Конкурс "На самый интересный клинический случай 2015"

Клинический случай № 4

Пациентка Н. 28 лет обратилась в клинику с жалобами на:

• Нарушение эстетики
• Отсутствие зубов
• Ограниченное движение нижней челюсти
• Плохое пережевывание пищи

Внешний осмотр

Лицо овальной формы, вытянутое, конфигурация лица изменена слева за счет смещения нижней челюсти вправо. Надбровные дуги не выражены. Межзрачковая линия параллельна линии горизонта и комиссуральная линии. Кончик носа смещен вправо. Назолабиальный угол больше 100 градусов. Нижняя челюсть выступает вперед по отношению к верхней. Губы относительно симметричны. Профиль лица вогнутый. Кожные покровы лица физиологической окраски, без видимых патологических изменений. Открывание рта в полном объеме.

Анамнез заболевания

Пациентка лечила зубы более трех лет назад - по мере их разрушения. Пластмассовые коронки на зубы 1,1; 2.1; 2.2 были установлены более трех лет назад. Зубы 1.4; 1.5 были удалены больше пяти лет назад. К врачу стоматологу-ортодонту никогда не обращалась.

Аллергоанамнез

Аллергических реакций на медикаментозные препараты, анестезию и украшения – не выявлено.

Осмотр полости рта

Прикус, фиксированный. Гигиеническое состояние полости рта удовлетворительное. Преддверие полости рта средней глубины. Прикрепление уздечек на скате альвеолярного отростка. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, блестящая, умеренно увлажнена. Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти легкой формы, не равномерная. Форма зубной дуги нижней челюсти имеет вид параболы.

Зубная формула

Дополнительные методы обследования

Конусно-лучевая компьютерная томография

Ортопантомаграма

Сегмент снимка в области зуба 1.1

Сегмент снимка в области зуба 1.6

Сегмент снимка в области нижних резцов

Сегмент снимка в области зуба 3.3

На КТ определяется:

Неравномерная атофия альвеолярного отростка вехней челюсти в области отсутствующих зубов 1.4;1.5 и зуба 2.5.

Резорбция верхушки корня зуба 1.1 с гранулемой. Аппарат приклепления зуба неудовлетворительный.

Корневые каналы зубов 1.2; 1.3 запломбированы до аппекса . Расширение периодонтальной щели отсутствует. Эндодонтическое лечение зуба 1.6 неудовлетворительное. Буккальные медиальный и дистальный каналы запломбированы не до аппекса. Незначительная убыль костной ткани альвеолярного отростка с медиальной пверхности корня зуба 1.6. Аппарат прикрепления зуба 1.6 удовлетворительный. Видимых изменений периаппикальных тканей в области зубов 1.7; 1.8 нет. Аппарат прикрепления зубов 1.7;1.8 удовлетворительный.

Корневые каналы зубов 2.1; 2.2 запломбированы до аппекса. Расширения периодонтальной щели отсутствует. Аппарат прикрепления удовлетворительный.

В области верхушки зуба 2.3 незначительное расширение периодонтальной щели. Аппарат прикрепления зуба удовлетворительный. Корневые каналы зуба 2.4 запломбированы до аппекса. Расширения периодонтальной щели отсутствует. Незначительная убыль костной ткани альвеолярного отростка в области зуба 2.4 с дистальной поверхности. Аппарат прикрепления удовлетворительный.

Корневые каналы зуба 2.6 запломбированы до аппекса. Изменения периодонтальной щели нет. Аппарат прикрепления удовлетворительный. Видимых изменений периаппикальных тканей зуба 2.7 нет. Аппарат прикрепления удовлетворительный.

Корневые каналы зубов 3.1; 3.2 запломбированы до аппекса. В области верхушек корней незначительное расширение периодонтальных щелей. Аппарат прикрепления удовлетворительный.

В области верхушки зуба 3.3 незначительное расширение периодонтальной щели. Аппарат прикрепления зуба удовлетворительный. Видимых изменений периодонтальных тканей в области зубов 3.4; 3.5 нет . Аппарат прикрепления зубов удовлетворительный. Корневые каналы зуба 3.6 запломбированы до аппекса. Видимового изменения периодонтальной щели нет. Аппарат прикрепления удоветворительный.

Видимых изменений периодонтальных тканей в области зуба 3.7 нет. Аппарат прикрепления зуба удовлетворительный.

В области верхушки зуба 3.8 незначительное расширение периодонтальной щели. Аппарат прикрепления зуба удовлетворительный. Корневые каналы зубов 4.1; 4.2 запломбированы до аппекса. В области верхушек корней незначительное расширение периодонтальной щели. Аппарат прикрепления зубов удовлетворительный.

Видимых изменений периодонтальных тканей зубов 4.3; 4.4; 4.5; 4.6; 4.7; 4.8 нет. Аппарат приклепления зубов удовлетворительный.

Диагностические модели

Местный статус

Определяется частичная потеря зубов на верхней челюсти в боковых отделах. Неравномерная атрофия альвеолярных отростков в области удаленных зубов. Множественные пломбы на верхней и нижней челюстях. Перекрестный прикус в боковом отделе справа. Обратное перекрытие резцов верхней челюсти резцами нижней челюсти. Обратное перекрытие зубов верней челюсти зубами нижней челюсти в боковом отделе слева. Выпадение зубов нижней челюсти из зубной дуги.

Зубы 1.1; 2.1; 2.2 покрыты пластмассовыми коронками. Кревое прилегание коронок сохранено, цвет коронок изменен. Перкуссия (вертикальная , горизонтальная) безболезненная. Пародонтальные карманы отсутствуют.

Анатомическая коронка зуба 1.2 сохранена. На медильной поверхности установлена пломба. Краевое прилегание пломбы сохранено , цвет пломбы изменен. Зуб не подвижен, перкуссия зуба безболезненная. Пародонтальный карман отсутствует.

Анатомическая коронка зуба 1.3 сохранена. Зуб не подвижен. На паллатинальной поверхности пломба, краевое прилегание сохранено. Перкуссия зуба безболезненная. Пародонтальный карман отсутствует.

На жевательной поверхности зуба 1.6 обширная пломба . Краевое прилегание сохранено. Пломба в цвете не изменена. Перкуссия зуба безболезненная . Пародонтальный карман отсутствует. Зуб не подвижен.

На жевательных поверхностях зубов 1.7; 1.8 пломбы. Краевое прилегание пломб нарушено. Перкуссия зубов безболезненная. Пародонтальные карманы отсутствуют. Зубы не подвижны.

Анатомическая коронка зуба 2.3 сохранена. Зуб не подвижен. Перкуссия зуба безболезненная, пародонтальный карман отсутствует.Зуб не подвижен.

На жевательной поверхности зуба 2.4 пломба. Краевое прилегание сохранено, перкуссия безболезненная. Зуб и пломба в цвете не изменены. Пародонтальный карман отсутствует. Зуб не подвижен.

На жевательной поверхности зуба 2.6 обширная пломба. Краевое прилегание частично нарушено. Пломба и зуб не изменены в цвете. Перкуссия безболезненая, пародонтальный карман отсутствует. Зуб не подвижен.

На жевательной повехности зуба 2.7 пломба. Краевое прилегание частично нарушено. Зуб и пломба в цвете не изменены. Перкуссия зуба безболезненная. Пароднтальный карман отсутствует. Зуб не подвижен.

Анатомические корнки зубов 3.1; 3.2 сохранены, неподвижны. С язычной поверхности небольшие пломбы , краевое прилегание сохранено , перкуссия зубов безболезненная. Зубы неподвижны. Пародонтальные карманы отсутствуют.

Анатомическая коронка зуба 3.3 сохранена. Перкуссия зуба безболезненная, зуб не подвижен. Пародонтальный карман отсутствует.

Анатомическая коронка зуба 3.4 сохранена. Зуб наклонен в буккальную сторону. Перкуссия зуба безболезненная, зуб не подвижен. Пародонтальный карман отсутствует.

На жевательной поверхности зуба 3.5 пломба. Краевое прилегание сохранено, зуб и пломба в цвете не изменены. Перкуссия зуба безболезненная, зуб не подвижен. Пародонтальный карман отсутствует. Зуб наклонен в лингвальную сторону.

На жевательной поверхности зуба 3.6 пломба. Краевое прилегание сохранено, зуб и пломба в цвете не изменены. Перкуссия зуба безболезненная, зуб не подвижен. Пародонтальный карман отсутствует.

На жевательной поверхности зуба 3.7 пломба, краевое прилегание сохранено. Зуб и пломба не изменены в цвете. Зуб наклонен в лингвальную сторону, не подвижен. Пародонтальный карман отсутствует.

На жевательной поверхности зуба 3.8 пломба , краевое прилегание сохранено, перкуссия зуба безболезненная. Зуб и пломба в цвете не изменены, зуб не подвижен. Пародонтальный карман отсутствует.

Анатомическая коронка зуба 4.1 сохранена. На контактных поверхностях небольшие пломбы, краевое прилегание сохранено. Перкуссия зуба безболезненная, зуб не подвижен. Пародонтальный карман отсутствует.

Анатомическая коронка зуба 4.2 сохранена. На медиальной контактной поверхности небольшая пломба , краевое прилегание сохранено. Зуб и пломба в цвете не изменены. Зуб не подвижен , пародонтальный карман отсутствует.

Анатомическая коронка зуба 4.3 сохранена. Перкуссия зуба безболезненная. Зуб наклонен в буккальную сторону, развернут по оси, пародонтальный карман отсутствует. Зуб не подвижен.

Анатомическая коронка зуба 4.4 сохранена .В пришеечной области с вестибулярной поверхности небольшая пломба, краевое прилегание сохранено. Зуб и пломба в цвете не изменены. Зуб наклонен в лингвальную сторону. Подвижность зуба отсутствует. Пародонтальный карман отсутствует.

Анатомическая коронка 4.5 зуба сохранена, перкуссия безболезненная. Зуб не подвижен, пародонтальный карман отсутствует.

На жевательной поверхности зуба 4.6 пломба, краевое прилегание сохранено. Зуб и пломба в цвете не изменены. Перкуссия зуба безболезненная. Пародонтальный карман отсутствует.

На жевательной поверности зуба 4.7 пломба, краевое прилегание сохранено. Зуб и пломба в цвете не изменены. Перкуссия зуба безболезненная. Зуб не подвижен , пародонтальный карман отсутствует.

На жевательной поверхности зуба 4.8 пломба, краевое прилегание сохранено. Зуб и пломба в цвете не изменены. Перкуссия зуба безболезненная, пародонтальный карман отсутствует.

Пальпация по переходной складке альвеолярного отростка верхней челюсти умеренно болезненная в проекции верхушки зуба 1.1. В области других зубов на верхней и нижней челюсти пальпация по переходной складке альвеолярных отростков безболезненная.

Диагноз

Частичная потеря зубов верхней челюсти 3-ий класс 1-ый подкласс по Кеннеди, мезиальный прикус, обратное резцовое перекрытие, укорочение верхнего зубного ряда, множественные аномалии положения зубов, смещение нижней челюсти влево.

Первичный план подготовки к протезированию:

• Удаление зуба 1.1
• Эндодонтическое перелечивание зуба 1.6
• Индивидуальное восковое моделирование зубов (wax-up) , перевод wax-up в mock-up прямым методом с помощью силиконовых ключей.
• Определение объема препарирования зубов верхней и нижней челюсти.

· Оценка лица фас, профиль

· Депульпирование зубов 1.7; 2.3; 2.4; 2.7; 3.5; 3.4; 3.3; 4.3; 4.4; 4.5; 4.6.

Зуб 4.3 Зуб 1.1

Зуб 1.6; 1.7 Зуб 3.4

Зуб 2.7 Зуб 2.3

Зуб 4.5; 4.4

План ортопедического лечения

• Постепенное поднятие прикуса с перестройкой миототического рефлекса жевательных мышц , с помощью индивидуальной каппы.
• Восстановление культей зубов 1.1; 2.1; 2.2 литыми культевыми штифтовыми.
• Конечное поднятие и стабилизация прикуса с помощью композитных провизорных коронок верхней и нижней челюсти ( с использованием фонетических проб В ; И; М; и шипящих звуков) . Доработка фонетики и эстетики на провизорных коронках.
• Изготовление мостидных протезов на основе диоксида циркония 1.3 Х Х 1.6; 1.2 Х 2.1,2.2; 2.3,2.4 Х 2.6. Покрытие зубов 1.7; 2.7 коронками на основе диоксида циркония. Попарное покрытие зубов 3.5,3.6; 3.3,3.4; 4.3,4.4; 4.5,4.6 коронками на основе диоксида циркония. Шинирование зубов 3.1,3.2,4.1,4.2 блоком коронок на основе диоксида циркония.
• Изготовление разгрузочной каппы.

Этапы ортопедического лечения

1 клинический - изготовление индивидуальной каппы для постепенного поднятия прикуса.

2 клинический этап - обработка зубов под контролем силиконого индекса изготовленного по mock-up . Моделировка литых культевых штифтовых вкладок на зубы 1.2;2.1;2.2 под контролем силиконового индекса.

Изготовление провизорных коронок клиническим методом из композитного материала Protemp 4. Доработка предварительной формы зубов.

3 клинический этап- снятие анатомических оттисков , и оттисков с провизорными коронками. Получение силиконовых ключей для перекрестного моделирования .

А) обработанные зубы верхней челюсти напротив провизорных коронок на нижней челюсти справой затем слевой стороны.

Б) обработанные зубы верхней челюсти напротив обработанных зубов нижней челюсти с правой затем слевой стороны без снятия провизорных коронок с другой стороны и снятия провизорных коронок в фронтальном отделе.

В) обработанные зубы нижней челюсти напротив провизорных коронок верхней челюсти справой затем слевой стороны.

1 технический этап- изготовление мастер модели и вспомогательных моделей нижней и нижней челюстей . Установка моделей в артикулятор по ранее полученным силиконовым ключам (метод перекрестного моделирования). Рабочая модель напротив вспомогательной модели.

Изготовление каркасов из диоксида циркония.

4 клинический этап - припасовка каркасов в полости рта

2 технический этап - облицовка каркасов керамической массой.

5 клинический этап - проверка конструкции в полости рта, с проведением фонетических проб. Окончательная корректировка формы зубов и межзубных контактов.

3 технический этап - финишная доработка конструкции, нанесение глянца.

6 клинический этап- фиксация конструкции в полости рта .

Вид пациента после установки протезов в полости рта

До протезирования	После протезирования

Диагностические модели

До протезирования	После протезирования

Рентген контроль выполненной работы