Конкурс "На самый интересный клинический случай 2015"

Клинический случай № 1

Пациентка в возрасте 19 лет, обратилась в клинику с жалобами на эстетический недостаток, неправильное смыкание зубов, неудобство при открывании рта, боли в области левого ВНЧС при открывании рта. Пациентка не помнит как давно появились боли и неудобство, ранее у ортодонта не лечилась.

Внешний осмотр:

Выраженная асимметрия лица, смещение подбородка вправо, асимметрия улыбки, смещение центральной межрезцовой линии на верхней челюсти вправо, уплощение верхней и нижней губ, искривление носа. Открывание рта свободное, однако отмечается девиация нижней челюсти вправо.

Рисунок 1. Фото лица пациентки до лечения

Рисунок 2. Смыкание зубных рядов до лечения

В полости рта:

Сужение верхней челюсти и верхнего зубного ряда справа, соотношение моляров по II классу Энгля справа, по I классу слева. Межрезцовые линии на верхней и нижней челюстях не совпадают, незначительно смещены вправо. Деформация окклюзионной плоскости. Диастема, тремы на верхней челюсти. Слизистая полости рта бледно-розового цвета без патологических изменений.

Для постановки окончательного диагноза проведено комплексное диагностическое обследование. Проведен анализ ОПТГ, ТРГ в боковой проекции, компьютерная томография ВНЧС, анализ моделей челюстей загипсованных в артикулятор, анализ фотографий лица в различных проекциях.

Рисунок 3. Ортопантомограмма зубных рядов до лечения

На ортопантомограмме отмечается разница в размерах правой и левой половин нижней челюсти, ретенция 18, 28, 38, 48

Рисунок 4. Телерентгенограмма головы в боковой проекции до лечения

При анализе телерентгенограммы головы в боковой проекции выявлены двойной контур нижней челюсти, деформация шейного отдела позвоночника. Анализ телерентгенограммы проведен с использованием методики Рота-Яробака.

Рисунок 5. Компьютерная томография ВНЧС при привычном смыкании зубов до лечения

При анализе компьютерной томографии ВНЧС выявлено уплощение головок правого и левого ВНЧС, потеря внутрисуставного функционального пространства с левой стороны

Рисунок 6. Компьютерная томография ВНЧС до лечения

Срезы головок ВНЧС выявили незначительно выраженную резорбцию суставного хряща левой суставной головки и нарушение ее кортикализации.

Рисунок 7. Модели зубных рядов до лечения загипсованные в артикуляторе

Проведена загипсовка диагностических моделей зубных рядов в артикулятор, выявлено незначительное несовпадение центрального соотношения и центральной окклюзии. При проведении манипуляции с целью выявления центрального соотношения отмечалось напряжение в области мышц челюстно-лицевой области.

Рисунок 8. Окклюзионный вид моделей зубных рядов

Окклюзионный вид моделей зубных рядов. Отмечаются незначительные изменения положения зубов, поворот по оси и вестибулярное положение 17, 27; незначительно выраженная стираемость зубов на верхней и нижней челюстях в области режущих поверхностей передних зубов, сужение зубных рядов в области моляров и премоляров.

Диагноз: сочетанная деформация челюстей: верхняя и нижняя ретрогнатия, асимметрия лица в следствие разницы в размерах длины ветвей нижней челюсти, трансверзальная аномалия окклюзии, нарушение эстетики лица, мышечно-суставная дисфункция ВНЧС, аномалии положения отдельных зубов, патологическая стираемость отдельных зубов.

План комплексного лечения:

1. Устранение болевых симптомов в области ВНЧС,

2. Стабилизация положения головок ВНЧС,

3. Подготовка зубных рядов к проведению ортогнатической операции для улучшения положения челюстных костей, смыкания зубных рядов, положения отдельных зубов, эстетики лица.

4. Наблюдение в ретенционном периоде.

Этапы комплексного лечения

Этап I

Для устранения симптомов мышечно-суставной дисфункции ВНЧС принято решение провести расслабление мышц челюстно-лицевой области совместно с врачом-остеопатом. Пациентке изготовлена съемная депрограммирующая каппа полного покрытия с контактами в центральном соотношении. Время ношения 24 часа в сутки на протяжении 5 месяцев. Одновременно проводилась остеопатическая коррекция нарушений осанки, лечение деформации позвоночника в шейном отделе.

Рисунок 9. Смыкание зубных рядов после использования аппарата

Получено стабильное положения головок ВНЧС, устранено напряжение в мышцах челюстно-лицевой области, первые контакты при смыкании зубов выявлены в области вторых моляров, пациентка отмечает улучшение самочувствия и отсутствие болей в области левого ВНЧС.

Рисунок 10. Съемная депрограммирующая каппа полного покрытия

Этап II

Исправление формы зубных рядов и положения отдельных зубов как подготовительного этапа к проведению ортогнатической операции с использованием несъемной ортодонтической техники.

Рисунок 11. Зубные ряды пациентки с зафиксированным ортодонтическим аппаратом In-Ovation-Me 0.022.
Проведена последовательная стандартная смена дуг для выравнивания зубных рядов

Исправлена деформация окклюзионной плоскости, форма зубных рядов и положения отдельных зубов. Между корнями латеральных резцов и клыков созданы пространства для будущей хирургической сегментации.

Рисунок 12. Фото лица перед проведением ортогнатической операции

Рисунок 13. Контрольная телеренгенограмма головы в боковой проекции для планирования хирургического вмешательства

Рисунок 14. Контрольная телерентгенограмма головы в прямой проекции для планирования хирургического вмешательства

Рисунок 15. Проведено трехмерное планирование будущей операции.

Принято решение провести хирургию по типу Le Fort I с сегментациейверхнейчелюстидляустранениятрансверзальнойаномалииокклюзиии выдвижение нижней челюсти вперед для нормализации положения подбородка и улучшения профиля лица

План комплексного хирургического лечения:

Первая операция:

• Выдвижение верхней и нижней челюстей вперед
• Сегментация верхней челюсти на три части
• Двусторонняя сагиттальная скользящая остеотомия нижней челюсти
• Резекция нижнего края нижней челюсти справа с иммобилизацией альвеолярного нерва
• Удлинение верхней губы

Вторая операция:

• Закрытая риносептопластика (планируется после завершения ортодонтического лечения)

Рисунок 16. Смыкание зубных рядов после проведения ортогнатической операции

Рисунок 17. Компьютерная томография черепа после хирургического вмешательства для контроля анатомических изменений

Рисунок 18. Фото лица после проведения ортогнатической операции

Рисунок 19. Постхирургическая ортодонтическая коррекция.
Закрытие промежутков на верхней челюсти и улучшение окклюзионных контактов

Рисунок 20. Постхирургическая ортодонтическая коррекция. Фото полости рта перед снятием ортодонтического аппарата

Рисунок 21. Фото полости рта после завершения ортодонтического лечения

Полный срок комплексногоортододонтического и хирургического лечения 21 месяц

Рисунок 22. Окклюзионный вид в полости рта после завершения ортодонтического лечения

Рисунок 23. Компьютерная томография ВНЧС после завершения лечения не выявила изменений в положении головок ВНЧС и изменений их формы

Рисунок 24. Ортопантомограмма после завершения лечения

Рисунок 25. Телерентгенограмма головы в боковой проекции после завершения лечения

Получен эстетический и функциональный оптимум, пациентка удовлетворена результатами лечения.

Рисунок 26. Фото лица пациентки после проведения закрытой риносептопластики. Проведена через полгода после завершения активной фазы ортодонтического лечения и снятия аппаратуры

Рисунок 27. Фото лица пациентки до и через 2 года после завершения комплексного лечения

Рисунок 28. Профиль пациентки до и через 2 года после завершения комплексного лечения

Рисунок 29. Улыбка пациентки до и через 2 года после завершения комплексного лечения

Рисунок 30. Зубные ряды пациентки через 2 года после завершения комплексного лечения

Эстетика лица это одна из основных целей ортодонтического лечения, для достижения которой в некоторых случаях необходимо проведение комплексного лечения. Проведение полного диагностического обследования, оценка рисков и анатомических возможностей, позволяют планировать и успешно лечить пациентов с сочетанными деформациями челюстей.

Рисунок 31. Эстетика лица до и после…