Конкурс "На самый интересный клинический случай 2011"

Работа N 3

Ортодонтическая коррекция деформаций зубных рядов при частичной адентии как обязательный этап комплексного лечения стоматологического пациента

В ортодонтической практике изолированные аномалии окклюзии в одной плоскости встречаются достаточно редко. Гораздо более характерно их сочетание с окклюзионными нарушениями в другом направлении либо с неправильным положением отдельных зубов, деформациями зубных рядов, сопровождающиеся мио-окклюзионной дисфункцией ВНЧС.

К сожалению, многие стоматологи обращают внимание лишь на морфологический аспект аномалии, упуская из вида функциональные нарушения, патологию твердых тканей зубов, изменения в ВНЧС, что приводит к неоправданно длительному лечению и неустойчивости результатов.

Пример №1. Пациентка Т.В. (47 лет)

Обратилась в нашу клинику в июне 2005 года с жалобами на головные боли, щелчки в ВНЧС при жевании, затрудненное пережевывание пищи, нарушение эстетики, ухудшение внешнего вида, боль и онемение в области отсутствующих зубов на нижней челюсти слева. Обращалась в несколько других клиник – предлагали удалить несколько зубов для протезирования. По рекомендации соседки обратилась в нашу клинику.

Рис. 1. До лечения	Рис. 2 После лечения	Рис. 3. Через 5 лет
Рис. 4. До лечения	Рис. 5. После лечения	Рис. 6. Через 5 лет

При обследовании пациентки был поставлен диагноз: Частичная вторичная адентия, осложненная деформацией зубов и зубных рядов, нижняя промакрогнатия, верхняя микрогнатия (денто-альвеолярная форма), укорочение зубной дуги верхней челюсти, удлинение зубной дуги нижней челюсти, ретрузия и тремы фронтальных зубов нижней челюсти, обратное резцовое перекрытие, глубокая резцовая дизокклюзия ( 7 мм), денто-альвеолярное удлинение в области 15, 27 и 28, 48 зубов , деформация и патологический мезиальный наклон зубов 27 28 48, вторичная адентия 18, 17, 16, 12, 25, 26, 36, 37, 38, 44, 46, 47 зубов, хронический пародонтит, генерализованная форма средней степени тяжести, стадия ремиссии, осложненный горизонтальной резорбцией альвеолярного гребня, патологическая подвижность резцов 1 степени, снижение высоты окклюзии, мио-окклюзионная дисфункция ВНЧС.

Зубная формула

Рис. 7, 8, 9. Окклюзия до лечения

При планировании комплексного лечения такого пациента (Рис. 5) следует рассмотреть следующие факторы:

1. Величина сагиттального межрезцового расстояния,
2. Положение верхней челюсти относительно основания черепа ( лицевой угол),
3. Положение нижней челюсти,
4. Размеры апикального базиса верхних и нижней челюстей,
5. Положение зубов по отношению к альвеолярному гребню ( торк и ангуляция),
6. Положение нижней челюсти в сагиттальной плоскости, межальвеолярная высота
7. Состояние пародонта зубов,
8. Величина и функция мышц языка,
9. Сопутствующие заболевания (потеря зубов, повышенная стираемость и т.д),
10. Степень обратного перекрытия передних зубов,
11. Состояние ВНЧС,
12. Наличие функциональных нарушений (жевания, глотания, функции мышц языка)

Рис.10. Контрольные модели до лечения

Рис.11. Контрольные модели после ортодонтического лечения

Задачами протетического лечения являлись :

Рис. 12. ОПГ до лечения.

Рис. 13. ОПГ после ортодонтического лечения

План ортодонтического лечения определялся величиной сагиттального несоответствия зубных рядов, величиной и топографией дефектов зубного ряда, состоянием пародонта оставшихся зубов, величиной нижней трети лица и межальвеолярного расстояния.

Первый этап лечения.

21.06.2005 г. - Устранение блокирующих движений нижней челюсти и коррекция центрального соотношения челюстей. Изготовлен был временный съёмный протез с пластмассовыми зубами, проводилась постепенная подслойка композитного материала на боковые зубы для интрузии 15, 14, 27 и 28 зубов. ( Рис. 14)

Рис. 14, 15 Нормализация положения нижней челюсти, удлинение верхней зубной дуги

Второй этап.

1) Нормализация положения отдельных зубов на верхней челюсти с помощью брекет-системы (Рис. 15) - раскрытие промежутка между 24 и 26 зубами до нормального адекватного размера будующего искусственного 25 зуба и дистализации и установки по вертикали 27 28 зубов.

2) С помощью Ютилити-дуг ( система Риккетса)-улучшение торка и ангуляции передних зубов верхнего зубного ряда и дальнейшее продолжение интрузии 26 и 27 , протрузии 11, 21, 23, 24 зубов.

3) Нормализация расстояния между 13 и 11 ( создано пространство, соответствующее размеру 22 зуба ( 7 мм),на дуге подвешен искусственный пластмассовый зуб 12 с брекетом.

4) Фиксация на нижний зубной ряд брекет-системы , устранение трем и тортоположения зубов переднего отдела нижнего зубного ряда.

Третий этап - окончательная коррекция положения зубных дуг , отдельных зубов, нормализация центральной линии (Рис.16), достижение множественных фиссуро-бугорковых контактов, приведение в соответствие совпадения центральной окклюзии с центральным соотношением челюстей.

Рис. 16.

Четвертый этап
22.08.2006 г - Заключительный – снятие брекет-системы, изготовление съёмных с искусственными зубами ретейнеров на верхний и нижний зубные ряды в соответствии с оптимальным положением нижней челюсти, зафиксированы несъёмные ретейнеры на нижний зубной ряд : 33-44, на верхний зубной ряд: 11-23-43-44, и запланировано через 6 месяцев рациональное протезирование (Рис.17,18). От имплантации пациентка отказалась.

Рис. 17

Рис. 18

Устранить такое мезиальное соотношение челюстей с помощью только протезирования без подготовительного ортодонтического лечения невозможно. Можно лишь изменить характер смыкания передних зубов, не устранив основную причину деформации.

В связи с этим в каждом конкретном случае врач–стоматолог должен определить необходимость проведения комплексных мероприятий, совместно со стоматологом-ортодонтом.

Данной пациентке была проведена ортодонтическая коррекция зубных рядов. Достигнуты множественные фиссуро-бугорковые контакты, устранены тремы, обратное резцовое перекрытие , проведено пародонтологическое шинирование, устранено денто-альвеолярное удлинение в боковых отделах зубных рядов, улучшилось состояние ВНЧС, изменился внешний вид .Пациентка отмечает полное исчезновение головных болей и щелчков при жевании. Ранее она ежедневно употребляла огромное количество анальгетиков.

Пациентка полностью удовлетворена результатом комплексного лечения.

Рис. 19. До лечения

Рис. 20. После лечения

Рис. 21. Через 5 лет

Выводы. Новые технологии дифференциальной диагностики, планирования лечения и коррекции зубо-челюстно-лицевых аномалий позволяют индивидуализировать подход в каждом конкретном случае, сконструировать наиболее эффективный, высококачественный, эстетичный и безопасный ортодонтический аппарат, достичь оптимальной окклюзии при ортопедической реабилитации пациентов челюстно-лицевого хирургического профиля. Так как одними из основных задач врача-ортодонта являются: нормализация положения зубов, челюстей, обеспечение стабильности результатов лечения (Рис. 21) и предупреждение возможного рецидива после достижения функциональной и эстетической окклюзии, для достижения гармоничного соотношения элементов зубо-челюстной системы, - необходим анализ состояния жевательной мускулатуры, окклюзионного соотношения зубных рядов и состояния височно-нижнечелюстного сустава. Полученные данные обследования и лечения имеют большое значение в последующих мероприятиях в реабилитационном периоде.