Конкурс "На самый интересный клинический случай 2012"

Работа N 1

Данный клинический случай, мне кажется, должен вызвать интерес у специалистов, так как такая патология зубных рядов встречается редко. Достаточно отметить тот факт, что такая клиническая картина развития зубного ряда (в данном случае верхней челюсти) возникает вследствие стечения в единое целое ряда факторов, которые встречаются даже по отдельности очень редко. А это:

• Раннее прорезывание 1.1 и 2.1 зубов, в 5 лет.
• Травма, полученная в этом возрасте, повлекшая скол коронковой части 2.1 зуба.
• Врачебная ошибка, удаление 2.1 зуба (стоматолог был уверен, что это «молочный» зуб).
• Наследственность, отсутствие зачатков 1.2 и 2.2 зубов.
• Проживание пациента до 18 лет в местности, где отсутствовала квалифицированная стоматологическая помощь.

Все эти факторы, а также невнимательность родителей, привели к данной проблеме, с которой пациент обратился в нашу клинику. При этом выбор лечения пациента был ограничен соматическим заболеванием «сахарный диабет», и дефицитом времени.

Клиническая картина.

Основная жалоба пациента с данной патологией - эстетический недостаток зубов верхней челюсти.

Анамнез заболевания: в детстве в результате травмы и отсутствия возможности получения квалифицированной стоматологической помощи, связанной с проживанием в отдаленном от крупных городов районе республики Ингушетия, был удален зуб 2.1. В связи с отсутствием зачатков зубов 1.2 и 2.2 зубов, прорезавшиеся клыки сместились медиально: 1.3 зуб на место 1.2, 2.3 зуб на место 1.1 зуба, что возможно и обусловило сохранение молочных зубов 5.4 и 6.4 в постоянном прикусе.

Внешний осмотр: лицо симметричное, овальной формы, тип европейский. Высота нижнего отдела не снижена. Углы рта и кончик носа слегка опущены, хотя лицо при этом не выглядит старческим. Подбородочные и носогубные складки умеренно выражены, губы смыкаются без видимого напряжения. Кожные покровы лица нормального цвета, кожа гладкая эластичная, легко принимает правильное положение после ее перемещения. Пальпация кожного покрова и мышц безболезненная, уплотнений и новообразований не обнаружено. Подчелюстные лимфатические узлы не увеличены, эластичные легко смещаются, при пальпации безболезненные. Открывание рта полное, плавное, безболезненное. Ход нижней челюсти по отношению сагиттальной линии лица симметричный без видимого отклонения. Движения в височно-нижнечелюстных суставах безболезненные, симметричные. При пальпации головок суставов определяются незначительные увеличения амплитуды движения с ходом суставных головок вверх и назад. Слизистая губ сухая, нормального цвета, красная кайма физиологической окраски.

Осмотр полости рта: слизистая преддверия и полости рта бледно розового цвета, влажная, блестящая, при пальпации безболезненная, подвижность соответствует топографическим зонам. Патологических зубодесневых карманов при зондировании не обнаружено. Топография твердого неба соответствует норме, слизистая практически неподвижная, при пальпации безболезненная. Свод мягкого неба ограниченный дужками и миндалинами чистый. Зев и миндалины розовые спокойные.

Обследование зубных рядов: соотношение зубных рядов прямое, форма зубных дуг эллипсовидная.

Зубная формула:

1.2, 2.1, 2.2 зубы – отсутствуют.

1.3, 2.3 зубы – интактные, смещены медиально, имеется незначительная ротация по оси, правильной формы, патологическая подвижность отсутствует.

5.4, 6.4 зубы – интактные, выражена стираемость жевательной поверхности, подвижность отсутствует.

1.7, 1.5, 1.4, 2.4, 2.5, 2.7, 2.8, 3.8, 3.6, 3.5, 3.4, 3.3, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.8 зубы - цвет не изменен, интактные, правильной формы, патологическая подвижность отсутствует.

1.8, 1.6, 2.6, 3.7, 4.5,4.7, 4,8 зубы – под постоянной пломбой, краевое прилегание не нарушено.

При зондировании контактных поверхностей и пришеечных областей болевых ощущений не возникает.

В области нижних резцов имеются зубные отложения.

Дополнительные методы обследования.

Пациенту было проведено рентгенологическое исследование: панорамная рентгенография зубных рядов и челюстей.

На рентгенограмме патологических изменений строения костной ткани альвеолярных отростков не выявлено. Признаков резорбции и атрофии лунок зубов не наблюдается. Корни молочных зубов хорошо выражены, изменений костной ткани в области корней молочных зубов нет.

Это связанно с отсутствием зачатков постоянных 1.2 и 2.2 зубов, молочные зубы могут длительное время находиться в зубном ряду и обнаруживаться у взрослых людей, как в данном случае. При этом рассасывание корней молочных зубов не происходит и под влиянием зачатков соседних зубов, так как их прорезывание не проецируется на корни молочных зубов.

Диагноз:

Нарушение прорезывания зубов, первичная адентия 1.2, 2.2 зубов (подтвержденная рентгенологическими данными), частичное отсутствие зубов верхней челюсти (удален 2.1 зуб), наличие персистентных молочных зубов в прикусе (5.4, 6.4 зубов), аномалия расположения зубов верхней челюсти. Дефект твердых тканей коронковой части 1.8, 1.6, 2.6, 3.7, 4.5, 4.7, 4.8 зубов.

После консультации с ортодонтом, было принято решение провести исправление аномалии зубного ряда верхней челюсти ортопедическим путем. Предложено протезирование металлокерамическим протезом с применением реконструкции (изменение пространственной ориентации зуба в полости рта при различных аномалиях) и трансформации (изменение присущей формы зуба) отдельных зубов и зубного ряда верхней челюсти в целом. Учитывая неординарность случая, и требовательность пациента, решено изготовить и изучить диагностические модели, после чего провести виртуальное компьютерное протезирование.

Изучение диагностических моделей.

При изучении диагностических моделей отчетливо видно не соответствие высоты шеек зубов, а также локальные очаги стираемости на молочных зубах, что значительно осложнит эстетическое протезирование.

Для проведения виртуального протезирования получили цифровые фотографии зубного ряда верхней челюсти, которые подвергли компьютерной обработке.

Итоги виртуального протезирования.

После проведения виртуального протезирования результаты были представлены пациенту, подробно были оговорены все манипуляции и этапы, сроки протезирования, стоимость, а также предполагаемый итоговый результат реставрации. Пациента полностью удовлетворил предложенный ему план лечения.

После девитализации зубов попадающих в зону реставрации, преступаем к этапам протезирования.

1 этап

Препарирование зубов под анестезией с использованием ретракционной нити Ultradent с учетом реконструкции и трансформации зубов, получение оттиска для изготовления временной реставрации. Особенность данного этапа: двухслойный оттиск Zetaplus, с использованием ретракционных нитей пропитанных кровоостанавливающим спреем ViscoStat Ultradent. Временную реставрацию изготавливаем из материала не содержащего метилметакрилата Luxatemp Automix (в основе которого лежат многофункциональные метакриловые эфиры и стеклонаполнители) подвергнутые финишной обработке коронки обладают отличной биосовместимостью что позволит нам избежать химического раздражения тканей десны. Фиксируем на безэвгенольный цемент CrystalTemp NE до полного формирования зубодесневых карманов (10-14 дней).

Препарирование зубов и получение оттиска с использованием ретракционной нити.

Через 14 дней десна полностью восстановлена, принято решение о продолжении протезирования.

2 этап

Получение оттиска повышенной точности с использованием системы ЗМ ESPE Pentamix 2 полиэфирной оттискной массой Impregum для изготовления металлокерамической реставрации.

Вид слизистой через 14 дней после препарирования зубов, оттиск.

3 этап

Изготовление каркаса и припасовка в полости рта. Повторная регистрация прикуса материалом на основе силикона класса А - Bisico Regiduri Германия.

На снимке видна наддесневая накладка 13 зуба для визуального выравнивания высоты десны. Накладка выполнена с применением Tripla 6E - аппарата для точечной сварки (Renfert, Германия). В полости рта шейки зубов одноименных зубов находятся на одной высоте.

4 этап

Нанесение керамической массы и припасовка металлокерамической реставрации в полости рта, коррекция длины и формы зубов с учетом всех пожеланий пациента. Финишная коррекция прикуса.

Видны коронки на просвет, отчетливый полупрозрачный режущий край.

5 этап.

Коррекция цвета и глазуровка протеза при окончательном обжиге, фиксация протеза в полости рта на стеклоиономерный цемент GC FjuCEM укрепленный композитными частицами. Даны рекомендации по уходу за зубами. Назначен повторный прием.

Через две недели при осмотре слизистая вокруг искусственных коронок и поддесневой накладкой полностью восстановилась, межзубные сосочки бледно-розового цвета.

До протезирования и после.

Пациент полностью удовлетворен результатами протезирования. Восстановление эстетики верхнего зубного ряда мотивировало его на реставрацию режущего края фронтальных зубов нижней челюсти.