Конкурс "На самый интересный клинический случай 2014"

Работа N 1

Лечение скелетной формы аномалии прикуса II класса Энгля сочетанной с дисфункцией ВНЧС и болевым симптомом.

Пациентка Екатерина 25 лет обратилась в клинику с жалобами на боли в области ВНЧС, контрактуру нижней челюсти средней степени тяжести.

При внешнем осмотре лицо симметричное, сбалансированное, отмечается хорошая проекция нижней 1/3 лица в сагиттальной плоскости, дисгармония размера и формы носа. Рис. 1. При пальпации жевательных мышц отмечается их гипертонус, пациентка «сопротивляется» при манипуляции открывания и закрывания нижней челюсти врачом, так же она указывает на периодические болезненные ощущения разлитого ноющего характера в области жевательных мышц в покое, и усиливающиеся при жевании твердой пищи. Из анамнеза выявлено функциональное нарушение открывания рта: открывание рта 1-2 см (контрактура нижней челюсти средней степени тяжести).

Интраоральный осмотр выявил смыкание зубных рядов по I классу Энгля, скученное положение фронтальной группы зубов на верхней и нижней челюстях. Рис.2

Дополнительные методы обследования.

Первичная диагностика моделей в артикуляторе позволила выявить несоответствие центрального соотношения и центральной окклюзии Рис. 3.

Компьютерная томограмма ВНЧС показала смещение составных головок нижней челюсти вниз и в перед при смыкании зубных рядов при привычном положении нижней челюсти. Рис.5

На основании данных анамнеза, клинического и дополнительных методов обследования был поставлен предварительный диагноз: аномалия зубных рядов I класса Энгля, несоответствие центрального соотношения челюстей и центральной окклюзии, дисфункция ВНЧС и гипертонус жевательной мускулатуры, контрактура нижней челюсти средней степени тяжести.

Задачи и цели лечения:

1. Устранение несоответсвия центрального соотношения и центральной окклюзии

2. Стабилизация положения нижней челюсти, нормализация положения внутрисуставных структур

3. Устранение функциональных нарушений

4. Устранение болевого симптома

5. Устранение гипертонуса жевательной мускулатуры

6. Улучшение лицевого профиля

7. Нормализация положения фронтальной группы зубов на верхней и нижней челюстях

Предварительный план лечения:

1. Изготовление расслабляющей лечебно-диагностической суставной шины (далее сплинт)

2. Повторная диагностика и составление окончательного плана лечения

Этапы лечения:

Был изготовлен сплинт в центральном соотношение в артикуляторе непрямым методом из акриловой пластмассы anaxdent. Режим ношения: 24 часа в сутки в течение 6 месяцев. Рис. 6.

В результате сплинт терапии были решены следующие задачи: достигнуто совпадение центрального соотношения и центральной окклюзии, стабилизировано положение нижней челюсти, нормализовано положения внутрисуставных структур Рис. 8,9. Устранено функциональное нарушение Рис. 10 Устранен болевой симптом и гипертонус жевательной мускулатуры. Получено соотношение зубов по II классу Энгля, вертикальная дизокклюзия. Рис.7.

Требуется окончательная диагностика и составление плана лечения. С этой целью было проведено определение центрального соотношения челюстей в атикуляторе SAM 2 Рис. 11, получены фотографии лица после сплинт терапии, ТРГ и проведен их анализ Рис. 12, 12А Проведен анализ моделей в артикуляторе. Рис. 13

Анализ телерентгенограммы головы в боковой проекции показал скелетную форму аномалии II класса Энгля.

Данные диагностических исследований после проведенной сплинт терапии позволяют поставить окончательный ортодонтических диагноз: соотношение челюстей и зубных рядов по II классу Энгля в центральном соотношении челюстей, скелетная форма, ретроположение верхней и нижней челюстей, вертикальная дизокклюзия зубных рядов (контакт только на 18, 28), скученное положение фронтальной группы зубов на верней и нижней челюстях.

Задачи лечения

1. Улучшение лицевого профиля

2. Добиться множественного фиссуро-бугоркового контакта

3. Нормализация положения фронтальной группы зубов на верхней и нижней челюстях

План лечения:

1. Ортодонтическое выравнивание зубных рядов при помощью несъемной аппаратуры

2. Сплинт терапия для поддержания достигнутого центрального соотношения и функции жевания

3. Двучелюстная костно-реконструктивная хирургия

4. Пластика носа

5. Финишная ортодонтическая коррекция

Этапы лечения

Начало ортодонтического лечения, этап нивилировки, устранено скученное положение фронтальной группы зубов на верхней челюсти. Брекет система Genirus 022`` Roth, на нижний зубной ряд изготовлен сплинт из акриловой пластмассы anaxdent.

Проводилось последовательная смена дуг до SS .021x.025, изготовлен сплинт на верхний зубной ряд рис. 16.

Этап нивелировки и последовательная смена дуг на нижним зубном ряду, брекеты Marquis 022`` Roth. На дугах зафиксированные композитные шарики для препятствия скольжению дуги вдоль паза брекетов Рис.18. Проведена перефиксация замков на 37 и 47 для придания им более отрицательного торка для устранения интерференций. После этапов нивелировки проводится предхирургическая проверка центрального соотношения в артикуляторе Рис.19 с последующей модельной хирургией.

Далее проводилась двучелюстная костно-реконструктивная хирургия с фрагментацией верхней челюсти, в связи с этим перед хирургической коррекцией были заменены замки на 16 и 26 на ортодонтические кольца с бюгельными замками, и изготовлен небный бюгель для предотвращения сужения верхней челюсти после операции. Рис. 19А

Рис. 19А TPBar фиксируется в момент операции

За месяц до оперативного вмешательства челюстно-лицевым хирургом была назначена лекарственная терапия:

1. Эторикоксиб 60 мг

2. Кальций витамин D3

3. Амитриптилин

4. Доксициклин 100 мг

В ходе операции была допущена погрешность в соотношении зубных рядов: смыкание боковой группы зубов в сагиттальной плоскости слева по III классу Энгля. Рис.20

Через 6 месяцев после операции начинается этап финишной ортодонтической коррекции Рис. 22. Начало мезиального перемещения 23 после создания места для него. Активация раскрывающей пружины происходит при помощи композитного пломбировочного материала. Перемещение зубов на верхней челюсти на дуге SS .019 x .025 Рис. 23 При использовании лигатурных брекетов во время перемещении зубов вдоль зубного ряда скользящей механикой важно жесткое лигирование дуги в пазе брекета металлическими лигатурами для предотвращения ротации опорных зубов. Эластичные разноцветные лигатуры использовались в данном случае в качестве украшения. [В этом месте автор допустил употребление нецензурной лексики. Удалено Редакцией. Приноси свои извинения]

По окончанию перемещения 23 мезиально в соотношение по I классу Энгля, начался этап мезиального перемещения премоляров той же механикой (при помощи пружин). Для устранения силы противодействия приводящая к дистальному отклонению и ротации 26 использовалось: эластичная тяга III класса с рекомендацией 12 часового ношения в сутки Рис.24, более дистальное расположение трубки на 26 Рис. 25

После смещение премоляров в соотношение по I классу Энгля, начался этап мезиального перемещения моляров (26,27) , с этой целью использовалась класс III эластичная тяга с опорой на 27 и 33 круглосуточного ношения с заменой каждые 12 часов, на нижнем зубном ряду использовалась дуга SS 021x025 как стабилизирующая опорная дуга Рис. 26. Для предотвращения рецидива дистального смещения 24 и 25 использовалась закрывающая эластомерная цепочка и композитный стопор за брекетом 25.

По окончанию закрытия трем начался этап формирование одной окклюзионной плоскости. Рис. 27

В после снятия брекет системы Рис. 28 происходит улучшение множественных контактов зубов и окклюзия как бы «усаживается» т.к. происходит зубоальвеолярное удлинение до момента контакта зубов между собой. Рис.29, 32

а)	б)
в)	г)

В ходе комплексного ортодонтически-хирургического лечения достигнуты все цели и задачи лечения.

Заключение:

С точки зрения практикующего врача стоматолога боли челюстно-лицевой области можно разделить на несколько больших групп:

- боли исходящие от непосредственно ВНЧС (его внутрисуставных структур);

- мышечные боли связанные с аномалией смыкания зубных рядов;

- иррадиирущие боли от структур располагающихся ниже головы и шеи, не имеющие отношения к стоматологии в принципе

Задачей врача стоматолога является дифференциальная диагностика пациентов с болями в челюстно-лицевой области.

Представленный случай попадает в группу мышечных болей связанных с аномалией смыкания зубных рядов. У такой группы пациентов нижняя челюсть находится в состоянии мышечной компенсации аномалии прикуса, другими словами организм пытается «поставить» нижнюю челюсть так, что бы возникал наиболее плотный возможный контакт между зубами. В результате такой компенсации аномалии прикуса, мышцы находятся в состоянии постоянного гипертонуса, что в свою очередь может приводить возникновению болей.