Конкурс "На самый интересный клинический случай 2011"

Работа N 5

Комбинированное лечение выраженной аномалии класса III, осложненной деформацией зубов и зубных рядов из-за неудовлетворительного исхода операции удаления зуба №36 и перелома корня.

Пациентка П. 19 лет. 1987 года рождения.

Жалобы: Обратилась по рекомендации хирургов-стоматологов городской больницы скорой медицинской помощи с жалобами на затрудненное пережевывание пищи, эстетический недостаток - выступающий подбородок, несимметричность лица, несмыкание передних зубов, боль и щелчки при открывании рта.

Диагноз: Мезиальная окклюзия, III скелетный класс, вертикальная дизокклюзия ( первый контакт- на дистальных буграх вторых моляров), двусторонняя вестибулоокклюзия, вторичная адентия 36, ретенция 18 28 38 48 зубов, деформация и мезиальный наклон37, супрапозиция 37, мио-окклюзионная дисфункция ВНЧС, смещение центральной линии вправо, дисфункция мышц языка.

Анамнез: зуб № 36 был удален лет 6 назад по месту жительства. Пациентка не была предупреждена о переломе корня зуба при удалении. Наследственная предрасположенность к мезиальной окклюзии ( у отца - мезиальная окклюзия, скелетный III класс) . Ортодонтическое лечение не проводилось.

Результаты исследований. Внеротовые: Увеличена нижняя часть лица, имеется смещение подбородка вправо, асимметрия углов челюсти, контур ветви нижней челюсти более выражен слева, чем справа. Красная кайма губ симметричная, при смыкании губ- напряжение мышц подбородка. Профиль вогнутый. Значительное увеличение нижней части лица заметно также и сбоку. Профиль губ нормальный.

Внутриротовой осмотр: у пациентки имеется незначительная тенденция к рецессии десны в области 33 и 43 зубов. Форма зубной дуги верхней челюсти сужена в области премоляров, форма зубной дуги нижней челюсти перерасширена в области премоляров и моляров, зуб 37 наклонен более, чем на 45 град. Бугорковые смыкания в области вторых моляров и соотношение по III классу в боковых отделах. Сагиттальная обратная щель 4,5мм, вертикальная межрезцовая щель 4мм, при максимальном дистальном сдвиге нижней челюсти ( Рис. 5,7) - остаётся соотношение по III классу, сагиттальная и вертикальная щели по 2мм., кривая Шпее слева 6мм, справа 1мм.

Рис.1. ОПГ до лечения.

Рис. 2. ОПГ через 3 мес. после операции

Рис. 3. Прямая проекция.

Рис. 4. Боковая проекция.

План комплексного лечения:

1. Хирург: Удаление зубов №№ 38 48 ( за 3-4 мес. до операции для сведения к минимуму развития инфекции в области угла нижней челюсти и удобства введения остеопластического материала во время операции). Удаление фрагмента корня зуба № 36 - во время операции остеотомии нижней челюсти.)

2. Ортодонтический этап- нормализация конфигурации зубных рядов, устранение мезиальной ангуляции 37 зуба, Важно, чтобы после операции не было открытого прикуса.

3. Хирургический этап - скользящая остеотомия нижней челюсти,

4. Ортодонт: Продолжение ортодонтической коррекции окклюзии,

5. Ретенция - фиксация несъёмных ретейнеров ( от клыка до клыка) на верхней и нижней челюстях, а также - изготовление съёмных ретейнеров на верхний и нижний зубные ряды ( на нижней челюсти-с искусственным зубом 36),

6. Имплантация нижней челюсти в области отсутствующего 36-го зуба или протезирование рациональное.

01.05.2006 Подготовка документации

05.05.2006 Обсуждение плана лечения с пациенткой и ее родителями

11.05.2006 Установка сепарационных колец

18.05.2006 Начало лечения.Фиксация несъёмной аппаратуры-брекет-системы Inspire Ise (от17-до27 и от37-до47) Нити дуги Orthos 0,016

30.07.2006 Нитидуги Orthos (Ormco) 0,016 * 0,022

31.08.2006 Дуги ТМА Orthos (Ormco) 0,016 * 0,022 Установка по вертикали 37 зуба

17.02.2007 Стальные круглые дуги Orthos(Ormco) 0.016, Хирург-удаление 38 и 48 зубов.

13.06.2007 Стальные прямоугольные дуги, 0,019 * 0,022, крючки для подготовки к операции остеотомии

15.06.2007 Операция - скользящая остеотомия нижней челюсти

Сентябрь 2007 Продолжение ортодонтического лечения - Фаза юстировки, нормализация центральной динии, установка по 1 классу клыков и моляров. Контроль торка и ангуляции.

19.12.2007 Нейтральное соотношение зубных рядов. Снятие оттисков для изготовления съёмных ретейнеров на верхний и нижний зубные ряды.

24.12.2007 Снятие брекет-системы, фиксация съёмных и несъёмных ( 13-23 и 33-43) ретейнеров.

Рис. 5. Дистальный сдвиг

Рис. 6. Состояние покоя

Рис. 7. Дистальн. сдвиг

Рис. 8 (а,б,в,г). До комплексного лечения.

Рис. 9( а,б,в,г) Перед остеотомией нижней челюсти

Рис. 10 (а,б,в,г).Состояние соотношения зубных рядов перед хирургическим этапом.

Рис. 11 (а,б,в,г). Через 1 мес. после операции остеотомии нижней челюсти.

Рис. 12 (а,б,в,г).Внешний вид пациентки после операции.

Рис. 13. (а,б,в,г) Контрольные гипсовые модели до лечения.

Рис. 14. (а,б,в,г) Контрольные гипсовые модели после лечения.

Рис. 15. ( а,б,в,г). Зубные ряды во время и после ортодонтического лечения.

Рис. 16. Окклюзия после лечения. После снятия брекетов.

Рис. 17. Вид пациентки после комплексного лечения.

Рис. 18 (а,б,в,г,д). Окклюзия и улыбка пациентки через 3,5 года.

Пациентке рекомендовано через 8 месяцев после снятия брекетов решение вопроса об имплантации нижней челюсти в области 36 или протезирование. Пациентка по семейным обстоятельствам уехала в Чехословакию. Носит съёмный ретейнер на нижней челюсти с искусственным зубом 36. Пока не решилась на имплантацию или протезирование. В июне 2011 года приехала в Россию на каникулы и пришла на профилактический осмотр к своему ортодонту . Сделано фото. Пациентка довольна. Жалоб нет. Протезироваться планирует в ближайшее время.

Вывод:

После комплексного лечения-соотношение клыков и моляров по 1 классу было достигнуто с обеих сторон, контур десны верхней челюсти соответствует линии улыбки, нормализована центральная линия, торк резцов представляется клинически оптимальным.

Достигнуты множественные фиссуро-бугорковые контакты. Улучшился внешний вид пациентки. Открывание и закрывание рта - плавные, в полном объёме. Остеосинтетический материал оставлен на месте. Таким образом, можно сделать вывод, что комплексный план был выбран правильно. Скелетное несоответствие в сагиттальной плоскости ( угол -4,5град ) требует комбинированного ортодонтического и хирургического лечения. Значительные улучшения были получены во всех трех плоскостях (сагиттальной, вертикальной и трансверзальной). Общий срок лечения составил 18 мес. Пациентка до сих пор носит нижнечелюстной съёмный ретейнер с искусственным зубом № 36 (т.к. не определилась с постоянным местом жительства).

Пациентка и её родители очень довольна результатом лечения.