Клинический случай лечения зубов при поперечных переломах корней у пациента пожилого возраста.

Пациент 60 лет обратился на следующий день после травмы c жалобами на боли в области корней верхних передних зубов, особо выраженную боль в области левого центрального резца, усиливающуюся при непроизвольном смыкании челюстей во время сна при преждевременном контакте этого зуба c антагонистами.

Из данных анамнеза: пациент отмечал, что после падения и удара о строительные сваи сутки назад два центральных верхних резца выдвинулись в небном направлении, примерно на 4-5 мм, мешая смыканию челюстей; он самостоятельно их “вправил” (репонировал) до полного смыкания остальных зубов, после чего он был доставлен в клинику скорой и неотложной медицинской помощи.

При объективном обследовании на момент обращения у пациента была наложена шина-скоба, которая сместила коронковый отломок зуба 21 на 3-4 мм в небном направлении, вследствие чего отмечалось разобщение прикуса соответственно на 3-4 мм (с момента травмы прошло около 26 часов). Наблюдались незначительные микроэкскурсии коронковых отломков зубов 11 и 22, несмотря на иммобилизацию шиной-скобой.

По данным рентгенограммы: в зубах 11,21 линия перелома локализуется в коронковой трети корня, в зубе 22 – в апикальной трети(рис.1).

Рис. 1. Частичная внутриротовая рентгенограмма корней фронтальных зубов верхней челюсти в день травмы.

Диагноз: поперечные переломы корней зубов 11 и 21 в коронковой трети; зуба 22 в апикальной трети, без вскрытия пульпы.

План лечения.

1. Репозиция коронкового отломка зуба 21 с окклюзионным и рентгенологическим контролем.
2. Шинирование зубов 13,12,11,21,22,23 с помощью стекловолокна.
3. Экстирпация пульпы зуба 21, пломбирование основного канала зуба материалом ПроРут МТА (Дентсплай, Великобритания). с закреплением коронкового и корневого отломков с помощью жесткого штифта как метод отсроченного лечения,необходимого для сращения дистального(коронкового) фрагмента с альвелярной костью .
4. Распломбирование материала ПроРут МТА и извлечение штифта из кламмерной проволоки после сращения коронкового фрагмента зуба 21 с альвеолой.
5. Выбор метода постоянной обтурации щели перелома и канала корня зуба 21 с последующей иммобилизацией апикального и дистального сегментов корня титановым штифтом.
6. Удаление шинирования зубов 13.12.11,21,22,23 после сращения корней зубов 11 и 22, восстановления связи между коронковым фрагментом корня зуба 21 и альвеолярной костью; благополучия на рентгенограмме через год после обтурации щели перелома корня зуба 21 с последующей реставрацией вовлеченных в шину зубов.

Процесс лечения.

1. Была произведена репозиция коронкового отломка зуба 21 под контролем прикуса и рентгенологически.
2. C учетом локализации перелома с полным разрывом связочного аппарата коронковых фрактур зубов 11 и 21 (отломки самостоятельно не фиксировались в альволярном отростке), обширности поражения и возраста пациента, методом выбора было шинирование зубов 13, 12, 11, 21, 22, 23 с помощью стекловолокна (рис.2).

Рис. 2. Шинирование с помощью стекловолокна зубов 13, 12, 11, 21, 22, 23. Вид в зеркальном отражении

3. Опасения в отношении выдвижения коронковых отломков зубов 11,21 в момент травмы на 4-5 мм (со слов пациента) и смещения отломка зуба 21 на 3-4 мм в небном направлении с выраженной болью во время преждевременного смыкания с антагонистами при непроизвольном закрывании рта во сне, в отношении беспрепятственного вращения и движения коронкового фрагмента зуба 21 во время репозиции, а также 60 -летнего возраста пациента побудили к трепанации зуба 21(показания электродонтометрии при острой травме необъективны). Мы обнаружили живую пульпу бледно-розового цвета! Ампутация пульпы в коронковом отломке с сохранением ее жизнеспособности в апикальном отломке больше относится к случаям, когда линия перелома корня проходит в средней или апикальной трети корня. В нашем случае фрагмент самостоятельно не фиксировался в кости ,а находился в связке с соседними зубами благодаря шинированию, что влекло за собой риск возникновения микроэкскурсий между фрагментами корня по типу ”ложного сустава ” при ампутации пульпы только в коронковом фрагменте.

Учитывая локализацию перелома, возраст пациента, мы пошли на экстирпацию пульпы, пломбирование магистрального канала зуба 21 материалом ПроРут MTA (Дентсплай, Великобритания) с закреплением коронкового и корневого сегментов с помощью жесткого штифта. Для инструментальной обработки корневого канала была выбрана мануальная Степ-Бек техника с созданием минимальной конусности для лучшей фиксации армирующего штифта. Машинная обработка вращающимися никель-титановыми инструментами при свежих переломах корней противопоказана(рис.3).

Рис. 3. После пломбирования канала коронкового и корнегого фрагментов зуба 21 и закрепления их введением в канал жестким штифтом из кламмерной проволоки.

Сразу после проведенных манипуляций в зубе 21 стало понятно, что пульпа как депо одонтобластов уже удалена и надежды на сращение отломков корня нет, возможна лишь механическая фиксация сопоставленных фрагментов корня зуба 21 с помощью жесткого внутриканального штифта и сопряжение в единый блок с соседними зубами с помощью стекловолокна.

На следующий день пациент отмечал чувство дискомфорта, незначительную болезненность только в зубе 21, возникающие при приеме жесткой пищи, быстрой ходьбе (следствие сотрясения фрагментов корня). Со стороны зубов 11 и 22 жалоб не было. Через 8-10 дней болевые ощущения в области зуба 21 постепенно угасли.

Через 4 месяца проводилось очередное контрольное обследование:
по данным анамнеза, функции зубов 11 и 22 соответствуют норме, отмечается только незначительное чувство дискомфорта в области зуба 21 при откусывании очень жесткой пищи (например, твердого яблока);

на рентгенограмме: отсутствие линии перелома в апикальной трети зуба 22; почти полное исчезновение линии перелома в области зуба 11; на корне зуба 21 линия перелома несколько увеличилась; однако, патологические изменения со стороны периодонта отсутствуют (рис 4а). ..

Рис 4а. Через 4 месяца после травмы.

При пломбировании только основного корневого канала зуба 21 цементом ПроРут МТА в совокупности с жестким штифтом канал надежно герметизируется, при этом предотвращается интоксикация дентина в щели перелома и тканей периодонта со стороны корневого канала, однако проблема сращения фрагментов корня не решается. Несращение дентина - это всегда ниша для бактерий, что приводит в дальнейшем к внутренней или наружной резорбции стенки корня.

Спустя 8 месяцев с момента травмы (12.01.04), необходимых для сращения коронкового фрагмента зуба 21 с альвеолой, учитывая локализацию перелома, возраст пациента, из анамнеза: никакого ограничения функций со стороны зубов 11,21,22 пациент не отмечает, даже при приеме жесткой пищи;
на рентгенограмме: исчезновение линии перелома в области корней зубов 11 и 22, в области периапикальных тканей зуба 21 щель перелома увеличилась, однако пока отсутствует нарушение ширины периодонтальной щели и целостности кортикальной пластинки на всем протяжении корня зуба 21(рис.4).

Рис 4. Через 8 месяцев после травмы

Незыблемость периодонтальной щели, которая станет в какой-то мере барьером для выхода избыточного количества корневого герметика в перидонт, раскрывает возможность обтурации щели перелома.

4.Возникает вопрос распломбирования материала ПроРут MTA и извлечения штифта. Оказалось, что извлечение материала ПроРут MTA и штифта из кламмерной проволоки совершенно не сложный и довольно быстрый процесс благодаря использованию неагрессивных гибких и прочных ультразвуковых эндодонтических насадок ПроУльтра (Дентсплай, Великобритания). Кроме того, в эксперименте на экстрагированных зубах, мы заметили и нашли подтверждение в литературе о химическом разрушении ПроРут MTA с помощью щелочных соединений.

После извлечения штифта приступили к препарированию корневого канала. По истечении 8 месяцев уже допустима полноценная хемомеханическая обработка с последующей ультразвуковой ирригацией корневого канала. Инструментальную обработку все же проводили в виду предшествующего перелома корня ручными никель-титановыми инструментами 04 конусности (профайлами). 04 конусность выбрана неслучайно. Расширение диаметра устья каналов не улучшает возможность обтурации, наоборот, оно создает вентиляционное пространство (так нежелательное для заполнения щели перелома), выпускающее значительное гидравлическое давление, возникающее при методике центральной конденсации. При недоступности щели перелома ,как и латеральных канальцев, для прямой инструментальной обработки показана мощная ультразвуковая ирригация корневой системы 1%-м раствором гипохлорита натрия. Дальнейшая дезинфекция щели перелома и основного корневого канала перед пломбированием производилась гидроокисью кальция в течение 2 месяцев.

5. Принципиальным вопросом является выбор метода обтурации щели перелома и канала корня. Невозможность добиться полного высушивания и очищения от биологических жидкостей щели перелома является определяющим в выборе обтуратора. Гермитизатор щели перелома должен обладать следующими свойствами:

1):гидрофильностью и способностью отверждаться во влажной среде без обеcпечения идеальной изоляции от биологических жидкостей щели перелома;

2) надежной краевой герметизацией и постоянством во влажной среде;

3)оптимальным рабочим временем и временем отверждения, необходимыми для обеспечения рентгенологического результата полноценной обтурации щели перелома;

4) вместе с тем лимитированным временем отверждения, предотвращающим вымывание материала из щели перелома;

5)оптимальной пластичностью, обеспечивающей хорошее проникновение материала в щель перелома;

6) умеренной текучестью, предотвращающей выведение избыточного количества силера в периапикальные ткани в результате уплотнения;

7) биосовместимостью и созданием благоприятных условий для репаративных процессов.

В нашем клиническом случае для лечения были выбраны следующие гидрофильные материалы: полимерный материал на основе гидроокиси кальция Силапекс (Kерр, США); гидрофильный силер для каналов ЭндоРез (Ультрадент, США); водный стеклоиономерный силер для корневых каналов Эндо-Джен (Джендентал, США); материал для восстановления корневого дентина корневых каналов ПроРут МТА (Дентсплай, Великобритания).

Быстрое отверждение в присутствии влаги померного материала Силапекс не дает возможности плотно обтурировать щель перелома с последующим рентгенконтролем и, .самое главное, исключает возможность в случае возникшей необходимости распломбтровать канал. Применение гидрофильного силера ЭндоРез, как и водного стеклоиономерного силера Эндо-Джен, в качестве заполнителя щели перелома корня ограничено недостаточной прочностью материалов,трудностью контроля заполнения щели перелома (в том числе и из-за недостаточного рабочего времени) и вероятностью выведения избытка силера в периапикальные ткани в результате уплотнения материала ,а также невозможностью отверждения в присутствии биологических жидкостей щели перелома.

Из всех вышеприведенных материалов материалом выбора можно считать ПроРут МТА. По данным порошок содержит гидрофильные частицы.которые при наличии влаги или крови образуют коллоидный гель, создавая сильный непроходимый барьер. По данным Арнольдо Кастелуччи, в многочисленных исследованиях продемонстрировано отложение третичного корневого цемента и формирование периодонтальной связки и кости в контакте с ПроРутом МТА при использовании материала для восстановления дефектов корневого дентина.

Гидрофильность и хорошее отверждение во влажной среде без обеспечения изоляции от биологических жидкостей щели перелома;

прекрасная биосовместимость и способность к заживлению мягких тканей без стадии воспаления, включая формирование новых клеток цемента на реставрированной поверхности корня;
надежная краевая герметизация и постоянство во влажной среде;

пластично-песчаная консистенция, которая позволяет нагнетать материал в щель перелома с помощью ультразвуковых систем, и низкий риск выведения материала в периодонт;

оптимальное рабочее время и время отверждения для обтурации щели перелома с рентгенологическим контролем и в случае необходимости,- возможность с помощью ультразвуковых насадок распломбировать даже щель перелома в течение трех часов;

оптимальное время отверждения, исключающее вымывание материала из щели перелома;
высокая прочность и способность упрочнять корень, цементируя отломки;

удобный способ введения с помощью специальных шприцов, аппликаторов и эндодонтических насадок фирмы Дентсплай свидетельствуют о том, что ПроРут MTA подходит в качестве эффективного материала для восстановления дефекта корня, в том числе и для обтурации щели перелома.

Было принято решение об обтурации сначала верхушки корневого канала зуба 21, а после отверждения,- щели перелома одним и тем же материалом- ПроРут МТА, учитывая однородность обтурации. Для точного размещения порции материала у верхушки корня использовали специальный аппликатор МТА фирмы Дентсплай. После конденсации ПроРута МТА в верхушке корня и рентгенологического контроля. по истечении 4 часов приступили к обтурации щели перелома.

Для достижения полноценной обтурации щели перелома материалом ПроРут MTA необходимо применение ультразвукового прибора, не требующего водяного охлаждения, комплекта специальных эндодонтических насадок ПроУльтра Эндо и аппликаторов. Материал вносили на нужную глубину, соответствующую щели перелома,с помощью аппликатора МТА. Для конденсации материала ПроРут МТА в дефекты корня необходимо применение ультразвука, способствующего более герметичной обтурации обширного дефекта и повышению гомогенности и прочности материала.

Заполнение щели перелома требовало многократных рентгеновских снимков. При этом мы учитывали ощущения пациента в виде распирающей болезненности в области щели перелома по периферии корня. Необходимой обтурации достигли не сразу. После первого рентгенологического контроля и неравномерного заполнения щели перелома пришлось вымыть материал, что с помощью эндодонтических ультразвуковых насадок с мощной водяной струей совсем несложно и достаточно быстро удалось сделать. После этого процедуру пришлось повторить до достижения рентгенологически полноценной обтурации щели перелома (рис.5).

Рис. 5. Спустя 10 месяцев после травмы. Обтурация верхушки корня с последующим заполнением щели перелома.

На следующий день пациент отмечал незначительные распирающие боли в причинном зубе по периферии корня на уровне щели перелома, полностью исчезнувшие в течение недели.

В следующее посещение свободный просвет корневого канала с незначительным инструментальным расширением использовали для установки стандартного анкерного титанового штифта системы Юниметрик (Дентсплай, Великобритания) в качестве иммобилизации фрагментов корня. Ввиду того, что коронка 21 зуба достаточно сохранена и во избежание излишнего риска расклинивающего воздействия штифта, был выбран стандартный пассивный штифт с короткой головкой. По форме штифт конической формы, наиболее соответсвующей созданной 04 конусности корневого канала. Штифт фиксировали с помощью стеклоиономерного цемента(рис.6).

Рис. 6. Иммобилизация коронкового и корнегого сегментов корня зуба 21с помощью титанового штифта

Почти через год на рентгенограмме: отсутствие деструкции костной ткани в области обтурации щели перелома, что свидетельствует о герметизме обтурации щели перелома материалом Pro Root MTA. Со стороны 11 и 22 зубов признаки облитерации апикальных участков пульповой камеры до линии предшествующего перелома сросшихся корней(рис.7). Рентгенологические признаки кальцификации пульпарного пространства сломанного зуба появляются часто и сами по себе, по мнению Roland и C.Duell, не являются показанием для терапии корневого канала.

Рис. 7. Состояние корня и костной ткани

6.После обтурации щели перелома и корневого канала и армирования конструкции зуба 21, а также восстановления связи между коронковым фрагментом корня зуба 21 и альвеолярной костью; сращением корней зубов 11 и 22 , а также, убедившись в отсутствии через год патологических изменений со стороны периодонта и костной ткани в области обтурированной щели перелома, можно удалить шинирование зубов 13, 12,11, 21, 22, 23 с последующей реставрацией вовлеченных в шину зубов (рис.9,10,11).

Рис. 9. Внешний вид верхнего и нижнего зубных рядов после удаления стекловолоконной шины и прямой реставрации зубов 13, 12,11, 21, 22, 23

Рис. 10. Через 8 дней после реставрации

Рис. 11. Внешний вид пациента после лечения и реставрации

В нашей практике встретился еще один случай с полной облитерацией полости зуба 21 у 46-летней пациентки, у которой произошла травма в виде перелома зуба еще в 18 лет. Тогда после постановки диагноза: перелом корня зуба 21, последовал приговор об его удалении, однако в результате непослушания женщина до сих пор живет с этим зубом (рис.12).

Рис. 12. Отдаленные результаты корня зуба 21 через 26 лет после поперечного перелома у пациентки 46 лет. Отчетлива видна облитерация пульповой камеры причинного зуба.

Выводы.
При поперечных переломах корней зубов с возможным смещением дистальных фрагментов, но не сообщающихся с полостью рта (независимо от возраста, но при хорошем иммунологическом статусе пациента) сразу после травмы лучше воздержаться от депульпирования зубов или, хотя бы, эстирпации пульпы в апикальном фрагменте (еcли позволяет локализация перелома), учитывая все её защитные резервы и репаративные возможности.

Приведенный метод лечения зуба 21 может быть предложен как один из методов лечения поперечных переломов корней зубов для случаев, если не удалось сохранить витальность пульпы, в виде временного закрепления фрагментов корня с последующей постоянной обтурацией щели перелома и корневого канала материалом ПроРут MTA и иммобилизацией коронкового и корневого сегментов корня с помощью титанового штифта. К сожалению, сразу герметично заполнить щель перелома ПроРутом сложно, без возможного раздвижения фрагментов корня, а запечатывать ее каким-либо другим гидрофильным силером с высокой текучестью рискованно из-за отсутствия гарантий изоляции щели свежего перелома корня от биологических жидкостей (исключая локализацию поддесенного перелома корня).

Значительно проще увидеть уровень расположения щели перелома и качественно обтурировать ее, используя операционный микроскоп, который бы придавал процессу более предсказуемый результат и выраженную клиническую эффективность.

На данном этапе мы использовали шансы консервативного метода лечения зуба 21. При неидеальных отдаленных результатах ,подкрепленных трехмерным рентгеновским изображением, в виде наружной резорбции корня., патологических периодонтальных изменений и деструкции костной ткани в области обтурированной щели перелома может быть предложен наружный хирургический доступ. Основная цель хирургического лечения заключается в обеспечении герметизации дефекта стенки корня с помощью ПроРут МТА (или другого корневого герметика) и заполнении прилежащего дефекта костной ткани остеопластическими материалами.