Конкурс "На самый интересный клинический случай 2009"

Работа N 7

В клинику кафедры ортопедической стоматологии обратилась пациентка О. (35 лет) с жалобами на затрудненное открывание рта и пережевывание пищи, на щелканье при открывании рта в правом ВНЧС, тянущие боли в области ВНЧС справа при сомкнутых зубных рядах, снижение высоты нижней трети лица.

При внешнем осмотре выявилась асимметрия лица, разница между высотой нижнего отдела лица в состоянии покоя и при сомкнутых зубных рядах составляла 4 мм (рис.1, 2).

Рис. 1. Внешний вид.

Рис. 2. Внешний вид.

При осмотре полости рта 1.2, 1.8, 2.8, 3.4, 3.5, 3.6, 4.8 зубы отсутствуют. Мостовидные штамповано-паяные протезы с опорами на зубах 12-11-21-22, 33-34-35-36-37, 44-45-46-47. Отмечалось вертикальное перемещение зубов 1.6, 2.5, 2.6 с нарушением окклюзионной плоскости. У пациентки О. имеются тремы между зубами 1.3, 1.2, 2.2, 2.3 и скученность зубов во фронтальном отделе нижней челюсти. Из-за дистального смещения нижней челюсти отмечается снижение высоты нижнего отдела лица. Пальпация жевательных мышц справа болезненна, отмечается гипертонус жевательных мышц (рис. 3).

Рис. 3. Привычное смыкание зубных рядов с дистальным смещением нижней челюсти (привычная окклюзия).

Рис. 4. Ортопантомограмма.

На верхней челюсти 10 лет назад был изготовлен мостовидный штамповано-паяный протез с опорами на 12-11-21-22. На нижней челюсти мостовидные штамповано-паяные протезы с опорами на 33-34-35-36-37, 44-45-46-47 были изготовлены 14 лет назад. Повторное протезирование на верхней челюсти несъемными мостовидными протезами осуществлялось через 5 лет, на нижней челюсти слева через 5 лет, справа через 2 года. При этом, вид конструкции протезов не менялся.

После проведенного анализа ортопантомограммы и диагностических моделей был поставлен диагноз и составлен план лечения.

Диагноз:

Частичное отсутствие зубов на нижней челюсти, осложненное снижением высоты нижнего отдела лица, дистальным смещением нижней челюсти, вертикальным перемещением зубов 1.6, 2.5, 2.6, тремами зубов 1.3, 1.2, 2.2, 2.3, скученностью зубов во фронтальном отделе нижней челюсти, гипертонусом жевательных мышц справа, а также дисфункцией ВНЧС справа.

План лечения:

1. Изготовить и проанализировать диагностические модели.

2. Определить высоту нижнего отдела лица.

3. Изготовить съемный пластиночный протез на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками на зубы 4.4-4.7 и 3.3-3.7 и кламмерами на 4.3, 3.8 с учетом определенной высоты нижнего отдела лица.

4. Динамическое наблюдение.

5. Депульпировать зубы 3.3, 3.4.

6. Изготовить временный съемный протез на нижнюю челюсть с восстановлением окклюзионных контактов с учетом определенной высоты нижнего отдела лица.

7. Снять мостовидные протезы с нижней челюсти.

8. Определить конструкционные особенности временного съемного протеза на нижнюю челюсть.

9. При возможности удалить анкерный штифт из зуба 3.7, провести ревизию каналов зубов 3.7, 3.3, 4.4, 4.7 с подготовкой под культевые штифтовые вкладки.

10. Изготовить культевые штифтовые вкладки на зубы 3.3, 3.7, 4.4, 4.7.

11. Изготовить мостовидные протезы с опорами на зубы 3.3-3.7, 4.4-4.7.

12. Диспансерное наблюдение после окончания лечения каждые полгода.

При анализе диагностических моделей выявлено частичное отсутствие зубов на нижней челюсти, осложненное снижением высоты нижнего отдела лица, дистальным смещением нижней челюсти, вертикальным перемещением зубов 1.6, 2.5, 2.6, тремами зубов 1.3, 1.2, 2.2, 2.3, скученностью зубов во фронтальном отделе нижней челюсти.

17 июня 2008 были получены оттиски верхней и нижней челюстей из альгинатного оттискного материала для изготовления временного частичного съемного пластиночного протеза на нижнюю челюсть.

23 июня 2008 был изготовлен частичный съемный пластиночный протез с окклюзионными накладками на зубы 4.4-4.7 и 3.3-3.7 и кламмерами на 4.3, 3.8 на нижнюю челюсть (рис. 5).

Рис. 5. Частичный съемный пластиночный протез с окклюзионными накладками на нижней челюсти на гипсовой модели.

Рис. 6. Внешний вид частичного съемного пластиночного протеза.

Рис. 7. Положение нижней челюсти после наложения частичного съемного пластиночного протеза и коррекции окклюзионных контактов.

26 июня 2008 пациентка отмечала отсутствие болей и дискомфорта в области ВНЧС справа. Открывание рта на 35 мм, болезненности не наблюдается. Исчезло ощущение «стянутости» нижней челюсти при сомкнутых зубных рядах после начала пользовании съемным пластиночным протезом с окклюзионными накладками. Выявлена незначительная болезненность во время жевания в области зуба 1.7. Проведена коррекция окклюзионных контактов и внутренней поверхности базиса протеза.

10 октября 2008 жалобы на нарушение фиксации пластиночного протеза во время жевания. Жалобы на боль или дискомфорт в области правого ВНЧС не предъявляла. Ощущения «стянутости» нижней челюсти отсутствуют. При пальпации жевательных мышц справа и слева гипертонус и болезненность не отмечается, пальпация мышц дна полости рта безболезненная. Пациентка пользуется съемным пластиночным протезом в среднем 18-20 часов в сутки. При отсутствии в полости рта частичного съемного пластиночного протеза, смыкание зубных рядов в центральной окклюзии характеризуется наличием супраконтактов в области фронтальных зубов. Анализ окклюзионных взаимоотношений со съемным протезом в полости рта отмечается супраконтактом в области 4.6, 3.5, 3.6. На данном этапе проведено наслоение быстротвердеющей пластмассы «Акродент» на окклюзионные накладки в области зубов 4.6, 3.5, 3.6 до появления разницы высоты нижнего отдела лица в состоянии покоя и при смыкании зубных рядов 2 мм (рис. 8, 9).

Рис. 8. Вид частичного съемного пластиночного протеза после повторной перебазировки для сохранения выбранной высоты нижнего отдела лица.

Рис. 9. Вид частичного съемного пластиночного протеза после повторной перебазировки для сохранения выбранной высоты нижнего отдела лица.

13 октября 2008 пациентка отмечает значительное улучшение состояния: отсутствие болей и дискомфортных ощущений в области жевательных мышц и ВНЧС. Даны рекомендации по пользованию съемным протезом.

7 ноября 2008 жалобы на дискомфорт в области зуба 1.6 при накусывании. При изучении окклюдограммы в центральной и боковых окклюзиях отмечается супраконтакт в области щечного бугра зуба 1.6. Проведено наслоение пластмассы на окклюзионные накладки частичного съемного пластиночного протеза в области зубов 4.5, 4.4. После этого анализ окклюдограммы показал более равномерные окклюзионные контакты. Субъективно пациентка отмечала равномерное смыкание зубных рядов. Разница между высотой нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя и при смыкании зубных рядов в центральной окклюзии с частичным съемным пластиночным протезом составила 2 мм.

20 ноября 2008 с помощью силиконовой слепочной массы «speedex» получен оттиск с нижнего зубного ряда для последующего изготовления временных пластмассовых мостовидных протезов с опорами на зубы 4.4-4.7 и 3.3-3.7. С нижнего зубного ряда сняты штамповано-паяные мостовидные протезы с опорами на зубы 4.4-4.7 и 3.3-3.7. Проведено изготовление временных пластмассовых мостовидных протезов прямым методом с опорами на зубы 3.3-3.7 и 4.4.-4.7, припасовка и фиксация на временный цемент «freegenol». При этом, разница между высотой нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя и в центральной окклюзии с частичным съемным пластиночным протезом составляла 3 мм.

21 ноября 2008 жалобы на нарушение фиксации частичного съемного пластиночного протеза во время приема пищи. Проведена перебазировка временного съемного пластиночного протеза пластмассой холодной полимеризации «Акродент». В результате чего временные коронки соединились с частичным съемным пластиночным протезом. Затем проведена сепарация частичного съемного пластиночного протеза на две самостоятельные части 4.4-4.7 и 3.3-3.7. Выверены окклюзионные контакты в центральной окклюзии и при боковых движениях. Каппы с окклюзиоными накладками съемного протеза зафиксированы на временный цемент «freegenol». Даны рекомендации. (рис. 10, 11)

Рис. 10. Получение каппы с окклюзионными накладками после сепарации частичного съемного пластиночного протеза.

Рис. 11. Получение каппы с окклюзионными накладками после сепарации частичного съемного пластиночного протеза.

Далее в терапевтическом отделении были подготовлены зубы 3.3, 3.7, 4.4, 47 под культевые штифтовые вкладки.

20 декабря 2008 проведена моделировка культевых штифтовых вкладок у зубов 3.3, 3.7, 4.4, 4.7.

24 декабря 2008 культевые штифтовые вкладки зафиксированы на цемент «Fuji II».

16 февраля 2009 проведено допрепарирование зубов 3.3, 37, 4.4, 4.7. Получены двухслойные силиконовые оттиски слепочной массой «Bisico» с нижней челюсти для изготовления мостовидных металлокерамических протезов с опорой на зубы 4.4-4.7 3.3-3.7. Положение нижней челюсти с сагиттальным сдвигом зафиксировано прикусными силиконовыми шаблонами. Вспомогательный оттиск верхней челюсти получен альгинатной слепочной массой для изготовления гипсовой модели зубов-антагонистов.

25 февраля 2009 Проведена припасовка каркасов металлокерамических мостовидных протезов с опорой на зубы 3.3-3.7 и 4.4-4.7. Определен цвет облицовки по шкале Vita – A3.

4 марта 2009 металлокерамические мостовидные протезы зафиксированы в полости рта сначала на временный цемент (Tempbond), а после адаптации пациентки (через 2 недели) - на стеклоиномерный цемент «Fuji I». Проведен дополнительный контроль окклюзионных контактов (рис. 12, 13, 14, 15, 16, 17).

Рис. 12. Вид спереди при сомкнутых зубных рядах после ортопедического лечения.

Рис. 13. Нижняя челюсть после ортопедического лечения.

Рис. 14. Верхняя челюсть после ортопедического лечения.

Рис. 15. Вид слева при сомкнутых зубных рядах после ортопедического лечения.

Рис. 16. Вид справа при сомкнутых зубных рядах после ортопедического лечения.

Рис. 17. Внешний вид после ортопедического лечения.

Со слов пациентки, результат оправдал ее ожидания.

Пациентке были даны рекомендации по пользованию протезами, по уходу за полостью рта. Повторные консультации и профилактические осмотры было решено проводить через каждые полгода.