Конкурс "На самый интересный клинический случай 2015"

Клинический случай № 7

Стоматологическая ортопедическая реабилитация пациентки с синдромом жжения языка, обусловленным дисфункцией ВНЧС

В последние годы наблюдается неуклонный рост количества пациентов с хроническими заболеваниями слизистой оболочки рта, в том числе и языка, сопровождающимися различными парестезиями. К таким заболеваниям относится и синдром жжения языка, распространенность которого, по данным современной литературы, составляет около 26% среди всех пациентов с хроническими заболеваниями слизистой оболочки рта, а в Алтайском крае синдром жжения языка встречается у 34% пациентов.

Указанное заболевание преимущественно возникает у женщин в возрасте 50 лет, причем, в 5-6 раз чаще, чем у мужчин. При этом наблюдается тенденция к повышению степени тяжести заболевания и к снижению его возрастного порога.

Несмотря на то, что синдром жжения языка достаточно хорошо изучен, до сих пор, очень мало предложено способов лечения, которые способствовали бы длительной ремиссии или, тем более, выздоровлению пациентов.

Ключевые слова: синдром жжения языка, снижение межокклюзионной высоты, компьютерная томография ВНЧС, окклюзионная шина

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация

Жалобы: В клинику ортопедической стоматологии поступила пациентка 62 лет с жалобами на жжение и покалывание в области кончика языка. Неприятные ощущения в полости рта наблюдаются около 3 месяцев после неудачного визита к врачу-стоматологу.

Анамнез: жжение во рту появилось после косметической реставрации передних нижних зубов, за которой пациентка обратилась в одну из стоматологических клиник. Покалывание кончика языка отмечено через несколько дней после реставрации зубов. Интенсивность жжения стала постепенно увеличиваться и достигало своему максимума к вечеру и ночного времени суток, вследствие чего пациентка отметила бессонницу и последующую нервозность и раздражительность.

Рис. 2. Верхний зубной ряд

Объективное исследование: носогубные и подбородочная складки умеренно выражены, открывание рта в полном объёме, пальпация жевательных и латеральных крыловидных мышц умеренно болезненная слева и справа. Статическая и динамическая пальпация ВНЧС безболезненная. Прикус ортогнатический. В полости рта зафиксированы комбинированные мостовидные протезы, определяется повышенная стираемость твёрдых тканей зубов, дистальное смещение нижней челюсти, снижение межокклюзионной высоты около 5 мм. При боковых смещениях нижней челюсти определяются окклюзионные интерференции на латеральных резцах и первых премолярах. Клыковое и резцовое ведения отсутствуют. Положительная проба на скрип и сжатие зубов (при сжатии зубов в течение 1 минуты возникновение болевой реакции в жевательных мышцах и ВНЧС слева и справа). Слизистая оболочка рта без особенностей.

Таблица 1 - Данные пальпаторного обследования жевательных мышц

Рис. 3. Ортопантомограмма пациентки до лечения

Данные рентгенологического обследования: отмечается локализованная резорбция костной ткани в области 1.7, 2.7, 4.7. Корневые каналы 1.7, 1.4, 2.2, 2.4, 2.5, 2.7, 3.7, 3.5, 4.7 запломбированы равномерно до апекса, равномерное расширение периодонтальной щели в области указанных зубов.

Рис. 4. Боковое смещение нижней челюсти вправо.

Отмечены преждевременные контакты зубов

Рис. 5. Боковое смещение нижней челюсти влево.

Отмечены преждевременные контакты зубов

В дополнение к анатомо-физиологическому способу определения межокклюзионной высоты был применен вертикальный индекс Шимбачи, который позволил выявить её снижение примерно на 5 мм.

Таблица 2 – Значения вертикального индекса LVI

Рис. 6. Определение вертикального индекса Шимбачи. Снижение окклюзионной высоты на 5 мм

Для повышения эффективности диагностики нарушений функциональной окклюзии проведена мультиспиральная компьютерная томография ВНЧС, на которой определены неравномерные размеры суставных щелей на сагиттальных срезах и асимметричное положение мыщелков. Изготовление окклюзионной шины проводилось с учетом положения мыщелков.

Рис. 7. Сагиттальные срезы компьютерной томограммы ВНЧС до лечения

Рис. 8. Исследование жевательного органа на аппарате Arcus Digma II

до начала комплексного лечения

Также до изготовления шины проведено исследование жевательной мускулатуры и контроль положения суставных головок на ультразвуковом аксиографе Arcus Digma II, на котором выявлено нарушение активности жевательных мыщц, несимметричные сокращения мускулатуры, приводящие к искаженным движениям нижней челюсти и суставных головок. Полученные результаты подтверждают нарушения функциональной окклюзии, что обуславливает предварительное лечение с помощью окклюзионной шины перед рациональным протезированием.

Рис. 9. Запись готического угла на аппарате Arcus Digma II

до начала проведённого лечения

Запись готического угла также отражает асиммтеричные движения жевательных мышц и подтверждает нарушения функциональной окклюзии.

Диагноз: синдром жжения языка, сочетанный с дисфункцией ВНЧС, частичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях III класс по Кеннеди, повышенная стираемость твёрдых тканей зубов, генерализованная форма, смешанный тип, дистальное смещение нижней челюсти, снижение межокклюзионной высоты (~5 мм), нарушение функциональной окклюзии

Сопутствующая патология: хронический гастрит в стадии обострения, остеохондроз шейного отдела позвоночника в стадии ремиссии.

Рекомендуемый план комплексного лечения:

1. Физиотерапия жевательных мышц, психотерапевтическая коррекция

2. Изготовление диагностических моделей

3. Миогимнастика с последующим изготовлением окклюзионной шины на нижнюю челюсть

4. Консультация гастероэнтероролога, врача-ортопеда и невролога (по поводу хронического гастрита и остеохондроза шейного отдела позвоночника)

5. Профессиональная гигиена полости рта

6. Рациональное протезирование комбинированными мостовидными протезами

7. Реставрационное восстановление передних зубов верхней и нижней челюстей

8. Составление плана реабилитационных мероприятий

Комплексное лечение

Рис. 10. Окклюзионная шина в полости рта.

Увеличение оклюзионной высоты на 5,2 мм

Рис. 11. Исследование жевательного органа на аппарате Arcus Digma II

с окклюзионной шиной

Целью физиотерапии жевательных мышц была их дополнительная релаксация и поиска терапевтического положения нижней челюсти (использована магнитотерапия 10 минут до 5 процедур на область жевательных мыщц).

Так как у большинства пациентов с синдромом жжения языка отмечается повышенный психоэмоциональный фон, им назначается применение седативного средства «Персен». Он безопасен в использовании и не вызывает привыкания.

Для большей релаксации мыщц применялась миогимнастика (которую пациенты проводили самостоятельно) и аутомассаж – в течение 1 месяца.

После 5 месяцев использования окклюзионной шины у пациентки отмечено значительное улучшение состояния в языке. Проведено контрольное исследование функционального состояния жевательных мышц вместе с окклюзионной шиной, то есть в положении реконструктивного прикуса. Результаты диагностики с помощью Arcus Digma II свидетельствуют об оптимизации движении нижней челюсти во всех направлениях, также отмечена оптимизация записи готического угла. После проведения всех диагностических манипуляций окклюзионная шина, которую в течение нескольких месяцев применяла пациентка – использована для регистрации полученного терапевтического положения верхней и нижней челюстей для определения максимальной окклюзии в артикуляторе для изготовления постоянных ортопедических конструкций.

Получены данные с помощью Arcus Digma II, такие как угол сагиттального суставного пути, резцового пути, ISS и другие, использованы для настройки артикулятора Протар ево 7 на индивидуальную функцию.

Определение положения верхней челюсти проводилось с помощью лицевой дуги.

Рис. 12. Запись готического угла на аппарате Arcus Digma II

с окклюзионной шиной

Рис. 13. Старые ортопедические конструкции элиминированы из полости рта

Рис. 14. Изготовление постоянных ортопедических конструкций в артикуляторе Protar evo7 в положении реконструктивного прикуса

Рис. 15. Изготовление постоянных ортопедических конструкций в артикуляторе Protar evo7 в положении реконструктивного прикуса

Рис. 16. Дизокклюзия в переднем отделе зубных рядов при восстановлении окклюзионной высоты

После фиксации мостовидных протезов в боковых отделах зубных рядов сформировалась дизокклюзия в переднем отделе, за счет восстановления межокклюзионной высоты. Данный промежуток восстановлен композитным материалом для художественной реставрации.

Рис. 17. Рациональное протезирование привело к образованию промежутка для восстановления передних зубов

При художественной реставрации мы придерживались последовательной дизокклюзии с клыковой доминантой в концепции Рудольфа Славичека: для получения ключей окклюзии вначале восстановлены клыки верхней, затем нижней челюсти, далее продолжали реставрацию верхних и нижних резцов. При восстановлении передних зубов композитным материалом применялась прямая реставрация в технике Сергея Радлинского в изоляционной системе раббердам, что позволяет обеспечить высокую стабильность и прочность зуба.

Рис. 18. Изоляция зуба системой раббердам

Рис. 19. Восстановленные передние зубы с помощью композитного реставрационного материала. Сформирован состоятельный резцовый путь

Рис. 20. Измерение окклюзионной высоты с помощью реконструктивного индекса LVI, значения которого соотносятся

с полученными на окклюзионной шине

Рис.21. Верхний зубной ряд после художественной реставрации

Рис. 22. Контрольная компьютерная томограмма ВНЧС после лечения. Оптимизация размеров суставных пространств слева и справа

Для профилактики сколов ортопедических конструкций и реставраций передних зубов пациентке изготовлена силиконовая окклюзионная шина для ночного использования.

Рис. 23. Патент на изобретение «Способ регистрации максимальной окклюзии у пациентов с глоссодинией»

Получен патент на изобретение «Способ регистрации максимальной окклюзии у пациентов с глоссодинией», отличающийся от традиционного способа тем, что в качестве жёсткого материала для изготовления шины используют термопластические пластины, подготовленные в вакуум-формовочном аппарате или акриловую бесцветную пластмассу, тем, что контроль симметричного расположения височно-нижнечелюстных суставов осуществляют рентгенологическим способом с помощью мультиспиральной компьютерной томографии, по меньшей мере, два раза, первый до ортопедического лечения, второй и последующие по окончании оптимизации положения нижней челюсти по отношению к верхней и после временной фиксации ортопедических конструкций в полости рта пациента.

Примечание автора: в патенте на изобретение указана нозологическая форма «Глоссодиния», но в описании клинического случая используется термин «Синдром жжения языка». Это связано с тем, что при оформлении документации на получении патента требуется указание тех терминов, которые указаны в Международной классификации болезней X пересмотра, коим является «глоссодиния» или «глоссалгия», но в нашем случае понятием, которое отражает столь обширный симптомокоплекс и необычные жалобы пациента на ползание мурашек по языку, пощипывание, покалывание, жжение и т.д., является «синдром жжения языка». Также этот термин используется во многих научных современных исследованиях, в том числе фундаментальных работах (проф. Ронь Г.И., проф. Рединова Т.Л., проф. Харитонова М.П. и др.).

С применением данного способа пролечено 38 пациентов, осложнений не отмечено, у 20 обследуемых наблюдается длительная ремиссия, у 18 – значительное улучшение.

Для обеспечения длительной ремиссии предложено динамическое наблюдение у врача-стоматолога 1 раз в 3 месяца, использование защитной силиконовой шины для миорелаксации жевательной мускулатуры, наблюдение у гастероэнтеролога и невролога по поводу сопутствующей патологии и их возможной коррекции при явлениях обострения.