Конкурс "На самый интересный клинический случай 2015"

Клинический случай № 2

Редчайшее клиническое проявление аномалии развития зубов

Резюме

Нарушения прорезывания и дистопии первых моляров нижней челюсти составляют 0,2 %, а вторых премоляров 23% всех случаев дистопий зубов. Представлен уникальный случай одновременной дистопии первого моляра и второго премоляра нижней челюсти слева. Разъединение инклюзированых диаметрально противоположных в мезиодистальном направлении зубов с плотным и полным фиссурно-бугорковым контактом было проведено после лучевой диагностики (ортопантомографии и конусно-лучевой томографии) с помощью пьезохирургического комплекса. Щадящее препарирование, а также фрагментирование зубов позволило нам сохранить целостность нижнеальвеолярного нерва, проходящего в фуркационной зоне первого моляра. Заполнение образовавшегося дефекта кости гранулами аллогенного деминерализованного губчатого вещества кости, замешанного на крови из раны пациентки обеспечило сохранение объема и формы альвеолярной части нижней челюсти для последующей ортопедической реабилитации с опорой на имплантаты.

Ключевые слова: дистопия зубов, конусно-лучевая томография, пьезохирургический инструмент, остеозамещающий материал.

В своей повседневной практике врачи стоматологи очень часто встречаются аномалиями прорезывания зубов. В отличие от ретинированных или дистопированных третьих моляров, аномалии положения которых зачастую приводят к мучительным страданиям, ретенция и дистопия других зубов, как правило, бессимптомны и являются случайной находкой при первичном диагностическом осмотре.

При задержке прорезывания и ретенции зубов происходит развитие зубочелюстных деформаций, различных заболеваний челюстей и, в итоге, нарушение эстетики лица.

По распространенности среди всех ретинированных зубов вторые премоляры нижней челюсти стоят на 3м месте (23% из всех аномалий прорезывания зубов) после третьих моляров и клыков.

Не исключая возможности влияния различных факторов на развитие подобной патологии, основную причину нарушения траектории прорезывания второго премоляра связывают с закладкой, задержкой смены и с преждевременным удалением молочных моляров. В результате этого постепенно происходит мезиальный сдвиг постоянных зубов и возникает механизм создания препятствия для оптимального направления роста фолликула зуба. Зубной зачаток оказывается зажатым между конвергировавшими соседними зубами.

В тоже время, данные о нарушениях прорезывания и полной ретенции первых моляров на нижней челюсти в литературе скудны и процент их очень мал. В среднем 2 человека на тысячу, то есть 0,2%.

Сочетанность полной ретенции и диаметрально противоположной горизонтальной дистопии двух соседних зубов - второго премоляра и первого моляра нижней челюсти - является вообще уникальным случаем, который мы и хотели бы вам представить.

Пациентка М., 23 лет, обратилась в клинику по поводу ортопедического лечения в связи с частичным отсутствием зубов и осложнениями кариозного процесса зубов верхней челюсти (Рис.1).

Рис.1. Фото зубных рядов больной М. Отсутствуют 3.5 и 3.6 зубы

При первичной рентгенологической диагностике на ортопантомограмме выявлена полная ретенция второго премоляра и первого моляра нижней челюсти слева. Их глубокое горизонтальное залегание в толще тела нижней челюсти сочеталось с их плотным и полным фиссурно-бугорковым контактом (Рис. 2).

Рис.2. Отпечаток с ортопантомограммы пациентки М

Плоскостное изображение ортопантомограммы не позволяло четко визуализировать положение этих зубов в челюстной кости, их строение, форму, пространственное взаимоотношение с корнями соседних зубов и нижнечелюстным каналом. Эти задачи были успешно решены с помощью конусно-лучевой компьютерной томограммы «SIRONA» (Рис.3).

Рис.3. Фото с экрана компьютера конусно-лучевой компьютерной томограммы больной М. Выявляются пародонтальные и периодонтальные очаги хронической инфекции в области 3.7 и 3.8 зубов

На основании этого исследования был окончательно сформулирован прогноз жизнеспособности 3.7 и 3.8 зубов как бесперспективный и решен вопрос об их удалении. Также был выработан четкий план хирургического лечения с выбором метода, доступа, последовательности действий и замещения хирургического дефекта костно-замещающим материалом с целью создания оптимальных условий для дальнейшей реабилитации.

Под местной проводниковой и инфильтрационной анестезией раствором Артикаина с концентрацией эпинефрина 1:100000 в количестве четырех карпул по 1.7 мл каждая произведен трапециевидный кристально-сулькулярный разрез от клыка до ретромолярного пространства с отведением полнослойного лоскута вестибулярно. Зубы 3.7, 3.8 были удалены щипцами с сохранением целостности их лунок (Рис. 4).

Рис. 4. Фото операции удаления 3.7 и 3.8 зубов. А – удаление элеватором; Б – лунки 3.7 и 3.8 зубов (межзубные и межкорневые перегородки сохранены);В–удаленные 3.7 и 3.8 зубы

С целью сохранения объема и формы альвеолярной части нижней челюсти в зоне расположения дистопированных зубов и максимально возможного снижения риска травмы мягких и костных тканей был использован пьезохирургический комплекс.

Основываясь на данных конусно-лучевой компьютерной томограммы «SIRONA» в проекции расположения коронок дистопированных зубов в вестибулярной кортикальной пластинке было сформировано латеральное окно прямоугольной формы. Края окна были сглажены с помощью шаровидного алмазного бора (Рис.6).

Рис. 6. Фото создания костного окна для доступа к дистопированным 3.5 и 3.6 зубам

Рис. 7. Фото удаления фрагментированных 3.5 и 3.6 зубов

Хотелось бы отметить, что дистопированные зубы были полностью окружены костной тканью без признаков анкилозирования и присутствия фолликулярных оболочек. Щадящее препарирование костной ткани с помощи пьезохирургической техники, а также фрагментирование зубов позволило нам сохранить целостность нижнеальвеолярного нерва, проходящего в фуркационной зоне первого моляра.

Асептическая обработка операционной раны проводилась 0.05 % раствором Хлоргексидинабиглюконат. Костные дефекты полностью заполнены гранулами аллогенного деминерализованного губчатого вещества кости, замешанного на крови из раны пациентки (Рис.8).

Рис. 8. Фото остеозамещающего препарата

Для исключения миграции костнозамещающего материала из зоны аугментации в качестве перекрывающей мембраны нами был использован фрагмент твердой мозговой оболочки того же производства, которая крепилась в ране к надкостнице узловыми швами нерезорбированной монофиламентной нитью Монофил 6.0 «ЛИНТЕКС» и пинами «FRIOS» к кости (Рис. 9).

Рис. 9. Фиксация твердой мозговой оболочки над остеозамещающим материалом в костной ране

Мобилизация вестибулярного лоскута путем поперечной периостотомии позволила нам осуществить пассивную репозицию и ушивание его над мембраной поперечными матрацными и узловыми швами монофиламентной нитью Монофил 6.0 «ЛИНТЕКС» (Рис. 10).

Рис. 10. Вид слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти после ушиванияслизисто-надкостничного лоскута над мембраной

Рентгенологический контроль после операции показал плотное и равномерное заполнение дефекта челюсти костнозамещающим материалом (Рис. 11).

Рис.11. Отпечаток ортопантомограммы больной М. после операции. Дефект кости нижней челюсти полностью восполнен рентгеноконтрастным материалом

Швы сняты на 14 день. Рана зажила первичным натяжением. Явлений нарушения чувствительности мягких тканей и парестезии в зонах иннервации третьей ветви тройничного нерва не выявлено. Контрольный осмотр и рентгенологический контроль через два месяца. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. В области оперативного вмешательства четко прослеживается образование зон повышенной рентгенологической плотности (Рис.12).

Рис.12. Отпечаток ортопантомограммы пациентки М. через 2 месяца после операции

Через 4 месяца больная М. полностью готова к имплантации опор в области нижней челюсти слева для зубного протезирования.

На примере данного уникального случая полной ретенции и дистопии второго премоляра и первого моляра нижней челюсти мы хотели показать важность использования современных методов рентгенодиагностики в виде конусно-лучевой компьютерной томографии для оценки положения этих зубов в челюстной кости, их строения, формы, пространственного взаимоотношения с корнями соседних зубов и нижнечелюстным каналом и разработки оптимального алгоритма лечебных мероприятий.

Применение пьезохирургического комплекса позволило исключить травму нижнечелюстного нерва, а заполнение образовавшегося дефекта кости гранулами аллогенного деминерализованного губчатого вещества кости, замешанного на крови из раны пациентки - сохранить объем и форму для последующей ортопедической реабилитации (с опорой на имплантаты).