Конкурс "На самый интересный клинический случай 2013"

Работа N 2

Лечение дистальной окклюзии зубных рядов с применением микроимплантатов

В клинику обратилась пациентка 21 года с жалобами на некрасивую улыбку, скученность зубов. При внешнем осмотре лицо симметричное, пропорциональное, мезиоцефалический тип. Профиль выпуклый, губы сомкнуты дыхание носовое. Умеренной выраженности подбородочная и носогубная складки (Рис 1).

Рис.1. Фотографии пациентки до лечения

Интраоральный осмотр выявил 2 класс Энгль, осложненный левосторонней буккоокклюзией.

Анализ моделей выявил скученность на верхнем зубном ряду 2.1 мм, на нижнем 3 мм, сагиттальный зазор 4мм, вертикальное перекрытие 2.5 мм, окклюзионная кривая Шпее на нижнем зубном ряду 3 мм (Рис 2).

Рис. 2. Модели до лечения

На ортопантомограмме резорбции и воспалительных явлений не выявлено. Пломбирование корневых каналов 25, следы пломбировочной массы в 16, ретенция 38, 48 (Рис 3).

Рис. 3. Ортопантомограмма до лечения

Анализ ТРГ в боковой проекции выявил скелетальный I класс SNA 79.3, SNB 77.9 ANB 1.4, низкий FMA 18.5. Протрузия верхних и нижних центральных резцов U1 to FH 117, IMPA 105 (Рис 4). Окклюзионная плоскость к Франкфуртской горизонтали находится в средних показателях (FH to Occ P 9.8.). Равномерное снижение передней окклюзионной высоты по отношению к задней PFH/AFH 0.84 (табл. 1).

Рис. 4. Телерентгенография до лечения

На основании данных клинического обследования, по антропометрическим исследованием моделей челюстей, использования дополнительных специальных методов исследования ТРГ в боковой проекции и ОПТГ был поставлен диагноз: постоянный прикус, II класс Энгль, осложненный левосторонней буккоокклюзией, скученность зубов во фронтальном отделе на верхней и нижней зубной дуге I - степени, скелетальный I класс.

Задачи лечения:

1. Санация полости рта.

2. Устранение скученности на верхней и нижней зубной дуге.

3. Нормализация сагиттального и вертикального соотношения верхних и нижних центральных резцов.

4. Коррекция левосторонней буккоокклюзии.

5. Улучшение лицевого профиля.

6. Достижение соотношения I класс Энгль по клыкам и молярам, установление функциональной окклюзии.

Для решения поставленных задач пациентке было предложено несколько вариантов лечения.

Первый вариант предполагал экстракцию первых премоляров на верхней зубной дуге и вторых премоляров на нижней. От удаления премоляров пациетка категорически отказалась.

Второй альтернативный лечебный план – дистализация верхних боковых зубов с опорой на микроимплантаты. Экстракция ретенированных нижних зубов мудрости. Пациентка согласилась на лечебный план №2.

Была установлена несъемная аппаратура пропись Рот 0.22 дюйма паз и фиксирована первичная никель – титановая (Ni-TI) дуга 0.14 дюймов, затем 0.16 дюймов и 016?025 дюймов (Ni-TI). После выравнивания зубных дуг была установлена 019-025 дюймов стальная дуга на брекеты верхнего и нижнего зубного ряда. С целью создания абсолютной опоры в межкорневое пространство между вторыми премолярами и первыми молярами на верхней челюсти под инфильтрационной анестезией sol. Ultracaine 2% - 0,5 ml в диагональном направлении под углом 60° к поверхности кости были установлены 2 микроимплантата (толщиной 1.3мм и длиной 8 мм) (Рис 5).

Рис. 5. Установлены 2 микроимплантата на верхней челюсти

На верхней стальной дуге между латеральными резцами и клыками напаяны крючки. С целью дистализации верхних боковых зубов установлены раскрывающие нитиноловые пружины на дугу между брекетами вторых премоляров и первых моляров. Каждый визит пациента проводили активацию раскрывающей пружины путем ее удлинения на ширину брекета премоляра. С целью предотвращения протрузивного действия раскрывающей пружины на фронтальные зубы – от головки микроимлантата к напаянным крючкам на дуге были фиксированы на обе стороны закрывающие нитиноловые пружины силой 150мг каждая.

Дистализация была закончена после того, как было достигнуто соотношение моляров по 1 классу Энгль через 9 месяцев после начала лечения (Рис 6).

Рис. 6. Дистализация завершена, моляры установлены по I кл

С целью ограничения мезиальной миграции моляров с небной стороны зафиксировали к кольцам на этих зубах небный бюгель. Перемещение премоляров в дистализирующее пространство проводили с помощью раскрывающих нитиноловых пружин установленных между брекетами первых премоляров и клыков с каждой стороны. С целью ограничение протрузии фронтальных зубов фиксировали эластические тяги от нижних вторых моляров к припаянным крючкам на дуге между брекетами клыков и латеральных резцов. Для предотвращения экструзии вторых моляров, увеличения межчелюстного угла FMA и ротации окклюзионной плоскости эти зубы были предварительно наклонены дистально 15°.

Когда перемещение премоляров в дистализирующее пространство было окончено. Повторно были установлены 2 микроимплантата между вторыми премолярами и первыми молярами на верхней челюсти (толщиной 1.3мм и длиной 8 мм). После чего от головок микроимплататов с обеих сторон на прапаянные крючки между латеральными резцами и клыками установили закрывающие пружины силой 150 мг каждая для En Masse ретракции верхних фронтальных зубов.

После того как свободные пространства на в.ч были закрыты, для устранения прямого соотношения между резцами на верхней и нижней зубной дуге, уменьшения протрузии резцов нижней челюсти, установлены 2 микроимплантата между вторыми премолярами и первыми молярами на нижней челюсти (толщиной 1.3 мм и длиной 8 мм). На дуге между центральными и латеральными резцами припаяли крючки с каждой стороны и зафиксировали закрывающие пружины силой 150 мг каждая (Рис 7).

Рис.7. Постановка 2 микроимплантатов между вторыми премол

24 мес после начала лечения, несъемная аппаратура снята. На интраоральных фотографиях зубные дуги выровнены (Рис 8).

Рис. 8. Фото пациентки после лечения

Сравнение фотографий лица показало заметное улучшение лицевого профиля (Рис 9, 10).

Рис. 9. Фотографии профиля пациентки до и после лечения

Рис.10. Сравнение фото до и после лечения

Анализ моделей после лечения показал средние значения сагитального и вертикального соотношения резцов. Первый класс соотношения по клыкам и молярам. Совпадение средней линии на верхнем и нижнем зубном ряду (Рис 11).

Рис. 11. Модели после лечения

При диагностика в артикуляторе в состоянии покоя был выявлен плотный межбугорковый контакт между зубными рядами, отсутствие преждевременных контактов при боковых движениях нижней челюсти, фронтальную направляющую и клыковое введение с обеих сторон.

На ортопантомограмме после лечения корни зубов параллельны, отсутствует их резорбция (Рис 12).

Рис. 12. Ортопантомограмма после лечения

Цефалометрический анализ после лечения показал уменьшение протрузии верхних и нижних центральных резцов, незначительное повышение углов FMA и SNB (Рис 13). При наложении цефалометрических обрисовок до и после лечения отмечается корпусная дистализация верхних боковых зубов около 4 мм (Рис 14).

Рис. 13. Телерентгенография после леченияя

Рис. 14. Цефалометрические обрисовки до и после лечения

Клинический осмотр через 1 год ретенции после лечения показал отсутствие рецидива, стабильность ранее полученных результатов лечения. Соотношение по клыкам и молярам I класс Engle. Отсутствие скученности зубов во фронтальном участке на верхнем и нижнем зубном ряду. Зубные дуги имеют нормальную форму, в норме сагитальный зазор и вертикальное перекрытие. Отсутствие симптомов со стороны ВНЧС (Рис 15).

Рис. 15. Фото пациентки 1 год ретенции