Конкурс "На самый интересный клинический случай 2010"

Работа N 2

Одной из современных тенденций в стоматологии является комплексный подход к лечению пациента, с привлечением всех специалистов стоматологического профиля. Особенно это актуально при лечении сложных клинических случаев, к которым относятся «перелечивание» пациента и лечение осложнений, возникших в результате ранее проведенного некорректного лечения.

В литературе уже были описаны случаи потери центральных резцов в результате лечения диастемы с помощью наложения эластических колец. При этом кольца смещались в десневую борозду, вызывая развитие воспалительной реакции в тканях пародонта и резорбцию костной ткани.

Родители пациента 11 лет обратились на консультацию в клинику с жалобами на значительную подвижность центральных резцов верхней челюсти, их удлинение, кровоточивость и болезненность зубодесневых сосочков в области 11, 21 зубов.

Анамнез. Около 15 месяцев назад пациент стал жаловаться на кровоточивость при чистке и покраснение межзубного сосочка в области центральных резцов. Появилась небольшая подвижность и «удлинение» этих зубов.

После тщательного сбора анамнеза было выяснено, что пациент проходил ортодонтическое лечение в возрасте 8 лет (3 года назад) в связи с наличием диастемы (Рис.1). Методика лечения заключалась в наложении эластических колец на резцы, которые пациент ежедневно самостоятельно менял. Со слов пациента, иногда кольца смещались к десне или «терялись неизвестно куда». В этих случаях пациент надевал новое эластическое кольцо. Родители отмечали положительную динамику лечения, диастема закрылась в течение нескольких месяцев.

Общий осмотр. Незначительная асимметрия лица. Резкое выступание центральных резцов при улыбке. Выпуклый профиль, губы смыкаются с напряжением. Симптом «наперстка» в подбородочной области (Рис.2).

Осмотр полости рта. Постоянный прикус. Интенсивность кариеса равна 4, индекс гигиены – 3,2. Соотношение первых моляров и клыков по I классу Энгля, глубокая резцовая окклюзия, тесное положение зубов на верхней и нижней челюсти. Смещение средней линии на нижней челюсти вправо. Тонкий биотип слизистой оболочки, выраженные боковые тяжи в области нижней челюсти. Слизистая оболочка в области 11, 21 зубов гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Центральные резцы верхней челюсти значительно выдвинуты, перекрывают нижние на 2/3 коронки. Подвижность 11, 21 зубов III-IV степени, зубодесневые карманы более 7 мм. Рецессия десны 11-1.5 мм, 21-4.5 мм (Рис.3).

На рентгенограмме 11, 21 зубов отмечается резорбция костной ткани более 2/3 длины корня (Рис 4).

Был поставлен предположительный диагноз: острый локализованный пародонтит в области 11, 21 зубов III степени тяжести, вызванный травматическим давлением эластических колец.

1. Ортопантомограмма (сделана за 4 месяца до приема).
Корни 75, 85 рассосались, 35, 45, 17 ,27 ,37 ,47 зубы в стадии прорезывания. Имеются зачатки третьих моляров на верхней и нижней челюсти (Рис.5).

2. Телерентгенограмма.
Нейтральный тип роста, скелетный I класс, протруссия резцов верхней и нижней челюсти, уменьшенный межрезцовый угол, выпуклый профиль (Рис.6).

3. Расчет диагностических моделей.
Дефицит места на верхней челюсти 14 мм, на нижней – 7,5 мм. Сужение зубной дуги в области премоляров и моляров на обеих челюстях I степени. Сужение и укорочение апикального базиса верхней челюсти I степени (Рис.7).

Диагноз. Острый локализованный пародонтит в области 11, 21 зубов III степени тяжести. Глубокая резцовая окклюзия. Тесное положение зубов на верхней и нижней челюсти II-III степени. Смещение средней линии на нижней челюсти вправо.

Учитывая наличие ортодонтических показаний к удалению зубов был выбран план лечения с удалением 11, 21 зубов и последующим мезиальным перемещением боковых резцов и клыков. Для полной реабилитации такого пациента необходим был комплексный, мультидисциплинарный подход, с привлечением всех специалистов стоматологического профиля.

План лечения.

1. Пародонтологическое лечение: снятие явлений острого воспаления.

2. Хирургическое лечение: удаление 11, 21 зубов, ревизия операционной раны.

3. Терапевтическое лечение:

• санация полости рта;
• профессиональная гигиена;
• реминерализующая терапия;
• обучение гигиене полости рта.

4. Ортодонтическое лечение несъемной техникой:

• перемещение 12, 22 зубов на место центральных резцов с целью восстановления объема костной ткани во фронтальном участке верхней челюсти;
• перемещение 13 и 23 на место боковых резцов;
• удаление 34, 44 зубов для коррекции дефицита места на нижней челюсти;
• создание оптимальной окклюзии.

5. Эстетическое пломбирование 12, 22 зубов.

6. Пришлифовка бугров 13, 23 зубов.

7. Решение вопроса о пластике преддверия полости рта после завершения ортодонтического лечения.

8. Наблюдение за третьими молярами.

9. Ортопедическое лечение (отсроченное): установка виниров на переднюю группу зубов после завершения роста пациента.

Этапы комплексного лечения.

• При удалении центральных резцов было обнаружено 6 резиновых колец. После хирургического вмешательства проведено симптоматическое медикаментозное лечение (Рис.8, 9).
  
  
  
  
  
• Начало ортодонтического лечения. Установка брекет-системы на верхнюю челюсть, удаление 34, 44 зубов (Рис.10).
  
  
  
• Установка брекет-системы на нижнюю челюсть. Начало перемещения 12, 22 зубов на место центральных резцов (Рис.11).
  
  
  
• Для перемещения зубов использовались эластические цепочки, пружины, стопоры и дополнительные изгибы, межчелюстная тяга (Рис.12).
  
  
  
• После восстановления средней линии и нормализации положения 12, 22 зубов была сделана рентгенограмма для оценки состояния костной ткани (Рис.13).
  
  
  
• На завершающем этапе лечения выполнена контрольная ортопантомограмма (Рис.14).
  
  
  
• После снятия брекет-системы с верхней челюсти проведено эстетическое пломбирование 12, 22 зубов, пришлифовка бугров 13, 23 зубов (Рис.15). Получен нейтральный прикус.
  
  
  

В результате проведенного лечения значительно улучшилась улыбка и профиль пациента, устранен симптом «наперстка» в подбородочной области, смыкание губ - спокойное (Рис.16, 17).

Получена хорошая форма зубных рядов (Рис. 18).

Улучшился наклон резцов верхней и нижней челюсти, что обеспечивает правильную нагрузку на зубочелюстной аппарат и положительно влияет на ткани пародонта (Рис. 19).

В процессе ортодонтического лечения пациент регулярно наблюдался у врача-гигиениста и проходил курсы ремотерапии.

В плане – пластика преддверия полости рта, наблюдение за третьими молярами. После завершения активного роста пациента планируется восстановление анатомической формы передней группы зубов с помощью виниров.

Нам удалось решить серьезную стоматологическую проблему, исправить патологию прикуса, провести ремоделирование альвеолярного отростка и закрыть промежуток от удаленных зубов, избавив пациента от необходимости в протезировании (Рис.20).

Кроме того, проведенное комплексное лечение позволило повысить качество жизни пациента, значительно улучшив эстетику улыбки (Рис.21).