Д.Вагнера "Пособие по стоматологии". С разрешения автора, мы публикуем главы из этой книги.

ЛЕКЦИИ

Тема: Организация стоматологической помощи в России. Основные нормативные документы.

Стоматологическую службу в России планирует, организует, направляет и контролирует Министерство здравоохранения Российской Федерации, а в субъектах федерации их администрации, в составе которых имеются комитеты (управления, департаменты, министерства) здравоохранения.

На всех административных уровнях управления здравоохранением назначается главный специалист по стоматологии, как правило, на общественных началах. В ряде территорий по этому же принципу назначают специалистов по узким разделам стоматологии (терапия, челюстно-лицевая хирургия и т.п.). Главные специалисты назначаются из числа наиболее квалифицированных врачей-стоматологов, профессоров, доцентов, научных сотрудников, работающих в области стоматологии и хорошо знающих организацию стоматологической помощи населению. Чаще всего эти должности занимают главные врачи областных (республиканских, краевых) или крупных городских стоматологических поликлиник. В структуре республиканских (краевых, областных) стоматологических поликлиник создаются организационно-методические отделы, которые осуществляют организационно-методическую работу по стоматологии, ее планирование, анализ деятельности учреждений, разрабатывают мероприятия, направленные на повышение качества и объема стоматологической помощи населению. На уровне МЗ РФ эти функции возложены на ЦНИИ стоматологии.

Традиционно стоматологическая помощь населению оказывается:

• в республиканских (краевых, областных) стоматологических поликлиниках;
• в образовательных и научно-исследовательских институтах (академиях, университетах) на их клинических базах;
• в городских, районных и межрайонных стоматологических поликлиниках;
• в стоматологических отделениях и кабинетах многопрофильных поликлиник, ЦРБ, участковых больниц, ФАПов, промышленных предприятий и учебных заведений;
• в ведомственных ЛПУ;
• во взрослых и детских отделениях челюстно-лицевой хирургии стационаров.

В последнее время значительно расширилась сеть частных стоматологических клиник (отделений, кабинетов) и их доля в объеме оказываемой стоматологической помощи населению из года в год увеличивается.

В настоящее время при организации стоматологической помощи населению руководствуются в основном приказами МЗ СССР и МЗ РСФСР, если они не отменены соответствующими приказами МЗ РФ.

• обеспечить дальнейшее развитие сети стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов, обратив особое внимание на организацию стоматологических поликлиник и прежде всего детских (п.1.2);
• укомплектовать стоматологические поликлиники" отделения и кабинеты врачами и средним медицинским персоналом в соответствии с установленными штатными нормативами и обеспечить систематическое повышение их профессиональной квалификации (п.13);
• принять неотложные меры к оснащению стоматологических поликлиник (отделений и кабинетов), а также зуботехнических лабораторий средствами медицинской техники, инструментами и материалами (п.1.5);
• организовать работу стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов в две смены, обратив особое внимание на оказание стоматологической помощи населению в субботние, воскресные и праздничные дни (п.1.6.1);
• обеспечить организацию стоматологических кабинетов на всех промышленных предприятиях с числом работающих 1500 и более и во всех высших и средних учебных заведениях с числом учащихся 800 и более (п.1.6.4);
• обеспечить внедрение комплексной программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта (пЛ .7);
• принять неотложные меры к бесперебойной работе имеющихся фтораторных установок на водопроводных станциях (п.1.7.1);
• обеспечить плановую санацию полости рта детям, подросткам и взрослому населению (п.1.8);
• принять меры к внедрению в практику современных методов местного и общего обезболивания; запретить проведение болезненных стоматологических вмешательств и в первую очередь при пульпитах, острых периодонтитах, развившихся заболеваниях пародонта, обработке витальных зубов и тд., без проведения соответствующей анестезии и по показаниям-премедикации; установить, что показанием для проведения общей анестезии является невозможность оказания стоматологической помощи под местным обезболиванием; централизовать оказание анестезиологической помощи в крупных стоматологических поликлиниках (п.п. 1.8.5. и 1.8.6.);
• лечение больных с переломами костей лица и распространенными воспалительными процессами обязательно проводить в условиях стационаров с последующей передачей их на лечение в поликлиники (п. 1.9.2.);
• организовать стоматологические отделения неотложной помощи в больницах скорой медицинской помощи (п. 1.9.3.);
• выделять врачей для оказания ортопедической помощи стационарным стоматологическим больным по проведению сложного челюстно-лицевого протезирования (п. 1.9.5);
• обеспечить полный переход на изготовление зубных протезов методом индивидуального литья (п.1.10.2).

Этим же приказом утверждены:

• временные нормы расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год (приложение 1);
• основные положения программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта среди населения (приложение 2);
• положение о главном враче стоматологической поликлиники республиканского, краевого, областного подчинения (приложение 3);
• положение о стоматологической поликлинике республиканского, областного (краевого) подчинения (приложение 4);
• дополнение номенклатуры врачебных специальностей и врачебных должностей в учреждениях здравоохранения (введена должность врача-стоматолога детского) (приложение 7).

Ряд положений этого приказа актуальны и сегодня, ими широко пользуются организаторы стоматологической службы.

Приказ МЗ СССР от 25 января 1988 года №50 "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема". В целях развития стоматологической помощи, населению, упорядочения систем учета труда врачей стоматологов и ориентации их работы на конечные результаты этим приказом вводится новая система учета труда врачей, основанная на измерении объема их работы в условных единицах трудоемкости (УЕТ). Интенсификация труда врача, направленная на оказание максимальной помощи в одно посещение, сокращает непроизводительные затраты времени, связанные с повторными посещениями. Учет труда по УЕТ ориентирован на то, чтобы поднять заинтересованность врачей в конечных результатах собственного труда, стимулировать у них рост производительности и развивать профилактическую направленность в работе. Этим приказом утверждены:

• условные единицы учета трудоемкости работы (УЕТ) врачей-стоматологов и .зубных врачей (приложение 1);
• учетная и отчетная документация и инструкция по ее заполнению (приложение 2,3,4);

Конечно, по прошествию более, чем десяти лет многие УЕТ не соответствуют затратам на их выполнение.

1. Условные единицы учета трудоемкости работы (УБТ) врачей-стоматологов и зубных врачей на виды работ с применением новых технологий их производства, не предусмотренные приказом Минздрава СССР от 25.01.88 №50.
2. Нормы расхода на новые виды стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год.

Этим же приказом поручено главному стоматологу Минздрава России разработать и представить на утверждение инструктивное письмо по методике расчета условных единиц учета трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей и норм расхода на стоматологические материалы, медикаменты и инструменты.

Приказ МЗ СССР и Гос. Комитета СССР по народному образованию от 11 августа 1988 года №б39/271 "О мерах по улучшению профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах".

В целях улучшения деятельности органов здравоохранения и народного образования по предупреждению заболеваемости детей, дальнейшему совершенствованию массовой профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах этим приказом предусмотрено:

• разработать и утвердить республиканские региональные программы профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах (п.1.1.);
• организовать на базе стоматологических поликлиник и отделений обучение среднего медицинского персонала дошкольных учреждений и школ осуществлению мер комплексной профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах (п.1.3.);
• обязать руководителей детских дошкольных, интернатных учреждений и школ обеспечить условия для проведения санации полости рта и профилактики стоматологических заболеваний у детей в течение учебного года (п.1.4.);
• организовать в составе женских консультаций кабинеты и уголки гигиены для проведения мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний в антенатальном периоде (п.3.1.);
• вводить в штаты лечебных учреждений на каждую должность врача-стоматолога детского должность медицинской сестры (п.3.2.);
• обязать педиатрическую службу активно участвовать в организации профилактики стоматологических заболеваний у детей" обеспечить преемственность работы со стоматологической службой (о3.3 и 3.4); /
• обеспечить в регионах с пониженным содержанием фтора в питьевой воде нормативный прием эндогенных препаратов фтора в организованных детских коллективах (п.3.5.)

Этим приказом рекомендуется пересмотреть нормативно-технологическую документацию на продукты детского питания по дополнительному снижению сахара, расширить выпуск продуктов детского питания со сниженным содержанием сахара, усилить санитарно-просветительную работу, удовлетворить потребность в стоматологическом оборудовании, инструментарии и материалах в школах, интернатных учреждениях, санаториях, разработать и утвердить новые учебные программы школ по вопросам гигиены и профилактики ( из расчета 3 часа в год в 1 -3 классах и 1 час в год в 4-10 классах), дополнить учебные программы вопросами гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний, вменить в обязанность воспитателей проведение ежедневных гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта с 2-3 летнего возраста и ряд других мероприятий.

Приказ МЗ СССР от 18 ноября 1988 года JU830 Ю комплексной программе развития стоматологической помощи населению". В целях ускорения развития стоматологической помощи населению этим приказом утверждена комплексная программа развития стоматологической помощи в СССР до 2000 года. Кроме преамбулы программа содержит 13 разделов, в которых определены основные направления совершенствования стоматологии и предусматривается:

• увеличение численности врачей-стоматологов из расчета на 10 тыс. населения до 5,9 должностей к 2000 году;
• увеличение числа стоматологических поликлиник, в т.ч. хозрасчетных;
• развитие стационарной стоматологической помощи и увеличение норматива до 0,5 койки на 10 тыс. взрослого и до 0,4 койки на 10 тыс. детского населения;
• развитие материально-технического оснащения стоматологической службы;
• увеличение численности стоматологических сестер (из расчета соотношение между врачами-стоматологами и сестрами 1:1);
• открытие новых стоматологических факультетов, факультетов усовершенствования врачей., подготовка научных кадров;
• развитие детской стоматологии, особенно ортодонтической помощи и профилактики;
• разработка и выпуск новых пломбировочных материалов; увеличение объема помощи при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта;
• широкое внедрение анестезиологических пособий в стоматологическую практику;
• создание центров по оказанию помощи больным с врожденными и приобретенными дефектами" деформациями лица и челюстей;
• разработка и внедрение мероприятий по профилактике и ранней диагностике злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации;
• укрепление ортопедических отделений и зуботехнических лабораторий;
• совершенствование методов диагностики (рентгенология" функциональная диагностика и др.).

После 1988 года отдельных приказов по организации стоматологической помощи не издавалось и только в 1996 году с учетом новых экономических условий" кризиса государственного здравоохранения" после ряда правительственных постановлений стали появляться приказы МЗ РФ по стоматологии. К таким постановлениям можно отнести разрешение на индивидуальную трудовую деятельность" закон о создании кооперативов и предпринимательской деятельности и ряд других.

Приказом МЗМП РФ от 29 марта 1996 года №109 "О правилах предоставления платных медицинских услуг населению" объявлено постановление Правительства Российской Федерации от 13 января 1996г. №27 06 утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" и рекомендовано руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации принять меры по его выполнению.

Приказ МЗМП РФ от 6 августа 1996 года № 312 "Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования". Изданию приказа предшествовало крайне недостаточное бюджетное финансирование стоматологических учреждений, невозможность фондов обязательного медицинского страхования компенсировать дефицит средств бюджета" что привело к снижению уровня удовлетворения потребности населения в стоматологической помощи и ее качества" сдерживало внедрение в практику новых технологий лечения стоматологических заболеваний. Для решения этой проблемы, хотя бы частично, руководителям органов управления здравоохранением, рекомендуется предусмотреть:

• бюджетное финансирование стоматологических учреждений в соответствии с выполненным объемом работы, выраженным в УЕТ;
• расходы, не восстанавливаемые бюджетом или ФОМСом, компенсировать за счет хозрасчетной деятельности в рабочее время;
• вести отдельный учет и накопление имущества, приобретенного по результатам хозрасчетной деятельности;
• вести раздельный статистический и финансовый учет в зависимости от источников финансирования.

Приказом дается ряд поручений главному стоматологу МЗ РФ, в частности, разработать механизм ценообразования в стоматологии, стандарты объема стоматологической помощи и др..

Приказ МЗ РФ от 2 июля 1999 года №259 "Об утверждении плана мероприятий по подготовке проведения реформы стоматологической службы. Для обеспечения граждан гарантированной бесплатной стоматологической помощью, отвечающей современным требованиям, необходимо провести реформирование стоматологической службы. Приказом утверждается план подготовки, предусматривающий ряд серьезных мероприятий, к примеру: порядок аренды, механизм приватизации стоматологических учреждений" паспортизацию их, разработку сроков гарантий и др..

Стоматология - это всего лишь одна из многих отраслей здравоохранения и конечно же на нее распространяются и все остальные постановления, приказы и распоряжения, касающиеся организации охраны здоровья граждан России.

Рекомендуемая литература:

На Ваши вопросы отвечает Владимир Давыдович Вагнер, ведущий специалист в области организации стоматологической помощи.